REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10814678
Carla Renata Sousa Zambra, Denise Santos Barros Borges, Henrique Sousa Brito, Karina Fernanda Vitor dos Santos, Thacyla Nayara de Sousa Santos, Vanessa Santos Vieira, Wellem Cristina Oliveira Lima; Orientadora: Profª Denise S. Barros Borges
RESUMO
A Leucemia é uma malignidade comum na infância e trata-se do aumento do número de células linfoides imaturas nos órgãos hematopoiéticos. A quimioterapia é o método terapêutico de primeira escolha, tornando os pacientes suscetíveis a complicações em cavidade oral. O objetivo deste trabalho consiste em realizar uma revisão de literatura sobre a ocorrência de Candidíase Pseudomembranosa secundárias ao tratamento quimioterápico em pacientes pediátricos portadores de Leucemia, tratando sobre o diagnóstico, formas de tratamentos e a importância da inserção do cirurgião-dentista como integrante da equipe multidisciplinar. Para a realização desta pesquisa foi realizada uma revisão narrativa da literatura, com buscas nas seguintes bases de dados: PubMed, SciELO e Google Acadêmico. Dentre os agravos bucais em decorrência da quimioterapia, a Candidíase Pseudomembranosa encontra-se em maior evidência. Algumas alterações bucais podem ocorrer de forma isolada ou em conjunto, resultando em complicações sistêmicas que impactam diretamente a intensidade e duração do tratamento, aumentando os custos e diminuindo a sobrevida dos pacientes. Nesse contexto, a integração do cirurgião-dentista à equipe multiprofissional de cuidados ao paciente oncopediátrico torna-se essencial. Essa abordagem tem o objetivo de minimizar o impacto da Candidíase Pseudomembranosa no decorrer de todas as fases do tratamento de leucemia, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida desses pacientes.
Palavras-chave: Candidíase Pseudomembranosa. Leucemia. Quimioterapia.
ABSTRACT
Leukemia is a common malignancy in childhood and involves an increase in the number of immature lymphoid cells in the hematopoietic organs. Chemotherapy is the first-choice therapeutic method, making patients susceptible to complications in the oral cavity. The objective of this work is to carry out a literature review on the occurrence of Pseudomembranous Candidiasis secondary to chemotherapy treatment in pediatric patients with Leukemia, discussing the diagnosis, forms of treatment and the importance of inserting the dentist as a member of the multidisciplinary team. . To carry out this research, a narrative review of the literature was carried out, with searches in the following databases: PubMed, SciELO and Google Scholar. Among oral problems resulting from chemotherapy, Pseudomembranous Candidiasis is most common. Some oral changes can occur alone or together, resulting in systemic complications that directly impact the intensity and duration of treatment, increasing costs and decreasing patient survival. In this context, the integration of the dentist into the multidisciplinary care team for pediatric cancer patients becomes essential. This approach aims to minimize the impact of Pseudomembranous Candidiasis throughout all phases of leukemia treatment, contributing to improving the quality of life of these patients.
Keywords: Pseudomembranous candidiasis. Leukemia. Chemotherapy.
1 INTRODUÇÃO
A candidíase pseudomembranosa, também conhecida como candidíase, é considerada a forma mais comum de fungos oportunistas da cavidade oral. A maioria dos casos é causada por C. albicans seguida por C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei e C. kefyr. Geralmente, uma barreira mucosa enfraquecida permite a translocação de fungos presentes na boca, orofaringe, trato gastrointestinal ou pele para entrar no corpo (Gomes et al., 2020; Hamzehee et al., 2019).
Embora a Candida seja um habitante comensal das superfícies da mucosa oral em aproximadamente 50% dos indivíduos saudáveis, algumas doenças e terapias comprometem as defesas do hospedeiro, permitindo que a Cândida se torne um fator de morbidade do tratamento que pode até mesmo ameaçar a vida. As condições que favorecem a candidíase oral incluem distúrbios endócrinos, estados de imunodeficiência e uso de antibióticos de amplo espectro, corticosteróides e drogas antineoplásicas e extremos de idade (Feyo et al., 2021).
Dentre os estados de imunodeficiência que favorecem esse quadro a Leucemia é delimitada como um grupo heterogêneo de malignidades hematológicas que surgem da proliferação disfuncional de leucócitos em desenvolvimento. É classificada como aguda ou crônica sendo relacionada com a rapidez da proliferação e como mielocítica ou linfocítica com base na célula de origem. O tratamento depende do tipo de leucemia, mas geralmente envolve quimioterapia. Em geral, ocorre com mais frequência em adultos, mas também é o câncer mais comum em crianças com menos de 15 anos (Hamzehee et al., 2019).
A quimioterapia é um dos principais tratamentos empregados em pacientes oncológicos, devido à sua capacidade de suprimir o sistema imunológico e à ação dos quimioterápicos na mucosa oral. Embora seu propósito seja eliminar células malignas e reduzir sua proliferação, esse tratamento afeta também as células saudáveis que se dividem rapidamente, enfraquecendo o sistema imunológico dos pacientes e tornando o organismo suscetível a infecções oportunas.
Nesse contexto, os pacientes com leucemia que são submetidos à quimioterapia apresentam um ambiente ideal para o desenvolvimento de candidíase oral, especialmente durante os períodos de neutropenia. As espécies de Cândida são responsáveis por aproximadamente metade de todas as infecções orais que ocorrem durante a quimioterapia antileucêmica, representando um problema sério para pacientes com doenças hematológicas malignas (Feyo et al., 2021; hamzehee et al., 2019).
A candidíase oral, objeto central dessa pesquisa, é uma condição oportunista. Quando o sistema imunológico está enfraquecido, a candidíase oral pode se desenvolver e estabelecer-se no organismo como um patógeno. Portanto, o estado imunológico do paciente desempenha um papel fundamental na manutenção da Candida spp. como um comensal, evitando assim uma proliferação excessiva que levaria ao desenvolvimento de quadros de candidíase (Silva et al., 2016).
Diante do exposto, a pesquisa se justifica em razão do potencial deste estudo de contribuir para o campo da Odontologia Pediátrica, proporcionando informações valiosas sobre a gestão da candidíase pseudomembranosa em pacientes pediátricos com leucemia. Isso pode influenciar no desenvolvimento de diretrizes clínicas aprimoradas e abordagens terapêuticas mais eficazes. Além disso, este estudo também pode demonstrar a importância da colaboração entre as áreas da oncologia e odontologia para o tratamento integral dos pacientes.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Leucemia em pacientes infantis
De acordo com estudos, a incidência de candidíase pseudomembranosa em crianças portadores de leucemia apresenta variações significativas. A pesquisa demonstra que as condições favoráveis para o crescimento da Candida spp. possuem uma proporção de acordo com o ambiente oral dos pacientes, o qual se modifica com frequência em razão dos efeitos da quimioterapia e da supressão imunológica relacionada com a leucemia (Rocha, 2021)
A leucemia é uma forma de câncer que afeta os glóbulos brancos do sangue. Essa condição se caracteriza pela descontrolada produção deu leucócitos linfoides e mieloides. A produção elevada de leucócitos anormais reduz progressivamente a produção de células normais, o que ocasiona infecções, anemia e hemorragias. Se não for tratada no tempo adequado, essas complicações podem ocasionar a morte em poucos meses ou semanas (Silva 2021).
Além disso, a leucemia afeta o organismo de várias formas, incluindo a crescente dificuldade no funcionamento da medula óssea saudável. É possível que as células leucêmicas da medula óssea prolifere de forma intensa, invade o osso circundante e ocasiona dor, além de propensão a fraturas. Geralmente, a leucemia se dissemina para o fígado, baço e outras regiões muito vascularizadas, provocando a destruição das células nessas áreas.
A leucemia também pode manifestar sintomas como fadiga, anemia, dores nas articulações e ossos, manchas roxas, vômitos, náuseas, palidez, desorientação, visão dupla, suores noturnos, febre, hemorragias e infecções. No entanto, é importante considerar que, no caso da leucemia linfática crônica, pode se passar um período de 5 anos ou mais desde a modificação celular inicial até o surgimento dos sintomas.
Na leucemia mieloide, com frequência, os sintomas surgem de maneira súbita, se agravando de forma progressiva durante uma ou duas semanas. A classificação da leucemia é essencial, pois o tratamento e a resposta ao mesmo variam conforme o seu tipo específico e a extensão da doença (Azevedo, 2021).
2.1.1 Diagnóstico e tratamento
Ao suspeitar de leucemia, o médico realiza exames específicos de medula óssea e sangue para a confirmação do diagnóstico. O mielograma é um procedimento no qual é introduzida uma agulha específica no osso da bacia ou no esterno para a coleta de uma amostra da medula óssea após anestesia local.
O tratamento da leucemia engloba diferentes abordagens. A quimioterapia utiliza medicamentos específicos para atuar nas células tumorais, com o objetivo de destruí-las, inibir seu crescimento e aliviar os sintomas. No entanto, infelizmente, esses medicamentos também afetam células normais, impactando áreas como o tubo digestivo, folículos capilares (resultando na perda de cabelo), medula óssea e sistema reprodutor (Azevedo, 2021).
A radioterapia, um tratamento de alta tecnologia com raios X, tem o propósito de destruir células anormais, mas sua aplicação é localizada em áreas específicas do organismo. Apesar disso, possui algumas limitações, incluindo sequelas a médio e longo prazo, tornando-a menos indicada, especialmente em casos pediátricos.
Com uma alternativa de tratamentos convencionais, como radiações e medicamentos, os transplantes de medula óssea estão sendo realizados. Esse procedimento tem o intuito de restaura a capacidade do organismo referente a produção de células sanguíneas normais após a destruição completa da medula óssea doente. Normalmente, os doadores que são mais compatíveis são os irmãos da criança, mas em razão do reduzido tamanho das famílias, recorre-se a transplantes com doadores que são compatíveis parcialmente (Gazzineli, 2018).
Este procedimento é recomendado quando há doadores compatíveis, em casos de recaída na leucemia linfoblástica aguda (LLA) e quando há obtenção de remissão completa na leucemia mieloide aguda (LMA). Com o aprimoramento contínuo das técnicas, é possível que transplantes se tornem aconselháveis em outras circunstâncias.
2.2 Candidíase pseudomembranosa
A candidíase pseudomembranosa, também denominada de “trush”, geralmenre se apresenta como aguda, mas pode resistir por meses ou até mesmo anos em pacientes que utilizam corticosteroides tópicos ou inalados, em pessoas infectadas pelo HIV e em pacientes com outros tipos de imunossupressão. Caracteriza-se por manchas brancas presentes na superfície da mucosa bucal e labial, língua e palato mole (Brandi, 2019).
O desenvolvimento dessas lesões formam placas confluentes, o que é semelhante a coalhada de leite, podendo ser removidas facilmente com o uso de uma gaze ou espátula, e assim, é revelada uma base eritematosa subjacente. As placas brancas consistem em uma massa emaranhada de hifas de fungos, bactérias, fibrina, blastoporos e células epiteliais descamadas.
A candidíase pseudomembranosa se caracteriza pela presença de uma pseudomembrana aveludada e espessa de coloração branca/amarelada ou por placas individuais nos tecidos orofaríngeos, a raspagem revela uma base eritematosa e dolorosa que tender a sangrar prontamente (Borges, 2021).
Apesar dessa mucosa oral ser o local mais comum onde a candidíase pseudomembranosa se manifesta, é possível afetar toda a região orofaríngea. Embora essa infecção possa ocorrer em diversos grupos populacionais, destaca-se sua relevância em pacientes imunocomprometidos, como aqueles submetidos a tratamentos oncológicos, incluindo crianças portadoras de leucemia.
Os pacientes com extensas áreas erosivas, podem apresentar sintomas como sensibilidade, ardência ou disfagias. Descrições anteriores de uma mucosa “crua” e sangrante após as placas serem removidas são consideradas imprecisas, devido as hifas Candida spp. Raramente penetrar além da camada mais interna de queratina. Se o sangramento na superfície ocorrer, provavelmente o paciente estar enfrentando um problema superveniente, como pênfigo ou líquen.
A forma aguda da candidíase pseudomembranosa está associada ao uso de antibióticos de amplo espectro ou à diminuição da imunidade do paciente, como ocorre em tratamentos como quimioterapia e radioterapia para combater o câncer. Por outro lado, a forma crônica está ligada a disfunções imunológicas, como aquelas provocadas pelo vírus da imunodeficiência. Vale ressaltar que a ocorrência é bastante comum em recém-nascidos devido ao pH reduzido presente na orofaringe nessa fase, somado ao sistema imunológico ainda em desenvolvimento (Arruda, 2022).
Se não for devidamente tratada, é possível evoluir para um estado crônico, o qual se caracteriza por uma mucosa brilhante e seca, com intenso eritema difuso. Nessa fase, pode-se observar no dorso da língua a presença de pequenas placas e úlceras superficiais extremamente dolorosas, como resultado da perda de papilas uniformes. A forma aguda é a única variante da candidíase que provoca dor e pode se manifestar em qualquer local da cavidade oral. A forma crônica geralmente se apresenta de forma assintomática, associadas com a má higiene oral e com o uso crônico de próteses.
2.2.1 Diagnóstico e tratamento
É fundamental obter um diagnóstico preciso da candidíase pseudomembranosa para assegurar um tratamento eficaz. Características clínicas, como a presença de placas brancas que podem ser removidas, e assim, expõe uma mucosa eritematosa subjacente, servindo como indicadores da infecção. A confirmação diagnóstica frequentemente necessita de análises microscópicas e culturas de amostras obtidas das lesões (Borges, 2021).
O diagnóstico da Cândida Oral, na maioria dos casos, é fundamentado nos sintomas e sinais. Embora essas lesões geralmente sejam assintomáticas, ocasionalmente os pacientes demonstram sensação de dor moderada a severa e queimadura quando as lesões estão relacionados a ulcerações. É possível o relato de sintomas como alteração do paladar, disfagias e halitose.
Técnicas variadas estão disponíveis para coletar, isolar e identificar a Candida spp. Biópsias e esfregaços proporcionam uma melhor observação das células fúngicas e sua morfologia no local da infecção, no entanto, não garantem identificação. A utilização de amostras de zaragatoas de palato, próteses, saliva ou bochechos com água permite a realizar culturas, isolar, quantificar e identificar os fungos presentes.
Impressões realizadas com meio de cultura ou impressões convencionais vazadas com meio de cultura possibilitam que seja estabelecida uma relação topográfica entre a distribuição, a densidade dos fungos e lesão. Testes como o Microstix®-Candida ou o Oricult-N® podem ser úteis, permitindo a leitura dos resultados após cultivo à temperatura ambiente, mas apresentam uma taxa de falsos negativos em torno de 12% (Borges, 2021).
Quando a lesão clinicamente indica Candidose hiperplásica crônica, pode ser necessário realizar um diagnóstico diferencial com condições como displasia epitelial, carcinoma espinocelular, leucoplasia, queratose tabágica, líquen plano, leucoedema, queimaduras térmicas ou químicas, matéria alba, linha alba e eritroplasia.
Antes do tratamento ser iniciado, é essencial que seja realizada uma história clínica de forma adequada para a avaliação dos fatores capazes de predispor o paciente à Candidose Oral, eliminando ou corrigindo esses elementos sempre que possível, principalmente em casos que afetam os indivíduos mais suscetíveis. A presença de Candida na cavidade oral pode se tornar um foco para que a infecção seja disseminada.
A aspiração e deglutição contínuas desses microrganismos podem desenvolver candidemias, principalmente em pacientes imunodeprimidos, o que pode ocasionar complicações fatais. Em pacientes saudáveis, a maioria dos casos de Candidose Oral é localizada, e a prescrição de antimicrobianos, antifúngicos tópicos ou sistêmicos geralmente é eficaz.
No tratamento da Candidose Oral, são empregadas várias substâncias desinfetantes, como Listerine, Sanguinária, Amônio quaternário e Clorexidina, consideradas eficazes na redução dos estados inflamatórios da mucosa oral. Entre essas substâncias, a mais consensual é a clorexidina, um antimicrobiano que atua tanto diretamente nas células fúngicas quanto na capacidade de adesão. Pode causar efeitos colaterais locais, como pigmentação, alterações do paladar e hipersensibilidade da mucosa, geralmente transitórios e reversíveis (Hernandes, 2021).
Em relação aos antifúngicos tópicos, os utilizados com mais frequência são a nistatina e o micozanol. A nistatina está disponível em comprimidos ou suspensão para aplicação tópica, mas sua aceitação é limitada devido ao gosto desagradável. Os principais efeitos colaterais são problemas gastrointestinais e hipersensibilidade, sendo as resistências raras.
O miconazol é encontrado em diversas apresentações, como gel, verniz, pastilha elástica e forma de aplicação de liberação lenta. Devido ao sabor agradável, os pacientes tendem a aderir mais facilmente ao tratamento. Além de ser ativo contra Candida spp, também apresenta atividade contra bactérias Gram-positivas. Os efeitos secundários incluem problemas gastrointestinais e hipersensibilidade, sendo raras as resistências a esse produto. Apesar de sua aplicação tópica, o miconazol é contraindicado em pacientes que tomam varfarina, pois potencializa seu efeito anticoagulante (Moura, 2019).
Referente aos antifúngicos sistêmicos disponíveis, os mais comuns consistem na Anfotericina B e os derivados azólicos. O uso cada vez mais frequente da anfotricina B se atribui à sua administração endovenosa, a qual se associa à toxicidade renal, neurológica, cardiovascular e gastrointestinal. Houveram registros de determinados casos em que há resistência à anfotericina B, incluindo situações de Candidose sistêmica grave ocasionada pela disseminação de Candida (Moura, 2019). Os derivados azólicos mais utilizados são o Itraconazol e o Fluconazol, ambos administrados por via oral. Esses fármacos praticamente não apresentam efeitos secundários, sendo considerados seguros e eficazes, tornando-os escolhas preferenciais para antifúngicos sistêmicos. O aumento da utilização do fluconazol, especialmente na profilaxia de infecções fúngicas em pacientes com AIDS e outros imunodeprimidos, resultou em casos registrados de resistência em várias estirpes de Candida. Além disso, resistência primária foi observada para C. krusei e C. glabrata.
É possível haver uma interação entre os fármacos dos grupos dos azóis com demais medicamentos, incluindo sucralfato, antiácidos, isoniazida, fenobarbital, rifampicina, terfenadia, astemizol e varfarina.
Nos casos de Estomatite Protética, no tratamento é necessária uma atenção à prótese, assegurando uma adequada adaptação por meio de rebasamento, acondicionador de tecidos ou a obtenção de uma prótese nova. A prótese deve estar equilibrada, com acrílico bem polimerizado. Orienta-se que o paciente mantenha uma boa higiene oral e da prótese, para que a placa microbiana seja controlada, e, sempre que possível, retire a prótese durante a noite.
Em situações de EP tipo III, é frequentemente necessário recorrer à curetagem ou à cirurgia (convencional, criocirurgia, eletrocirurgia ou laser) para tratar lesões residuais que persistem mesmo após a eliminação dos fungos e da infecção. No caso da Queilite Angular, o tratamento envolve a aplicação local de antimicóticos em conjunto com antibióticos específicos para o S. aureus, como o ácido fusídico. Além disso, é essencial corrigir eventuais fatores secundários, como dimensão vertical e avitaminoses.
3 PREPOSIÇÃO
O problema abordado nesta pesquisa reside na alta incidência de Candidíase Pseudomembranosa em pacientes infantis portadores de Leucemia, o que evidencia a necessidade de uma análise aprofundada dessa condição em âmbito odontológico. No estágio inicial da investigação, é crucial compreender a extensão dessa problemática, examinando os fatores associados e avaliando as melhores práticas de prevenção e tratamento.
Este estudo possui limites, tais como a concentração na população pediátrica com leucemia, excluindo outras faixas etárias, e a abordagem específica das manifestações bucais da Candidíase Pseudomembranosa, sem se estender a outras complicações sistêmicas associadas à leucemia. Esses limites são definidos para garantir a profundidade e foco necessários na investigação proposta.
O presente trabalho de pesquisa tem como objetivo principal investigar a ocorrência de Candidíase Pseudomembranosa em pacientes infantis portadores de Leucemia, com foco especial nas manifestações bucais dessa condição. Os objetivos específicos que norteiam este estudo são:
- Investigar a incidência e a prevalência específica de Candidíase Pseudomembranosa em crianças diagnosticadas com Leucemia, com ênfase nas manifestações bucais dessa infecção fúngica.
- Identificar e analisar os fatores de predisposição que tornam as crianças leucêmicas mais suscetíveis à Candidíase Pseudomembranosa, considerando aspectos como tratamento quimioterápico, estado imunológico, e outros elementos relevantes.
- Desenvolver recomendações e estratégias para a prevenção e intervenção eficazes, visando minimizar a incidência e impacto da Candidíase Pseudomembranosa em crianças com Leucemia, com destaque para cuidados bucais e medidas preventivas específicas.
4 MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo consiste em uma revisão bibliográfica de natureza qualitativa tendo como finalidade evidenciar a importância da segurança do paciente. Ao atingir o objetivo principal deste trabalho, acredita-se que seja possível proporcionar ao leitor a possibilidade de voltar-se para um processo de exploração padronizada da literatura, capaz de produzir o interesse sobre a temática e enriquecer a produção científica.
Para confecção, foram utilizados artigos de consultas realizadas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases de dados eletrônicos do (Latin American and Caribbean Health Sciences) LILACS e (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica) MEDLINE, também no (Scientific Eletronic Library Online) SCIELO e SciVerse Scopus (SCOPUS). Onde as publicações de artigos preconizados foram estudos publicados entre 2015 e 2021.
Para a seleção do material foram considerados como critérios de inclusão as publicações científicas online, gratuitas, disponíveis na íntegra na língua portuguesa, que atendam ao objetivo da pesquisa. Os critérios de exclusão foram estudos publicados em língua estrangeira, resumos, estudos duplicados, carta ao leitor que não atendam ao objetivo, estudos incompletos, e fora do período estabelecido.
Foi realizada uma leitura seletiva e analítica a partir dos materiais selecionados, sendo extraídos, examinados e apresentados através da análise crítica na discussão dos resultados.
5 RESULTADOS
A leucemia consiste em um conjunto de doenças malignas distintas, e se caracterizam pela produção excessiva de leucócitos presentes no sangue. Fatores diversos são apontados como causas possíveis, incluindo a exposição à radiação ionizantes, infecções virais e substâncias químicas. De acordo com Pereti (2021), a Revolução Industrial impactou a saúde dos trabalhadores, os quais foram expostos a agentes físicos, químicos e ambientais, além de intoxicações agudas e acidentes.
Silveira, Coutinho e Correa (2022) demonstraram evidência epidemiológicas realizando uma associação entre a exposição ao formol, usado na fabricação de seda sintética, corantes, vidros, tintas, resinas, espelhos e em várias profissões, e o aumento da incidência de leucemia. Pereti (2021) propôs a teoria da influência de fatores genéticos em conjunto com fatores ambientais no desenvolvimento da leucemia. Muitos casos de leucemia apresentam normalidade citogenéticas, e as modificações comossômicas podem tornar inativos os genes supressores de tumor, o que favorece a proliferação descontrolada e irregular das células hematopoiéticas.
A participação do cirurgião-dentista é de extrema relevância, uma vez que os primeiros sinais e sintomas da leucemia frequentemente se manifestam na cavidade oral, sendo mais comuns na fase aguda da doença. Isso destaca a importância do profissional no diagnóstico precoce da leucemia, já que muitos pacientes procuram o cirurgião-dentista acreditando que estão enfrentando problemas locais. Portanto, é dever do dentista possuir conhecimento sobre o assunto para identificar a doença e suas manifestações na cavidade oral, além de interpretar corretamente exames complementares, como hemogramas.
O profissional pode ser responsabilizado legalmente por falhas no diagnóstico e tratamento de pacientes portadores de leucemia, reforçando a necessidade de uma abordagem interdisciplinar com profissionais de diversas áreas para atender a esse paciente. Além do diagnóstico, o cirurgião-dentista pode contribuir para a redução de complicações bucais associadas às morbidades e mortalidades, melhorando assim a qualidade de vida do paciente e proporcionando mais conforto durante o tratamento da doença.
Os principais fatores que contribuem para o aumento da colonização da levedura Candida nos estudos analisados são a higiene bucal precária e o uso de próteses totais, destacando a importância da presença de um cirurgião-dentista na equipe oncológica. A gravidade dos casos de candidíase, especialmente em pacientes que utilizam próteses totais, está relacionada à dificuldade de uso da dentadura, causando desconforto e impactando na eficiência da mastigação. Essa condição pode resultar em perda de peso e desnutrição, levando o paciente a prolongar ou desistir da terapia (Souza et al., 2020).
Embora o uso de nistatina tenha se tornado parte do protocolo em muitos centros de radioterapia no Brasil para prevenção de candidíase e mucosite, sua eficácia depende da adesão do paciente ao tratamento. A ocorrência de candidíase, xerostomia e mucosite está associada à intensidade da irradiação durante e após a radioterapia, mostrando-se pouco sensível à ação de géis antifúngicos e estimuladores locais de salivação (Silveira, Coutinho, Correa, 2022). Além disso, o uso frequente da nistatina tem sido relacionado à resistência das leveduras do gênero Candida (Teodoro, 2020).
Diante desses desafios, torna-se necessário buscar novos modelos terapêuticos, considerando a rápida identificação de microrganismos resistentes a cada novo medicamento introduzido no mercado. Estudos indicam que a associação da terapia fotodinâmica com a terapia convencional é mais eficaz no tratamento da candidíase, proporcionando sucesso significativo (Freitas, 2015; Lescano et al., 2019).
A terapia fotodinâmica, que envolve a administração tópica de um fotossensibilizador seguido de irradiação com luz visível em comprimento de onda específico, aumenta a permeabilidade celular, causando danos seletivos às leveduras e outras células fúngicas. Essa abordagem destaca-se por ser uma estratégia eficaz, de baixo custo e fácil aplicação no tratamento da candidíase oral (Borges et al., 2021; Canteiro, 2021).
A eficácia comprovada da politerapia envolvendo a terapia fotodinâmica em associação com um antifúngico, como nistatina ou fluconazol, é destacada para o tratamento da candidíase. Estudos realizados por Afroozi et al. (2019) demonstram resultados promissores, indicando a aplicação clínica dessa abordagem sem a ocorrência de efeitos adversos. Rimachi Hidalgo (2018) também relata a remissão de lesões orais causadas por Candida albicans resistente ao fluconazol mediante a aplicação conjunta de nistatina e terapia fotodinâmica. Essa constatação sugere a viabilidade dessa combinação terapêutica, especialmente em casos envolvendo cepas resistentes.
De acordo com um estudo de Brandi (2019) sobre fungos isolados (Figura 1), foi encontrada Candida spp em metade (55,5%) dos agentes. Em segundo observou- se uma prevalência maior (22,2%) de isolados por Fusarium sp., em razão do surto do agente que ocorreu no hospital estudado. Houve 17,8% das espécies de Aspergillus, e 3,6% de uma espécie de Trichosporon asahii.
Em relação as amostras de Candida spp. isoladas, a mais frequente foi a Candida parapsilosis com 40%, seguidas das C. albicans, C. glabrata e C. tropicalis com 13,3%. E houve o isolamento de um caso de cada espécie das C. haemuloni, C. krusei e C. pelliculosa (Figura 2).
6 DISCUSSÃO
A candidíase é uma ocorrência comum na cavidade oral, frequentemente associada a pacientes submetidos a tratamentos oncológicos, como radioterapia e quimioterapia, que também podem resultar em xerostomia, mucosite e cárie de radiação (Carvalho, Hakizaki. Fravretto, 2019). Candida spp., normalmente comensais na orofaringe, tornam-se um problema em pacientes em tratamento contra o câncer, aumentando a incidência de candidíase oral, xerostomia e mucosite, em comparação com pacientes não oncológicos (Feyo et al., 2021).
No estudo de Brandi (2019), que envolveu 113 pacientes, apenas 36% receberam assistência odontológica antes da radioterapia, indicando a importância do cirurgião-dentista na prevenção e eliminação de focos infecciosos antes do início do tratamento (Azevedo, 2021). Entre os pacientes assistidos, 46,4% apresentavam condições precárias de higiene bucal, persistindo durante o tratamento oncológico. Quase todos os pacientes desenvolveram candidíase oral após o início da radioterapia, persistindo em alguns mesmo após 6 meses de acompanhamento. Antes do tratamento, apenas 4% dos pacientes apresentavam candidíase oral, geralmente associada a prótese total ou estomatite.
Após a conclusão da radioterapia, 54% dos pacientes mantiveram a presença de candidíase, reduzindo para 40% após 30 dias e para 25% após 6 meses. Lesões pseudomembranosas desapareceram nesse período, evidenciando a importância da abordagem odontológica precoce na prevenção e tratamento da candidíase oral em pacientes oncológicos.
As leucemias são um conjunto de doenças neoplásicas de origem hematológica e genética (Bispo, Pinheiro, 2020). No Brasil, conforme o INCA (2020), há um aumento de mais de dez mil casos por ano, sendo a Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) responsável por cerca de 25% de todos os cânceres em crianças e 72% dos casos de leucemia, como indicado nos estudos de Aggarwal e Pai. É crucial notar que, na maioria dos casos, as manifestações iniciais da leucemia ocorrem na mucosa bucal, sendo mais prevalente na fase aguda e variando de sinais leves a graves, servindo como um indicador diagnóstico da LLA. Moura et al. (2019) classificaram esses sinais e sintomas como manifestações clínicas primárias, secundárias ou terciárias, dependendo do agente causal.
As manifestações clínicas primárias resultam da infiltração de células malignas nas estruturas bucais, como infiltração gengival e óssea. A granulocitopenia pode favorecer o surgimento de gengivite e petéquias na mucosa oral, consideradas os primeiros sinais da LLA (Francisconi et al., 2016). A ulceração da mucosa oral também foi identificada como uma característica primária nos estudos de Reenesh et al. (2012), que destacaram a ulceração como uma complicação primária devido à redução da capacidade do hospedeiro em combater a flora microbiana normal, facilitando a infecção da mucosa gengival.
Manifestações secundárias estão associadas à citotoxicidade indireta decorrente do quadro anêmico, plaquetopenia e leucopenia, incluindo sangramentos e palidez da mucosa oral que cicatrizam lentamente (Azevedo, 2021). Essas sintomatologias são consistentes com os estudos de Sasada et al. (2015), destacando a importância de abordagens preventivas.
Manifestações terciárias estão ligadas à terapia imunossupressiva, envolvendo citotoxicidade direta ou indireta. Essas incluem mucosite, xerostomia, neurotoxicidade, distúrbios temporomandibulares e alterações nas estruturas, corroborando com os achados de Moura et al. (2019), que observaram esses sinais e sintomas em crianças submetidas a terapias antineoplásicas, como radioterapia e quimioterapia.
É importante ressaltar que estudos indicam a viabilidade de terapias preventivas antes do início do tratamento antineoplásico ou durante os protocolos radioterápicos e/ou quimioterápicos, visando a redução das manifestações orais. Gazzineli et al. (2018) e Borges (2021) relatam que a higienização bucal correta e o uso de gluconato de clorexidina como terapias preventivas resultaram em menor incidência de manifestações bucais em crianças comparadas aos grupos controle.
Assim sendo, a prática da higiene bucal revela-se eficaz e deve ser encorajada em todas as fases, desde o diagnóstico até o tratamento, contribuindo para prevenir manifestações sistêmicas (Hernandes; Carvalho; Simonato, 2021). Por outro lado, os estudos de Gazzineli et al. (2018) abordaram o trismo como uma manifestação oral em crianças com LLA, sendo que, para mitigar essa condição, a terapia preventiva consistiu exclusivamente em acompanhamento psicológico. De acordo com esses autores, a assistência psicológica desempenha papel crucial, pois os aspectos psíquicos estão vinculados ao desenvolvimento da Disfunção Temporomandibular (DTM), influenciando de maneira adversa na terapia da LLA (Hernandes; Carvalho; Simonato, 2021).
Quanto ao tratamento da LLA, é sabido que as principais opções são cirurgia, radioterapia e quimioterapia, frequentemente exigindo a combinação de diferentes modalidades. Entre elas, a quimioterapia destaca-se como a alternativa com maior índice de cura e significativo aumento na sobrevida de pacientes oncológicos (Gazzineli, 2018).
Na infância, aproximadamente 50% das crianças que falecem devido a câncer são diagnosticadas com leucemia, sendo a Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) a mais prevalente, correspondendo a 48% dos casos em crianças de 0 a 14 anos. Em pacientes pediátricos, as principais manifestações orais incluem cárie dentária, língua despapilada, xerostomia, mucosite, palidez na mucosa, sangramento gengival e potencial formação de úlceras. A gravidade da doença pode ser influenciada por fatores como a idade, o estágio da doença e as condições da cavidade bucal antes e após o tratamento, que devem ser mantidas com uma boa higienização.
Durante o tratamento, é essencial realizar a profilaxia da saúde bucal, com enfoque na prevenção de infecções, controle de sangramentos e minimização de complicações bucais, proporcionando alívio do desconforto, melhorando a alimentação e reduzindo os efeitos colaterais do tratamento. O sangramento gengival é a segunda manifestação mais comum em pacientes com leucemia, e a palidez gengival pode ser causada por condições anêmicas, desnutrição, toxicidade de medicamentos ou pelo câncer.
7 CONCLUSÃO
De acordo com o exposto neste trabalho, é possível concluir que a presença de um cirurgião-dentista na equipe oncológica é essencial, desde o pré-tratamento até o pós-tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia em pacientes com candidíase oral. Isso se deve em razão da importância para proporcionar condições mais favoráveis para que o paciente realize todo o tratamento oncológico com uma probabilidade reduzida de desistência, devido aos sintomas da candidíase decorrer do tratamento convencional.
O tratamento com politerapia demonstra uma taxa de sucesso superior, praticamente isento de efeitos colaterais significativos. Isso ocasiona maiores chances de sobrevida e proporciona uma melhor qualidade de vida ao longo do processo. Além disso, é relevante ressaltar a escassez de estudos na área que abordem a terapia fotodinâmica como método de tratamento para a candidíase oral.
Este é um tema promissor, pois, além de apresentar efeitos colaterais reduzidos, há indícios que pode prevenir o desenvolvimento de cepas resistentes. Portanto, é um campo importante para a realização de pesquisas aprofundadas.
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