ACUTE VIRAL BRONCHIOLITIS, IN CHILDREN UNDER 06 MONTHS, DURING THE COVID-19 PANDEMIC
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8213298
Helen Hana Fernandes Tavares1
Guilherme Juarez Soares2
Alessandra Ribeiro Ventura Oliveira3
Resumo
O Objetivo deste estudo é analisar a evolução e manejo da Bronquiolite Viral Aguda (BVA) em lactentes menores de 06 meses, em um hospital secundário da rede pública, durante a pandemia por SARS-CoV-2 e comparar ao mesmo período no ano de 2018. Estudo transversal analítico retrospectivo, incluindo lactentes menores de 06 meses, internados na enfermaria do pronto socorro, nos anos de 2018 e 2021, com BVA. Foram obtidos dos prontuários eletrônicos as informações: idade, dados clínicos, tratamento, exames, tempo de internação, alta ou óbito. Os resultados foram apresentados em tabelas de contingência. O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a significância estatística. O número de participantes do estudo foi 319. Destes, 148 (46,1%) no grupo I (2018) pré-pandemia por SARS-CoV-2 e 171 (53,6%) no grupo II (2021). O sexo masculino foi o gênero mais frequente nos dois períodos. Observou-se que os lactentes mais afetados em 2018 foram os de 3 meses de idade (21,6%), e em 2021 os de 1 mês (27,5%). O Vírus Sincicial Respiratório foi o mais comum em ambos os grupos. O sintoma predominante foi a tosse. As análises do uso de ventilação mecânica foram menores em 2018 em relação a 2021. A administração de antibacterianos foi estatisticamente semelhante em ambos os grupos. A frequência anual de internações por bronquiolite viral aguda foi mantida nos dois períodos estudados, sugerindo que o isolamento social como medida para minimizar os efeitos da pandemia pelo SARS-CoV-2, foi pouco respeitado.
Palavras-chave: Bronquiolite viral aguda. Lactentes. Manejo. COVID-19. SARS-CoV-2.
ABSTRACT
The objective of this study is to analyze the evolution and management of Acute Viral Bronchiolitis (AVB) in infants younger than 06 months, in a secondary public hospital, during the SARS-CoV-2 pandemic and compare it to the same period in 2018 A retrospective analytical cross-sectional study, including infants younger than 06 months, admitted to the emergency room ward, in the years 2018 and 2021, with AVB. Information was obtained from the electronic medical records: age, clinical data, treatment, exams, length of stay, discharge or death. The results were presented in contingency tables. Fisher’s exact test was used to assess statistical significance. The number of study participants was 319. Of these, 148 (46.1%) in group I (2018) pre-pandemic by SARS-CoV-2 and 171 (53.6%) in group II (2021). Males were the most frequent gender in both periods. It was observed that the most affected infants in 2018 were those aged 3 months (21.6%), and in 2021 those aged 1 month (27.5%). Respiratory Syncytial Virus was the most common in both groups. The predominant symptom was cough. Analyzes of mechanical ventilation use were lower in 2018 compared to 2021. Antibacterial administration was statistically similar in both groups. The annual frequency of hospitalizations for acute viral bronchiolitis was maintained in the two periods studied, suggesting that social isolation as a measure to minimize the effects of the SARS-CoV-2 pandemic was little respected.
Keywords: Acute Viral Bronchiolitis. Infants. Management. COVID-19. SARS-CoV-2.
Introdução
O vírus SARS-CoV-2, causador de síndrome respiratória aguda grave, foi detectado em dezembro de 2019, em Wuhan, China. O agente se espalhou rapidamente pelo mundo, sendo declarado pandemia em 11 de março de 2019, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (WHO, 2019). Na tentativa de reduzir a disseminação viral, várias medidas foram tomadas como isolamento social, suspensão do calendário escolar e intervenções não farmacêuticas, dentre elas o uso de máscaras faciais e higienização das mãos. Essas medidas também influenciaram na transmissão de outros vírus respiratórios, como os agentes etiológicos da Bronquiolite Viral Aguda (BVA) (FLORES et al, 2022).
A BVA é a principal causa de internação em crianças menores de 2 anos, relacionado ao trato respiratório inferior. O pico de incidência da doença encontra-se entre 2 e 6 meses de idade e afeta cerca de 1% a 3% de todas as crianças saudáveis (JARTTI et al, 2009). Tem como principal agente etiológico responsável, o vírus sincicial respiratório (VSR), principalmente em períodos de inverno (CARROLL et al, 2008)e os fatores de risco para gravidade são: idade inferior a 3 meses, prematuridade, doença cardiopulmonar subjacente ou imunodeficiência, exposição ao tabaco (BORCHERS et al, 2013).
A doença é caracterizada por inflamação aguda dos bronquíolos, com edema e necrose do epitélio respiratório e os sinais e sintomas iniciais são: obstrução nasal, rinorreia, tosse, evolução com sibilos expiratórios e crepitações inspiratórias, taquidispneia, expansão torácica diminuída e fase expiratória prolongada (JARTTI et al, 2009; BORCHERS et al, 2013). O diagnóstico é baseado na clínica apresentada (JARTTI et al, 2009; BORCHERS et al, 2013; SOMMER, 2011).
O manejo terapêutico específico da bronquiolite é um desafio. Recomenda-se uso de O2 suplementar se saturação menor que 90% em ar ambiente, hidratação por sonda oro ou nasogástrica ou intravenosa se houver baixa ingesta oral. A incidência de infecção bacteriana é muito baixa, logo o uso de antibióticos não são indicados (SOMMER, 2011; RALSTON et al, 2014). A imunização por palivizumabe, anticorpo monoclonal humanizado para prevenir as infecções respiratórias por VSR é disponibilizada para crianças prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas e crianças até 2 anos de idade com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica (RALSTON et al, 2014).
Nos últimos anos, as internações por BVA aumentaram a cada ano, no Brasil e em vários países do mundo (FLORES et al, 2022). Contribuindo para avaliar o impacto do surto do SARS-CoV-2 em 2021, nas internações por bronquiolite, o objetivo deste estudo foi analisar a evolução e manejo da Bronquiolite Viral Aguda em lactentes menores de 06 meses, em um hospital da rede pública do Distrito Federal, durante a pandemia por SARS-CoV-2 e comparar ao mesmo período de 2018.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal analítico retrospectivo de dados do sistema de prontuários eletrônicos Trackcare, da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF). O número de internações por BVA (CID J21) em menores de 6 meses, foi obtido através do livro de internação e alta da enfermaria do pronto socorro da unidade de pediatria de um hospital público do Distrito Federal, durante o ano de 2021. Em seguida, foi preenchido instrumento desenvolvido pelas autoras composto de quatro partes: a primeira com duas informações (idade e classificação de risco); a segunda com informações quanto a dados clínicos; a terceira quanto ao manejo (tratamento e exames) e a quarta com informações sobre a evolução (tempo de internação; alta ou óbito). Os dados obtidos foram comparados aos do ano de 2018. Foram excluídos do estudo os atendimentos que não possuíam dados completos para o preenchimento do instrumento utilizado.
Contagens resumidas e porcentagens foram computadas para variáveis categóricas de interesse e os resultados foram apresentados em tabelas de contingência. O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a significância estatística das associações entre variáveis categóricas de interesse e período pré/pós SARS-CoV-2, exceto raça, onde foi usada a versão Monte Carlo do teste exato de Fisher, para reprodutibilidade. Todas as análises foram resumidas em relatórios gerados com R Markdown durante a execução do R 4.0.2.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Instituição sob o número do parecer consubstanciado de aprovação: 5.217.281 e CAAE: 54080621.3.0000.5553.
RESULTADOS
No ano de 2018, um total de 2166 crianças ficaram internadas no Hospital Regional da rede pública do DF e em 2021, 2676 crianças. Foram incluídas 319 crianças menores de 6 meses com diagnóstico de BVA. Destes participantes do estudo, 148 (46,1%) no grupo I (2018) pré-pandemia por SARS-CoV-2 e 171 (53,6%) grupo II (2021) período pós-pandemia. As características dos participantes quanto a sexo, idade, sinais e sintomas, estão descritas na tabela 1.
Tabela 1: Características das crianças menores de 6 meses de idade, com diagnóstico de BVA, comparando com os períodos pré e pós- pandemia por SARS-CoV-2.
O Vírus Sincicial Respiratório foi o mais diagnosticado em ambos os grupos de pacientes. Nos pacientes que realizaram painel viral, no grupo I, 6,8% foram positivos para o Vírus sincicial respiratório contra 36,8% no grupo II. No período pré-pandemia não foi observado infecção por mais de 1 vírus. Já no período pós-pandemia dois pacientes tiveram coinfecção (Vírus sincicial respiratório + COVID 19), como pode ser observado na tabela 2.
Tabela 2: Resultado do Painel Viral e do RT-PCR para SARS-CoV-2 nos anos de 2018 e 2021, de crianças menores de 6 meses, com diagnóstico de BVA.
Comparando as taxas do vírus sincicial respiratório (VSR) durante os meses de janeiro a abril, observou-se durante o período da pandemia por SARS-CoV-2 que a frequência deste vírus foi de 43,0%, enquanto que durante o período pré- SARS-CoV-2, foi de 9,0%; 37,0% e 7,5% respectivamente no período de maio a agosto; 25,0% e 0% respectivamente no período de setembro a dezembro. (Figura 1).
Figura1: Evolução do número de casos de VSR e Rinovírus durante o período pré-pandemia (2018) e o pós-pandemia (2021).
Observou-se que a maioria das crianças diagnosticas com BVA necessitaram de suporte ventilatório, tendo maior proporção no período de janeiro a abril tanto pré-pandemia (35,8%) quanto durante a pandemia por SARS-CoV-2 (43,3%). O que chama atenção é que nos meses subsequentes há uma queda, em ambos os grupos, mas na pandemia volta a subir as necessidades de suporte ventilatório no período de setembro a dezembro. A frequência de serviços de cuidados intensivos teve a maior proporção durante os meses de janeiro a abril (3,1%), diminuindo nos meses subsequentes (1,8% e 3,3%) antes da pandemia por SARS-CoV-2. Durante o período da pandemia, as maiores proporções foram também de janeiro a abril (18,0%) em relação aos serviços de cuidados intensivos, diminuindo de maio a agosto (6,0%) e voltando a subir de setembro a dezembro (11,0%). (Tabela 3).
Tabela 3: Achados do Painel Viral, suporte ventilatório e necessidade de cuidados intensivos entre os anos de 2018 e 2021, comparando a cada 4 meses, de crianças menores de 6 meses com diagnóstico de BVA.
A administração de antibacterianos foi estatisticamente semelhante em ambos os grupos, 27% no grupo I (pré-pandemia) e 28,7% no grupo II (pandemia), p 0,746.
DISCUSSÃO
A unidade de pediatria onde se realizou o presente estudo localiza-se em um hospital secundário e sua capacidade é de 12 leitos. Está localizado numa área com cerca de 400 mil habitantes, englobando uma região candidata a segunda maior comunidade do Brasil. Aproximadamente 21% da população são menores de 14 anos (WALDVOGEL, 2021). As patologias admitidas no serviço pediátrico são predominantemente não cirúrgicas e as internações ocorreram durante todos os meses do ano, ou seja, dentro e fora da sazonalidade das infecções respiratórias virais.
O sexo masculino foi o gênero mais frequente em nosso estudo, sendo 56,1% no período pré-pandemia e 59,1% em 2021. Estudo realizado na Espanha com 33 crianças, com idade mediana de 99 dias, internadas com bronquiolite durante a pandemia, 24 eram do sexo masculino, demonstrou estatisticamente a manutenção do predomínio no sexo masculino (FLORES et al, 2022). No estudo de Ben-Shmuel, 2018, cuja análise foi avaliar o risco de morbidade respiratória a longo prazo de acordo com o sexo, evidenciou que o maior acometimento do sexo masculino é de causa multifatorial, mas acredita-se também no crescimento atrasado do parênquima pulmonar levando a uma discrepância entre as vias aéreas e o tamanho do pulmão no sexo masculino (BEN – SHMUEL et al, 2018).
A análise da idade predominante dos pacientes internados com diagnóstico de bronquiolite em 2018 mostrou 3 meses (21,6%) com diferença estatisticamente significativa (p=0,290) em relação ao ano de 2021, com 15,2%, pois a idade predominante foi de 01 mês (27,5%). Estudo envolvendo 23 centros hospitalares nos países Itália, Suíça, Israel, Reino Unido e Sérvia, avaliaram 314 lactentes com bronquiolite, no ano de 2021, menores de 12 meses, onde a idade mediana foi de 4 meses (IQR:3-4) (COZZI et al, 2022).
O sintoma predominante nos dois períodos estudados foi a tosse. Estatisticamente, não houve variação significativa: 142 (95,9%) em 2018 e 161(94,2%) em 2021. Os sintomas da bronquiolite iniciam geralmente na via aérea superior: congestão nasal e coriza por 2 a 4 dias, além da febre, que pode estar ausente em até 50% dos casos (RALSTON, 2014).
A unidade do estudo é considerada nível secundário, sendo que os painéis virais nem sempre estão disponíveis, logo não foi possível identificar ou coletar essa triagem de todos os pacientes. Entretanto, naqueles que foi possível identificar, o VSR foi predominante, representando 6,8% em 2018 e 36,8% em 2021, enquanto que 1,2% dos casos foram encontrados dois agentes virais em 2021. Apenas 4,7% dos lactentes com bronquiolite, positivaram para SARS-CoV-2. No entanto, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na identificação do agente viral nos grupos antes e durante a pandemia do SARS-CoV-2 (p=0,001). Estudo com lactentes com bronquiolite durante a pandemia, RVS foi o vírus mais detectado em 59,2% (IC 95% 54,4; 63,3), seguido por rinovírus 19,3% (IC 95% 16,7; 22), e as mais detecções foram RVS e RV (7,1%, 95% 4,6;9,9) (PAIVA, 2021).
O uso de antibióticos de amplo espectro justificou-se por se tratar de crianças com insuficiência respiratória que necessitaram de suporte ventilatório sem agente etiológico definido. Nos casos em que os vírus foram identificados, essa medida terapêutica foi suspensa dependendo do quadro clínico e gravidade do caso, quando foi excluída infecção bacteriana associada, o que corrobora com a literatura (DALL’ OLIO, 2021).
As análises do uso de ventilação mecânica foram menores em 2018 em relação a 2021, onde 11,0% necessitaram desse suporte ventilatório, nos primeiros quatro meses do ano. Observamos maior número de casos durante a pandemia e maior gravidade nos primeiros quatro meses (sazonalidade). Assim como encontrado em um estudo realizado em São Paulo, onde se observou que a necessidade de suporte ventilatório aumentou progressivamente quando se comparou o ano de 2018, 2019 e 2020, sendo que neste último ano, 100% dos casos necessitaram de suporte ventilatório (PAIVA, 2021). Na amostra estudada em 2018 foi encontrado que 2,7% dos pacientes tinham cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica e 2021, 3,5% apresentavam doença neurológica, comorbidades estas que podem contribuir com aumento da mortalidade na bronquiolite. Por isso a importância de se estender a imunização por Palivizumabe, garantindo assim proteção contínua nestes lactentes com risco de doença grave por VSR) (BRASIL, 2012).
Após o início da vacinação em massa contra o SARS-CoV-2, as práticas para impedir o avanço da doença, como distanciamento social, isolamento domiciliar e cessação de viagens, tornaram-se menos rigorosas com o relaxamento das medidas de saúde pública. Na maioria dos países, o ressurgimento da infecção por VSR foi observado após uma ausência por mais de um ano e variou em intensidade (AQUINO, 2020). O pico da epidemia por VSR foi atrasado de 2 a 9 meses em comparação com o período anterior ao SARS-CoV-2, levando a surtos fora de época (DOMÍNGUEZ et al, 2022; COONEY, 2021). Alguns fatores como a suspensão das restrições de viagem e a retomada das atividades socioeconômicas, podem ter desencadeado essa epidemia incomum (KENMOE et al, 2020). Assim, as diferenças no ressurgimento do VSR podem estar relacionadas à política nacional, especificamente como cada país lidou com o SARS-CoV-2 (KENMOE et al, 2020; PELLETIER et al, 2021).
No Brasil, o isolamento social começou em meados de março de 2020, perdurando até dezembro do mesmo ano, para diminuir a pandemia de Sars-CoV-2. Entre as medidas de isolamento, as aulas em escolas e universidades foram suspensas, bem como o atendimento à creche. A população foi orientada sobre o uso de máscaras e outras necessidades de higiene que contribuíram para diminuir a circulação do Sars-CoV-2 e outros vírus respiratórios envolvidos na BVA (GOVERNO DE SÃO PAULO, 2020). No Distrito Federal, onde foi realizado o presente estudo, a taxa de isolamento variou de 65,6% em março de 2020 a 44,12% em março de 2021, segundo dados oficiais (BOLETIM COVID 19, 2020). Em contra partida, na meta-análise realizada com 51 estudos, de diferentes países, as medidas de distanciamento social adotadas na pandemia mostraram uma redução significativa nas internações infantis por bronquiolite aguda entre as eras pré-pandêmica e pandêmica, diferentes do demonstrado no presente estudo, o que sugere manutenção da taxa de isolamento nos locais estudados, durante os dois períodos (KENMOE et al, 2020).
Nos lactentes estudo, a BVA representou 6,8% das internações na unidade de pediatria em 2018. No entanto, em 2021 houve uma queda discreta nas internações por bronquiolite que coincide com a implementação das medidas de distanciamento social, sendo representada por 0.5%. Este dado sugere que a adesão às medidas de controle do SARS-CoV-2, não foi suficiente para impactar de forma importante na disseminação da BVA.
Um estudo realizado no Hospital de Pittsburg, Estados Unidos, com 39.000 lactentes, foram avaliadas as mudanças nos padrões de internação pediátrica comparando o ano de 2020 com a década anterior. As internações por BVA dobraram de 11,7% em 2010 para 24,5% em 2019. O estudo verificou um aumento nas internações por BVA nos meses de maio e junho apesar de se manterem abaixo da média dos anos anteriores, sugerindo que as taxas de doenças respiratórios em crianças podem ser modificadas com mudanças nas medidas de isolamento. O estudo também considerou que a redução do número de pacientes pode estar associada à instabilidade financeira causada pela crise econômica provocada pela pandemia (PELLETIER et al, 2021).
Entre as limitações do estudo está o tamanho da amostra, que por ser pequeno, pode não representar toda a população de crianças internadas por bronquiolite em todas as regiões de saúde do Distrito Federal. Assim, investigações incluindo outras regionais de saúde, ampliarão os dados sobre a BVA durante a pandemia por SARS-CoV-2 e permitirão que os hospitais estejam previamente preparados para possíveis aumentos do número de doentes infectados.
CONCLUSÕES
Embora a amostra do presente estudo seja pequena, os resultados para o Distrito Federal diferem dos estudos publicados, o que levanta a hipótese de que o isolamento social, devido à pandemia pelo SARS-CoV-2, foi pouco respeitado, promovendo a manutenção da circulação de vírus respiratórios causadores da BVA, como VSR e rinovírus. Além disso, outras medidas que possivelmente contribuíram para esses resultados no Distrito Federal, são higienização precária das mãos, seja com água e sabão ou desinfetante, utensílios corporais e de higiene e baixo índice de uso de máscaras faciais durante a pandemia.
Implantação e manutenção de estratégias capazes de reduzir a circulação de patógenos, principalmente voltadas a medidas não farmacológicas são essenciais para redução de internações de crianças por doenças respiratórias, o que irá refletir em redução de gastos com tratamentos.
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1https://orcid.org/0000-0003-1749-5508
Médica Residente do Programa de Pediatria SESDF/HRC, Distrito Federal, Brasil
Correspondência: helenhana.ft@gmail.com
2https://orcid.org/0009-0009-5553-2307
Médico, Pediatra e Alergista, Preceptor do Programa de Residência em Pediatria SESDF/HRC, Distrito Federal, Brasil. Orientador do trabalho.
3 https://orcid.org/0000-0001-5761-989X
Médica, Prof. Dra. em Ciências e Tecnologias em Saúde – UNB, Pós-doutoranda em Gerontologia -Universidade Católica de Brasília, Pediatra do Hospital Regional de Ceilândia, Distrito Federal, Brasil. Orientadora do trabalho.