CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO:  INDICAÇÕES E APLICABILIDADE

Fisioterapia, Volume 29 - Edição - 146/MAI 2025 / 15/05/2025

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202505141037

Rayane Carvalho de Araújo1
Orientador: Prof. Ms. Leandro Azeredo2

Resumo: A utilização das cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) vêm sendo consideradas mais confortáveis aos pacientes por permitir o fornecimento de um gás úmido, aquecido, com elevada fração inspirada de oxigênio (FiO2) e, também, por ofertar fluxos altos até 60l/min, com FiO2 que varia de 21% a 100%, tornando-se um novo recurso e/ou alternativa para a ventilação não-invasiva (VNI) em pacientes hipoxêmicos ou que apresentam intolerância quanto ao seu uso. Na última década, maximizaram os estudos para a utilização da terapia de alto fluxo (TAF) nas unidades de terapia intensiva (UTI). O objetivo deste trabalho é revisar sobre a melhor utilização e indicação deste novo recurso de suporte respiratório.

Palavras-chave: Terapia de alto fluxo de oxigênio. Cânula nasal. Máscara Venturi. Ventilação não-invasiva.

INTRODUÇÃO  

A utilização das cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) vem sendo considerada um novo recurso alternativo para a ventilação não-invasiva (VNI) em pacientes hipoxêmicos ou que apresentam intolerância para uso do CPAP e/ou BiPAP. 

Na última década, maximizaram os estudos para a utilização da terapia de alto fluxo (TAF) nas unidades de terapia intensiva (UTI), pois são mais confortáveis, permitem fornecimento de ar umidificado, aquecido, com fração inspirada de oxigênio (FiO2) que pode alcançar 100% e ofertam fluxos altos de até 60l/min. 

O objetivo deste trabalho é revisar sobre a melhor a indicação e aplicação deste novo recurso de suporte respiratório. 

As vantagens da técnica com cânulas nasais incluem: Melhora da FIO2, lavagem o dióxido de carbono, redução do espaço morto, propiciação da pressão positiva expiratória final (PEEP), maior conforto para o paciente.1 

O fluxo inspiratório de pacientes com IRA varia entre 30 e 120l/min, muito superior ao fluxo máximo fornecido pela oxigenoterapia convencional, 15l/min. Utilizando os dispositivos usuais, a FiO2 diminui em consequência da diluição do oxigênio no ar ambiente, o que não acontece quando se utiliza a cânula nasal, pois, por ofertar até 100% de oxigênio com fluxo máximo de 60l/min, reduz essa diluição, aumentando a FiO2.2 

Como estratégia para a prevenção ou tratamento da insuficiência respiratória aguda (IRA), em pacientes cirúrgicos de alto risco, criou-se a ventilação não-invasiva (VNI), a qual gera pressão positiva nas vias aéreas, e então, melhora a atelectasia e a oxigenação sistêmica. Todavia, possui desvantagens consideráveis, como a necessidade de máscaras que cobrem o nariz e, às vezes, também a boca, o que impossibilita a ingestão, a depuração de secreções, impede a fala e, possivelmente por esses motivos, leva a claustrofobia.3 

A necessidade de encontrar uma alternativa não invasiva para a insuficiência respiratória se deu pelas diversas complicações causadas pela ventilação mecânica invasiva, como barotrauma, volutrauma, redução dos mecanismos de defesa fisiológicos das vias aéreas superiores, que leva, consequentemente, à pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), e a necessidade de sedo-analgesia aumenta o risco de infeções .4 

Entretanto, complicações também são frequentes com o uso da VNI como lesões cutâneas, irritação ocular 5, assincronias e fobias ao uso das máscaras, o que pode ser justificativa para utilização de sedação em baixas doses. 6 O seu uso é específico para determinados grupos de doentes, podendo também ser ineficaz em diferentes etiologias de Insuficiência Respiratória Aguda (IRA), sobretudo na IRA hipoxêmica, fazendo com que a ventilação invasiva represente a única opção. 4 

Em alternativa para o uso de VNI, pode ser considerado a oxigenoterapia. Um fluxo de oxigênio superior a 6l/min é chamado de oxigenoterapia de alto fluxo. Geralmente, o ar que é ofertado é frio e seco, com fluxo máximo de 15l/min. 3 Na UTI, a oxigenoterapia de alto fluxo é um tratamento rotineiro em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica após extubação. 8 Se dá através de cânulas nasais ou de máscara venturi, estas representam uma grande evolução científica entre as opções existentes para o suporte ventilatório não-invasivo, mas nem sempre eficazes para pacientes que apresentam grande demanda ventilatória, caracterizados por apresentarem frequência respiratória alta e elevação do trabalho da musculatura respiratória. 

Esses fatores levaram à tona a necessidade de buscar outras técnicas eficazes para a não utilização da ventilação mecânica invasiva e para que ocupem espaço entre a VNI e a oxigenoterapia convencional, pois, esta, com o fluxo máximo de 15l/min, é ineficaz no caso de falência respiratória 9, e, aquela, por apresentar variadas contraindicações, além de um alto índice de intolerância dos pacientes. 

Por esses motivos, muitos trabalhos estão considerando válida a Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF) em doentes com IRA. A técnica que começou com populações neonatais, hoje vem ganhando espaço também entre os adultos por mostrar bons resultados de eficácia e segurança. 10,11 

Sua aplicabilidade é realizada através de um circuito composto por: uma fonte de oxigênio de alto fluxo com o misturador de ar, um umidificador, um circuito inspiratório aquecido a 37ºC e uma cânula nasal. Este conjunto permite a passagem do oxigênio umidificado, aquecido e com fluxo máximo de 60l/min e uma FiO2 de até 100%. O misturador de ar é essencial para definir o fluxo e a FiO2 que serão ofertados. As cânulas nasais são específicas para essa técnica e possuem um diâmetro maior quando comparadas às cânulas usuais. 

Em casos de falência respiratória aguda, deve-se começar ofertando fluxos mais baixos até atingir a FiO2 desejada, paralelamente de acordo com a adaptação do paciente, o qual deverá estar estreitamente monitorizado. Após a estabilização clínica, o desmame é feito primeiro com a diminuição da FiO2 e, posteriormente, do fluxo. 12 

O seu uso é indicado por trazer benefícios quando: (1) utilizada em casos de IRA hipoxêmica e hipercápnica sem falência de órgão extrapulmonar, (2) utilizada para manter a oxigenação pré-intubação e após extubação e (3) utilizada em pacientes com ordem para não intubar. 1,9  

As contraindicações são em casos de: (1) IRA hipoxêmica com critérios para intubação e (2) IRA hipoxêmica com falência de órgão extrapulmonar. São necessários mais estudos sobre a eficácia da indicação de CNAF em casos de: (1) exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), (2) pacientes imunocomprometidos com IRA e (3) na pré-oxigenação para intubação de pacientes cirúrgicos. A técnica não possui benefícios claros quando: (1) realizada após extubação no pós-operatório de cirurgia cardiotorácica e (2) com broncoscopia flexível. 1 

Mesmo depois de uma extubação planejada, o nível de mortalidade ainda é alto para os pacientes após um episódio de IRA. CNAF é uma técnica que ajuda a prevenir a reintubação, mas, como os pacientes ainda estão numa fase perigosa, ela deve ser utilizada com cuidado.  Nesses casos, estão associados à IRA alguns fatores como o excesso de secreções, aspirações, exaustão progressiva, fraqueza de músculos respiratórios e sobrecarga de fluidos, por exemplo. 

Como é prudente em qualquer novo tipo de tratamento, deve-se implantar a CNAF nas UTIs com cautela e de forma progressiva. Porém, há necessidade de mais estudos para averiguar os pacientes que possuem maior probabilidade de usufruir da técnica. 7 

OBJETIVO 

O objetivo deste artigo é revisar sobre a melhor a indicação e aplicação deste novo recurso de suporte respiratório aos pacientes com insuficiência respiratória. 

METODOLOGIA 

Trata-se de um estudo que tem como objetivo realizar uma revisão sobre a literatura existente acerca do uso da oxigenoterapia através de cânula nasal de alto fluxo. 

Os estudos foram encontrados através de uma pesquisa bibliográfica no banco de dados: PubMed, Lilacs e Scielo; com as palavras-chaves: high-flow oxygen therapy, nasal high-flow oxygen therapy, Venturi Mask. Foram analisados 21 artigos com datas entre 2002 a 2019. 

DISCUSSÃO 

Estudo randomizado e controlado produzido por Frat et al.13 analisou a eficácia da ONAF em pacientes com IRA hipoxêmica e hipoxemia inicial grave. IRA hipoxêmica dos pacientes incluídos, em sua maioria, era proveniente de pneumonia, e esses doentes continham uma proporção parcial de oxigênio arterial para fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) de 300mmHg ou menos. Os pacientes foram separados em três grupos. O tratamento proposto foi CNAF, TAF com máscara facial ou VNI, estabelecendo uma técnica para cada grupo. Em seu desfecho primário, concluíram que a diferença entre os grupos não foi significativa em se tratando de intubações endotraqueais (CNAF 38%, TAF 47% e VNI 50%).  

Já em pacientes com hipoxemia grave (PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg), o índice de intubações foi mais baixo nos pacientes que receberam a ONAF em relação aos outros dois grupos. Em seu desfecho secundário, foi analisada a taxa de mortalidade, a qual foi consideravelmente mais baixa no grupo CNAF do que nos grupos de oxigenoterapia convencional e VNI. 

Utilizando a máscara Venturi, um estudo observou, por 48 horas após a extubação de pacientes com hipoxemia, que houve maior conforto e tolerância da interface, com menos dessaturações, e consequentemente, menor taxa de reintubações. 14  

Um estudo italiano selecionou 109 pacientes randomizados para receber a máscara Venturi ou a CNAF. Todos os parâmetros analisados (frequência respiratória, oxigenação, deslocamento do dispositivo e conforto do paciente) foram favoráveis à cânula nasal. A reintubação no grupo que utilizou a cânula nasal foi 3,5%, já no grupo que utilizou a máscara Venturi foi de 21%, mostrando que a taxa de reintubação foi consideravelmente menor no grupo CNAF. 15 

O estudo de Parke et al. corroborou com este resultado quando comparou a máscara Venturi com a cânula nasal no tratamento de insuficiência respiratória  hipoxêmica leve a moderada e percebeu que os pacientes que utilizaram a CNAF tiveram significamente menos dessaturações, podendo concluir que esta é mais efetiva. 8 

Em contrapartida, um recente estudo realizado em pacientes submetidos à lobectomia, relatou que a CNAF não reduziu a incidência de hipoxemia no pós-operatório, nem melhorou a sensação de dispneia, quando comparada à máscara Venturi. Posteriormente, sugeriram outras investigações para estabelecer os benefícios clínicos na depuração de dióxido de carbono. 16 

Em um estudo realizado com pacientes de baixo risco, utilizou-se a CNAF por 12-24 horas após a extubação e houve um resultado significante estatisticamente na saturação (< 93%), por mais que seja insignificante clinicamente. Os pacientes que usaram a cânula nasal permaneceram bem saturados mesmo com a boca aberta, logo, os autores do estudo hipotetizaram que o sucesso seria mais constante com a utilização da CNAF. Além disso, perceberam que a alta para o quarto é mais precoce por ter um sistema facilmente gerenciado em outros ambientes. 3 

O volume de dióxido de carbono expirado pelas vias aéreas superiores é lavado em consequência da administração direta do fluxo na nasofaringe, gerando a diminuição do espaço morto 17 e, por conseguinte, a melhora da ventilação alveolar. A diminuição do espaço morto não só decresce a frequência respiratória, como também, o trabalho respiratório. 1 

A PEEP que é gerada durante CNAF é variável, podendo alcançar até 7cmH2O com a boca fechada e fluxo de 60 l/min, 1,18 porém esse nível pode reduzir facilmente quando a boca é aberta. Certamente, a boca influencia neste gradiente de pressão, sendo maior com a boca fechada. É estimado que para cada aumento de fluxo de 10 l/min, há um aumento de 0,69 cmH2O com a boca fechada e de 0,35 cmH2O com a boca aberta. 1,4 

Parker et. al, realizou um outro estudo, no qual as pressões foram registradas durante 1 minuto e depois calculou uma média com os fluxos encontrados. Os pacientes convidados para o estudo usaram a CNAF com fluxos de 30, 40 e 50l/min com a boca aberta e fechada. Com a boca fechada, houve uma relação linear positiva entre fluxo e pressão arterial média de 2,7cmH2O a 35 l/min. Também constataram que existe uma grande variabilidade interpessoal, que provavelmente é devido ao tamanho da narina do paciente. Este fator pode causar um vazamento ao redor da parte externa da cânula nasal. Quanto menor o vazamento, maior será a resistência à expiração, resultando em uma pressão nasofaríngea maior, o que significa aumentar o efeito da PEEP. 19 Esse aspecto merece atenção para escolher o tamanho certo da cânula, que deve corresponder a 50% do tamanho da narina do indivíduo. Pode-se dizer então que a CNAF não é uma alternativa às pressões positivas contínuas nas vias aéreas (CPAP) ou à VNI, em alguns casos são indicadas as pressões controladas, no entanto, a CNAF pode servir de ponte a estas terapias em pacientes selecionados. 15 

O conforto do paciente relacionado com a técnica vem em detrimento de um fluxo aquecido e umidificado, 1,20 o que faz com que aumente a quantidade de água no muco, resultando em facilitação na remoção de secreções; também evitando o ressecamento e os consequentes danos no epitélio. Este conforto também está relacionado à diminuição sensação de dispneia, que é explicada pelo alto fluxo inspiratório. 7,21 Nos casos de fim de vida e com ordem de não intubação a CNAF pode ser útil para fornecer uma oxigenação adequada e conforto para esses pacientes como recurso paliativo. 22 

A tolerabilidade da CNAF em comparação com VNI é maior devido a sua interface que possibilita a ingestão de alimentos e a fala do paciente. 1 

CONCLUSÃO 

Através das literaturas estudadas, pode-se concluir que, em sua maioria, a CNAF gera menores taxas de intubação em comparação com a oxigenoterapia convencional em pacientes com IRA hipoxêmica, e esta conclusão assemelha-se quando comparada com a VNI em pacientes com hipoxemia grave. Ainda que estes resultados sejam sugestivos em pacientes com IRA e hipoxemia grave, necessita-se de mais estudos para o uso regular da técnica. 

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1Fisioterapeuta, pós-graduando em Fisioterapia em Terapia Intensiva. E-mail: rayanearaujo1993@gmail.com
2Professor orientador. Fisioterapeuta respiratório, mestre em Ciências Médicas, doutorando em Apneia do Sono. E-mail: azeredo.lm@gmail.com