CADEIA CINÉTICA ABERTA X CADEIA CINÉTICA FECHADA NO TRATAMENTO DA GONARTROSE: REVISÃO DE LITERATURA

Ciências Biológicas, Ciências da Saúde, Engenharias, Linguística, Letras e Artes / 11/08/2022
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Francisca Maysa Almeida de Sousa1; Bruna Michele de Oliveira2; Mayra Gabriele de Oliveira Farias3; Analice Oliveira Umbelino4; Sheila Lima Sevalho5

1 Fisioterapeuta Formada pelo Centro Universitário de Manaus – FAMETRO.
2 Fisioterapeuta Mestre; Docente do Centro Universitário de Manaus – FAMETRO.
3 Fisioterapeuta Formada pelo Centro Universitário de Manaus – FAMETRO.
4 Fisioterapeuta Formada pelo Centro Universitário de Manaus – FAMETRO.
5 Fisioterapeuta formada pelo Centro Universitário de Manaus – FAMETRO.

RESUMO

A Gonartrose é uma das patologias reumáticas de maior prevalência, sua incidência é maior em indivíduos acima de 50 anos, no entanto, não é difícil identificar pessoas em idade produtiva que sejam afetadas pela patologia devido o desgaste progressivo da cartilagem articular em consequência da própria anatomia do joelho, o que resulta em casos de absenteísmo ou aposentadoria por invalidez. Como possibilidade de tratamento, temos os exercícios de cadeia cinética, que podem ser classificadas como aberta ou fechada. Objetivo: Verificar se há diferença na aplicação dos exercícios em cadeia cinética aberta e a cadeia cinética fechada em indivíduos acometidos com gonartrose. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura, de caráter descritivo e de abordagem quantitativa, utilizando estudos publicados entre o ano de 2010 a 2020, nos quais buscamos nas bases de dados estudos que tratavam da temática. Resultados: os de exercícios de cadeia cinética fechada assemelham-se mais das práticas esportivas, ocorrendo uma maior funcionalidade articular dos grupos musculares, tanto agonistas como antagonistas. Conclusão: os exercícios cinemáticos ajudam a aliviar o quadro álgico, ganhar amplitude dos movimentos e força muscular, sendo que foram identificados melhores resultados descritos entre os autores que mencionavam a cadeia cinética fechada.

Palavras-chave: Gonartrose. Joelho. Exercício. Fisioterapia.

ABSTRACT

Gonarthrosis is one of the most prevalent rheumatic pathologies, its incidence is higher in individuals over 50 years old, however, it is not difficult to identify people of working age who are affected by the pathology due to the progressive wear of the articular cartilage as a result of the anatomy itself knee, which results in cases of absenteeism or disability retirement. As a possibility of treatment, we have the kinetic chain exercises, which can be classified as open or closed. Objective: To verify if there is a difference in the application of exercises in open kinetic chain and closed kinetic chain in individuals affected with gonarthrosis. Methodology: Study of literature review, of descriptive character and of quantitative approach, where research was carried out between 2010 and 2020, in which we searched the databases for studies that dealt with the theme. Results: closed kinetic chain exercises are closer to sports practices, with greater joint functionality of muscle groups, both agonists and antagonists, and provide muscle strength gain. Conclusion: Kinematic exercises help to improve pain and range of motion, and we have identified better results described among authors who mentioned the closed kinetic chain.

Keywords: Gonarthrosis. knee. Exercise. Physiotherapy.

INTRODUÇÃO

Segundo Dias (2018), a fisiopatologia da gonartrose é caracterizada pela degeneração da cartilagem articular do joelho, com destaque para seu desgaste progressivo, conjuntamente com hipertrofia óssea, osteófitos e esclerose subcondral. Por vezes, acompanha-se de espessamento da cápsula, sinovite e envolvimento de estruturas periarticulares que causam as sintomatologias disfuncionais.

É uma patologia de alta incidência mencionaram, Rodrigues et al., (2012), Camanho Imamura e Arendt-Nielsen (2011), que aproximadamente 27% da população com mais de 60 anos apresentem sinais clínicos e radiológicos, com uma predileção pelo sexo feminino de 75%. Portanto, pode-se dizer que essa patologia é uma das doenças incapacitantes que surgem com o processo natural de envelhecimento.

Para Loures et al., (2016), os fatores etiológicos e patológicos, decorrem de fatores mecânicos, genéticos, hormonais, ósseos e metabólicos, que acarretam um desequilíbrio entre a degradação e a síntese da cartilagem articular. No entanto, tem sido reconhecida como uma doença que envolve todos os tecidos da articulação, sendo a obesidade um dos principais fatores da gonartrose.

As características principais da gonartrose relatas por Azevedo e Brito (2012), são a dor, a limitação de amplitude de movimentos e possíveis deformidades nos estágios mais avançados. Por ser uma doença degenerativa, vai tornando o paciente incapacitado para desenvolver atividades da vida diária em consequência da dor e da rigidez articular. Manifesta-se por alterações morfológicas, bioquímicas, moleculares e biomecânicas das células e da matriz extracelular que levam ao amolecimento, fibrilação, ulceração e perda da cartilagem, esclerose do osso subcondral, formação de osteófitos e cistos subcondrais.

Fernandes et al., (2018), relataram que indivíduos acometidos por gonartrose sofrem com essas complicações mencionadas como, perda progressiva da função, resultando em uma diminuição da capacidade de andar, subir escadas e realizar outras tarefas que dependem do uso de membros inferiores. A diminuição da força muscular de músculos relacionados com a marcha, como por exemplo, o quadríceps, faz com que os indivíduos diminuam seu nível de atividade física.

Demonstrou Holtedahl (2018), que como regra geral a gonartrose sintomática pode ser diagnosticada clinicamente. Se houver necessidade de diagnóstico por imagem, as imagens de raio x em pé são a primeira escolha, sendo a radiografia o exame mais importante, tendo inúmeras incidências radiográficas possíveis de serem requisitadas. Os exames de ressonância magnética são frequentemente usados em casos de suspeita de artrose ou lesão do menisco.

Para Laires et al., (2017), o manejo eficaz da dor depende de uma ampla gama de combinação de modalidades farmacológicas e não farmacológicas, visto que os dados sobre os padrões de tratamento são limitados. O tratamento farmacológico inclui o paracetamol, anti-inflamatórios, os opioides, os analgésicos tópicos e a injeção intra-articular de corticosteroides.

A fisioterapia traumato-ortopedica é definida para Nobre (2011), como uma das recomendações descritas nas diretrizes como protocolo de tratamento da dor musculoesquelética, e inclui também a mobilização articular, manipulação e a cinesioterapia, sendo um programa de treinamento cujo foco é melhorar a aptidão global, o equilíbrio corporal, a coordenação motora, a flexibilidade, a resistência e a força muscular dos membros inferiores, melhorando a função global e os sintomas do paciente.

Como possibilidade de tratamento, temos os exercícios de cadeia cinética segundo Moser, Malucelli e Bueno (2010), que são definidos como resultantes da promoção do movimento controlado em resposta a um movimento fornecido como estímulo resultantes da montagem de elos e articulações interconectadas, sendo esses exercícios usados para o controle da dor e melhoria da funcionalidade dos pacientes acometidos por gonartrose.

Complementarmente a essa definição, Lopes, Alves e Costa (2013), considera a classificação desses exercícios baseado no fato de que, se o segmento distal estiver livre para se mover no espaço e não sustentar o peso corporal a cadeia é considerada aberta, e na ocorrência do contrário a ela é considerada fechada.

Através da abordagem dos exercícios em cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada, faremos um estudo para que possamos garantir ao paciente acometido por gonartrose uma assistência mais efetiva, através de profissionais mais qualificados. Visto que Martins et al., (2017), afirma que todos os exercícios precisam ser realizados com cargas progressivas e adequadas sem fazer com que o indivíduo faça força desnecessária, trazendo de alguma forma benefícios e resultado satisfatório na reabilitação, através de técnicas fisioterapêuticas mais eficazes que poderão reduzir os danos causados pela sintomatologia da patologia.

Assim, baseado no exposto o objetivo estabelecido neste artigo foi verificar se há diferença na aplicação dos exercícios em cadeia cinética aberta e a cadeia cinética fechada em indivíduos acometidos com gonartrose.

METODOLOGIA

Consistiu em uma pesquisa de revisão bibliográfica de caráter descritivo e com abordagem qualitativa. A metodologia empregada foi revisão de literatura, no qual permite a síntese de múltiplos estudos publicados em conclusões gerais a respeito de particular área de estudo, com finalidade básica, de natureza quantitativa onde o grau e controle das variáveis é do tipo descritivo.

Para desenvolvimento deste trabalho a busca foi feita no decorrer do mês de agosto de 2019, onde realizamos um levantamento por meio das fontes de buscas constituídas pelos recursos eletrônicos nas seguintes bases de dados: Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Lilac’s, BVS, Public Medline (PUBMED). As buscas nas fontes supracitadas foram realizadas tendo como descritores os termos: gonartrose, joelho, exercício e fisioterapia, na língua portuguesa e gonarthrosis, knee, exercise, physiotherapy, na língua inglesa. Salienta-se que os descritores supracitados se encontram nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

Foram considerados para a elaboração deste trabalho os critérios de inclusão, utilizando artigos publicados a partir de 2010, artigos indexados em revistas e artigos em qualquer idioma. Os artigos com resumos e textos não disponíveis na íntegra, pesquisas com informações sobre publicações ausentes e artigos publicados em sites não científicos, foram excluídos, respeitando esses critérios foram selecionados os artigos de maior relevância para o estudo.

Sendo consultados inicialmente 49 artigos voltados para a temática abordada. Dos 49 artigos, foram utilizados 39 e descartados 10 de acordo com os critérios compatíveis com a pesquisa.

A obtenção dos dados foi realizada por meio de seleção como autor, data de publicação, título, resultados entre outras variáveis que se mostraram interessantes para o estudo. Após o levantamento, a revisão dos dados foi feita após a criteriosa leitura das publicações e análise de conteúdo dos artigos para a elaboração da discussão.

Apresentamos os resultados na conclusão do estudo de forma concisa buscando responder a problemática do estudo com ênfase nos objetivos propostos, assim como propor questões relevantes sobre a problemática estudada. A pesquisa obedeceu aos critérios éticos da resolução 466/12 – CNJ que, considera o desenvolvimento e o engajamento ético inerente ao desenvolvimento científico e tecnológico.

RESULTADOS

Aplicamos a metodologia proposta e identificamos nas bases de dados um total de 28 artigos (Tabela 1) que tratavam da questão da escolha entre o uso dos exercícios de cadeia cinética aberta ou exercícios de cadeia cinética fechada no tratamento da gonartrose.

Tabela 1. Quantitativo de títulos inseridos na pesquisa.

BASES DE DADOS

ScieloLilac´sPubmedBVS
10070506

Realizamos a divisão desses estudos identificados de acordo com a ênfase, na qual, os desfechos encontrados foram divididos por autor e ano de publicação disposta na (Tabela 2).

Tabela 2. Artigos utilizados no estudo, por ênfase.

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O joelho, segundo autores como Souza, Rocha e Ramos (2018); Treaml et al., (2018) e Cardoso et al., (2017), é suscetível às lesões traumáticas por ser muito submetido a esforços, já que se localiza entre um braço de força e um braço de alavanca, a tíbia e o fêmur, além de não ser protegido por tecido adiposo e tecido muscular.

Em decorrência dessa estrutura anatômica, Moura; Marques e Fonseca (2016); Pinheiro et al., (2015) e Moreira; Afonso e Araújo (2014), definiram que o joelho é uma das articulações mais frequentemente lesionada, isso ocorre por sua grande exposição a forças externas e pelas demandas funcionais a que está sujeito. Azevedo e Brito (2012); Faria (2014), a gonartrose é um processo degenerativo que começa pela lesão da cartilagem, evoluindo ao longo dos anos afetando uma ou mais articulações.

Os exercícios de cadeia cinética são recomendados pelos autores, Hurley et al., (2018); Martins et al., (2017); Oliveira et al., (2016); Santos et al., (2015); Raymundo et al., (2014); Oliveira et al., (2014); Bastiani (2012) e Moser; Malucelli; Bueno (2010), para o controle da dor e melhoria da qualidade de vida aos pacientes acometidos. Esses exercícios são definidos como uma montagem de elos e articulações interconectadas de maneira que promova um movimento controlado em resposta a um movimento fornecido como estímulo.

Os exercícios de CCA, segundo Moreira (2017); Pereira (2014); Lopes; Alves e Costa (2013); Marques (2017); Martins (2014) e Nobre (2011), são mais leves por exigirem do músculo agonista apenas a contração isométrica ou isotônica. Esse exercício é descrito como não funcional por não haver propriocepção articular e força de compressão tibiofemoral.

Já os exercícios de CCF, segundo Bennell et al., (2019); Brousseau et al., (2017), Olagbegi; Adegoke; Odole (2017); Bhatia, Bejarano e Novo (2013); Dadalto, Souza e Silva (2013) e Medeiros (2011), aproximam-se mais das práticas esportivas, percebe-se que há uma funcionalidade maior dos grupos musculares, tanto agonistas como antagonistas.

A questão da anatomia do joelho é considerada uma articulação gínglima, porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e extensão possui um componente rotacional (FARIA 2013). Ao ser acometido por gonartrose, o indivíduo relata a dor como o principal sintoma que piora com o movimento; porém, no estágio mais avançado da doença, pode desenvolver-se ao repouso e durante a noite (FERNANDES et al., 2018). Nesse caso, Marques (2017), orientam os exercícios considerados funcionais como tratamento.

DISCUSSÃO

A gonartrose é definida por Azevedo e Brito (2012), como um processo degenerativo que começa pela lesão da cartilagem, evoluindo ao longo dos anos afetando uma ou mais articulações, conforme a articulação que a patologia acomete, a denominação torna-se diferente, entre as mais conhecidas temos a gonartrose, mais conhecida como artrose de joelho.

Para Souza, Rocha e Ramos (2018), é uma patologia que mais altera o bem-estar global das pessoas afetadas, principalmente devido a sua sintomatologia incapacitante e a faixa etária mais acometida. Esses autores mencionaram ainda que os fatores de risco para o desenvolvimento dessa patologia incluem hereditariedade, obesidade, fraturas e desvios angulares.

Segundo Pinheiro et al., (2015) a doença se inicia pelo compartimento medial e guarda relação estreita com o alinhamento do membro. A presença de varo do membro inferior, não somente é um fator de risco isolado para o aparecimento da Gonartrose, como também acelera a progressão da doença entre aqueles pacientes que já apresentam degeneração articular e passam a apresentar desalinhamento do membro

No contexto da fisiopatologia Moreira; Afonso e Araújo (2014), a cartilagem articular é composta basicamente de fluido intersticial, elementos celulares e moléculas da matriz extracelular, sendo que 70% de sua constituição é água e esta porcentagem aumenta com a progressão da patologia.

Estudo de Moura; Marques; Fonseca (2016) revelou que as células presentes na cartilagem são os condrócitos, e as moléculas que compõem a matriz cartilaginosa são sintetizadas por eles, dentre as quais as proteínas representadas principalmente pelos diferentes tipos de colágenos, particularmente os do tipo II, que além de abundante é específico da cartilagem, a elastina, a fibronectina e os complexos polissacarídios.

Possui alta incidência principalmente entre indivíduos acima de 75 anos, segundo estudos de Treaml et al., (2018). Porém, a ocorrência é relevante entre pessoas de até 50 anos. Esses autores definem a classificação da gonartrose em dois tipos de osteoartrose, considerando a etiologia, esta pode ser classificada como primária e; quando não existe uma causa conhecida, ou como secundária, quando é desencadeada por fatores conhecidos e determinados.

Para Faria (2014) a patologia também é considerada a principal causa de incapacidade física acometendo 15% da população adulta do mundo e ocupando no Brasil o terceiro lugar de afastamentos segurados pela Previdência Social. Devido a essa característica, se tornou um grave problema de saúde pública. Segundo Cardoso et al., (2015) a atuação da fisioterapia no Sistema Único de Saúde (SUS) mostra que há espaços para ampliar a cobertura e a resolutividade de suas ações, principalmente quando nos referimos a serviços de assistência aos trabalhadores.

No entanto, a Cadeia Cinemática são definidos por Moser; Malucelli e Bueno (2010), como uma montagem de elos e articulações interconectadas de maneira que promova um movimento controlado em resposta a um movimento fornecido como estímulo. Nesse sentido, outros autores como Pereira (2014) e Nobre (2011), recomendam o uso de exercícios de cadeia cinética para o controle da dor e melhoria da qualidade de vida aos pacientes acometidos.

Esses exercícios, segundo Hurley et al., (2018), vão agir diretamente na questão do principal sintoma da gonartrose: a dor. Essa dor crônica no joelho afeta diretamente a vida do paciente, e juntamente com a crença sobre a dor crônica, mudam suas atitudes, comportamentos e estilo de vida. Sem informações adequadas advindas de um profissional de saúde, consequentemente evitam atividades por medo de causar danos. Os programas de exercícios podem melhorar um pouco a função física, depressão e dor, melhorando a auto eficácia e a função social, o que traz uma série de benefícios à saúde das pessoas com essa patologia.

Para Raymundo (2014) e Oliveira (2014), existem inúmeros exercícios para o fortalecimento dos músculos que cruzam a articulação do joelho, no entanto, parece existir uma tendência na comunidade da reabilitação em usar a classificação de exercícios em cadeia cinética aberta e fechada para dividir dois tipos de exercícios em dois grupos principais, tornando comum o estabelecimento da relação entre o nome do exercício e a sua classificação, evidenciado durante dois tipos de exercícios: 1. extensão de joelho resistida, um exercício em cadeia aberta; e 2. o agachamento paralelo, um exercício em CCF; ou ainda exercícios em CCA, cadeira extensora de perna e exercício em CCF, o agachamento.

Corroborando, Bennel et al., (2019), relataram que, terapia com exercícios alivia a dor no joelho em todos os estágios da patologia e que muitos desses programas já estão descritos na literatura. Isso inclui programas gerais de exercícios aeróbicos, como caminhada, anda de bicicleta, ou outros programas mais específicos, envolvendo o fortalecimento de grupos musculares específicos e/ou exercícios de flexibilidade.

Olagbegi, Adegoke e Odole (2017) sugeriram que indivíduos com OA do joelho e obesidade podem exigir tipos específicos de exercícios para melhorar os resultados. No entanto, pouca atenção foi dada a melhora dos grupos musculares dos membros inferiores como um conjunto, como os abdutores e adutores do quadril. Devido à falta de pesquisas investigando sua eficácia, esses exercícios não são prescritos rotineiramente para a OA do joelho.

Sobre a questão de reabilitação do joelho, onde incluem exercícios de cadeia cinética, Martins (2017), ressaltar a importância dos exercícios de cadeia cinética fechada, pelo fato de trabalhar várias articulações ao mesmo tempo, trabalhando músculos agonistas e antagonistas, diminuindo e distribuindo o impacto nas articulações. Segundo esse autor, os exercícios de cadeia cinética fechada, devem ser trabalhados também no início da reabilitação, pois somente exercícios de cadeia cinética aberta provocam um estresse fora do normal através do movimento.

Já Moreira e Marques (2017), consideram como a principal característica de uma cadeia cinemática aberta a liberdade do segmento distal no espaço, enquanto que na cadeia cinemática fechada o segmento distal é fixo. Aparentemente isto não constitui novidade, mas eles também afirmaram que “cadeias cinemáticas fechadas são comumente usadas em máquinas, e cadeias cinemáticas abertas são mais comuns no corpo humano, como exemplificada na coluna vertebral e nos membros”. Porém são encontradas algumas cadeias fechadas também no corpo humano, como o cinturão pélvico em que os segmentos estão unidos por duas articulações sacras ilíacas, a sínfise púbica e a caixa torácica, em que cada costela com sua conexão vertebral e esternal forma um anel.

Segundo Bastiani (2012), com a finalidade de recuperar o equilíbrio e função dos músculos extensores do joelho e restituir estabilidade à articulação, os exercícios em CCA e CCF têm sido empregados em programas de reabilitação dos distúrbios femoropatelares. Durante a realização de exercícios em CCA o músculo quadríceps femoral atua de forma isolada, favorecendo o aumento das forças de compressão femoropatelares. Os exercícios em CCF geram co-contração muscular e proporcionam maior estabilidade articular, além de reproduzirem movimentos funcionais comumente executados nas atividades de vida diária.

Os exercícios em CCA, segundo Lopes, Alves e Costa (2013), são mais leves por exigirem do músculo agonista apenas a contração isométrica ou isotônica. Esse exercício é descrito como não funcional por não haver propriocepção articular e força de compressão tibiofemoral. Esses tipos de exercícios ganharam destaques nos últimos anos no meio científico, em sua maioria, com exercícios para os membros inferiores em reabilitação do ligamento cruzado anterior.

Para Dadalto, Souza e Silva (2013), os exercícios em CCF aproximam-se mais das práticas esportivas, entende-se que há uma funcionalidade maior dos grupos musculares, tanto agonistas como antagonistas, e proporcionam ganho de força muscular.

Brosseau et al., (2017), destacaram esses exercícios de fortalecimento como eficazes para melhorar o controle da gonartrose dentro de um período de seis meses. Os programas de exercícios de fortalecimento demonstraram uma melhora significativa no alívio da dor, função física e qualidade de vida. O fortalecimento em combinação com outros tipos de exercícios (coordenação, equilíbrio, funcional) mostrou uma melhora significativa.

Como os exercícios em cadeia cinética fechada sustentam o peso corporal, para Medeiros (2011) são necessários movimentos em várias articulações para que se complete o movimento global, e o segmento distal é normalmente fixo a uma superfície sustentadora. Novamente defende-se que o grupo dos exercícios em CCF se refere a exercícios que sustentam o peso corporal e já que o pé está normalmente em contato com o solo, atividades que fazem uso deste sistema fechado são mais funcionais.

Segundo Martins (2014), o principal foco é controlar os sintomas, fazer com que a articulação obtenha novamente seu papel funcional e dar qualidade de vida ao paciente todos os exercícios devem ser feitos com cargas progressivas e adequadas sem fazer com que a pessoa faça força desnecessária, trazendo de alguma forma benefícios e resultado satisfatório na reabilitação.

Já Bhatia, Bejarano e Novo (2013) evidenciaram que não existem protocolos de tratamento suficientes e confiáveis atualmente, sendo necessário um programa rentável e eficaz em termos de tratamento. Para esses autores, há a necessidade de estudos padrões biomecânicos para determinar o papel dos grupos musculares das extremidades inferiores, testando a eficiência e as alterações biomecânicas durante a marcha e correlação entre si para determinar o início e desenvolvimento da condição dessa patologia, melhorando a compreensão da evolução da doença e estabelecimento de condutas terapêuticas adequadas a cada paciente e, o conforme seu estágio, adiando a necessidade de cirurgia de substituição total do joelho e proporcionando mobilidade e alívio a população afetada.

CONCLUSÃO

Conforme os objetivos apresentados no início do trabalho, o estudo mostrou que pacientes acometidos por gonartrose tem a qualidade de vida prejudicada, pois a doença afeta a funcionalidade de suas atividades, e os exercícios cinemáticos ajudam a aliviar a dor e ganhar amplitude dos movimentos, sendo que foram identificados melhores resultados descritos entre os autores, naqueles que mencionavam a cadeia cinética fechada por serem considerados exercícios mais funcionais.

No entanto, apesar dos resultados identificados, sugerimos mais estudos comparativos entre as cadeias cinéticas no tratamento da gonartrose, principalmente no que diz respeito à descrição dos movimentos utilizados, frequência com ênfase nos resultados encontrados. Por fim, espera-se que tais informações possam contribuir para melhor entendimento sobre a temática, incluindo melhor planejamento e adequação dos exercícios.

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