BENEFITS OF COMPLEX DECONGESTIVE THERAPY IN THE TREATMENT OF LYMPHOEDEMA IN WOMEN WHO HAVE MASTECTOMIZED
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7386446
Arielle Bispo Santana
Elivana dos Reis Santos
Ketellen Grasiele Barreto Gomes1
Danielle Pereira Oliveira
Milena Alves Medrado2
RESUMO
Introdução: Uma das complicações mais recorrentes do tratamento do câncer de mama é a formação de linfedema de membro superior no lado operado que tende a se formar em decorrência da remoção de linfonodos durante o processo de Mastectomia que é o método disposto para tratamento mais comumente utilizado. Objetivo: Este estudo tem como objetivo investigar os benefícios da terapia complexa descongestiva no tratamento do linfedema em mulheres mastectomizadas. Métodos: Pesquisa de revisão de literatura do tipo Narrativa. Para tanto foram utilizadas as plataformas de bases de dados BVS, com filtro relacionado à Lilacs e Medline e a Scielo. Os idiomas aplicados foram português e inglês. Os dados foram filtrados de acordo com o ano de publicação, observando publicações dos últimos dez anos, sendo 2012 a 2022. Resultados: Os estudos analisados trataram de forma unânime as repercussões do pós-operatório de mastectomia, sendo elas derivadas da presença do linfedema, apresentando o uso da Drenagem Linfática Manual, a prática de Exercícios Físicos, o uso da Kinesio Taping e Bandagem Elástica associada aos cuidados com a pele na chamada Terapia Complexa Descongestiva (TCD) como forma de tratamento.
Conclusão: A utilização da TCD apresentou resultados promissores quando realizada tanto em conjunto ou de forma individual, sem o acréscimo de outras técnicas, ressaltando melhores resultados e benefícios quando utilizada na formação inicial do edema
Descritores: Fisioterapia. Drenagem Linfática. Linfedema. Mastectomia. Exercício Físico. Bandagem Elástica.
ABSTRACT
Introduction: One of the most recurrent complications of breast cancer treatment is the formation of upper limb lymphedema on the operated side that tends to form as a result of the removal of lymph nodes during the Mastectomy process, which is the most commonly used method for treatment. Objective: This study aims to investigate the benefits of complex decongestive therapy in the treatment of lymphedema in women with mastectomies. Methods: Narrative type literature review research. For this purpose, the VHL database platforms were used, with a filter related to Lilacs and Medline and Scielo. The languages applied were Portuguese and English. Data were filtered according to the year of publication, observing publications from the last ten years, from 2012 to 2022. Results: The analyzed studies unanimously dealt with the repercussions of the mastectomy postoperative period,which are derived from the presence of lymphedema, presenting the use of Manual Lymphatic Drainage, the practice of Physical Exercises, the use of Kinesio Taping and Elastic Bandage associated with care for the skin in the so-called Complex Decongestive Therapy (TCD) as a form of treatment.
Conclusion: TheuseofDBTshowedpromisingresultswhenperformedeithertogetherorindividually, without the addition of other techniques, emphasizing better results and benefits when used during the initial formation of edema.
Keywords: Physiotherapy. Lymphatic drainage. Lymphedema. Mastectomy. Physical exercise. Elastic Bandage.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia mais comumente diagnosticada em mulheres, sendo considerado como um importante problema de saúde pública mundial, levando em consideração a sua elevada incidência e taxa de morbimortalidade. Conforme Barros et al. 2013, estimativas apontam que em 2012, no Brasil ocorreram mais de 50.000 casos novos de câncer de mama.
Segundo Santos et al. 2022, de acordo o Observatório Global de Câncer, foram estimados 2,2 milhões de novos casos e 655 mil óbitos pela doença para 2020. O câncer de mama é considerado a causa mais comum de mortes relacionadas ao Câncer no Brasil (RETT et al., 2022).
Barros et al. 2013, afirma que no Brasil, um dos fatores que mais dificultam o tratamento é o estágio avançado no diagnóstico, e a evolução das complicações que podem resultar na diminuição das chances de sobrevida e comprometer os resultados da terapêutica.
Dentre os diversos métodos disponíveis para tratamento, a mastectomia prevaleceu com maior incidência, sendo um procedimento padrão para a remoção do nódulo maligno com o objetivo de impedir a expansão do câncer. Esse procedimento cirúrgico visa à retirada total da glândula mamária associada ou não à linfadenectomia axilar. Contudo, o pós-operatório deste procedimento pode apresentar complicações físicas e também funcionais (ROCHA et al., 2022).
As possíveis complicações que podem se apresentar no pós-operatório de mastectomia, variam de desde deiscências e aderências cicatriciais, seroma, alterações da sensibilidade, à restrição da amplitude de movimento (ADM) do ombro, rigidez articular, fraqueza muscular, dor em membro superior (MS) e linfedema (RETT et al., 2022).
O linfedema, sendo uma das complicações mais frequentes, consiste em uma condição crônica ocasionada pelo acúmulo de líquido rico em proteínas no espaço intersticial, podendo apresentar seu desenvolvimento de forma imediata, após a cirurgia ou se apresentar um período após o tratamento (BARROS et al., 2013).
A sociedade Internacional de Linfologia (ISL) agrupou o Linfedema em 4 estágios, onde 0 corresponde ausência de ganho de volume e edema explícito, diferente do mesmo, o estágio I apresenta um Linfedema com uma leve presença de edema com aumento de volume, tendo capacidade de ser diminuído com o levantamento do membro, o linfedema no estágio II é considerado não reduzido com pouco inchaço e tem pouca ou insuficiente resposta positiva com a elevação do membro, sendo este indício para alterações teciduais e por último o estágio III além de ter uma resposta considerada negativa em relação ao edema e elevação do membro, as modificações teciduais como gordura, fibrose tecidual, espessamento hipertrófico da pele e deformidades dos membros até elefantíase linfostática é mais visível.
Um estudo de revisão da literatura apontou a prevalência de linfedema pós-mastectomia de 6% (Inglaterra, 2003) a 49% (EUA, 2001) e incidência de 0% (EUA, 2002) a 22% (EUA, 2004), dependendo dos critérios adotados para mensuração e definição de linfedema, do tempo transcorrido da cirurgia até a avaliação e das características da população estudada, ressaltando um aumento expressivo nos dados (BARROS et al., (2013).
Existem diversos recursos terapêuticos que podem ser utilizados com intuito de promover a cicatrização tecidual, reduzir os sintomas e amenizar as consequências indesejadas provenientes do pós-cirúrgico. Dentre os recursos disponíveis, a fisioterapia apresenta resultados promissores, alguns dos artifícios dispostos para a promoção de uma reabilitação funcional estão relacionados à prática de exercícios ativos e ao uso das técnicas de recursos manuais com a aplicação da Bandagem Elástica ou Kinesio Taping e a Drenagem Linfática Manual e a prática de cuidados com pele que quando utilizadas em conjunto compõem a chamada Técnica Complexa Descongestiva (WANCHAI et al., 2022; OLIVEIRA et al., 2018; DOMINGUES et al., 2021).
Segundo Marchica et al. 2021, a prática do exercício físico ativo atua como uma bomba muscular promovendo o fluxo linfático e reduzindo o inchaço dos tecidos moles, visto que a mesma associada a utilização de outras terapias como a Drenagem linfática e a aplicação de Bandagens através da Kinesio Taping, podendo contribuir para a diminuição do volume e diâmetro do membro superior e diminuindo assim o risco da formação de linfedemas relacionados ao câncer de mama de membros superiores e suas consequências.
A técnica Kinesio Taping (KT) corresponde a um procedimento terapêutico, podendo ser chamada também de bandagem elástica funcional. A KT tem como propósito contribuir com os músculos e outros tecidos a procurarem a sua homeostase, Kase et al. 2013. A mesma tem sido muito reconhecida como um grande aliado no tratamento de linfedema, sendo estes aptos a oferecer a reabsorção de exsudatos em direção aos vasos linfáticos profundos, ductos linfáticos e linfonodos. (BELL e MILLER, 2013; ARTIOLI e BETOLINI, 2014).
O atributo elástico da bandagem é capaz de proporcionar o aumento da pele, levando em consideração os cuidados necessários com a pele, que são essenciais como parte da utilização da TCD (Pacheco; Costa; Haddad, 2018; Bergman; Baiocchi; Andrade, 2021). Contribuindo com a ocorrência de tensões e trações superficiais, preparados para drenar os fluidos corporais auxiliando na eficácia da drenagem linfática quando utilizada em conjunto (KASE et al., 2013).
De acordo com Luz e Lima 2011, a drenagem Linfática Manual (DLM) é uma técnica de massagem que utiliza manobras lentas, rítmicas e suaves envolvendo a superfície da pele e seguindo os caminhos anatômicos linfático do corpo, atuando sobre o trajeto dos vasos linfáticos, visando drenar o excesso de líquido no interstício, no tecido e dentro dos vasos. A DLM é um tratamento não invasivo usado para reduzir edemas, possuindo efeito positivo também como auxiliar na melhora do quadro álgico em mulheres pós mastectomizadas (LIN et al., 2022).
O objetivo deste trabalho foi investigar os benefícios da terapia complexa descongestiva no tratamento de linfedema em mulheres mastectomizadas.
Materiais e Métodos
Este artigo trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura do tipo Narrativa. Para tanto foram utilizadas as plataformas de bases de dados BVS, com filtro relacionado à Lilacs e Medline e a Scielo. Como palavras chaves, serviram de busca: Linfedema, Mastectomia, Fisioterapia e Drenagem Linfática, Exercício Físico e Bandagem Elástica, seguindo os demais cruzamentos: Linfedema e Drenagem linfática; Linfedema e Mastectomia; Linfedema e Fisioterapia; Mastectomia e Fisioterapia; Drenagem linfática em Mastectomia; Drenagem linfática e Fisioterapia; Drenagem linfática em Mastectomia; Linfedema e Fisioterapia; Exercício Físico e Linfedema e Bandagem Elástica e Linfedema. Os idiomas aplicados foram português e inglês. Os dados foram filtrados de acordo com o ano de publicação, observando publicações dos últimos dez anos, sendo 2012 a 2022.
Seguindo os critérios de inclusão, foram inseridos os seguintes filtros: artigos publicados na íntegra, artigos gratuitos, artigos relacionados aos termos mastectomia; drenagem linfática; Linfedema; Neoplasias de Mama em mulheres e Modalidades da Fisioterapia. De acordo com os critérios de exclusão, artigos em qualquer outro idioma se não em inglês e português, artigos duplicados, artigos que contenham outros procedimentos se não a mastectomia, artigos que contenham estudos relacionados à pacientes do sexo masculino, e artigos com conteúdo considerados fuga de tema não se relacionando com nenhuma das palavras chave, ou abordando conteúdos adversos ao tema central, não se relacionando com a temática de tratamento do linfedema pós-mastectomia em mulheres.
Através da plataforma BVS, utilizando filtros relacionando-a às plataformas LILACS e MEDLINE, seguindo a ordem de cruzamentos descrita anteriormente, foram encontrados um total de 1166 artigos durante a busca. Ainda, na plataforma Scielo, seguindo a ordem já descrita de cruzamentos, foram encontrados um total de 69 documentos, somando um total de 1235 artigos encontrados sem a utilização dos filtros. Foi descartado um total de 767 artigos após a colocação dos filtros de pesquisa.
Para uma busca mais fidedigna, foram dispostos critérios de exclusão, resultando em um total de 468 artigos disponíveis, onde 7 se tratavam de artigos com o ano de publicação fora do tempo estipulado, 14 foram estudos relacionados a tratamentos para membros inferiores, 123 foram retirados por se tratarem de artigos duplicados, 11 por se tratarem de artigos pagos, 51 estavam em idiomas que não fossem inglês e português, e 250 foram considerados fuga de tema. Após a disposição dos critérios de exclusão e inclusão citados acima obtivemos como resultado de busca um total de 456 artigos excluídos e, por fim, 12 artigos com conteúdos utilizáveis que foram selecionados para a produção da revisão.
Resultados e Discussão
Segundo Domingues et al. 2021; Thomaz, Dias, Rezende, 2017, a incidência do linfedema variou em cerca de 15% a 30% dos casos estudados entre os anos de 2010 a 2018. Ainda, alguns dos sintomas e disfunções mais frequentes que podem ser apresentados pelas pacientes que possuem linfedema em membro superior no pós-operatório de mastectomia, são a sensação de peso, dor e a redução da amplitude de movimento e o aumento do volume do membro afetado (OLIVEIRA et al., 2018; BARROS et al., 2013).
Em seu relato de caso, Pacheco, Costa, Haddad, 2018 afirmam que uma paciente do sexo feminino, submetida ao procedimento de mastectomia com linfodectomia, teve seus valores de perimetria e circunferência coletados em uma avaliação fisioterapêutica. Assim como descreve Barros et al. 2013 em seu ensaio clínico, onde foi possível notar a diferença entre o membro do lado não operado para o lado operado que apresentou um aumento do diâmetro, ocasionado pelo acúmulo de líquido no interstício. Seus estudos afirmaram que os resultados positivos para a redução do linfedema foram através da utilização da Técnica Complexa Descongestiva (TCD), sendo obtidos quando o tratamento foi iniciado com brevidade aos primeiros sinais de aparecimento do linfedema (PACHECO, COSTA, HADDAD, 2018).
Contudo, em uma amostra de 235 mulheres em um estudo sobre o perfil das mulheres com linfedema pós-mastectomia realizado por Gozzo et al. 2019, foi atestado que cerca de 68% das mulheres entrevistadas procuraram atendimento quando o linfedema já estava estabelecido e os sintomas se apresentavam mais expressivos. Ressaltando a importância da brevidade na busca por tratamento ao sinal dos primeiros sintomas e preferencialmente acompanhado por um fisioterapeuta para um melhor controle dessa condição (MARCHICA et al., 2021; MACEDO et al., 2020).
Pivetta et al. 2017, afirmam em seus estudos, buscando discutir as possibilidades de tratamentos conservadores e não medicamentosos para o linfedema, que a TCD é na maioria das vezes considerada o tratamento padrão ouro na escolha para a maioria dos pacientes. Cedron et al. 2015; Oliveira et al. 2018, complementam através de seus ensaios clínicos que durante a execução da TCD, pode-se utilizar a Drenagem Linfática Manual (DLM), a aplicação de Bandagens e a execução de exercícios físicos (EF) para melhorar os resultados da técnica durante o tratamento, levando em consideração que a mesma é dividida em duas fases, sendo a primeira com objetivo de a reduzir ao máxima do volume do membro afetado e a segunda conservar e otimizar os resultados obtidos na fase inicial (BERGMAN, BAIOCCHI,ANDRADE, 2021).
A DLM consiste em movimentos especializados que atuam como uma bomba na pele para melhorar o fluxo e a reabsorção da linfa. Como resultado, reduz o inchaço e a fibrose no membro afetado, ela possui um efeito benéfico, mas não pode reduzir ou prevenir significativamente o risco de linfedema em longo prazo, embora a literatura não seja homogênea quanto à sua eficácia e o seu efeito aparente ser inconclusivo quando comparada a utilização de outras técnicas por algumas literaturas, existem estudos que atestam o seu benefício (MARCHICCA et al., 2021; BARROS et al., 2013).
Um ensaio clínico realizado em mulheres brasileiras com linfedema relacionado ao câncer de mama, que já haviam sido submetidas à TCD, divididas em dois grupos, onde em um foi aplicado o tratamento associado à DLM e em outro não. Ambos obtiveram resultados positivos na redução da circunferência do membro, porém não houve diferença significativa (BERGMAN, BAIOCCHI, ANDRADE, 2021). No entanto, Cedron et al. 2015 afirma que diferente do estudo anterior, ao comparar a aplicação da TCD em conjunto com outras técnicas a um grupo de amostras que utilizou apenas a TCD, foi notável a redução no volume do membro afetado, ainda, a redução foi mais expressiva no grupo que realizou a TCD sem adição de outras técnicas.
Conforme Oliveira et al. 2018, praticar exercício ativo no pós operatório do câncer de mama pode possibilitar uma maior eficiência quando comparada a utilização da DLM na precaução e tratamento do linfedema em mulheres adultas e o mesmo não induz a incidência de seroma ou infecções, embora uma revisão sistemática não tenha constatado a relação entre a formação de seroma e a drenagem linfática manual. A prática de exercícios físicos realizados duas vezes por semana, em grupo, obedecendo a três fases: aquecimento gradativo das cadeias musculares; exercícios para incremento de amplitude articular; alongamento muscular e relaxamentos expõem resultados positivos quando o protocolo proposto é seguido de forma correta (BARROS et al., 2013).
Em conformidade com Marchica et al. 2021, a prática de exercícios de forma ativa é muito indicada para aumentar o retorno venoso e melhorar o fluxo linfático, favorecendo assim a absorção da linfa através do bombeamento realizado pela ação de contração e relaxamento muscular. Sua eficácia e resultados são melhores apresentados quando realizados em conjunto com alguma forma de compressão externa, pois auxilia na diminuição do diâmetro do membro afetado (BERGMAN, BAIOCCHI, ANDRADE, 2021).
Pivetta et al. 2017, em uma pesquisa de cunho exploratório documental, a Kinesio Taping (KT), também conhecida como Bandagem Elástica funcional utilizada como forma de compressão externa, alega que, mediante os movimentos corporais, a bandagem provoque diferença de gradiente de pressão entre as camadas da pele tracionando os filamentos de ancoragem levando a abertura e fechamento dos linfáticos iniciais. Sua propriedade elástica promove a elevação da pele favorecendo a ocorrência de tensões e trações superficiais capazes de drenar os fluidos corporais. (BITENCOURT et al., 2021).
Conforme Pacheco, Costa, Haddad, 2018 afirmam, pacientes com insuficiência linfática podem apresentar alterações cutâneas como espessamento, aprofundamento de dobras cutâneas, fissuras cutâneas, fibrose dérmica, entre outras. Essas complicações estão associadas ao maior risco de infecção e piora do grau, funcionalidade e qualidade de vida decorrente do linfedema. Portanto, os cuidados com a pele se fazem imprescindíveis durante a execução do tratamento, sobretudo com a utilização de bandagens que são posicionadas sobre a pele (BERGMAN, BAIOCCHI, ANDRADE, 2021).
Thomaz, Dias, Rezende 2017, declaram que a Kinesio Taping é uma técnica alternativa e complementar na redução e manutenção do linfedema secundário ao câncer de mama, podendo ser utilizada como forma auxiliar, mas sem capacidade para substituir a TCD. A KT apresenta resultados satisfatórios, tanto de forma isolada como associada a outras técnicas, porém a KT quando comparada a utilização da Terapia Complexa Descongestiva sem a associação de outra técnica apresenta resultados inferiores na redução do linfedema (PIVETTA et al., 2017).
Observando os estudos acima, percebe-se uma tendência de discussão mais voltada ao uso em conjunto da terapia complexa descongestiva para o tratamento do linfedema. A intervenção fisioterapêutica mostrou-se benéfica e eficaz na redução do volume no membro acometido por linfedema, proporcionando melhora dos sintomas, maior conforto e bem estar ao paciente (PACHECO, COSTA, HADDAD, 2018).
Conclusões
Os estudos analisados tratam de forma unânime as repercussões do pós-operatório de mastectomia, sendo elas derivadas da presença do linfedema que se origina a partir do funcionamento anormal do sistema linfático, ocasionado por uma obstrução nas vias linfáticas, dificultando a drenagem de líquidos do meio intersticial, com alta incidência na geração de edema no membro afetado de pacientes pós mastectomizadas.
De um modo geral, os estudos verificados nesta revisão narrativa com base nos artigos encontrados, demonstraram que a Drenagem Linfática Manual, a prática de Exercício Físico e o uso da Kinesio Taping ou Bandagem Elástica associada aos cuidados com a pele, amplamente utilizados na prática clínica, se mostraram eficientes na redução do volume do linfedema de membro superior em mulheres no pós-operatório de mastectomia quando utilizados em conjunto na chamada Terapia Complexa Descongestiva, ressaltando que os efeitos são mais promissores quando o tratamento é realizado com brevidade, no período inicial do edema, apesar de alguns dos estudos em questão terem sido realizados após a formação do linfedema na região a ser tratada.
Entretanto, quando as técnicas são comparadas entre si, não é possível afirmar com exatidão qual delas se mostra mais eficaz na redução do linfedema, visto que a aquisição de dados robustos para recomendar seu uso de forma universal é dificultada por conta da escassez de estudos e relatos referentes aos resultados de sua utilização como terapêutica, apesar de grande parte delas apresentar resultados promissores de acordo com os estudos e casos analisados até o presente período.
Portanto, sugere-se, uma maior ênfase na execução de novos estudos clínicos randomizados e pesquisas com catalogação e análise de dados que apresentem e busquem elucidar os efeitos produzidos por essas técnicas quando utilizadas de forma individual, favorecendo uma melhor análise de seus benefícios como recursos terapêuticos no tratamento do linfedema.
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1Discentes do Centro Universitário Jorge Amado (UNIJORGE), Graduanda em Bacharelado em Fisioterapia. Email: alunasfisios@gmail.com
2Especialista em Fisioterapia Dermatofuncional, pelo Programa de Pós-Graduação da Faculdade Universalis . Graduada em Fisioterapia pela Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde / União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME). Docente da Faculdade Anhanguera (UNIME), Centro Universitário Jorge Amado (UNIJORGE) e Docente de Pós Graduação (UNIGRAD). Email: danielle.oliveira@unijorge.edu.br
3Docente do Centro Universitário Jorge Amado (UNIJORGE), orientadora da disciplina de TCC de Graduação em Fisioterapia. Email: milena.medrado@unijorge.edu.br