BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

ACUTE VIRAL BRONCHIOLITIS: A BIBLIOGRAPHIC REVIEW

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10055708

Matheus Innocente Savaris¹

RESUMO

A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é a infecção predominante no trato respiratório inferior em lactentes e crianças até dois anos de idade, sendo caracterizada pelo primeiro episódio de sibilância associado a uma infecção viral. O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o principal agente causal em 80-85% dos casos, seguido por outros vírus como parainfluenza, adenovírus e influenza. A manifestação respiratória é variada, geralmente começando com um período prodrômico de 2-3 dias, apresentando sintomas semelhantes a uma síndrome gripal comum, como tosse seca, coriza clara e espirros.

Após esse estágio inicial, ocorre a evolução para manifestações resultantes de edema na mucosa respiratória, acúmulo de muco e detritos, variando em intensidade e geralmente associada a fatores de risco, como idade inferior a três meses, prematuridade, imunodeficiência, cardiopatias e doenças pulmonares crônicas.

O diagnóstico é clínico, com exames complementares ganhando importância em ambientes hospitalares, especialmente em casos de evolução natural da doença ou exacerbações inesperadas, para diferencial e avaliação de complicações. No tratamento da BVA, especialmente em casos graves, há um dilema significativo. Medidas de suporte são fundamentais, incluindo lavagem nasal com soro fisiológico 0,9%, aspiração nasal superficial e manutenção da hidratação.

Em situações de BVA grave, a hospitalização é recomendada, proporcionando opções terapêuticas adicionais, como minimizar a mobilização do paciente, recomendar suplementação de O2 quando a SatO2 < 92% ou há esforço respiratório considerável, e nebulização com salina hipertônica 3% para auxiliar na expectoração da secreção pulmonar. Embora broncodilatadores sejam comuns na prática, as diretrizes mais recentes não os recomendam rotineiramente, reservando seu uso para crianças com histórico atópico.

Palavras-chave: Bronquiolite Viral Aguda. Pediatria. Vírus Sincicial Respiratório.

Abstract

Acute Viral Bronchiolitis (AVB) is the predominant lower respiratory tract infection in infants and children up to two years old, characterized by the first episode of wheezing associated with a viral infection. Respiratory Syncytial Virus (RSV) is the primary causative agent in 80-85% of cases, followed by other viruses such as parainfluenza, adenovirus, and influenza. The respiratory manifestation is varied, typically starting with a prodromal period of 2-3 days, presenting symptoms similar to a common flu-like syndrome, such as dry cough, clear runny nose, and sneezing.

After this initial stage, there is progression to manifestations resulting from edema in the respiratory mucosa, accumulation of mucus and debris, varying in intensity and usually associated with risk factors such as age under three months, prematurity, immunodeficiency, heart diseases, and chronic lung diseases.

The diagnosis is clinical, with complementary exams gaining importance in hospital settings, especially in cases of the natural course of the disease or unexpected exacerbations, for differential diagnosis and evaluation of complications. In the treatment of AVB, especially in severe cases, there is a significant dilemma. Supportive measures are fundamental, including nasal lavage with 0.9% saline, superficial nasal suction, and maintenance of hydration.

In situations of severe AVB, hospitalization is recommended, providing additional therapeutic options such as minimizing patient mobilization, recommending O2 supplementation when SatO2 < 92% or there is considerable respiratory effort, and nebulization with 3% hypertonic saline to assist in the expectoration of lung secretion. Although bronchodilators are common in practice, recent guidelines do not routinely recommend them, reserving their use for children with atopic history.

Keywords: Acute Viral Bronchiolitis. Pediatrics. Respiratory Syncytial Virus.

1. INTRODUÇÃO

A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) tem distribuição mundial e gera um importante impacto clínico, social e financeiro em países em desenvolvimento, principalmente devido à dificuldade de classificação e tratamento adequado para cada estágio e intensidade da doença. No Brasil, um estudo com 5.304 crianças de até um ano de idade demonstrou que 113 haviam história de internação hospitalar devido à uma BVA. Entre elas 2,7% necessitaram de unidade de terapia intensiva (UTI), 1,5% fizeram uso de ventilação mecânica e 0,2% foram a óbito (VIEIRA, 2019). Sendo o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) o principal agente causador da BVA, sua transmissão ocorre por meio do contato com secreções infectadas, o VSR permanece viável no ambiente por um longo período, em superfícies não porosas, por exemplo, como bancadas, estetoscópios e berços o vírus pode permanecer por até 24 horas. O período de incubação do VSR é de 4 a 5 dias, após a infecção ocorrer nas vias aéreas superiores, ocorre migração para região inferior do sistema respiratório por meio da aspiração de secreção contaminada e disseminação pelo epitélio respiratório. É uma doença de forte caráter sazonal, no Brasil, o pico de incidência desta patologia ocorre no outono e no inverno, outros fatores domiciliares também podem afetar a propagação do vírus, tais como calefação, tabagismo e locais fechados (FLORIN. 2017).

Apesar de o diagnóstico não apresentar complexidade alta, sendo basicamente clínico, ainda há muita divergência entre os profissionais médicos, a respeito do tratamento do bebê com BVA, principalmente naqueles em que há uma evolução para um quadro grave.

As principais medidas terapêuticas que melhoram sintomas e diminuem morbidade, adotadas pelas organizações europeias, americanas e brasileiras com forte evidência de eficácia são as medidas de suporte (LIMA 2021).

O presente artigo objetiva a exposição dos conceitos diagnósticos da BVA, de acordo com as principais escolas de pediatria no mundo e sumarização das medidas terapêuticas, associado aos seus respectivos dados de recomendação.

2. DESENVOLVIMENTO

A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma doença inflamatória aguda que acomete as vias aéreas inferiores de grande prevalência à nível mundial e chegando a uma prevalência de 3% das crianças no Brasil, destas até 15% necessitarão de hospitalização devido à exacerbação da doença(DANTAS, 2019). Conforme exposto por (FONTES; FERREIRA, 2018) a BVA é a segunda causa de mortes na população de 0 a 1 ano, e a primeira causa em crianças de 0 a 4 anos de idade.

A definição de bronquiolite é um tema controverso entre as principais associações de medicina ao redor do mundo. Os guidelines produzidos nos Estados Unidos à definem como inflamação das vias aéreas e obstrução do trato respiratório inferior que é causada quase exclusivamente por infecção viral, em crianças menores de 2 anos, e que comumente, os sintomas com rinite ou congestão e tosse e podem evoluir para sintomas de desconforto respiratório crescente (taquipneia, sibilos e uso de músculos acessórios) (RALSTON et al. 2014). Já as diretrizes europeias definem como presença de esforço respiratório em menores de 1 ano (JARTI et. al. 2019)

A BVA tem o Vírus Sincial Respiratório(VSR) como seu principal agente etiológico, responsável por até 80-90% dos casos. Outros vírus como rinovírus metapneumovírus humano, bocavírus, adenovírus e, nos últimos dois anos o SARS-CoV-2, também são descritos em literatura como possíveis agentes etiológicos, porém em magnitude muito menor do que a infecção pelo VSR. As infecções por VSR são extremamente prevalentes na população. Alguns estudos sorológicos mostram que até os 2 a 3 anos de vida cerca de 90% das crianças tiveram contato com o vírus, e essa taxa aumenta para 100% aos 5 anos de idade. A transmissão do VSR dá-se pelo contato direto com secreções respiratórias contaminadas com o mesmo, sendo as portas de entrada mais comum a conjuntiva e a mucosa oral, que ocorre, em geral, por meio das mãos e objetos contaminados com secreção respiratória (VIEIRA, 2019)

Tanto a prevalência da BVA quanto a porcentagem de casos em que a BVA evolui para uma situação mais grave são maiores em crianças do sexo masculino. Este fato é explicado devido a maturação no sistema imunológico e também o desenvolvimento do sistema respiratório mais tardio nos meninos do que nas meninas (CABALLERO, 2022). Outros fatores de risco importantes que devem ser abordados durante a investigação diagnóstica e que tem grande valor na elucidação de cada caso são fatores genéticos e ambientais, como em crianças que não foram amamentadas no seio materno e nas que vivem em situação de aglomeração.

Do ponto de vista fisiopatogênico a BVA ocorre devido a interação celular entre o vírus e o hospedeiro, acarretando um processo inflamatório que de maneira progressiva causa edema da mucosa das vias aéreas inferiores de lactentes, necrose tecidual e rolhas de muco que levam ao comprometimento da via aérea com consequente obstrução ao fluxo de ar e graus variados de colapso lobar. Como consequência ao edema submucoso dos bronquíolos, descamação epitelial e excesso de muco ocorre uma obstrução de via aérea, o que gera hiperinsuflação pulmonar, com consequente distúrbio da relação ventilação/ perfusão e aumento do espaço morto, provocando aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) e diminuição da pressão parcial de oxigênio (PaO2), vasoconstrição pulmonar e diminuição da complacência pulmonar (SILVER, 2019)

Com relação às manifestações clínicas, a BVA tende a ser um patologia benigna, no início apresentando um quadro semelhante a um resfriado comum, ou seja, coriza fluida hialina, espirros e tosse (BRANDÃO et al, 2019). Após 2 à 3 dias do início dos sinais de infecção das vias aéreas superiores, ocorre o período de agravo no quadro, quando a taquidispneia roncos, crepitações, sibilos e retrações torácicas podem ocorrer. A dispneia dificulta a alimentação e ocasiona vômitos especialmente após tosse intensa. Ao exame físico taquipneia, alterações na ausculta supracitadas e sinais de esforço respiratório como tiragem e retração de fúrcula, são os achados mais frequentes. Casos com disfunção respiratória grave, podem ainda apresentar cianose, crises de apneia e sinais de desidratação.

Na maioria dos casos a BVA pode ser tratada em casa, porém em um cenário em que os seguintes critérios forem contemplados, a hospitalização é recomendada para melhor assistência ao paciente: menores de 2 meses de idade, apneia, frequência respiratória maior do que 70 incursões respiratórias por minuto, saturação arterial de O2 menor do que 92% em ar ambiente, cianose, desconforto respiratório moderado á grave, gemência, queda do nível de consciência, ingesta hídrica inadequada e desidratação (FERLINI et al. 2016).

O diagnóstico da BVA é eminentemente clínico, ou seja, baseado principalmente na anamnese e no exame físico. Em geral, exames subsidiários não são necessários, mas em casos de hospitalização, a radiografia de tórax e hemograma podem ser solicitados a fim de investigar complicações ou afastar diagnósticos diferenciais (NICE, 2016)

As condutas iniciais frente a uma criança com BVA são focadas em medidas gerais de suporte às quais são comprovadamente eficazes. Alguns estudos demonstram que lactentes com BVA toleram pouco a manipulação, assim, a mesma deve ser evitada para que não ocorra piora do padrão respiratório. Devido à exacerbação de produção das secreções nas vias aéreas, à lavagem nasal com soro fisiológico à 0,9% também é fortemente recomendada. Outra medida que tem como finalidade melhora da obstrução nasal é aspiração superficial da secreção nasal levando a melhora do padrão respiratório e da aceitação alimentar consequentemente.

Outro ponto essencial é a manutenção de um estado de hidratação adequado já que a criança com BVA geralmente têm aumento das perdas insensíveis, devido febre, taquipneia, esforço respiratório e baixa ingesta hídrica. A depender da clínica do paciente, sendo a sonsa nasogástrica indica se há recusa da dieta oral e a reidratação endovenosa quando, devido à taquidispneia, a via oral é desaconselhada.

A suplementação de O2 é recomendada quando houver SatO2 < 92% ou esforço respiratório moderado à grave, podendo ser realizado por meio de máscara de Venturi, não reinalante ou cateter nasal.

Uma revisão sistemática da Cochrane mostrou que a solução salina hipertônica nebulizada (3%) pode reduzir significativamente o tempo de internação hospitalar e melhorar o escore de gravidade clínica (CABALLERO, 2019)

O uso de antibiótico não tem evidências qualificadas pela etiologia essencialmente viral da BVA, sendo reservado a casos em que há infecção bacteriana concomitantemente.

Não há evidências para apoiar o uso de corticoides inalatórios ou sistêmicos e eles não devem ser usados no manejo de pacientes com bronquiolite. Apesar de reduzir o edema na mucosa respiratória e melhorarem a bronco constrição, o curso da doença é inalterado e há aumento na viremia (VIEIRA, 2019)

Não há evidências suficientes para apoiar o uso rotineiro de broncodilatadores na bronquiolite, especialmente porque são o edema submucoso, tampões de muco e detritos celulares que causam estreitamento das vias aéreas havendo muito pouco ou nenhum envolvimento do músculo liso das vias aéreas. O uso da epinefrina também possui poucas evidências para apoiar seu uso. A diretriz da American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que um teste terapêutico cuidadoso de broncodilatadores pode ser útil individualmente, especialmente se houver histórico de atopia no paciente ou em sua família, devendo ser descontinuado se não houver resposta (AAP, 2014)

Atualmente não há nenhuma diretriz recomendando o uso rotineiro da Ribavarina que é uma uma droga inalatória antiviral que atua inibindo a síntese do RNA do VSR, devido ao alto custo, eficácia e também preocupações de segurança e falta de grandes ensaios clínicos randomizados (LIMA 2021). Outra medida que é contraindicada por falta de estudos que comprovem a eficácia do uso, é a prescrição de medicamentos antitussígenos, anti-histamínicos e descongestionantes. O mesmo vale para a realização da fisioterapia respiratória que, apesar de alguns estudos de menor qualidade mostrarem bons resultados (ABREU et al. 2022), ainda existe uma carência de estudos consistentes demonstrando benefício superior aos efeitos colaterais como efeitos adversos de piora da tosse e do broncoespasmo para que guidelines adicionem a fisioterapia respiratória an conduta recomendada (SILVER, 2021).

O Palivizumabe que é um anticorpo monoclonal contra o VSR deve ser prescrito para crianças que possuem fatores de risco para infecção grave por VSR como bebês prematuros ou com comorbidades (como cardiopatia hemodinamicamente significativa, imunodeficiência ou doença neuromuscular) (LIMA 2021)

3. METODOLOGIA

O presente trabalho consiste em uma revisão bibliográfica realizada nas bases de dados Medline, Scielo, Lilacs e Pubmed. Foram usados os descritores “Bronquiolite Viral Aguda”, “Vírus Sincicial Respiratório”, “Tratamento” e “Diagnóstico’’, bem como suas respectivas traduções para a língua inglesa. Foram selecionados 16 artigos com relevância para elaboração do presente artigo, sendo 8 artigos na língua portuguesa e 8 artigos na língua inglesa, com data de publicação no período compreendido entre os anos de 2014 e 2020. A seleção foi realizada por meio de uma leitura criteriosa das publicações que ao final se selecionou apenas estudos que atendiam aos critérios de inclusão definidos nesse estudo. Além dos artigos 2 livros-texto foram utilizados como base teórica.

4. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS

Por natureza, a BVA é uma doença benigna autolimitada com prognóstico relativamente bom. A sequela mais comum atribuída à bronquiolite é o desenvolvimento de doenças atópicas das vias aéreas ou asma mais tarde na infância. Embora o risco relatado varie de 20% a 60%, lactentes com bronquiolite grave, como aqueles que requerem internação (particularmente lactentes <6 meses de idade), têm um risco maior de desenvolver asma posteriormente (BONT 2016). Cabe aos profissionais de saúde, aos familiares e às autoridades públicas a contribuição para intervir nos fatores de risco modificáveis por meio da prevenção primária, como por exemplo, o estímulo ao aleitamento materno e a alimentação saudável das gestantes, bem como a orientação sobre os prejuízos da exposição à fumaça de cigarro durante a gestação, sobretudo em relação ao aumento de infecções respiratórias nas crianças. O diagnóstico precoce e a intervenção sobre os fatores de risco modificáveis são essenciais para a melhoria dos resultados. Após o diagnóstico presumido da BVA, é necessário realizar a conduta baseada nas mais novas recomendações de importantes associações de pediatria, para que além de prover o melhor apoio possível ao doente durante a evolução natural da doença, as complicações e exacerbações sejam manejadas da maneira menos traumática possível (LIMA, 2020). Neste momento alguns vícios têm que serem descontinuados. Numerosos estudos, resumidos em meta-análises e revisões sistemáticas, provaram a ineficácia de beta agonistas, anticolinérgicos, antibióticos e corticosteroides inalatórios em lactentes com bronquiolite. No entanto, os limites de idade e definições clínicas de bronquiolite diferem substancialmente entre diferentes estudos, o que torna as comparações dos resultados e suas incorporações apropriadas nas meta-análises difícil.

REFERÊNCIAS

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1 Acadêmico de medicina do 6º ano da Universidade do Planalto Catarinense e-mail: matheus_savaris@hotmail.com