REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202501291138
Bernardo Nascentes Bruno
Orientador: Pedro Henrique Machado de Castro
Coorientadora: Andressa de Azambuja Pias Weber
RESUMO
O uso do Ultrassom permitiu o renascimento da técnica de Bloqueio do Plexo Braquial por via Supraclavicular (US-BSC) ao reduzir radicalmente o risco de complicações como pneumotórax e hematoma. Entretanto, nota-se grande variabilidade técnica na realização do US-BSC, o que dificulta uma padronização dessa importante ferramenta. A presente revisão narrativa da literatura ilustra as principais variações e controvérsias do US-BSC ao longo dos últimos 30 anos, sugerindo que futuros projetos de pesquisa busquem confirmar as seguintes hipóteses: o volume de 20 mL apresenta sucesso técnico (ST) similar a bloqueios com 30 mL, com possível menor incidência de paralisia diafragmática. Concentrações menores de ropivacaína (0,375%) podem ter ST e duração do bloqueio sensitivo (DBS) similar a concentrações maiores como 0,75% ou 0,5%. A injeção dupla ou múltipla pode contribuir para aumentar o ST em 30 minutos ou diminuir o tempo de latência (TL) quando comparadas com a injeção única. Bloqueios realizados para cotovelo e braço podem ter resultados inferiores aos observados em antebraço e mão. Por fim, bloqueios em populações pediátricas apresentam alto sucesso técnico, porém estudos randomizados e controlados são necessários para melhor definir doses ideais de AL nesta população.
Palavras-chave: Plexo braquial; Supraclavicular; Ultrassom; US-BSC.
1. INTRODUÇÃO
O bloqueio supraclavicular (BSC) do plexo braquial foi primeiramente descrito por Kulemkampff et al. em 1912 (1). Ao longo dos anos, apesar da sua alta taxa de sucesso (2), o BSC perdeu popularidade, especialmente pelo alto risco de pneumotórax e hematomas por punção de grandes vasos (3–5).
O emprego do ultrassom para realização do BSC foi descrito por Kapral et al. em 1994 (6) e promoveu o renascimento dessa abordagem (7), permitindo taxas de sucesso similares ou maiores que as técnicas tradicionais (8), melhor bloqueio do nervo ulnar, menor tempo de execução e incidência mínima de complicações clinicamente importantes (9). Além dessas vantagens, o ultrassom inaugurou uma nova era de bloqueios com baixo volume e concentração de anestésicos locais (AL), o que reduziu o risco de toxicidade, ampliou o uso do BSC para procedimentos de menor porte como angioplastias de fistula-arteriovenosa (10,11) e intervenções em salas de emergência (12), inclusive levando à menor tempo de latência (TL) (13).
Em comparação com as técnicas guiadas por Ultrassom por via Interescalênica (US-BIE), Infraclavicular (US-BIC) e Axilar (US-BAX), a abordagem supraclavicular tem como vantagens ser a única ao incluir todos os segmentos do membro superior(14). Para cirurgias de ombro, o US-BSC vem sendo usado como alternativa ao US-BIE para analgesia pós operatória, com menor incidência de paralisia diafragmática e síndrome de Horner (15–20). Apesar das abordagens supraclavicular, infraclavicular e axilar apresentarem sucesso semelhante em revisões sistemáticas (21,22), o US-BSC pode oferecer menor tempo de latência para o nervo radial (22) e melhor bloqueio para o nervo axilar em cirurgias do úmero proximal (23) em relação ao US-BIC.
Quando comparado ao US-BAX, a via supraclavicular bloqueia de maneira mais confiável os nervos axilar, musculocutâneo e o nervo cutâneo medial do braço e antebraço (24), permitindo maior sucesso no bloqueio para cirurgias no úmero. Apesar dessa versatilidade, nenhuma técnica de bloqueio do plexo braquial é confiável para a anestesia da porção interna do braço, cuja sensibilidade depende fundamentalmente do Nervo Intercostobraquial (NICB)(25). O bloqueio do NICB, especialmente se realizado por ultrassom, pode alcançar sucesso de 91% para a anestesia na face medial do braço(26,27), embora seja questionável sua utilidade para inibir a “dor do torniquete” (dor de natureza multifatorial por compressão da pele, nervos e músculos ao se aplicar o garrote pneumático)(24,28).
Apesar dessas vantagens, variações técnicas na realização do US-SCB podem contribuir para o diferente sucesso técnico (ST) obtido em diferentes publicações, variando entre 66,7% (29) a 100% (30,31). Estimativas de se obter o Volume Efetivo Mínimo de Anestésico Local (VEMAL) pelo método de Dixon e Massey (41) chegaram a resultados tão distintos como 42 mL(32) , 32 mL (33), 27 mL (34), 17 mL (35) e 16,49 mL(36), refletindo uma estimativa de baixa acurácia e inconsistente com a prática clinica (36,37). Estudos para se obter a concentração ideal de AL estimaram que valores tão baixos quanto 0,266% (38) e 0,265%(39) de ropivacaína seriam suficientes para promover bloqueio anestésico eficiente, porém tais concentrações também não refletem as concentrações utilizadas na prática clinica, como 0,75% (40), 0,5% (41) e 0,375% (42).
Referente ao número de injeções, há estudos com injeção única(6,8,21,30,43–50), dupla (15,30,44,45,47,51–56) ou múltiplas (3 ou mais) injeções (29,31,35,40–42,46,57–66), realizadas na junção da artéria subclávia com a primeira costela ou “corner pocket” (CP), intraplexo (IP), ou próxima ao tronco superior (TS), podendo contribuir adicionalmente para os diferentes sucessos técnicos obtidos na literatura. O tempo mínimo de observação para definir o sucesso técnico é um fator adicional de confusão, variando na literatura entre 15 (45,58) a 60 minutos (6). Por fim, ainda é incerto se os resultados do US-BSC para os segmentos do braço (56) ou cotovelo (60,67) são comparáveis aos segmentos do antebraço e mão, bem como se os resultados para populações pediátricas (68–73) são comparáveis a população adulta.
A presente revisão narrativa da literatura explora as principais variações técnicas na realização do US-BSC nos últimos 30 anos, buscando quais aspectos ainda controversos necessitam ser explorados em futuros projetos de pesquisa, como forma de aumentar a segurança, reduzir custos e melhorar a aplicabilidade dessa técnica na anestesia do membro superior.
2. JUSTIFICATIVA
A variabilidade técnica na realização do US-BSC é notável e vários fatores dificultam a padronização dessa técnica, como o uso de diferentes volumes, concentrações, misturas de anestésicos locais (AL), número de injeções, indefinição quanto ao tempo mínimo necessário para a latência anestésica, se o sucesso técnico é o mesmo para os diferentes segmentos do membro superior e se os resultados do US-SCB em adultos são aplicáveis à população pediátrica.
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Revisar a literatura para delinear qualitativamente as principais variações técnicas na realização do US-BSC entre 1994 à 2023.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Definir os pontos ainda controversos sobre o US-BSC que podem ser objetos de futuras pesquisas sobre o tema.
4. MATERIAIS E MÉTODOS
Durante o período de 02 de janeiro de 2024 a 31 de março de 2024 foi realizada pesquisa na base de dados MEDLINE, nos idiomas inglês e português, por artigos científicos publicados entre 1994 a 2023, usando os termos: “echo-guided” OR “echography” OR “ultrasonography” OR ultrassound OR “ultrasound-guided” AND “supraclavicular” AND “block” para busca de publicações no idioma inglês e “ecoguiada” OR “ecografia” OR “ultrassonografia” OR “ultrassom” AND “supraclavicular” AND “bloqueio” para busca de publicações na língua portuguesa. A pesquisa gerou 482 resultados na língua inglesa e 6 resultados na língua portuguesa, totalizando 488 artigos científicos. Foram excluídos da pesquisa as seguintes publicações: 1) Não relacionadas a bloqueio de plexo braquial, 2) Bloqueio de plexo braquial por técnica não supraclavicular, incluindo bloqueio de nervos distais isoladamente ou infiltração da incisão cirúrgica com AL, 3) Bloqueios de plexo braquial realizados sem uso de ultrassom, 4) Emprego de aditivos anestésicos, 5) Capítulos de livros, desenhos de estudo, cartas editoriais, comentários ou comunicados, 6) Relatos de casos, 7) Publicadas em outros idiomas e 8) cujo acesso ao seu teor não era possível por meio gratuito, totalizando 91 publicações utilizadas para a construção da pesquisa. Dessas 91 publicações, foram subsequentemente selecionadas para análise detalhada um total de 40 publicações, as quais demonstraram o sucesso técnico (ST) do bloqueio.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A escolha do AL leva em conta principalmente o TL, que é o período decorrido entre a injeção do anestésico e a perda da sensibilidade no membro superior, e a DBS, que é o período decorrido entre a perda da sensibilidade no membro superior e a recuperação da mesma. A lidocaína tem menor TL e menor DBS, sendo empregada nos casos onde a dor pós operatória é de baixa intensidade. Por outro lado, a ropivacaína tem longa DBS, sendo boa escolha nos casos onde a dor pós-operatória é moderada ou intensa (74), porém tem maior TL e maior risco de toxicidade.
Dentre os AL mais empregados nos 40 estudos selecionados, a mistura de AL (8,21,23,30,31,42,46,49,55,60,62,63,75,76) foi empregada em 15 deles (37,5%), utilizando-se um AL de menor latência com outro de longa duração. A ropivacaína (40–42,48,50,53,55,58,59,61,76) foi empregada em 11 estudos (27,5%) e a lidocaína (33,43,44,51,52,54,57,58,66,76) em 10 (25%). Os demais AL utilizados (bupivacaína, levobupivacaína e mepivacaína) foram empregados em 10% dos estudos e os dados disponíveis sobre o TL e a DBS são insuficientes para uma análise detalhada. A Tabela 1 resume os principais AL utilizados nas publicações sobre US-BSC entre 1994 a 2023, com as respectivas médias do TL em minutos e média de duração do bloqueio sensitivo (DBS) em horas.
Tabela 1: AL mais empregados no US-BSC (1994 a 2023)
Legenda: TL = média do tempo de latência, DBS = média da duração do bloqueio sensitivo
O principal achado desses estudos foi constatar a ineficácia de se usar mistura de anestésicos como forma de diminuir o TL, como já demonstrado em outras publicações (77,78). Tal prática pode ainda aumentar o risco de toxicidade (79–83). A única justificativa aceitável para se misturar AL seria obter uma duração de ação intermediaria entre o AL de longa duração e o de curta duração, obtendo um tempo de duração intermediário (76) entre os dois anestésicos, o que tem utilidade limitada na prática clínica.
Com relação aos dois volumes de AL mais empregados para o US-BSC entre 1994 e 2023, 11 estudos (27,5%) usaram 30 mL (6,29,41,42,44,46,49,53,54,60,65) e outros 11 estudos empregaram 20 ml (15,29,31,40,42,47,48,53,58,59,61), com taxas de sucesso média de 87,27% e 86,10%, respectivamente. Os únicos três estudos que compararam diretamente os volumes 20 vs. 30 ml (29,42,53) não mostraram diferença estatisticamente significativa no sucesso técnico, tempo de latência ou duração do efeito anestésico ao empregar esses dois volumes, porém a incidência de paralisia diafragmática foi menor no grupo 20 mL. A tabela 2 resume esses estudos, com os respectivos TL, DBS e sucesso técnico.
Tabela 2: Estudos que compararam volumes 20 e 30 mL para o US-SCB (1994-2023)
Legenda: TL = média do tempo de latência, DBS = média da duração do bloqueio sensitivo, # = não significativo (p > 0,05)
Em conjunto, os achados desses estudos sugerem que o US-BSC com 20 mL de AL apresenta sucesso técnico similar ao obtido com 30 mL ou mais, o que corrobora com o estudo de Chadha et al. (48), o qual comparou volumes de 20 e 35 mL de ropivacaína a 0,5% e não mostrou diferença significativa no sucesso técnico (90 vs. 95%) e TL (18,06 vs. 17,04 minutos), evidenciando apenas aumento no tempo de duração do efeito anestésico (9,14 vs. 12,17 horas). Um possível benefício adicional do emprego de 20 mL de anestésico é a menor incidência de paralisia diafragmática transitória (40,42,53,61,84,85) em compacação com 30 mL.
Com relação à concentração de AL utilizada no US-BSC, a ropivacaína foi utilizada nas concentrações de 0,75% em 5 estudos (40,58,59,61,76), 0,5% em 4 estudos (41,48,50,60) e 0,375% em 2 estudos (42,53). A tabela 3 sumariza o sucesso técnico médio em 30 minutos obtido entre essas diferentes concentrações e a DBS média em horas.
Tabela 3: Estudos que compararam as concentrações de ropivacaína a 0,75%, 0,5% e 0,375% com os respectivas DBS e sucesso técnico
Legenda: DBS = duração do bloqueio sensitivo médio
Em resumo, o emprego da ropivacaína a 0,75%, 0,5% e 0,375% apresenta resultados semelhantes de ST e DBS. Tais achados são corroborados por recente meta-análise que avaliou bloqueios diversos no membro superior (86), na qual o uso da concentração de ropivacaína a 0,75% diminuiu a latência anestésica em apenas 2 minutos e 30 segundos em comparação com a concentração a 0,5%, sem nenhuma diferença na DBS.
No que concerne ao número de injeções, seis estudos (44–47,50,52) compararam o sucesso técnico após 30 minutos de uma injeção vs. duas ou mais injeções. Em três desses estudos (44,47,50) houve diferença estatisticamente significativa em favor do grupo 2 ou mais injeções. Mesmo naqueles estudos onde não houve diferença de sucesso após 30 minutos, a diferença foi estatisticamente significativa para o bloqueio sensitivo satisfatório após 15 minutos (BS15). A tabela 4 resume as publicações que compararam o US-BSC com uma injeção vs. duas ou mais injeções, relacionando ao TL, BS15 e sucesso técnico após 30 minutos.
Tabela 4: Comparação entre 1 vs. 2 ou mais injeções para o US-BSC (1994-2023)
Legenda: TL = média do tempo de latência, BS15 = bloqueio sensitivo satisfatório após 15 minutos. * = P < 0,05
Em suma, o conjunto das evidências favorece o uso de 2 ou mais injeções em detrimento de uma injeção. Uma hipótese para esse melhor desempenho é que uma injeção simples pode dificultar a dispersão adequada do anestésico, contribuindo para o aumento da latência e possível falha técnica (87). O argumento de que a injeção única evitaria a lesão do plexo braquial (pelo menor contato da agulha com o plexo) não encontra respaldo na literatura, pois é evento raro, frequentemente não relacionado com o bloqueio de plexo braquial (88) e de difícil comprovação, pois seriam necessários uma amostra de 140000 pacientes (89) para se testar a hipótese de que a injeção única é mais segura que injeção dupla ou múltiplas.
Relativamente ao Tempo Mínimo necessário para definir o Sucesso Técnico (TMST) do US-BSC, os dois estudos (45,58) que definiram a margem de 15 minutos obtiveram 53 e 61% de êxito. O período de tempo de 30 minutos foi utilizado em 75% dos estudos (8,15,23,29,30,33,40–44,46–49,51–54,56,57,60–62,65,66) com taxas de sucesso variando entre 77 e 100%. Somente Kapral et al. (6) avaliou o US-BSC por período de 60 minutos, notando-se falha técnica de 15% no território do nervo ulnar aos 30 minutos, com tendência a bloqueio completo após 50 minutos de bloqueio. Ainda, conforme ilustra a tabela 5, o sucesso do US-BSC para o bloqueio dos nervos musculocutâneo e radial tende a ser maior que o observado para os nervos mediano e ulnar (21,23,54).
Tabela 5: Performance do US-SCB para os nervos radial, músculo-cutâneo, mediano e ulnar após 30 minutos
Resumindo, o período de 15 minutos é provavelmente insuficiente para um bloqueio efetivo, sendo o TMST de 30 minutos mais apropriado. Apesar disso, um estudo comparado 30 minutos com períodos maiores é necessário, pois o bloqueio completo pode levar de 40 a 60 minutos (76), com maior risco de falha para o nervo mediano mas especialmente para o nervo ulnar. Em futuras pesquisas, precisa-se testar a hipótese de que cirurgias nos territórios dos nervos radial e musculocutâneo podem apresentar maior sucesso técnico que nos territórios dos nervos mediano e ulnar (22).
O US-BSC foi avaliado em pacientes candidatos a cirurgias no cotovelo, antebraço, punho e mão em 39 estudos (98,5% do total de estudos), não sendo incluídos procedimentos cirúrgicos no braço. A única exceção que incluiu também cirurgias do braço foi o estudo de Stav et al. (77) obteve sucesso de 91%, porém não há menção nesse estudo se as falhas ocorreram nas cirurgias do antebraço ou braço. Há crescente evidência que cirurgias no cotovelo apresentam maior índice de falhas e maior necessidade de complementação com anestésico local que naquelas realizadas no antebraço e mão, como observado por Abe et al.(60) e Nakayama et al. (67), sugerindo que a inervação do cotovelo é mais complexa (50). Por fim, mesmo excluindo os territórios que não são inervados pelo plexo braquial (isto é, face medial do braço e faces anterior e posterior do ombro), a hipótese de que bloqueios realizados para cirurgia de punho e mão tem resultados melhores do que aqueles observados para cirurgias de cotovelo e braço precisa ser testada.
O bloqueio de plexo braquial é pouco pesquisado na população pediátrica, apesar de ser a forma mais efetiva de anestesia do membro superior (73). A tabela 6 resume as 4 publicações (68,69,71,73) sobre o US-BSC nessa população com relação à idade, AL empregado com respectivas dose e concentração, tipo de anestésica e sucesso técnico.
Tabela 6: US-SCB em população pediátrica (1994 a 2023)
Legenda: AL = Anestésico Local, C = Concentração, A = anos, M = meses, R = Ropivacaína, L = Lidocaína, B = Bupivacaína, G = Anestesia Geral, S = sedação
Enfim, os estudos do US-BSC na população pediátrica mostram um alto sucesso técnico, porém são altamente heterogêneos quanto à idade, dose de anestésico e tipo de anestesia. As doses empregadas na literatura (0,5 a 2,5 mg/kg de ropivacaína) seguem recomendações de estudos observacionais (70), ou seja, estudos randomizados e controlados são necessários para certificar se doses tão baixas quanto 0,39 mg/kg (72) seriam suficientes para prover um bloqueio ao mesmo tempo seguro e eficiente.
6. CONCLUSÕES
A presente revisão narrativa da literatura enumera as principais variações técnicas e controvérsias sobre o US-BSC ao longo dos últimos 30 anos, cujos resultados sugerem: o uso de volume de AL de 20 mL apresenta sucesso técnico (ST) similar a 30 mL, com possível menor incidência de paralisia diafragmática. A concentrações de ropivacaína a 0,375% apresenta ST e DBS similares a concentrações maiores, como 0,75% e 0,5%. Quando comparado com uma injeção única, a injeção dupla ou múltipla apresenta melhor sucesso técnico após 30 minutos ou, no mínimo, diminui o BS15 ou TL. O período de tempo de 30 minutos é mais adequado que 15 minutos para um bloqueio satisfatório, porém pode ser ainda insuficiente para um bloqueio completo dos nervos mediano e, em especial, do nervo ulnar. sendo o período de 30 minutos satisfatório 0 minutos Bloqueios realizados para cotovelo e braço podem ter resultados inferiores aos observados em antebraço e mão. Bloqueios em populações pediátricas apresentam alto sucesso técnico, porém estudos randomizados e controlados são necessários para melhor definir doses ideais de AL nesta população.
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