BENEFÍCIOS DA HIDROTERAPIA EM CRIANÇAS COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DO TIPO ESPÁSTICA

Ana Paula De Souza Bastos – Discente do Curso Superior de Fisioterapia Uninorte/AM, anapaulasbts@hotmail.com;
Alessandra e Silva Pereira – Discente do Curso Superior de Fisioterapia Uninorte/AM, alessandrapereira97@yahoo.com.br
Tamilyn Alencar Fontes de Freitas – Especialista, Docente do Curso Superior de Fisioterapia Uninorte/AM, tamilyn.fontes@uninorte.com.br
Klenda Pereira de Oliveira – Especialista, Docente do Curso Superior de Fisioterapia Uninorte/AM, klenda.oliveira@uninorte.com.br

Resumo 

O sistema nervoso consiste em duas partes: sistema nervoso central e sistema nervoso periférico. O sistema nervoso central é responsável por receber e integrar informações, sendo formado pelo encéfalo e medula espinhal. O sistema nervoso periférico é responsável por transmitir informações do sistema nervoso central para outros órgãos. Existem várias patologias que acometem o funcionamento normal do cérebro, uma delas é a Paralisia Cerebral. A paralisia cerebral é um conjunto de lesões permanentes que decorrem do encéfalo imaturo que ocasionam em desordens motoras. Objetivo: Realizar um levantamento de dados sobre os benefícios da hidroterapia em crianças com encefalopatia crônica não progressiva da infância do tipo espástica. Materiais e Métodos: A pesquisa foi de caráter exploratório qualitativo no qual foi realizada uma revisão de literatura, nas plataformas de bases de dados PEDro, Pubmed e Medline, aplicando os seguintes descritores: hidroterapia (hydrotherapy), encefalopatia (encephalopathy) e paralisia cerebral (cerebral palsy). Resultados: Os resultados apontaram um número total de quarenta e sete artigos encontrados, no entanto apenas três corresponderam à busca por benefícios no tratamento de hidroterapia em crianças com paralisia cerebral. Observou-se a quantidade precária de artigos originais publicados e não foi encontrada nenhuma publicação em português. Considerações finais: A hidroterapia é eficaz no tratamento da encefalopatia crônica não progressiva da infância do tipo espástica, desde que o seja associada ao tratamento de fisioterapia em solo. Todos os autores concordaram que há a necessidade de realizar estudos futuros que incluam um número de amostras maior e maior tempo de intervenção. 

Palavras-Chave: hidroterapia, encefalopatia e espástica 

BENEFITS OF HYDROTHERAPY IN CHILDREN WITH NON-PROGRESSIVE CHRONIC SPECIFIC ENCEPHALOPATHY 

Abstract 

The nervous system consists of two parts: central nervous system and peripheral nervous system. The central nervous system is responsible for receiving and integrating information, being formed by the brain and spinal cord. The peripheral nervous system is responsible for transmitting information from the central nervous system to other organs. There are several pathologies that affect the normal functioning of the brain, one of them is Cerebral Palsy. Cerebral palsy is a set of permanent lesions that result from the immature brain that cause motor disorders. Objective: To carry out a survey of data on the benefits of hydrotherapy in children with chronic non-progressive childhood spastic encephalopathy. Materials and methods: The research was of a qualitative exploratory nature in which a literature review was carried out on the PEDro, Pubmed and Medline database platforms, applying the following descriptors: hydrotherapy (hidroterapia), encephalopathy (encefalopatia) and cerebral palsy (paralisia cerebral). Results: The results showed a total number of forty-seven articles found, however only three corresponded to the search for benefits in the treatment of hydrotherapy in children with cerebral palsy. The precarious quantity of original articles published was observed and no publication was found in Portuguese. Final considerations: Hydrotherapy is effective in the treatment of chronic non-progressive childhood spastic encephalopathy, as long as it is associated with the treatment of physical therapy on the ground. All authors agreed that there is a need to conduct future studies that include a larger number of samples and a longer intervention time. 

Key-words: Hydrotherapy, encephalopathy e spastic 

1 – Introdução O sistema nervoso consiste em duas partes: sistema nervoso central e sistema nervoso periférico. O sistema nervoso central é responsável por receber e integrar informações, estando localizado dentro do esqueleto axial, formado pelo encéfalo e medula espinhal, penetrando no crânio e no canal medular. O sistema nervoso periférico é localizado fora do esqueleto, responsável por transmitir informações do sistema nervoso central para outros órgãos. O encéfalo faz parte do sistema nervoso central, nele temos cérebro, cerebelo e tronco encefálico. Os Nervos são cordões que unem o sistema nervoso central aos órgãos periféricos (MACHADO, 2006). 

Segundo Pinheiro (2014), o sistema nervoso periférico recebe informações do meio externo, que serão conduzidas ao sistema nervoso central, onde são processadas e como reação são emitidas como respostas motoras. Complicações do sistema nervoso central geram um quadro de desequilíbrio e desordem corporal, tais complicações podem causar manifestações que alteram as capacidades motoras, cognitiva e social. 

Existem várias patologias que acometem o funcionamento normal do cérebro. Borella et al. (2009) aponta que até mesmo uma pequena lesão pode acarretar em acometimentos graves, ressaltando que os neurônios não se regeneram, pois não possuem capacidade de divisão celular, gerando sequelas por toda a vida. Umas das patologias que acomete o sistema nervoso é a Paralisia Cerebral. 

A Sociedade Brasileira de Paralisia Cerebral (2018) definiu a Encefalopatia não progressiva da Infância ou conhecida como Paralisia Cerebral (PC) como um conjunto de lesões permanentes que decorrem do encéfalo imaturo que ocasionam em desordens do movimento e da postura corporal. Essas desordens motoras da PC são normalmente acompanhadas por alterações na sensação, percepção, cognição, comunicação, alterações musculoesqueléticas secundárias, gerando limitações nas atividades de vida diária. 

Os fatores de risco podem acontecer através de interferências pré-natal, peri ou neonatal, pós-natal ou combinados. Há vários estudos sobre fatores de risco desde a gestação e parto: líquido amniótico corado com mecônio, descolamento de placenta, hipertensão materna, pré- eclâmpsia, alto índice de massa corporal materna, aspiração de mecônio, baixo índice de Apgar, convulsões e sepse-meningite, eventos incluindo asfixia e derrame perinatal (SANTOS, 2014 e ODDING et al., 2006). 

De acordo com a característica clínica mais dominante, a PC é classificada em espástico, discinético e atáxico. A criança espástica apresenta hipertonia e é ocasionado por uma lesão no sistema piramidal. A discinética ocorre por uma lesão no sistema extrapiramidal e apresenta movimentos involuntários e o tônus pode ser flutuante. A criança atáxica apresenta um distúrbio da coordenação e dos movimentos sendo resultante de uma disfunção no cerebelo (ROSENBAUM et al., 2007). 

Para Cargin e Mazzitelli (2003) a lesão da paralisia cerebral espástica que ocorre no motoneurônio superior no córtex ou nas vias terminais da medula espinhal causa o aumento de tensões ao estiramento muscular. A espasticidade pode afetar o desenvolvimento motor, levando a posturas e padrões de movimentos anormais. 

A criança com PC pode ser classificada com relação ao tipo de tônus muscular, topografia por comprometimento corpóreo e de acordo com sua gravidade. Em 1997 Palisano Rosenbaum e colaboradores, com o objetivo de melhor descrever a funcionalidade dos pacientes, propôs o uso da escala Gross Motor Function Classification (GMFCS) que pode ser aplicada em crianças entre 2 e 18 anos estratificando a função em 5 níveis de independência motora. 

Muitos estudos demonstram a importância de melhorar o desempenho funcional da criança com PC. É importante estabelecer como meta de tratamento a reabilitação e uma qualidade de função e vida do paciente, estabelecendo o objetivo terapêutico conforme o tônus muscular e o comprometimento funcional. O método terapêutico deve ser escolhido respeitando a individualização de cada paciente, com a avaliação fisioterapêutica pode-se determinar o diagnóstico cinesiológico funcional. O fisioterapeuta tem o conhecimento dos sinais patológicos da PC. O diagnóstico precoce seguido de técnicas de intervenção são condições primordiais para que a criança desenvolva ao máximo suas potencialidades, quando as fases de maturação do sistema nervoso ainda estão ocorrendo. A avaliação deve ser realizada continuamente para que se conheça a evolução do paciente (LANZA et al., 2012). 

De acordo com Bonomo et al. (2007), a fisioterapia tem como objetivo a inibição da atividade reflexa anormal para normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento, com isso haverá uma melhora da força, da flexibilidade e da amplitude de movimento. 

A hidroterapia é uma modalidade dentro da fisioterapia, onde as técnicas realizadas neste tratamento baseiam-se em conceitos de fisiologia e biomecânica. Utilizam as propriedades físicas da água como o empuxo, a pressão hidrostática, a turbulência e a densidade substancialmente distinta da densidade do ar (DUARTE, 2004). 

Segundo Melo et al. (2012), o calor da água propicia a redução do tônus, temporariamente, permitindo assim, o manuseio adequado para educação motora e habilitação funcional. A água é aquecida entre 32 a 33o C, tendo que ser agradável ao paciente, possibilitando a realização de qualquer movimento que em solo, talvez houvesse uma limitação dessa ação. 

O ambiente aquático proporciona ao paciente com PC uma melhor sustentação corporal, estabilidade e realização de arcos de movimentos que não seria possível realizarem em solo. A abordagem da hidroterapia tem sido realizada como extensão ou complemento ao tratamento em solo, pois a terapia aquática além de propiciar o relaxamento muscular em pacientes hipertônicos (espásticos), facilita a movimentação ativa promovendo a independência no meio líquido e consequentemente melhorando a qualidade de vida do paciente e promovendo a capacidade funcional (TEIXEIRA-ARROYO et al., 2007). 

Há três abordagens específicas da hidroterapia, na Europa, onde surgiram os métodos Bad Ragaz e Halliwick, mais tarde surgiu a técnica adaptada Watsu. Essas abordagens de hidroterapia podem ser utilizadas no tratamento de pacientes com paraparesia espástica. O método Bad Ragaz tem como objetivo a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, fortalecimento muscular e preparar os membros inferiores para descarga de peso, com aplicação individualizada e uso de flutuadores. O método Halliwick tem como objetivo a independência na água, essa técnica passou a ser utilizada em crianças e adultos como tratamento de doenças neurológicas. No método Watsu são utlizados alongamentos passivos, relaxamentos e mobilização de articulações, o paciente fica em posição horizontal utilizando flutuadores e são realizados os movimentos passivos (ORSINI et al., 2010). 

Diante disso, essa revisão de literatura tem o objetivo de fazer um levantamento de dados sobre os benefícios da hidroterapia em crianças com encefalopatia crônica não progressiva da infância do tipo espástica, como os métodos fisioterápicos entre eles a hidroterapia, tem se tornado um aliado importante no tratamento de crianças com essa patologia. Analisando a disponibilidade e qualidade da literatura disponibilizada à sociedade científica que versa sobre o tema.

2 – Materiais e Métodos

Este estudo trata-se de realizar uma revisão de literatura que segundo Galvão e Pereira (2014) possui o objetivo de identificar, avaliar e resumir evidências com relevância disponível, sendo do tipo expositiva onde busca averiguar os textos encontrados de acordo com o interesse da pesquisa. 

A busca de artigos foi realizada nas plataformas de bases de dados PEDro, Pubmed e Medline, de acordo como a terminologia em saúde DeCS, (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual em Saúde, publicados nos útimos 10 anos (2010 a 2020). Foram aplicados os seguintes descritores: hidroterapia (hydrotherapy), encefalopatia (encephalopathy) e paralisia cerebral (cerebral palsy). A pesquisa foi de caráter exploratório qualitativo. A busca foi realizada nos meses de março e abril de 2020, por duas pesquisadoras, de forma independente (Figura 1). 

Os critérios para a pesquisa: 1) artigos de hidroterapia; 2)publicações originais; 3)Idiomas: português e/ou inglês; 4) publicados entre 2010 e 2020.

Os critérios de exclusão foram: 1) teses, dissertações, comunicações em congresso, livros e referências de trabalho; 2) outros idiomas; 3) títulos irrelevantes; 4) que não abordasse a espasticidade. 

3 – Resultados

Como resultado da pesquisa nas bases de dados foram encontrados um total de quarenta e sete publicações a partir dos descritores utilizados. Na base de dados Pubmed foram encontrados vinte e oito artigos, no entanto somente três atendiam os critérios de inclusão e foram selecionados para análise. Na base de dados PEDro foram encontrados dezenove resultados, somente três foram selecionados pelos critérios de inclusão. Na base Medline foram encontrados quinze artigos, e destes apenas quatro atendiam aos critérios de inclusão (Figura 1). Restaram então, 10 artigos para leitura na íntegra, depois de analisados sete foram excluídos por não atenderem o objetivo da revisão. Sendo selecionados somente artigos que se apresentavam de acordo com a proposta de critérios de inclusão (Tabela 1).

Autor/Ano	Título	Intervenção	Objetivo	Resultados
Dimitrijevic et al. (2012)	The effect of aquatic intervention on the gross motor function and aquatic skills in children with cerebral palsy	27 pacientes foram divididos em Grupo controle (n=13) e Grupo de intervenção(n=14). 6 semanas (2 sessões por semana com duração de 55 minutos cada) A terapia aquática consistia em 10 minutos de aquecimento leve na água, 40 minutos de técnicas de natação e 5 minutos de recreação.	Investigar o efeito de uma intervenção aquática na função motora grossa e as habilidades aquáticas de crianças com paralisia cerebral (PC).	Foi encontrado efeitos significativos após uma intervenção aquática de 6 semanas na função motora grossa de crianças com PC. Melhoria significativa nas habilidades aquáticas também foi observada. O autor reforça a necessidade de estudos futuros com tamanho de amostra maior e intervenções mais longas.
Lai et al. (2014)	Pediatric Aquatic Therapy on Motor Function and Enjoyment in Children Diagnosed With Cerebral Palsy of Various Motor Severities	24 participantes divididos em dois grupos: Grupo de intervenção(n=11) e grupo de terapia convencional (n=13). 12 semanas (2 sesões por semana com duração de 60 minutos cada), compreendeu 5 a 10 minutos de aquecimento e alongamento, 40 minutos de exercícios na piscina e 5 a 10 minutos de exercícios para esfriar. Temperatura da água 33°C a 36°C	O estudo investiga se a hidroterapia pediátrica melhora a função motora, reduz a espasticidade e aumenta o prazer participação em atividades diárias e qualidade de vida relacionada à saúde de crianças com paralisia cerebral.	Os resultados encontrados após reavaliação foram melhorias no tônus muscular, nas tividades da vida diária e na qualidade de vida relacionada à saúde que sugerem que a erapia aquática pediátrica melhora a função motora em crianças com paralisia cerebral spástica. No entando recomendam estudos futuros com amostras maiores, períodos de acompanhamento mais longos e diferentes protocolos.
Adar et al. (2017)	The effect of aquatic exercise on spasticity, quality of life, and motor function in cerebral palsy	32 pacientes foram divididos em dois grupo: Grupo controle (n=15) e Grupo de Intervenção(n=17). 6 semanas (5 sessões por semana 60 minutos cada), com o seguinte protocolo 10 minutos de aquecimento, exercícios ativos na ADM e alongamento, seguidos or 50 minutos de exercícios aquáticos na piscina, em uma piscina a 33° C.	Comparar os efeitos dos exercícios aquáticos e terrestres na espasticidade, qualidade de vida e função motora em crianças com paralisia cerebral (PC).	Os resultados do estudo sugerem que os exercícios aquáticos são tão eficazes quanto os xercícios terrestres para controle da espasticidade e melhora da função em crianças com PC.

4 – Discussão

Este estudo reuniu três publicações como resultado final. As três publicações utilizam o modelo de pesquisa experimental. 

Todos os autores estabeleceram critérios de inclusão e exclusão para determinar os participantes dos estudos, em comum havia a idade geralmente entre quatro e dezoito anos de idade, capacidade de entender instruções e não ter realizado nenhum tratamento ou cirurgia com toxina botulínica de em média nos últimos seis meses. Em todos os estudos os participantes foram divididos em dois grupos, onde geralmente o grupo controle recebia o tratamento fisioterapêutico convencional em solo e o grupo de intervenção recebeu o tratamento de hidroterpia. 

Dimitrijevic et al. (2012), Lai et al. (2014) e Adar et al. (2017), concordam que aplicar a escala GMFCS em sua avaliação inicial é possível encontrar diferenças significativas ao final do estudo. 

Lai et al. (2014) e Adar et al. (2017) aplicaram a escala de Ashworth Modificada em suas avaliações, a escala foi fundamental para avaliação de tônus muscular e observar se houve redução de espasticidade ao final do estudo. 

Quanto aos métodos que foram utilizados nas pesquisas, Lai et al. (2014) desenvolveu seu programa com base no conceito Halliwick. Dimitrijevic et al. (2012) e Adar et al. (2017) não especificaram qual método utilizaram em seus protocolos. Todos os autores concordaram que as sessões de hidroterapia devem ser realizadas de forma individualizada, respeitando as condições de cada paciente. 

Ao final dos estudos, Dimitrijevic et al. (2012) e Adar et al. (2017) realizaram a reavaliação final e citam que nos grupos de intervenção foi encontrado resultados significativos na aplicação da escala GMFCS, aumento da função motora e diminuição de tônus muscular, Porém Lai et al. (2014) diz que foi observado que os benefícios obtidos na terapia aquática não se traduziram em melhorias nas atividades de vida diária dos pacientes testados. 

Os autores enfatizam que o período de intervenção, que durou em média de 6 a 12 semanas, é curto demais para serem observadas grandes melhorias no quadro de cada paciente. E que há a necessidade de um número maior de amostras. Adar et al. (2017), afirma que é necessário um acompanhamento posterior para saber se os benefícios que o tratamento de hidroterapia trouxe foram sustentados.

5- Considerações finais

Conclui-se que através desta revisão de literatura que a modalidade de hidroterapia vem crescendo e auxilia no tratamento da Encefalopatia crônica não progressiva do tipo espástica. As propriedades físicas da água e o calor da água da hidroterapia propicia a redução do tônus durante a terapia e permite o manuseio adequado para educação motora e habilitação funcional.
Nos estudos selecionados todos os autores concordam que há a necessidade de realizar estudos futuros que incluam um número de amostras maior e maior tempo de intervenção. Somente dois autores citaram as escalas que foram utilizadas para avaliação dos pacientes selecionados para os estudos. Apenas um autor mencionou ter utilizado a escala de Ashworth modificada para avaliação de tônus muscular, a escala é de suma importância para avaliar o grau de espasticidade e comparar ao final do estudo se houve melhora.
Diante disso, considera-se que a hidroterapia é eficaz no tratamento da encefalopatia crônica não progressiva da infância do tipo espástica, desde que seja associada ao tratamento de fisioterapia em solo. E que o tratamento de hidroterapia tem beneficios na qualidade de vida do paciente afetado, pois os métodos utilizados como Bad Ragaz, Halliwiki e Watsu promovem o tratamento cinesiológico associado com recreações, que para essas crianças que muitas vezes são privadas de terem uma boa qualidade de vida comparada a de uma criança não afetada com a doença, por terem limitações de locomoção e a piscina com a propriedade de flutuação ajuda nessa parte.

6- Referências

ABPC- Associação Brasileira de Paralisia Cerebral. DEFINIÇÃO DE PARALISIA CEREBRAL. Disponível em: https://www.paralisiacerebral.org.br/ Acessado em: 02 de abril de 2020.

ADAR, S. et al. The effect of aquatic exercise on spasticity, quality of life, and motor function in cerebral palsy. Turk J Phys Med Rehab 2017;63(3):239-48.

BONOMO, L. M. M.; CASTRO, V. C. et al. Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral. Rev. Neurocienc, 2007;15/2: 125-130.

BORELLA, M. P.; SACCHELLI, T. Os efeitos da prática de atividades motoras sobre a neuroplasticidade. Rev. Neurocienc, 2009;17(2): 161-169.

CARGNIN, A. P. M.; MAZZITELLI, C. Proposta de Tratamento Fisioterapêutico para Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral Espástica, com Ênfase nas Alterações Musculoesqueléticas. 2003.

DIMITRIJEVIC L.; et al. The Effect of Aquatic Intervention on the Gross Motor Function and Aquatic Skills in Children with Cerebral Palsy. Journal of Human Kinetics volume 32/2012.

DUARTE M. Princípios Físicos da Interação entre Ser Humano e o Ambiente Aquático [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo. Escola de Educação Física e Esporte. Laboratório de Biofísica. 2004, p26-30.

GALVÃO, T. F.; PEREIRA, M. G. Revisões sistemáticas da literatura: passos para sua elaboração. Epidemiol. Serv. Saúde. Brasília. 2014 Jan/Mar, 23(1) 183-184.

LAI, C-J. et al. Pediatric Aquatic Therapy on Motor Function and Enjoyment in Children Diagnosed With Cerebral Palsy of Various Motor Severities. Journal of Child Neurology. Abril, 2014.

LANZA F. C.; GAZZOTI, M. R.; PALAZZIN A. Fisioterapia em pediatria e neonatalogia: da UTI ao ambulatório. São Paulo: Roca, p. 278-279, 2012.

MACHADO, A. B. M; HAERTEL, L. M. Neuroanatomia funcional. 3o Ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2006 p. 13-15.

MELO, F. R.; GALDINO, D. A.; LEITE, J. M. Benefícios da Hidroterapia para Espasticidade em uma criança com Hidrocefalia. Rev Neurocienc, 2012;20(3):412-421.

ODDING E.; ROEBROECK M. E.; STAM H. J; The epidemiology of cerebral palsy:incidence, impairments and risk factors. Disabil Rehabil. 2006;28(4):183–191.

ORSINI, M., et al. Hidroterapia no gerenciamento da espasticidade nas paraparesias espásticas de várias etiologias. Ver Neurocienc, 2010; 18(1): 81-82.

PINHEIRO, G. B. Introdução à Fisioterapia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2014 p. 89-91.

ROSENBAUM P.; PANETH N.; LEVITON A.; GOLDSTEIN M.; BAX M. A report: the definition and classification of cerebral palsy – April 2006,.Dev Med Child Neurol 2007;49:9-14.

ROSENBAUM P.; WALTER S.; RUSSELL D.; WOOD E.; GALUPPI B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39(4):214-23.

SANTOS, A. F. Paralisia Cerebral: Uma Revisão de Literatura. Revista Unimontes Científica. Montes Claros, v.16, n.2 – jul./dez.2014.

TEIXEIRA-AROYO C., de Oliveira SRG. Atividade aquática e a psicomotricidade de crianças com paralisia cerebral. Motriz. 2007 abr/jun; 13(2): 97-105.