BIOETHICS AND PALLIATIVE CARE: CHALLENGES FOR THE EDUCATION AND TRAINING OF HEALTH PROFESSIONALS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202503150626
Jeyson Kleyson Pinheiro da Costa1
Ivana Reane Rodrigues da Costa2
Felipe Augusto Góes de Almeida3
Resumo
Objetivo: Conhecer, por meio de uma revisão integrativa da literatura, os desafios para o ensino na graduação da bioética e cuidados paliativos (CP) na formação dos profissionais da saúde à nível nacional. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, efetivada por artigos originais e completos disponíveis online publicados nas bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Biblioteca Eletrônica Científica Online (SciELO) e do portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) – Periódicos CAPES, publicados nos últimos cinco anos, correspondente ao período de 2017 a 2021 e no idioma português. Resultados: Foram incluídos 10 artigos na amostra final do estudo. duas categorias temáticas, intituladas: Categoria 1 – Desafios da inserção da bioética e dos cuidados paliativos no processo de formação de profissionais da saúde e Categoria 2 – Conhecimento de graduandos e recém-formados acerca dos cuidados paliativos na graduação. Foi observado que, no Brasil, o ensino dos CP ainda é pequeno na grade curricular de cursos de graduação em Medicina. Geralmente, quando oferecidos, são inseridos como parte de conteúdos de outras grandes áreas. Na Enfermagem, já é observado a disciplina com avanço pontual. constatando que, a falta de conhecimento do tema ainda na graduação torna a prática em saúde prejudicial, dificultando a relação profissional-paciente-familiares. Considerações finais: Os resultados permitiram constatar que o ensino dos Cuidados Paliativos durante a graduação tem pouca expressão nos currículos de graduação de medicina, sendo evidenciado ausência da disciplina, obrigatória ou optativa, de Cuidados Paliativos e, com avanço na enfermagem.
Palavras-chave: Cuidados paliativos; Educação em saúde; Formação profissional; Bioética.
Abstract
Objective: To know, through an integrative literature review, the challenges for the teaching of bioethics and palliative care (PC) in the training of health professionals at the national level. Methods: This is an integrative literature review, carried out by original and complete articles available online published in the following databases: Virtual Health Library (VHL), Online Scientific Electronic Library (SciELO) and the Journals portal of the Coordination of Improvement Higher Education Personnel (CAPES) – CAPES periodicals, published in the last five years, corresponding to the period from 2017 to 2021 and in portuguese. Results: 10 articles were included in the final study sample. two thematic categories, entitled: Category 1 – Challenges of inserting bioethics and palliative care in the process of training health professionals and Category 2 – Knowledge of undergraduates and recent graduates about palliative care at graduation. It was observed that, in Brazil, the teaching of PC is still small in the curriculum of undergraduate courses in Medicine. Generally, when offered, they are inserted as part of content in other major areas. In Nursing, the discipline with punctual progress is already observed. noting that, the lack of knowledge of the subject even in the graduation makes the practice in health harmful, hindering the professional-patient-family relationship. Final considerations: The results showed that the teaching of Palliative Care during graduation has little expression in undergraduate medical curricula, with evidence of the absence of the mandatory or optional discipline of Palliative Care and, with advancement in nursing.
Keywords: Palliative care; Health education; Professional qualification; Bioethics.
Introdução
Os progressos tecnológicos e científicos na área da saúde vêm ocasionando o aumento da expectativa de vida e da longevidade em todo o mundo e, consequentemente, o aumento do envelhecimento populacional, resultando no adoecimento crônico-degenerativo dos indivíduos1-3.
Em decorrência dessas novas configurações demográficas, cada vez mais aumentarão a demanda de indivíduos com a necessidade de assistência paliativa. No mundo, mais de 1,5 bilhão de pessoas acima de 65 anos foram estimadas para 20504. No Brasil, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), estimou até o ano de 2060, mais de 73 milhões de pessoas acima de 60 anos, com expectativa de números maiores nas próximas décadas5.
A Organização Mundial da Saúde (OMS)6 define cuidados paliativos (CP) como uma abordagem de promoção da qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de problemas associados a doenças que potencialmente ameacem a continuidade da vida, atuando por meio da prevenção e alívio do sofrimento, identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e problemas biopsicossociais.
Ressalta-se que os CP não estão apenas relacionados com atos assistenciais no fim da vida, visto que seus objetivos vão além da necessidade de garantir uma boa morte, mas também requer a atuação de uma equipe multiprofissional deste o diagnóstico, adoecimento, finitude e luto3.
Contudo, a falta de competência e habilidade dos profissionais da saúde; pouco conhecimento sobre o tema e aspectos culturais e sociais sobre a dor e a morte são alguns obstáculos observados pela OMS quanto à melhoria ao acesso aos CP6. Segundo Sobreiro, Brito e Mendonça7a formação profissional na área da saúde deve ensinar as diversas dimensões da existência humana, a saber: estética, emocional e fisiológica, porém ainda se observa uma educação tecnicista e profissionais com um saber especializado.
A competência em CP está atrelada ao ensino de bioética e saber técnico, onde os acadêmicos, principalmente, de Medicina e Enfermagem, podem desenvolver condições teórico-práticas em formação moral, possibilitando estes profissionais a terem relações pautadas na humanização e afetividade com os seus futuros pacientes8,9. Entretanto, na prática da educação sobre CP na graduação, muitas barreiras são observadas, como a oferta de disciplinas específicas na área pelos modelos curriculares no país10,11.
Assim, diante do aumento da demanda por cuidados paliativos, torna-se fundamental favorecer o ensino de CP durante a graduação de cursos da área da saúde com uma abordagem teórica e prática no processo formativo, visando contribuir para o desenvolvimento de profissionais mais habilitados para a assistência paliativo no futuro 2.
Considerando este contexto, o presente estudo busca conhecer, por meio de uma revisão integrativa da literatura, os desafios para o ensino na graduação da bioética e cuidados paliativos na formação dos profissionais da saúde à nível nacional.
Métodos
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura referente a abordagem dos cuidados paliativos no ensino de cursos de graduação da área da saúde, tendo como definição a seguinte pergunta norteadora: “Quais os desafios para o ensino da bioética e cuidados paliativos na formação dos profissionais da saúde?”. A revisão foi baseado nas seguintes etapas: 1) estabelecer a hipótese ou questão de pesquisa; 2) amostragem ou busca na literatura; 3)
categorização dos estudos; 4) avaliação dos estudos; 5) interpretação dos resultados e, por fim, 6) síntese do conhecimento ou apresentação da revisão12(MENDES et al., 2008). Foram utilizadas as seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Biblioteca Eletrônica Científica Online (SciELO) e do portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) – Periódicos CAPES. A busca foi norteada com a associação dos termos extraídos do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Bioética”, “Cuidado paliativo” e “Ensino”. Os termos foram combinados de diferentes formas por meio do operador booleano “AND” para garantir uma busca ampla e responder à pergunta norteadora.
Os critérios de inclusão foram: artigos originais publicados nos últimos cinco anos, correspondente ao período de 2017 a 2021; textos completos disponíveis online e no idioma português que abordassem sobre a temática. Foram excluídos publicações fora do recorte temporal, artigos do tipo relato de caso ou experiência, revisões da literatura, teses, dissertações, cartas, editoriais e artigos científicos duplicados entre as bases de dados.
Após a análise dos estudos, seguindo os critérios de inclusão e exclusão, foram obtidos um total de 248 publicações, destas, 115 indexadas na BVS, 26 no SciELO e 107 no Periódicos Capes. Em seguida, procedeu-se à leitura dos títulos, sendo excluídos artigos segundo os critérios de inclusão e exclusão adotados, permanecendo 20 artigos. Depois, foi realizada a leitura dos resumos, sendo excluídos artigos por não abordarem o tema, ficando apenas 13 artigos. Após a leitura na íntegra desses 13 artigos, excluíram-se 3 artigos por não atenderem a questão norteadora do estudo, resultando em uma amostra final de 10 artigos. A Figura 1 apresenta a síntese das estratégias de busca dos artigos desta revisão, com base no modelo como base o modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)13.
Figura 1 – Fluxograma das estratégias de busca dos artigos desta revisão
Fonte: Autor (2022).
Resultados
Com referência ao ano de publicação, notou-se que dos 10 artigos selecionados, o ano de 2021 apresentou 60% das publicações no período analisado, seguido do ano de
2018, com 20%, enquanto que, no ano de 2020, não obteve estudos selecionados para a revisão (Quadro 1).
Quadro 1 – Distribuição dos artigos conforme o ano de publicação.
Fonte: Autor (2022).
A partir dos artigos selecionados foi realizada a distribuição dos estudos de acordo com a autoria, ano de publicação, título, periódico, objetivo do estudo e principais resultados (Quadro 2), a fim de apresentar a síntese dos resultados encontrados na revisão.
Quadro 2 – Distribuição dos estudos de acordo com o título, autoria, ano de publicação, periódico, objetivos e principais resultados.
Fonte: Autor (2022).
Discussão
Por meio dos CP, são evidentes a necessidade de ensinar esses cuidados devido a gravidade de pacientes em fase terminal que podem ter o sofrimento reduzido com a assistência paliativa ofertada por profissionais aptos a assistir pacientes diante de doenças incuráveis20.
Após a leitura dos 10 artigos descritos no Quadro 1, o material foi tratado e organizado em duas categorias temáticas, intituladas: Categoria 1 – Desafios da inserção da bioética e dos cuidados paliativos no processo de formação de profissionais da saúde e Categoria 2 – Conhecimento de graduandos e recém-formados acerca dos cuidados paliativos na graduação.
Categoria 1 – Desafios da inserção da bioética e dos cuidados paliativos no processo de formação de profissionais da saúde
A bioética é identificada como uma abordagem fundamental nas concepções acerca da terminalidade da vida e dos CP, uma vez que contemplam questões sobre o modo de morte/morrer, incluindo temas como: eutanásia, distanásia, ortotanásia e suicídio assistido24. Os aspectos bioéticos e os princípios do paliativo são essenciais para garantir uma atuação competente aos pacientes terminais. Os CP preconizam a morte digna, tornando a bioética uma concepção fundamental para promover e discutir a assistência paliativa durante o ensino superior na área da saúde25.
Há ampla concordância dos educadores sobre a disciplina bioética e sua importância na graduação, pós-graduação e programas de residência e, por isso, tem sido inserida no currículo de muitas instituições de ensino superior (IES) 26.
Os CP descritos como serviços destinados para a prevenir e aliviar o sofrimento de pacientes e familiares, iniciou no Brasil na década de 1980, a partir do surgimento do primeiro serviço de CP no Rio Grande do Sul (1983). Em 2011, o Conselho Federal de Medicina, com a Resolução nº 1.973/2011, tornou a Medicina Paliativa uma área de atuação em algumas especialidades: geriátrica, pediátrica, oncológica, clínica médica, anestesiológica e medicina da família27.
A OMS afirma que um dos principais desafios para o avanço dos CP está atrelado ao conhecimento deficiente e, até mesmo, inexistente dos seus princípios e práticas por profissionais da saúde6. Dominguez et al.19 aponta esta causalidade à lacuna existente na abordagem da temática na grade curricular dos cursos de graduação.
No Brasil, o ensino dos CP ainda é pequeno na grade curricular de cursos de graduação em Medicina. Geralmente, quando oferecidos, são inseridos como parte de conteúdos de outras grandes áreas, culminando em baixa carga horária e temática insuficiente, impossibilitando a compreensão e prática de como lidar com o término da vida, dor e sofrimento14,15.
Segundo a Academia Nacional de Cuidados Paliativos, apenas 14% dos cursos brasileiros de Medicina ofertam, na grade curricular, uma disciplina direcionada para os CP. Assim, surge uma problemática a ser adotada na formação médica: a educação e capacitação de médicos, englobando a assistência as pessoas com sofrimentos relacionados ao fim da vida28.
Para Blasco15, os discentes de medicina devem aprender a assistência paliativa para poderem ver o paciente como o foco primordial do atendimento médico, visando a compreensão da vida do paciente e seus diversos contextos social, econômico, cultural, etc. É notório que o conhecimento leve à sensação de confiança e aumente a qualidade da assistência na prática clínica.
Kanashiro, Grandini e Guirro20, no estado do Paraná, avaliaram as competências adquiridas por estudantes de medicina matriculados em disciplina de CP, baseada no Ensino mediado por Tecnologias (EMT). Os resultados demonstraram que houve aquisição de
competências em CP no nível da abordagem paliativa com EMT entre os estudantes, validando a estratégia de ensino aplicada. A ementa da disciplina avaliada era composta por:
temáticas essenciais dos CP, como introdução e conceito dos CP; manejo de sintomas desconfortáveis (por exemplo: dor, dispneia, constipação e delirium); comunicação de más notícias; apoio psicossocial ao paciente e cuidador(es) não remunerados; abordagem da espiritualidade e anamnese espiritual; bioética em fim de vida e processo ativo de morte20.
Assim, fica evidente a importância de formar um profissional competente, capaz de desenvolver práticas seguras e com um agir pautado em suas habilidades e interesses do paciente.
Nos cursos de Enfermagem no Brasil, avanços pontuais são observados na grande curricular dos cursos, como a presença de disciplinas eletivas e obrigatórias relacionadas ao conteúdo. No entanto, essa abordagem ainda ocorre de maneira insuficiente no processo formativo de enfermeiros, podendo resultar em dificuldades emocionais e sentimento de despreparo no cuidado19.
No estudo de Sarmento et al.17 é enfatizado a formação acadêmica e qualificação de enfermeiros na prática dos CP. Destacam a enfermagem como a categoria mais atrelada à prestação dos CP por oferecerem cuidados integrais diante do sofrimento dos indivíduos e seus familiares. Além disso, demonstraram a maneira como estes profissionais devem estar preparados e capacitados para este tipo de assistência, afirmando que, para tal atuação, os enfermeiros devem ter uma preparação iniciada ainda na graduação e permanecer na vida profissional.
Categoria 2 – Conhecimento de graduandos e recém-formados acerca dos cuidados paliativos na graduação
Estudo conduzido por Correia et al.22, aplicado com 134 graduandos de medicina em internato no estado de Alagoas, identificou que a maioria dos participantes se sentiam capazes de executar atividades sob supervisão ou supervisão mínima. Assim, 12,7% dos discentes responderam que necessitavam de mais conhecimento básico para executar algumas atividades, como: discutir retirada de tratamentos, discussão de orientação de não reanimação ou limitação de tratamento e discussão sobre mudança de abordagem terapêutica de curativa para medidas de conforto.
No artigo de Costa et al.23, um estudo realizado no estado de Goiás com 74 formandos de Medicina de uma IES, com idades entre 22 e 30 anos, verificou que 55,4% (n = 41) dos formandos receberam informações sobre CP durante a graduação, porém, deste total, 65,8% (n = 27) e 19,5% (n = 8) classificou o conhecimento obtido como “razoável” e “pouco apropriado”, respectivamente. Estes achados evidenciaram que os recém-graduados tiveram formação em CP durante a graduação em Medicina, mas, um conhecimento inapropriado para o exercício médico, permeando o desinteresse na área.
A implementação de conteúdos sobre CP deve ter uma base curricular composta por matéria única ou incluída em diversos componentes, de forma longitudinal, no decorrer do curso. Essa inserção possibilita aprimorar a assistência humanista e comunicativa dos futuros médicos, pouco explorada ao longo dos cursos de graduação29,30.
Na Enfermagem, Albuquerque e Dias18identificaram estratégias acadêmicas que podem ser aplicadas nos cursos de graduação. Os autores apontam que as IES precisam desenvolver ações que permitam a reflexão dos discentes sobre a terminalidade da vida, morte, morrer e cuidados paliativos e, também, a inclusão de disciplinas como Tanatologia e Cuidados Paliativos nas matrizes curriculares.
Outra estratégia é inserção da Aprendizagem Baseada em Problemas – Problem-Based Learning (PBL), uma metodologia ativa que, aliada as temáticas mencionadas, estimulam o pensamento crítico, o trabalho em equipe e a reflexão sobre a atuação nos diversos cenários de prática, principalmente, na conduta com o paciente e seus familiares18,31.
As produções científicas aqui estudadas afirmam claramente a preocupação com o tema cuidados paliativos e os processos éticos-legais envolvidos na prática profissional na área da saúde, constatando que, a falta de conhecimento do tema ainda na graduação torna a prática em saúde prejudicial, dificultando a relação profissional-paciente-familiares.
Esta revisão contribui para a disseminação de informações acerca dos desafios encontrados na formação de profissionais da saúde, enfatizando, médicos e enfermeiros, na abordagem à bioética e cuidados paliativos, bem como, morte e terminalidade da vida. As evidências científicas poderão propiciar reflexões e possível aprimoramento nas grades curriculares dos cursos de graduação destes profissionais da saúde.
Considerações Finais
Os resultados permitiram constatar que o ensino dos Cuidados Paliativos durante a graduação tem pouca expressão nos currículos de graduação de medicina, sendo evidenciado ausência da disciplina, obrigatória ou optativa, de Cuidados Paliativos e, com avanço pontual, na enfermagem. Foi observado que as abordagens em bioética são necessárias à formação de futuros médicos e enfermeiros.
Portanto, com o presente estudo, espera-se que novas reflexões e discussão sobre o ensino da bioética e inclusão dos cuidados paliativos na grade curricular dos cursos de graduação no país, sensibilizando futuros profissionais quanto a necessidade de um cuidado integral e humanizada aos pacientes com doenças sem possibilidade de cura.
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1Mestrando em Cirurgia e Pesquisa Experimental, Universidade do Estado do Pará, Belém/PA, Brasil
2Graduanda do curso de Medicina, pelo Centro Universitário da Amazônia, Belém/PA, Brasil
3Bacharel em Direito pela Universidade Pan Amazônica, Belém/PA, Brasil