CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES PRONADOS COM SDRA MODERADA OU GRAVE DEVIDO À COVID-19 INTERNADOS NA UTI DE UM HOSPITAL EM PALMAS – TO

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 122/MAI 2023 / 17/05/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7945305

Victória Assucena Martins Alves¹
Ingryd RaianySilva de Oliveira²
Maycon Pelosato Duarte³
Anderson Brandão dos Santos4
Letícia Salete do Prado Ferreira5
Andréia Cristina Travassos6
Állef Diego Bonfim de Andrade7

RESUMO

Objetivo: caracterizar pacientes com COVID-19 internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital particular da cidade Palmas-TO com SDRA que foram submetidos à VMI e posição prona. Metodologia: trata-se de um estudo quantitativo de tipo descritivo retrospectivo de caráter transversal em uma UTI de um hospital particular na capital do estado de Tocantins, com coleta de dados através da análise de prontuários de 11 pacientes com COVID-19 e SDRA moderada ou grave submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI) e posição prona entre dezembro de 2021 e abril de 2022.  O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos através do CAAE: 53152221.3.0000.5235 e o parecer de nº: 5098272. O Software Microsoft Excel® foi utilizado para análise estatística, com variáveis ​​contínuas expressas como média e variáveis ​​categóricas como frequências e porcentagens. Resultados: Dos pacientes avaliados, 63,6% eram homens e 36,4% eram mulheres, com um IMC médio de 21,93. A maioria dos pacientes foi observada à pronação mais de uma vez (72,7%) e 54,5% foram pronados nas primeiras 48 horas. A mortalidade foi alta, correspondendo a 81,8% dos casos, enquanto apenas 18,2% receberam alta. Conclusão: A maioria dos pacientes pronados era do sexo masculino e foi pronada mais de uma vez, iniciando a pronação nas primeiras 48 horas de admissão. A taxa de mortalidade foi elevada, mas uma pequena proporção recebida alta, indicando eficácia do tratamento para alguns pacientes. Esses resultados podem ser úteis para profissionais de saúde que tratam pacientes com COVID-19 grave e SDRA.

Palavras chaves: COVID-19, Posição prona, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Conflito de interesse: nada a declarar.
Fonte de Financiamento: nada a declarar.

ABSTRACT

Objective: To characterize COVID-19 patients admitted to an Intensive Care Unit (ICU) of a private hospital in Palmas-TO city with ARDS who underwent invasive mechanical ventilation (IMV) and prone positioning. Methodology: This is a quantitative, descriptive, retrospective, cross-sectional study in an ICU of a private hospital in the capital of Tocantins state, with data collection through analysis of medical records of 11 patients with moderate or severe COVID-19 and ARDS who underwent IMV and prone positioning between December 2021 and April 2022. The study was approved by the Human Research Ethics Committee under CAAE: 53152221.3.0000.5235 and opinion nº: 5098272. Microsoft Excel® software was used for statistical analysis, with continuous variables expressed as means and categorical variables as frequencies and percentages. Results: Of the evaluated patients, 63.6% were male and 36.4% were female, with a mean BMI of 21.93. The majority of patients were observed to be prone more than once (72.7%) and 54.5% were prone within the first 48 hours. Mortality was high, corresponding to 81.8% of cases, while only 18.2% were discharged. Conclusion: The majority of prone patients were male and were prone more than once, with prone positioning initiated within the first 48 hours of admission. The mortality rate was high, but a small proportion were discharged, indicating treatment efficacy for some patients. These results may be useful for healthcare professionals treating patients with severe COVID-19 and ARDS.

Keywords: COVID-19, Prone Position, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

INTRODUÇÃO

Em dezembro de 2019 na cidade Wuhan, China, foi descoberta uma doença causada pelo novo Coronavírus, Sars-CoV-2, que inicialmente era observada com um surto de pneumonia de causa desconhecida capaz de destruir o epitélio alveolar, posteriormente e que foi denominada de COVID-191. Em fevereiro de 2020, os países Irã e Itália apresentaram um crescente número de casos e mortes, em março do mesmo ano a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu surto de doença como pandemia2. Segundo a OMS, pandemia é a disseminação mundial de uma nova doença3.

Até o presente momento, mês de maio de 2023, o Brasil registou mais de 37 milhões de pessoas infectadas pela COVID-19 e um terrível número de mais de 700 mil óbitos desde o início da pandemia4.

A referida doença é infectocontagiosa e pode manifestar-se como uma simples infecção assintomática até uma pneumonia grave. O paciente, pode apresentar-se como assintomático, ou seja, sem sintomas ou com sintomas leves não necessitando de internação ou com sintomas graves exigindo intervenção terapêutica hospitalar5.

As formas de contágio são por meio de saliva, tosses, espirros, contato físico e/ou aglomerações6. Ao infectar o trato respiratório superior, o coronavírus irrita as células epiteliais e como resposta ao patógeno, o infectado pode apresentar febre alta (>38º)7.

O quadro mais grave apresentado é a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e sendo ela uma doença de alta taxa de incidência, cerca de 10% a 15% dos pacientes irão precisar de cuidados intensivos8.

Como supracitado em pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19 e que desenvolvem a SARS-CoV-2 evoluem na maioria das vezes com SDRA moderada ou grave (relação PaO2/FiO2 inferior a 200 mmHg) e o suporte ventilatório é a estratégia primordial empregada no tratamento da SDRA 9.

A COVID-19 também pode desencadear problemas no sistema renal e disfunção cardíaca, pneumonia e sepse. Os pacientes que evoluem com a SDRA, apresentam comprometimento da função respiratória que vão de sintomas clínicos iniciais como dispneia e queda da oxigenação sanguínea, até a evolução para intubação orotraqueal, VMI e posição prona10.

Posto isso, a posição prona (PP) existe como uma estratégia usada no tratamento para melhorar a oxigenação em pacientes que necessitam de de VMI na SDRA. Ensaios randomizados e controlados confirmaram que a oxigenação é significativamente melhor quando os pacientes estão em decúbito ventral do que quando estão em decúbito dorsal, além disso, decúbito ventral pode prevenir lesão pulmonar induzida pelo ventilador11.

Esta técnica foi e está sendo muito utilizada e é uma grande aliada durante na pandemia da COVID-19. O paciente tem que ser colocado em posição de decúbito ventral com os membros superiores posicionados em posição de nadador (um braço estendido para baixo e o outro fletido para cima), o rosto deve ficar lateralizado para o lado que esteja o braço fletido com alternância de duas horas para evitar lesão por pressão na região da face e lesão do plexo braquial. Para monitorização cardíaca os eletrodos são fixados no dorso do paciente12.

A PP promove melhoras na distribuição da tensão pulmonar, na relação ventilação perfusão (V/Q) e na mecânica pulmonar e na parede torácica, contribuindo para um melhor manejo da VMI, tratamento ideal para SDRA e por consequência a redução da taxa de mortalidade1,8.

Quando o paciente não possui nenhuma contraindicação é preferível que ele fique posição prona pelo menos 16 horas e após uma hora recomenda-se ser feita uma gasometria arterial para avaliar os resultados da terapêutica. Porém quando houver contraindicações relativas que algumas delas são: arritmias graves malignas, fraturas pélvicas, pressão intracraniana não controlada, fraturas vertebrais instáveis, esternotomia recente e peritoneostomia, balão intra-aórtico e hemodiadiálise contínua, a mesma deve ser avaliada pela equipe multiprofissional para ser aplicada Vale ressaltar que existem alguns riscos na execução da PP, os principais são: edema, lesão por pressão, hemorragia conjuntival, compressão de nervos e vasos retinianos. 12.

Alguns estudos já realizados apontam que a junção da VMI14, junto com a posição prona aplicadas pelos menos 12 horas em paciente com SDRA podem reduzir a mortalidade, pois a PP o melhora de 70% a 80% da oxigenação em relação aos valores basais, também pode reduzir o risco de atelectasia, e otimizar a redistribuição da relação V/Q7.

Sabendo que a posição prona é uma ótima estratégia para o tratamento de pacientes com SDRA, durante a pandemia da COVID-19 ela foi muito utilizada, por esse motivo viu a necessidade de estudos para observar as respostas dessa terapêutica nestes pacientes. Portanto diante da problemática exposta, o presente estudo tem por objetivo caracterizar pacientes com COVID-19 internados em uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital particular da cidade Palmas-TO com SDRA que foram submetidos à VMI e posição prona.

MÉTODO

Um estudo quantitativo de tipo descritivo retrospectivo de caráter transversal, foi realizado em uma UTI de um hospital particular no município de Palmas – TO, através da coleta de dados após análise de prontuários no período de dezembro de 2021 a abril de 2022.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos CAAE: 53152221.3.0000.5235 e o parecer de nº: 5098272 e a coleta de dados foi realizada após a aprovação respeitando a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e a autorização do hospital para realização da pesquisa. Devido a natureza do estudo, não foi necessário obter a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No entanto, foram tomadas medidas para garantir a privacidade e o anonimato dos participantes. Cada indivíduo avaliado recebeu um código para proteger sua identidade e o investigador se comprometeu a manter a confidencialidade e a privacidade, além de garantir que as informações não seriam usadas para proteger indivíduos ou comunidades através de estigmatização ou exposição de imagens.

A população do estudo foi formada por uma amostra de conveniência que englobou 11 pacientes.  Os critérios de inclusão foram: idade maior ou igual a 18 anos, indivíduos com diagnóstico confirmado de COVID-19 e SDRA moderada ou grave (relação PaO2/FiO2 inferior a 200 mmHg), submetidos à VMI e posição prona,

Para análise estatística do banco de dados foi utilizado do software Microsoft Excel®. As variáveis contínuas foram expressas como média, enquanto as variáveis categóricas foram expressas como frequências e porcentagens.

RESULTADOS

A amostra foi quantificada com 11 (onze) pacientes, analisado os dados clínicos dos indivíduos e constatou-se que 63.6% (N = 7) pacientes masculinos pronados e 36.4% (N = 4) pacientes femininos pronados, já o IMC médio de amostra foi de 21,93.

Sobre cuidados assistenciais, foi encontrado que 27.3% (N = 3) foram pronados somente uma vez, entrementes 72.7% (N = 8) foram pronados mais de uma vez. Referente ao início da pronação, 54.5% (N = 5) pacientes que foram pronados nas primeiras 48 horas e 55.5% (N = 6) foram pronados somente depois desse horário, além disso calculamos o volume corrente médio utilizados em ambos os sexos.

Por fim analisamos a mortalidade que foi de 81,8% (N = 9) e referente a alta foi de 18,2% (N = 2).

Tabela 1 – Dados clínicos dos participantes submetidos à VMI e posição prona em decorrência de SDRA causada pela COVID-19                                                         
VariáveisResultados
Idade (anos)64,27
Sexo, n (%) 
Masculino7 (63,3)
Feminino11 (36,4)
Índice de Massa Corporal (IMC) (kg/m²)21,93
VC médio em Mulheres (ml)424,75
VC médio em Homens (ml)547,96
Prona realizada em até 48 horas de internação, n (%) 
Prona realizada em após 48 horas de internação, n (%) 
Pronados apenas 1 vez, n (%)3 (27,3)
Pronados mais de 1 vez, n (%)8 (72,7)
Dias na UTI13,77
Sobreviventes, n (%)2 (18,2)
Não sobreviventes, n (%)9 (81,8)
Abreviações: UTI: unidade de terapia intensiva, VC: volume corrente

DISCUSSÃO

Essa amostra foi baseada no objetivo de traçar um perfil característico dos pacientes pronados no hospital particular de Palmas-To e com isso foi possível obter dados importantes como, mortalidade maior no sexo masculino e em idosos, início e tempo de durabilidade da pronação e número de óbtimos mesmo com a utilização da PP.

No dia 15 de janeiro de 2021, um boletim divulgado pelo Ministério da Saúde (MS) mostrou que a faixa etária mais acometida pela COVID-19 que precisou de hospitalização é entre 60 a 69 anos, seguido de 70 a 79 e 80 a 90 anos. Sendo essas as faixas etárias com mais mortalidade pelo vírus13,14, esses dados vão de encontro com os do presente estudo, pois entre todos os pacientes envolvidos, pronados ou não, a taxa de óbito está entre 52 a 79 anos.

Pesquisas confirmam que o número mundial de mortes foi maior para homens do que para mulheres (57% do sexo masculino, 43% do sexo feminino) e maior entre pessoas idosas16,17. Boletins epidemiológicos mais recentes da situação a nível nacional descreveu que a mortalidade está ligada a fatores externos de comportamento e estilo de vida o que pode explicar ela ser aumentada em homens18,19.

Em nosso estudo, alguns pacientes durante o tempo de internação, foram pronados somente uma vez (27,3%) e outros, foram pronados de duas vezes ou mais (72,7%). Na literatura é possível encontrar sobre quantas horas ele pode ficar nessa posição, entretanto há disparidade sobre este dado, enquanto que artigos publicados mostram que o paciente deve ficar em PP por 16, outros dizem que pode chegar até 20 horas, contudo o que a maioria concorda é que o indivíduo não deve ficar menos que 12 horas ou enquanto durar a tolerância do paciente. Estudos apontam que pronar o paciente precocemente entre 24 e 48h traz resultados na melhora da condição, reduzindo a mortalidade19,20,21. Cinco dos onze pacientes foram pronados nas primeiras 48h, e os outros seis, somente depois desse horário.

CONCLUSÃO

Em conclusão, este estudo indica que a maioria dos pacientes pronados eram do sexo masculino e que a maioria deles foi pronada mais de uma vez. Além disso, observamos que a pronação foi iniciada em sua maioria nas primeiras 48 horas de admissão, e que o volume corrente médio utilizado em ambos os sexos foi calculado. Em relação à mortalidade, infelizmente, constatou-se que a maioria dos pacientes não sobreviveu, com uma taxa de mortalidade de 81,8%. No entanto, um ponto positivo foi que uma pequena proporção de pacientes recebeu alta, o que indica que o tratamento foi eficaz para alguns indivíduos. Esses resultados podem fornecer informações relevantes para os profissionais de saúde e a comunidade científica que lidam com pacientes com COVID-19 grave e SDRA e que utilizam VMI e posição prona como parte de seu tratamento ou estudos.

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¹Graduada em Fisioterapia pela Faculdade de Palmas (FAPAL)
²Graduada em Fisioterapia pela Faculdade São Paulo (FSP) e Residência Multiprofissional de Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva – Hospital Regional de Cacoal (HRC).
³Graduado em Fisioterapia pela Faculdade de Educação e Meio Ambiente, (FAEMA), Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar/Urgência e Trauma (COHREC) e Mestre em Ciências Aplicadas à Atenção Hospitalar pelo Hospital Universitário Júlio Muller (HUJM/UFMT).
4Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário de Maringá (UNICESUMAR), Pós graduado em Docência no Ensino Superior (UNICV) e Mestrando do programa de Pós Graduação Interdisciplinar Sociedade e Desenvolvimento (UNESPAR)
5Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário Ingá – UNINGÁ, Residência Multiprofissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto, Pediátrica, Neonatal e Emergência pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) e Mestranda do programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação (associado UEL/UNOPAR).
6Graduada em Fisioterapia Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE, Residência Multiprofissional em Fisioterapia Pulmonar pela Universidade Estadual de Londrina (HU/UEL), Mestre em Ciências da Reabilitação (associado UEL/UNOPAR) e doutoranda em Biotecnologia (BIONORTE)
7Graduado em Fisioterapia pela Faculdade São Paulo (FSP), Pós graduado em Docência do Ensino Superior (UNINTER), Residência Multiprofissional em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva (HRC) e Mestre em Fisioterapia Cardiorrespiratória (UDESC) allefdiego_bonfim@hotmail.com