RESPIRATORY BENEFITS OF MAXILLARY EXPANSION
REGISTRO DOI: 10.5281/10.5281/zenodo.8290170
Lorenna Moura Evangelista
Andersom José Moreira de Oliveira Melo
Neiva Fernandes de Jesus
Marco Paulo Lara Oliveira
Maria Teresa Maiolini
Sérgio Bruzadelli Macedo
Marcelo de Morais Curado
RESUMO:
Por meio da abertura da sutura palatina mediana, a disjunção maxilar gera resultados ortodônticos e ortopédicos, além de apresentar influência sobre a cavidade nasal, em consequência da sua íntima relação com a estrutura maxilar. Essa revisão de literatura tem como objetivo abordar os ganhos no fluxo aéreo nasal, consequentes dessa técnica. Foi concluído que a disjunção maxilar, além de melhorar a condição do arco maxilar constrito, provoca o aumento do fluxo nasal.
Palavras-chave: Disjunção maxilar. MARPE. Fluxo nasal. Apneia Obstrutiva do Sono.
ABSTRACT:
By opening the medial palatal suture, the maxillary disjunction generates orthodontic and orthopedic results, in addition to having an impact on the nasal cavity, as a result of its close relationship with the maxillary structure. This literature review aims to address the gains in nasal airflow, resulting from this technique. It was concluded that the maxillary disjunction, in addition to improving the condition of the constricted maxillary arch, causes an increase in nasal flow.
Keywords: Maxillary disjunction. MARPE. Nasal flow. Obstructive Sleep Apnea.
INTRODUÇÃO
A respiração é um ato vital que depende de uma adequada permeabilidade nasal, tornando-a função principal do organismo. A respiração fisiológica é a nasal, independentemente da idade (1). De acordo com a hipótese da matriz funcional de Moss, somente a respiração nasal é capaz de gerar o crescimento adequado do complexo dentofacial. Essa teoria é baseada no princípio de que a respiração nasal normal ajuda no desenvolvimento das estruturas craniofaciais, facilitando seu crescimento harmônico, relacionando-se adequadamente com a deglutição e a mastigação (2).
Entre as alterações que influenciam a qualidade de vida do paciente, encontra-se a respiração bucal. Essa existe quando a respiração nasal é alterada para um padrão respiratório em que o nariz é suplementado pela respiração oral por um prazo maior que seis meses (3). Indivíduos com respiração bucal podem desenvolver alterações craniofaciais, palato ogival, maloclusões, lábios ressecados, olheiras profundas, maior propensão a lesões de cárie, língua e lábios hipotônicos, alterações na postura, distúrbios de fala, sonolência, afetando inclusive o rendimento escolar, o desempenho profissional, e até mesmo o relacionamento social (4).
A atresia maxilar é definida como uma condiçāo de deformidade esquelética identificada por uma divergência entre a maxila e a mandíbula no plano transverso, que pode gerar apinhamento ou mordida cruzada posterior (5,6). A etiologia dessa deficiência maxilar é multifatorial e a prevalência é inferior a 10% em adultos (7,8). Essa maloclusão tem uma baixa possibilidade de correção espontânea e pode acometer o crescimento craniofacial e suas funções, além da dentição permanente em desenvolvimento (6). A consequência mais preocupante é o estreitamento da cavidade nasal, que intensifica a resistência à respiração, podendo se tornar a etiologia de uma Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (9).
A expansão rápida da maxila (ERM) e a expansão maxilar assistida cirurgicamente (ERMAC) são os tratamentos de escolha para pacientes jovens e adultos, respectivamente. Quando a sutura palatina já se apresenta consolidada a cirurgia é necessária, pois disjuntores convencionais causam efeitos indesejáveis nos dentes e nos tecidos periodontias, além de ter uma baixa taxa de sucesso (8). Para descartar efeitos colaterais nos dentes e no osso alveolar, temos a possibilidade de expansão com forças direcionadas ao osso basal por meio da abertura da sutura palatina mediana. Um expansor palatal rápido não-cirúrgico sustentado por mini-implantes (MARPE) é utilizado, especialmente em adultos jovens, para diminuir ou erradicar o impacto de um possível tratamento cirúrgico. Esta técnica é um recurso eficaz para corrigir a deficiência transversa maxilar sem necessidade de cirurgia apresentando bons resultados e ótima estabilidade pós disjunção (10).
Além de melhorar a conformação do arco maxilar que se mostra constrito, a disjunção maxilar gera o aumento do fluxo nasal (11). Os métodos comumente utilizados para avaliação desse fluxo são a rinomanometria, a rinomanometria acústica e o pico de fluxo inspiratório nasal. Todos fornecem resultados precisos para avaliar o fluxo de ar em toda a cavidade nasal (12).
Além de contemplar as estruturas ósseas naso-maxilares, a disjunção maxilar atua sobre o fluxo das vias aéreas, gerando melhorias na função respiratória. Resultados esqueléticos advindos desta técnica provêm um aumento do volume das vias aéreas e uma repercussão significativa nas funções respiratórias analisadas pelo fluxo de ar e força muscular (12). Assim, este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão da literatura abordando as vantagens respiratórias advindas da disjunção maxilar.
REVISÃO DE LITERATURA
GANHOS NASAIS COM A DISJUNÇÃO MAXILAR
Foi relatado que as dimensões da cavidade nasal expandem em pacientes em crescimento, como resultado da ERM, e que a resistência das vias aéreas superiores pode ser diminuída a curto e a longo prazo (9). Importante ressaltar que é descrito na literatura que, apesar dos ganhos nasais, o desvio de septo não é corrigido pela disjunção (13).
Após a ERM podem ser observadas alterações tridimensionais do nariz não somente na largura, com ganhos tanto nos tecidos moles quanto esqueléticos. As maiores alterações. esqueléticas ocorrem na largura da abertura piriforme, com um aumento de 9,15%. Na altura da cavidade nasal, houve uma ampliação de 3,37% no plano sagital e de 4% no plano frontal. Sobre o comprimento total do esqueleto nasal, foi explícito um aumento de 1,12%. Nos tecidos moles do nariz, ocorre ampliações mais significativas na largura da inserção de partes moles, de aproximadamente 4,39%. Sobre o comprimento do tecido mole nasal, houve um acréscimo de cerca de 4,28%, e no que diz respeito à altura, o aumento foi de 3,37% (14).
(A) Medida da altura do tecido mole nasal (N’—Sn) e comprimento do tecido mole nasal (Prn—Sn) no plano sagital. (B) Medida da largura alar (Alr—All) no corte axial. (C) Medida da largura da inserção do tecido mole (Acr—Acl) no plano axial
Pontos na reconstrução 3D de tecidos moles
Portanto, após a ERM, é constatado diminuição da gravidade de sintomas respiratórios como: cansaço diurno, obstrução nasal, ronco, falta de ar, asfixia ou sufocamento, dificuldade em acordar, sono inquieto, falta de pronúncia, afundamento do peito e falta de atenção. A avaliação tomográfica mostra significativo aumento transversal nas regiões anterior e posterior do assoalho nasal que resultam em impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes, no que se refere aos aspectos relacionados à condição respiratória obstrutiva (15).
Evidências mostram que a ERMAC fornece aumentos substanciais de volume na cavidade nasal a curto prazo. O maior aumento de volume foi verificado na região da válvula nasal, a qual é caracterizada por ser o local de maior resistência ao fluxo aéreo do nariz. Essa condição, segundo pesquisadores, atribui melhorias na respiração nasal (16).
Estudos sobre o MARPE demonstram que o pico de fluxo expiratório aumenta consideravelmente após a expansão em indivíduos com valores iniciais abaixo de 100%. Pode- se considerar que, com o aumento das vias aéreas com o MARPE, os pacientes tendam a possuir uma respiração mais nasal e, com isso, provavelmente haverá uma alteração na postura da língua e da dinâmica muscular, indiretamente aumentando as vias aéreas nasofaríngeas. Como consequência, há melhorias no fluxo geral de ar e na função respiratória. Ademais, o aumento da força muscular respiratória pode desencadear um aumento no pico de fluxo expiratório oral (12).
Evidências revelam que a respiração obtém melhoras com o tratamento com MARPE, as quais perduram um ano após a expansão. Essas melhorias funcionais são certamente consequências da resistência reduzida ao fluxo de ar após o tratamento, pois a resistência se apresentava suficientemente baixa para melhorar a função respiratória. Portanto, a função ventilatória e a saturação do oxigênio são mais desenvolvidas, gerando melhor qualidade de vida ao paciente, principalmente durante atividades físicas, como competições esportivas (17).
Na comparação entre ERM e MARPE, em virtude das diferenças entre os disjuntores com apoio esquelético e disjuntores com apoio dentário, alterações superiores no volume das vias aéreas podem ser constatadas com a utilização do MARPE. Nos pacientes submetidos à expansão dentossuportada, houve um aumento de 12,5% na cavidade nasal, enquanto o aumento nos pacientes submetidos à expansão suportada por osso foi de 16,1% (18).
APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
A AOS é descrita por obstruções repetidas das vias aéreas superiores parciais (hipopneia) ou completas (apneia) com durabilidade de pelo menos dez segundos e pelo ronco no decorrer do sono (19).
Esse distúrbio ocorre em decorrência do aumento da colapsibilidade das vias aéreas superiores. A pressão crítica de fechamento da faringe é pressão com a qual a via aérea superior entra em colapso. O comprometimento do tônus neuromuscular influencia ainda mais essa colapsibilidade. O esforço respiratório aumenta para garantir o fluxo de ar mediante uma via aérea restrita, acompanhado por relativo aumento do dióxido de carbono sérico (hipercarbia) e diminuição do oxigênio sérico (hipoxemia). O aumento do trabalho respiratório promove uma excitação cortical do sono, a qual aumenta a atividade neural simpática, gerando um aumento da frequência cardíaca e da pressão sanguínea, além da propensão à arritmia cardíaca. A excitação cortical do sono gera um aumento da permeabilidade das vias aéreas e a retomada do fluxo de ar normal, com consequente retorno ao sono e reincidência do colapso das vias aéreas superiores com relação à dor. Essa interrupção na respiração pode aparecer diversas vezes por hora durante o sono do paciente. Fatores como flutuação hormonal, obesidade e predisposição genética também influenciam a colapsibilidade das vias aéreas (20).
Além disso, adenoides, amígdalas hipertrofiadas, constrições ao redor da cavidade nasal, anormalidades neuromusculares das vias aéreas superiores, padrão hiperdivergente de crescimento craniofacial, marcadores genéticos, exposição ao tabagismo passivo e má nutrição são fatores identificados na etiologia da apneia obstrutiva do sono (19).
Na literatura, as estimativas da prevalência de AOS divergem. Supõe-se que a apneia afete 14% dos homens e 5% das mulheres. As taxas de prevalência são mais elevadas em certas populações, como em indivíduos obesos com indicação de cirurgia bariátrica e em pacientes pós-AVC. O subreconhecimento da AOS certamente gera o subdiagnóstico e uma falsa redução da verdadeira prevalência do distúrbio (20).
Em se tratando dos sintomas, os pacientes com essa condição normalmente possuem um histórico de ronco, respiração ofegante ou sufocamento, e pausas na respiração durante o sono. As características clínicas incluem despertares noturnos frequentes, sono não restaurador, dores de cabeça pela manhã e excessiva sonolência diurna. Pacientes com apneia obstrutiva do sono frequentemente relatam dificuldades na concentração, distúrbios de humor e dificuldade no controle de comorbidades médicas, como hipertensão, obesidade e diabetes mellitus (20).
A confirmação do diagnóstico é efetivada por um médico do sono, com a utilização do padrão ouro de um estudo de sono noturno, a polissonografia (PSG). Esse exame inclui ao menos sete canais de gravação, envolvendo eletroencefalografia (EEG), fluxo de ar pelo nariz e pela boca, esforço respiratório, eletrocardiografia e monitoramento do sono, oximetria de pulso e movimento de pernas (20).
Segundo a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, a AOS pode ser diagnosticada por um conjunto de critérios, entre dois. O primeiro conjunto de critérios engloba a presença de pelo menos um dos itens a seguir: (a) sintomas de sonolência, sono não restaurador, fadiga ou insônia; (b) o indivíduo acorda com pausa na respiração, ofegante ou asfixiado; (c) é relatado ronco habitual, interrupções na respiração ou ambos por um parceiro de cama; (d) o paciente apresenta hipertensão, distúrbio de humor, disfunção cognitiva, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana, fibrilação arterial, insuficiência cardíaca congestiva ou diabetes mellitus tipo 2, e a polissonografia apresenta ao menos cinco fatores predominantemente obstrutivos (hipopneias, apneias obstrutivas/mistas ou excitações relacionadas ao esforço respiratório) por hora de sono, durante um PSG ou por hora de monitoramento na monitoração portátil do sono. O segundo conjunto de critérios, o diagnóstico se dá quando o PSG ou o monitoramento portátil demonstrar quinze ou mais eventos predominantemente obstrutivos (20).
Uma vez comprovado o diagnóstico de AOS, os médicos podem indicar aparelhos ou procedimentos ortodônticos para indivíduos adultos adequadamente designados, como parte do gerenciamento dessa condição (20).
O tratamento deve ser embasado nas necessidades individuais e nos objetivos da terapêutica do paciente. Caso o plano de tratamento inclua ortodontia, o mesmo deve ser desenvolvido por todos os profissionais envolvidos, juntamente com o monitoramento e o acompanhamento a longo prazo. Deve haver uma comunicação entre o ortodontista e quaisquer outros profissionais envolvidos no tratamento do indivíduo. É recomendado que o tratamento e o gerenciamento da AOS não ocorram sem a indicação ou supervisionamento de um médico (20).
Dentro do tratamento há as intervenções não cirúrgicas e as cirúrgicas. As primeiras envolvem um ou mais dos seguintes itens: estilo de vida mais saudável (evitar ingestão de álcool, terapia posicional e perda de peso), terapia com aparelhos de pressão positiva contínua na via aérea superior (CPAP) ou terapia com aparelhos orais (19).
Os aparelhos orais reposicionam a mandíbula, com os anexos dos músculos supra- hioideos e genioglossais, e a língua para a anterior e para baixo. Esse movimento anterior e inferior da mandíbula faz com que haja a redução do efeito gravitacional da língua e o alongamento dos arcos palatoglosso e palatofaríngeo. Assim, aumentando as dimensões das vias aéreas velofaríngeas, melhorando a permeabilidade das vias aéreas superiores e prevenindo obstruções (19).
Novas formas de tratamento, como a expansão rápida da maxila assistida por mini- implante estão surgindo. Porém, até o momento, há evidências muito limitadas de polissonografia para o uso do MARPE em pacientes com AOS. Futuros estudos são necessários e, com o tempo, essa técnica pode se tornar uma maneira viável de tratamento da apneia obstrutiva do sono em pacientes adultos (20).
A cirurgia nasal pode ser utilizada para alguns pacientes com o objetivo de diminuir a resistência intranasal e facilitar uma melhor adaptação à terapia com aparelhos de pressão positiva na via aérea superior (PAP). Em pacientes selecionados pode ser considerada a cirurgia multinível, envolvendo cirurgia nasal e palatal, com ou sem cirurgia mandibular e avanço do genioglosso. Cirurgias de tecidos moles, que envolvem amígdalas, adenoides e língua também podem ser indicadas (20).
Indivíduos incapazes de tolerar ou de aderir à terapia PAP ou a aparelhos orais, com uma discrepância esquelética sagital subjacente, podem ser candidatos à cirurgia de avanço maxilomandibular ou à cirurgia mandibular telegática. O avanço geralmente é utilizado em pacientes com AOS grave, incapazes de tolerar o tratamento com PAP, e em indivíduos com indicação ortodôntica para o procedimento (20).
O êxito do tratamento depende da gravidade do distúrbio e do grau de reposicionamento mandibular, entre outros. Assim, o desenvolvimento de uma definição objetiva do êxito da terapêutica e uma maior compreensão dos preditores de sucesso do tratamento são certificados em futuros estudos (19).
DISCUSSÃO
A respiração fisiológica é a nasal, a qual promove a filtração, a umidificação e o aquecimento do ar inspirado (1). Somente a respiração nasal propicia o adequado crescimento do complexo dentofacial, devido ao fato de influenciar o desenvolvimento das estruturas craniofaciais, relacionando-se adequadamente com a deglutição e a mastigação (2). Já a respiração oral é caracterizada por um desvio adquirido, podendo ser de origem multifatorial, além de gerar efeitos deletérios (4). A respiração oral crônica possui um papel relevante nas estruturas craniofaciais, pois gera maloclusões, anormalidades craniofaciais, xerostomia, sonolência diurna, falta de ar, ronco e apneia (4,15,21). Além disso, os pacientes portadores desse tipo de respiração apresentam morfologia do palato alterada, com áreas e volumes menores, quando comparados a indivíduos com respiração nasal (2).
A disjunção maxilar convencional promove efeitos indesejados nos dentes e no periodonto (22). Como consequência pode haver reabsorção radicular, fenestração e recessão gengival. A ERM gera maior expansão dental do que esquelética, com extrusão e inclinação da coroa dentária (23). Os expansores podem gerar elevadas forças, que causam impacto nas estruturas craniofaciais e na sutura palatina mediana (18). Portanto, a disjunção maxilar convencional é contraindicada em pacientes com maturação óssea avançada (24).
Em contrapartida, a técnica do MARPE evita os efeitos não desejados da disjunção convencional (8). O MARPE exerce menor força sobre os dentes pilares e sobre o ligamento periodontal, se comparado à ERM (25). Além dos disjuntores serem ancorados diretamente no osso maxilar, essa técnica é menos invasiva quando comparada à ERMAC. Portanto, os pacientes podem optar pelo MARPE, evitando os efeitos indesejados da ERM e da ERMAC (8).
Geralmente, as correntes de ar expiratórias e inspiratórias são canalizadas pelo nariz, pois a boca normalmente permanece fechada. Porém, por hábito ou por conta da inadequação das vias aéreas nasais, a cavidade oral transforma-se na via predominante e estabelecida para a passagem do fluxo respiratório de ar em alguns indivíduos. As conclusões da atual investigação estão em concordância com os estudos anteriores os quais apresentaram que as deficiências no crescimento maxilar e as deformidades nasais estavam correlacionadas ao aumento da resistência das vias aéreas nasais (2).
Fatores que modificam o diâmetro das vias aéreas, como por exemplo a obstrução nasal, podem gerar alteração em sua resistência, levando em consideração que as maiores responsáveis pelo aumento dessa resistência com o aumento do fluxo aéreo são as vias aéreas altas. Quando há um erro na filtração, no aquecimento e na umidificação do ar que foi inspirado há o aumento de leucócitos na corrente sanguínea, elevando a hipersensibilidade dos pulmões e reduzindo sua capacidade e seus volumes. Para mais, há evidências de que a obstrução nasal estabelece perturbações nos nervos nasais aferentes, com profundos efeitos sobre o diâmetro das vias aéreas e sobre a respiração, o que prejudica a ventilação alvéolo-pulmonar e a expansão do tórax (1).
Levando em consideração a importante relação que existe entre a maxila e a cavidade nasal, e como o osso maxilar forma aproximadamente 50% da estrutura anatômica da cavidade nasal, modificações na maxila também podem ser consideradas como causas de obstruções nasais. As deficiências transversais, como a hipoplasia maxilar, são as observadas com maior frequência (14).
A disjunção maxilar é capaz de modificar a fisiologia e a anatomia da cavidade nasal (5). As dimensões da cavidade nasal aumentam em indivíduos em crescimento e a resistência das vias aéreas pode ser reduzida, como consequências da disjunção (9). Através de TCFC, foi constatado que o volume e as áreas transversais média e anterior da cavidade nasal apresentaram um significativo aumento depois da expansão (18).
Em se tratando das variáveis esqueléticas, foi constatado um aumento em todas as estruturas nasais. O mais significativo foi observado na largura da abertura piriforme, seguido da altura dessa abertura, da altura nasal e do comprimento total do nariz. Em relação às variáveis de tecidos moles, também foram constatados relevantes acréscimos em todas as estruturas analisadas. Houve a expansão da largura da inserção dos tecidos moles, da altura do tecido mole nasal e do comprimento. Os resultados afirmam que, para cada 1mm de aumento na parte esquelética, há 0,95mm de aumento nos tecidos moles, ou que significa, em percentual, 0,9% de expansão (14). Além disso, o acréscimo na largura do tecido mole nasal possui relação de 63,6% com o aumento na largura da abertura piriforme (26).
Através de exames otorrinolaringológicos, foram avaliados os reais benefícios da disjunção na cavidade nasal, e foi constatado que as modificações na largura da cavidade nasal colaboram significativamente para a expansão do volume e do fluxo das vias aéreas nasais nos pacientes com hipoplasia maxilar submetidos à disjunção maxilar (14).
Evidências sugerem um significativo aumento no volume da cavidade nasal gerado pela disjunção maxilar. Além disso, um pequeno número de estudos também apresenta uma expansão no volume do palato, que permanece após a retenção (16).
O MARPE é um expansor totalmente ou parcialmente suportado por osso e causa mais efeitos esqueléticos, gerando um maior afastamento da sutura palatina mediana e um maior aumento do volume da cavidade nasal. Ademais, exames como rinometria acústica, rinomanometria, espirometria e fluxos de pico inspiratório e expiratório evidenciam uma significativa redução na resistência das vias aéreas nasais e um aumento no fluxo de ar depois da expansão maxilar, provavelmente por conta das melhorias na respiração. O expansor esquelético maxilar (EME) é um tipo especial de MARPE, criado para oferecer a força de expansão à parte posterior e superior da cavidade nasal. O tratamento com EME gerou expansão das vias aéreas, menor resistência ao fluxo aéreo nasal, maior influência dos músculos ventilatórios, melhoria na função ventilatória, maior saturação e consumo de oxigênio e melhor aptidão física (17).
A grande maioria dos pontos de referência do tecido mole adjacente à região nasal indicam mudanças significativas de posição após disjunção maxilar com MARPE em adultos. Há a tendência do alargamento do nariz e da movimentação para frente e para baixo. O volume nasal também pode aumentar em relação ao volume inicial após o MARPE. Portanto, devem ser explicadas em detalhes as possíveis mudanças para os pacientes antes do tratamento com o MARPE (27).
CONCLUSÃO
Alterações ortodônticas na maxila (disjunção) promovem ganhos respiratórios já que este osso compõe 50% da estrutura anatômica da cavidade nasal. Os benefícios respiratórios da ERM incluem a expansão das dimensões da cavidade nasal nos pacientes em crescimento e a diminuição da resistência das vias aéreas superiores, a curto e a longo prazo. Em se tratando da ERMAC, há aumentos substanciais no volume da cavidade nasal a curto prazo. Já em relação à técnica do MARPE, há o aumento do fluxo expiratório, a redução da resistência ao fluxo de ar e o aumento do volume das vias aéreas, garantindo uma melhor qualidade de vida ao individuo submetido à técnica.
NOTA DE ESCLARECIMENTO
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