MAJOR DUODENAL PAPILLA CANCER: A COMPREHENSIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202506242348
CÂMARA, Jeizimayra Ferreira¹
CÂMARA, Ozianndeny Ferreira²
GOMES, Felippe Barbosa3
RESUMO
INTRODUÇÃO: Tumor raro com melhor prognóstico devido à chance de ressecção. Causa icterícia, dor abdominal e perda de peso. Diagnóstico é tardio e cirurgia é o principal tratamento. REVISÃO DE LITERATURA: Mais comum em homens de 60-70 anos. Fatores genéticos e inflamações elevam o risco. Diagnóstico é difícil; ecoendoscopia e CPRE são essenciais. Subtipo intestinal tem melhor prognóstico. Cirurgia é padrão, com opção endoscópica em casos iniciais. Quimioterapia pode ser indicada. METODOLOGIA: Revisão bibliográfica nas bases PubMed, SciELO e Lilacs (2000–2024), com critérios claros de inclusão e exclusão, seguindo as diretrizes PRISMA. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Esta revisão bibliográfica analisou 17 estudos sobre o câncer de papila duodenal maior, destacando avanços e desafios no diagnóstico e tratamento dessa neoplasia rara. O diagnóstico precoce segue dificultado por sintomas inespecíficos, sendo a ecoendoscopia e a ultrassonografia intraductal ferramentas valiosas. A duodenopancreatectomia (Whipple) permanece o padrão-ouro para tumores ressecáveis, enquanto a papilectomia endoscópica é reservada a lesões iniciais. Avanços recentes incluem o uso de biomarcadores, inteligência artificial em EUS e abordagens cirúrgicas minimamente invasivas. Pesquisas em imunoterapia e terapias-alvo mostram potencial futuro. Persistem limitações na triagem precoce, com necessidade de novas estratégias diagnósticas e personalização terapêutica. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Diagnóstico precoce melhora o prognóstico. Tecnologias como biópsias líquidas e IA prometem avanços. Pesquisas contínuas são essenciais.
Palavras-Chave: Câncer Papila Duodenal Maior; Adenocarcinoma; Duodenopancreatectomia
ABSTRACT
INTRODUCTION: A rare tumor with a better prognosis due to the possibility of surgical resection. It causes jaundice, abdominal pain, and weight loss. Diagnosis is often late, and surgery remains the main treatment. LITERATURE REVIEW: More common in men aged 60–70 years. Genetic factors and chronic inflammation increase the risk. Diagnosis is challenging; endoscopic ultrasound (EUS) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) are essential. The intestinal subtype has a better prognosis. Surgery is the gold standard, with endoscopic approaches indicated for early-stage cases. Chemotherapy may also be considered. METHODOLOGY: Literature review conducted in PubMed, SciELO and LILACS databases (2000–2024), with clearly defined inclusion and exclusion criteria, following PRISMA guidelines. RESULTS AND DISCUSSION: This literature review analyzed 17 studies on major duodenal papilla cancer, highlighting advances and challenges in the diagnosis and management of this rare neoplasm. Early diagnosis remains difficult due to nonspecific symptoms; EUS and intraductal ultrasound (IDUS) are valuable tools. Pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure) remains the gold standard for resectable tumors, while endoscopic papillectomy is reserved for earlystage lesions. Recent advances include biomarkers, artificial intelligence in EUS, and minimally invasive surgical approaches. Research in immunotherapy and targeted therapies shows promising potential. Early detection remains a challenge, with a need for improved diagnostic strategies and personalized treatment. CONCLUSIONS: Early diagnosis improves prognosis. Emerging technologies such as liquid biopsy and AI show promise. Ongoing research is essential.
Keywords: Major Duodenal Papilla Cancer; Adenocarcinoma; Pancreaticoduodenectomy.
INTRODUÇÃO
O câncer da papila duodenal maior, também conhecido como adenocarcinoma da ampola de Vater, é uma neoplasia rara que se origina na região de confluência dos ductos biliar e pancreático no duodeno. Representa cerca de 0,2% de todas as neoplasias gastrointestinais, sendo responsável por aproximadamente 7% dos tumores periampulares (SANTOS, 2016). Embora raro, esse tipo de câncer apresenta importância clínica significativa devido à sua potencial ressecabilidade e melhor prognóstico em comparação com outros tumores periampulares (ALMEIDA, 2020).
A papila duodenal maior, também chamada de ampola de Vater, é uma estrutura anatômica complexa, localizada na segunda porção do duodeno. A malignidade nessa região pode ter origem nos epitélios biliar, pancreático ou duodenal, dificultando a classificação histopatológica precisa (MELO, 2014). A apresentação clínica geralmente envolve sintomas como icterícia obstrutiva, dor abdominal, perda de peso e prurido, com diagnóstico frequentemente tardio devido à inespecificidade dos sinais iniciais (ANDRADE, 2017).
O diagnóstico precoce é fundamental para o sucesso do tratamento, sendo as técnicas endoscópicas, como a ecoendoscopia e a papilectomia endoscópica, os métodos mais eficazes para detecção inicial (OLIVEIRA, 2003). A ressecção cirúrgica, geralmente por duodenopancreatectomia, continua sendo o tratamento de escolha, com taxas de sobrevida em cinco anos variando entre 30% e 50%, dependendo do estágio do tumor no momento do diagnóstico (SANTOS, 2016).
Este artigo tem como objetivo realizar uma revisão abrangente sobre o câncer da papila duodenal maior, abordando aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapêuticos e avanços recentes na pesquisa. A compreensão detalhada desses fatores é essencial para melhorar a abordagem diagnóstica e terapêutica, impactando diretamente no prognóstico dos pacientes.
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Realizar uma revisão abrangente da literatura científica sobre o câncer de papila duodenal maior, com foco em sua epidemiologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico.
Objetivos Específicos
1. Descrever os aspectos epidemiológicos do câncer de papila duodenal maior, incluindo incidência, fatores de risco e populações mais acometidas.
2. Analisar os principais métodos diagnósticos utilizados na identificação dessa neoplasia, com ênfase em exames de imagem e biópsia endoscópica.
3. Revisar as abordagens terapêuticas disponíveis, como cirurgia, quimioterapia e tratamento paliativo, destacando indicações e resultados.
4. Avaliar o prognóstico da doença, considerando taxas de sobrevida, recidiva e fatores prognósticos associados.
REVISÃO DA LITERATURA
Epidemiologia e Fatores de Risco
O câncer da papila duodenal maior é considerado raro, com incidência estimada em 0,2% de todas as neoplasias gastrointestinais, como relatado por Santos (2016). A maior incidência ocorre em indivíduos entre a sexta e a sétima décadas de vida, com leve predominância no sexo masculino (MATTOS, 2023).
Os tumores periampulares (TP) englobam um grupo diverso de neoplasias que se desenvolvem a partir de estruturas adjacentes à ampola de Vater. Em concordância com Santos (2016), Al-Jumayli (2019) refere que dentro desse grupo, está o adenocarcinoma da papila duodenal maior, uma neoplasia rara que representa aproximadamente 0,2% dos tumores do trato gastrointestinal na população geral. Sua ocorrência é ligeiramente mais frequentes em homens caucasianos e raramente é diagnosticado em indivíduos com menos de 45 anos (AL-JUMAYLI et al., 2019).
Fatores genéticos, como a polipose adenomatosa familiar (PAF), e condições inflamatórias crônicas, como pancreatite crônica, estão associados a um risco aumentado para o desenvolvimento dessa neoplasia (BROMBERG, 2000).
Além disso, fatores ambientais, como tabagismo e dieta rica em gorduras, também podem contribuir para o aumento do risco. A associação entre adenomas préexistentes na ampola de Vater e a progressão para adenocarcinoma segue a sequência adenoma-carcinoma, semelhante ao que ocorre no cólon (MELO, 2014).
Estudos também indicam que indivíduos com síndrome de Lynch apresentam risco aumentado para neoplasias periampulares, incluindo o adenocarcinoma da papila duodenal maior (ANDRADE, 2017).
Aspectos Clínicos e Métodos Diagnósticos
Os aspectos clínicos dessa condição incluem sintomas iniciais como icterícia, que resulta da obstrução do ducto biliar comum, levando à coloração amarelada da pele e mucosas. Além disso, os pacientes podem apresentar dor abdominal, geralmente localizada na região epigástrica ou hipocondríaca direita, que pode ser intermitente ou constante. Náuseas e vômitos são comuns, podendo ocorrer devido à obstrução intestinal ou irritação gástrica (ALBORES-SAAVEDRA., et al, 2009)
À medida que a doença avança, os sintomas podem incluir perda de peso inexplicada, que ocorre devido à anorexia e ao aumento do metabolismo tumoral. A esteatorreia, resultante da má absorção de gorduras devido à insuficiência pancreática, também pode ser um sinal importante (ZHOU., et al, 2015). Em estágios mais avançados, a ascite pode se desenvolver devido à disseminação peritoneal da doença. No exame físico, a icterícia é frequentemente observável, e a hepatomegalia pode ser palpável em casos de metástases hepáticas. Linfadenopatia, especialmente na região supraclavicular (sinal de Virchow), pode ser notada (WINTER., et al, 2010)
A abordagem diagnóstica para o câncer da papila duodenal maior envolve uma combinação de métodos de imagem e exames laboratoriais. A ultrassonografia abdominal é útil para detectar dilatação dos ductos biliares e pancreáticos, além de massas tumorais (BEGER et al., 2003). A tomografia computadorizada (TC) abdominal é considerada o padrão-ouro para avaliação da extensão da doença, permitindo a visualização de metástases hepáticas e linfonodais. A ressonância magnética (RM) pode ser utilizada para melhor caracterização das lesões e avaliação dos ductos biliares e pancreáticos, enquanto a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) fornece uma avaliação detalhada da anatomia desses ductos. (ZHOU., et al, 2015). A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são úteis para avaliar a extensão tumoral e o envolvimento linfonodal (VERAS, 2024). A ecoendoscopia é considerada o método mais sensível para a detecção e estadiamento inicial do tumor, permitindo a obtenção de amostras para biópsia (OLIVEIRA, 2003).
A endoscopia desempenha um papel crucial no diagnóstico, com a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) permitindo a visualização direta da papila duodenal, coleta de biópsias e descompressão dos ductos biliares, se necessário. A endoscopia digestiva alta também pode ser realizada para avaliar a mucosa duodenal e possibilitar a biópsia (ZHOU., et al, 2015). Exames laboratoriais complementares incluem a dosagem de marcadores tumorais, como CA 19-9, que pode ser útil, embora não seja específica para câncer da papila duodenal; níveis elevados podem indicar presença de neoplasia biliar ou pancreática. O hemograma completo é importante para avaliar anemia ou sinais de infecção, assim como testes de função hepática para verificar a presença de colestase (ALBORES-SAAVEDRA., et al, 2009).
A confirmação do diagnóstico é obtida através de biópsia, que pode ser realizada durante a CPRE ou endoscopia, seguida de análise histopatológica do tecido. O câncer da papila duodenal maior é uma condição rara, mas potencialmente grave, que requer um diagnóstico precoce e uma abordagem multidisciplinar para o manejo adequado. A combinação de métodos diagnósticos é essencial para determinar a extensão da doença e planejar o tratamento apropriado (WINTER., et al, 2010).
Classificação, Estadiamento e Prognóstico
Os adenocarcinomas da papila de Vater podem ser classificados com base nas características histológicas em dois subtipos principais: intestinal e pancreatobiliar. O tipo intestinal geralmente apresenta melhor prognóstico, enquanto o tipo pancreatobiliar está associado a maior agressividade (SANTOS, 2016).
A classificação TNM (Tumor, Linfonodo, Metástase) é amplamente utilizada para estadiamento, considerando o tamanho do tumor, o envolvimento linfonodal e a presença de metástases à distância (MELO, 2014). Tumores em estágios iniciais (T1 e T2) apresentam melhor prognóstico após a ressecção cirúrgica, enquanto estágios avançados (T3 e T4) estão associados a piores desfechos (MATTOS, 2023).
A análise imuno-histoquímica dos tumores também é fundamental para o estadiamento e prognóstico, com marcadores como CK7, CK20 e MUC1 sendo frequentemente avaliados para determinar a origem histológica e a agressividade do tumor (SANTOS, 2016).
Pandé (2019) afirma que o prognóstico de pacientes com adenocarcinoma periampular geralmente é desfavorável. No entanto, o subtipo histológico desempenha um papel crucial na evolução da doença (CARTER et al., 2008). Por outro lado, em casos diagnosticados precocemente, as opções terapêuticas têm demonstrado resultados mais promissores (PANDÉ et al., 2019).
Opções de Tratamento
O tratamento principal para o câncer da papila duodenal maior é a ressecção cirúrgica, sendo a duodenopancreatectomia cefálica, ou procedimento de Whipple, a abordagem de escolha (BROMBERG, 2000). Em casos selecionados, a papilectomia endoscópica pode ser considerada para lesões localizadas e sem invasão linfonodal (ANDRADE, 2017).
A quimioterapia adjuvante é indicada em casos de margens cirúrgicas comprometidas ou envolvimento linfonodal, com esquemas baseados em fluoropirimidinas e platinas, como a gemcitabina (SANTOS, 2016). A radioterapia tem papel limitado, sendo utilizada em situações específicas de recidiva local ou como terapia paliativa (OLIVEIRA, 2003).
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo trata-se de uma revisão da literatura científica sobre o câncer da papila duodenal maior. A triagem dos estudos ocorreu em três etapas (eliminação de duplicados, triagem de títulos/resumos e leitura integral) seguindo as diretrizes PRISMA, a garantir transparência e a reprodutibilidade do processo de seleção e análise dos estudos incluídos.
A coleta dos dados foi realizada entre outubro de 2024 e março de 2025, por meio das bases PubMed/MEDLINE, SciELO e LILACS.
A estratégia de busca foi estruturada com o uso de descritores controlados (MeSH/DeCS) e termos livres, organizados com operadores booleanos (AND, OR, NOT) e truncamentos para ampliação e refinamento da pesquisa. Um exemplo da string utilizada no PubMed foi: “Ampulla of Vater” OR “ampulla of Vater” OR “major duodenal papilla” OR “papila duodenal maior” AND “Neoplasms” OR “câncer” OR “carcinoma” OR “adenocarcinoma” AND “Diagnosis” OR therap OR “Treatment Outcome” OR “prognostic” NOT “Animals”.
Foram incluídos estudos publicados entre 2000 e 2024, nos idiomas inglês, português e espanhol, que abordassem diretamente a epidemiologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico do câncer da papila duodenal maior, desde que apresentassem dados clínicos relevantes e metodologia adequada. Os critérios de inclusão contemplaram estudos originais, ensaios clínicos, revisões sistemáticas, metanálises, coortes retrospectivas e prospectivas, estudos de caso-controle e séries clínicas com mais de dez casos. Para ser incluído, o estudo deveria abordar diretamente aspectos do câncer da papila duodenal maior, como epidemiologia, diagnóstico, tratamento ou prognóstico, e apresentar metodologia clara e dados clínicos relevantes.
Foram excluídos artigos que tratassem de neoplasias gastrointestinais de forma geral, sem foco específico na papila duodenal maior, além de relatos de caso isolados, editoriais, resumos de congresso e publicações com resultados inconsistentes ou metodologia inadequada. Por se tratar de uma revisão baseada exclusivamente em dados secundários disponíveis na literatura, o presente estudo foi isento de submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados desta revisão bibliográfica destacaram avanços significativos no diagnóstico, tratamento e prognóstico do câncer da papila duodenal maior. Os estudos analisados permitiram identificar as abordagens mais eficazes, bem como os desafios ainda existentes.
Na etapa preliminar da presente revisão, foram identificados 7 artigos em uma versão inicial do levantamento bibliográfico. A busca sistematizada nas bases de dados resultou na seleção de 17 artigos provenientes da MEDLINE (via PubMed), 19 artigos da SciELO e 17 artigos da LILACS, totalizando 60 artigos inicialmente recuperados.
Na fase de triagem inicial, foram excluídos 20 artigos, dos quais 9 por duplicação entre as bases e 11 por não atenderem aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Após essa primeira triagem, restaram 40 artigos para avaliação detalhada. Em uma segunda fase de análise crítica, com base na relevância, qualidade metodológica e aderência ao tema da revisão, 23 artigos adicionais foram excluídos. Ao final do processo de seleção, 17 estudos foram incluídos na presente revisão, constituindo a base documental para a análise e discussão dos aspectos relacionados ao câncer de papila duodenal maior.
A análise dos dados obtidos nesta revisão permitiu identificar aspectos relevantes relacionados ao câncer da papila duodenal maior, destacando tanto os avanços nas abordagens diagnósticas e terapêuticas quanto os desafios persistentes no manejo dessa neoplasia rara.
Fluxograma 1. Etapas de seleção dos artigos usados na construção da revisão.
Desafios Diagnósticos
Um dos principais desafios encontrados refere-se ao diagnóstico precoce, dada a natureza frequentemente assintomática das fases iniciais da doença. Estudos como os de Oliveira (2003) e Andrade (2017) reforçam que a icterícia obstrutiva, sintoma mais comum, costuma surgir quando o tumor já compromete significativamente a via biliar. Nesse contexto, a ecoendoscopia surge como uma ferramenta essencial para a detecção inicial e a realização de biópsias direcionadas.
A identificação precoce do câncer de papila duodenal maior ainda é limitada por sintomas inespecíficos, como icterícia leve, dor abdominal intermitente ou pancreatite leve, que frequentemente são atribuídos a outras patologias biliopancreáticas (Ito et al., 2007). Estudos demonstram que a biópsia endoscópica prévia tem sensibilidade limitada (~65–70%), e em até 23% dos casos subestima o diagnóstico, especialmente na presença de lesões com alto grau de displasia (. A ultrassonografia endoscópica (EUS) apresenta acurácia entre 85–90% para estadiamento T1, porém ainda falha em identificar infiltrações sutis do esfíncter de Oddi e estadiamento nodal com sensibilidade entre 61–77% (Yang et al., 2022). Nesse cenário, a ultrassonografia intraductal (IDUS) se destaca ao atingir até 100% na visualização das camadas duodenais e delimitação tumoral, com acurácia para T1 variando de 88–100%, enquanto EUS atinge 73–85% nesses mesmos casos (Itoi et al., 2007). No entanto, o acesso restrito a equipamentos e a necessidade de treinamento especializado limitam sua aplicação clínica ampla, aumentando o risco de estadiamento impreciso que pode levar à escolha inadequada de terapia.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), conforme relatado por Veras (2024), não apenas contribui para o diagnóstico histopatológico, mas também permite intervenções terapêuticas paliativas, como a colocação de stents biliares para aliviar a obstrução. No entanto, sua eficácia depende diretamente da experiência do operador e da disponibilidade do equipamento.
Abordagem Terapêutica e Desfechos
Em relação ao tratamento, a duodenopancreatectomia, também conhecida como procedimento de Whipple, continua sendo a abordagem padrão para tumores ressecáveis. Estudos como o de Santos (2016) indicam que a ressecção cirúrgica completa (R0) está associada a melhores taxas de sobrevida em cinco anos, variando entre 30% e 50%, especialmente em tumores do subtipo intestinal. Uma série com 112 pacientes submetidos à duodenopancreatectomia apresentou sobrevida global em 5 anos de aproximadamente 50%. Os principais fatores prognósticos adversos incluíram profundidade tumoral (T2+), metástase linfonodal, e níveis elevados de CA19-9/CEA (Lian et al., 2017)
A papilectomia endoscópica, embora menos invasiva, é indicada apenas em casos de adenomas com baixo potencial de malignização ou tumores muito iniciais, sem invasão linfonodal (ANDRADE, 2017). Em coorte recente com 48 pacientes, EP foi realizada com taxa de ressecção completa em 95,8% e eventos adversos em 16,7% (pancreatite, sangramento, colangite), sem resíduos após seis meses, mas com recorrência em 16,7%. A sobrevida global mediana foi de 121,5 meses, com sobrevivência sem progressão de 18,6 meses (Fukuba et al., 2024).
Em cenários de doença avançada ou pacientes inaptos para cirurgia, a quimioterapia adjuvante, baseada em gemcitabina e fluoropirimidinas, tem demonstrado benefícios modestos em termos de controle da doença e sobrevida global (BROMBERG, 2000).
Avanços e Pesquisas Atuais
Os avanços nas pesquisas apontam para a personalização do tratamento, com foco em biomarcadores moleculares que podem guiar a escolha terapêutica. Estudos recentes destacaram a relevância dos marcadores MUC1, MUC2, CK7 e CK20 na diferenciação histológica e na previsão do comportamento tumoral (MELO, 2014).
Nas últimas décadas, houve avanços na adoção de EUS/IDUS com contraste, inteligência artificial em EUS para melhorar a acurácia de estadiamento e na identificação de padrões de eco característicos de invasão tumoral (Yang et al., 2022). As técnicas cirúrgicas minimamente invasivas estão evoluindo para a abordagem segmentar em T1, baseada nas taxas comparáveis de sobrevida e menor morbidade em relação à PD, caso se obtenham margens negativas e adequada linfadenectomia (Lian et al., 2017). Pesquisas sobre classificação molecular, incluindo subtipos intestinais versus pancreato-biliares identificados por imunohistoquímica, abrem caminho para terapias personalizadas, embora ainda em estágio inicial em tumores periampulares.
Além disso, a imunoterapia e os inibidores de EGFR estão sendo explorados em ensaios clínicos, com resultados promissores em termos de sobrevida livre de progressão, especialmente em pacientes com expressão elevada de PD-L1 (VERAS, 2024).
Limitações e Perspectivas Futuras
Apesar dos avanços, persistem limitações significativas, como a dificuldade no rastreamento populacional devido à baixa incidência da doença. A falta de diretrizes específicas para triagem precoce reforça a necessidade de vigilância endoscópica em pacientes com fatores de risco conhecidos, como a polipose adenomatosa familiar e a síndrome de Lynch (MATTOS, 2023).
Perspectivas futuras incluem o desenvolvimento de testes moleculares não invasivos, como biópsias líquidas, para detecção precoce e monitoramento da resposta terapêutica. Além disso, a incorporação de algoritmos de inteligência artificial em exames de imagem pode aumentar a precisão diagnóstica e facilitar a estratificação de risco dos pacientes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O câncer da papila duodenal maior, embora raro, representa um desafio significativo devido ao diagnóstico frequentemente tardio e à complexidade do manejo terapêutico. A revisão dos estudos analisados demonstrou que o diagnóstico precoce, aliado à ressecção cirúrgica completa, continua sendo o principal determinante de prognóstico favorável. As abordagens diagnósticas, como a ecoendoscopia e a CPRE, desempenham um papel crucial na detecção inicial e na confirmação histopatológica. Em termos de tratamento, a duodenopancreatectomia permanece como a intervenção padrão para casos ressecáveis, enquanto a quimioterapia adjuvante oferece benefícios em cenários de doença avançada. Os avanços recentes em biomarcadores moleculares e terapias alvo, incluindo a imunoterapia, sinalizam uma nova era no manejo personalizado dessa neoplasia, com potencial para melhorar os desfechos clínicos e a qualidade de vida dos pacientes.
Conclui-se, portanto, que a abordagem multidisciplinar, associada à vigilância contínua e à adoção de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas, é essencial para enfrentar os desafios impostos pelo câncer da papila duodenal maior. A continuidade das pesquisas e a integração de novas estratégias terapêuticas serão fundamentais para aprimorar o cuidado e os resultados em longo prazo para esses pacientes.
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¹Graduanda em Medicina pela Afya Faculdade de Ciências Médicas de Cruzeiro do Sul/Acre;
²Mestre. Ozianndeny Ferreira Câmara. Especialista em Cirurgia Geral. Diretor Técnico do Hospital Regional do
Juruá/Acre;
³Mestre. Felippe Barbosa Gomes. Docente do Curso de Medicina da Afya Faculdade de Ciências Médicas de Cruzeiro do Sul/Acre.