BENEFÍCIOS DA HIDROTERAPIA APLICADA EM CRIANÇAS COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DA INFÂNCIA

SER EDUCACIONAL
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE – UNINORTE
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO SUPERIOR DE FISIOTERAPIA

Artigo Científico apresentado como requisito
para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia
pelo curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte
UNINORTE/SER Educacional
Esp. Klenda Pereira de Oliveira e Esp. Joanne Figueiredo

Resumo

Introdução: A hidroterapia tem se tornado um grande aliado no tratamento de crianças com encefalopatia crônica não progressiva da infância, possibilitando ao mesmo uma reabilitação mais lúdica e eficaz, pois as particularidades oferecidas pela agua, além de oferecer ao paciente um momento recreativo, também proporciona uma gama de benefícios físicos, motores, sensoriais e sociais. Objetivo: Este trabalho tem como objetivo buscar evidencias sobre os benefícios da hidroterapia aplicadas em crianças acometidas por encefalopatia crônica não progressiva, através de uma revisão de literatura. Método: as pesquisas foram realizadas nas bases de dados eletrônicos Pubmed, Scielo, Lilacs Bv saúde e Medline, ambos publicados nos anos de 2005 a 2020, nos idiomas português e inglês. Os artigos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos no presente estudo. Resultados: dos 15 artigos selecionados para analise na íntegra, 5 artigos atendiam ao critério de inclusão. Os estudos apontaram que a hidroterapia tem se mostrado benéfica no tratamento de crianças com paralisia cerebral, melhorando o controle da função motora grossa, a coordenação, equilíbrio, controle de tronco e funcionalidade, porém ainda se fazem necessários mais estudos, direcionados para a independência funcional e melhora da qualidade de vida da criança com ECNP associados a hidroterapia . Por facilitar o ganho e a reabilitação do paciente, melhorando não só a função, e sim a funcionalidade do mesmo como um todo, a hidroterapia tem sido de grande valia no programa de tratamento, pois além de promover a reabilitação, também promove qualidade de vida.

Palavras-chave: Encefalopatia crônica não progressiva. Infância. Hidroterapia, Benefícios.

Abstract

Introduction: Hydrotherapy has become a great ally in the treatment of children with chronic non-progressive childhood encephalopathy, enabling even more playful and effective rehabilitation, since the particularities offered by water, besides offering the patient a recreational moment, also provides a range of physical, motor, sensory and social benefits. Objective: This study aims to find evidence about the benefits of hydrotherapy applied to children affected by chronic non-progressive encephalopathy, through a literature review. Method: the researches were carried out in the electronic databases Pubmed, Scielo, Lilacs Bv Saúde and Medline, both published in the years 2005 to 2020, in Portuguese and English. The articles were selected according to the inclusion and exclusion criteria established in the present study. Results: of the 15 articles selected for full analysis, 5 articles met the inclusion criteria. Studies have shown that hydrotherapy has been shown to be beneficial in the treatment of children with cerebral palsy, improving the control of gross motor function, coordination, balance, trunk control and functionality, but further studies are needed, aimed at functional independence and improving the quality of life of children with ECNP associated with hydrotherapy. By facilitating the patient\’s gain and rehabilitation, improving not only the function, but the functionality of the patient as a whole, hydrotherapy has been of great value in the treatment program, because in addition to promoting rehabilitation, it also promotes quality of life .
Key-words: Chronic non-progressive encephalopathy. Childhood. Hydrotherapy, Benefits.

1 INTRODUÇÃO

As lesões neurológicas advindas da infância acarretam implicações diversas ao sistema nervoso, sendo a encefalopatia crônica não progressiva (ECNP) um dos problemas neurológicos mais acometem indivíduos na fase de desenvolvimento encefálico (DIAS et al., 2010). A ECNP constitui um agrupamento de desordens permanentes do desenvolvimento do movimento e postura, secundária a uma lesão cerebral não progressiva que se desenvolve no feto ou na infância, ocasionando diversas limitações que influenciam na funcionalidade do indivíduo. Tal desordem pode ou não estar associada a distúrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, de comunicação e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários (CARVALHO, CHIARI & GONÇALVES, 2012). Também conhecida como Paralisia Cerebral (PC) trata-se de um evento heterogêneo, de etiologia complexa e por vezes múltipla (RIBEIRO et al., 2016).
A ocorrência de ECNP em países desenvolvidos varia de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos, e em países em desenvolvimento, como o Brasil, calcula-se uma taxa de 7,0/1.000 nascidos vivos. Com relação a etiologia, não existe ainda definição exata, no entanto sabe-se que as crianças nascidas prematuras e com baixo peso possuem maior predisposição ao desenvolvimento dessa desordem. É preciso destacar também outros fatores de risco para a patologia que compreendem partos múltiplos, infecção materna durante a gravidez, posição pélvica no parto, histórico familiar, infecções perinatais e doenças não tratadas (CATELLI et al., 2019).
A hipertonia muscular seguida de redução da força muscular e diminuição do controle seletivo do movimento são as principais desordens derivadas da ECNP, comumente são acompanhadas de alterações sensitivas, perceptivas, cognitivas e comunicativas, de distúrbios comportamentais e de redução da aptidão cardiorrespiratória. Por ser uma condição permanente, integra também a vida adulta influenciando na vida social e laboral (CATELLI et al., 2019). É importante que a equipe responsável pelo tratamento de pacientes PC estipule como objetivo diminuir o handicap psicomotor e, se possível, colocar o paciente em condições de se integrar na vida comunitária (CYPEL et al., 2010).
O empenho dos profissionais responsáveis pelos setores de intervenção e dos familiares são decisivos para o processo de reabilitação e tratamento das crianças com ECNP, além disso, uso de terapêutica farmacológica e até mesmo cirúrgica, pode ser necessário em alguns casos, tais processos demandam tempo, custos e disponibilidade. Estudos relatam que principais dificuldades referentes aos cuidados à criança com ECNP são as convulsões, a espasticidade, as alterações de tônus postural e a realização das atividades de vida diária, sendo os pais os principais responsáveis por esse cuidado (CAVALCANTE et al., 2017).
A ECNP possui diagnóstico clínico e geralmente não oferece dificuldades. Entretanto, a detecção dessa afecção demanda maior atenção nos recém-nascidos e lactentes pois as capacidades motoras ainda estão em desenvolvimento nessa fase. Além disso, esta faixa etária apresenta um atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, em maior ou menor grau, associado geralmente à alteração do tônus e à persistência dos chamados reflexos primitivos, além da idade esperada. Nesta situação é necessário iniciar a investigação etiológica e estimulação essencial até que o diagnóstico possa ser fechado (REBEL et al., 2010).
A identificação precoce é de grande importância, uma vez que quanto mais cedo iniciam-se as intervenções melhores são as chances de minimizar deficiências motoras e incapacidades, comumente encontradas nesta população. Tais serviços de intervenção precoce pode evitar a progressão das incapacidades nas crianças com tal disfunção pois um cérebro ainda imaturo é capaz de receber sensações normais e integrá-las ao crescimento. .(CAVALCANTE et al., 2017)
Existe um grande empenho para que a classificação dessa patologia seja padronizada facilitando dessa forma a comunicação entre pesquisadores e equipes clínicas. Com relação a gravidade do comprometimento, o Gross Motor Function Classification System (GMFCS) classifica cinco níveis: nos níveis I e II os indivíduos apresentam leve comprometimento motor e são capazes de andar, pacientes no nível III possuem comprometimento moderado tendo a necessidade de dispositivos auxiliares da marcha; já os níveis IV e V apresentam grave comprometimento motor e são cadeirantes. Geralmente os pacientes com maior comprometimento motor possuem mais afecções associadas (RIBEIRO et al., 2016).
Rosenbaum, líder do Comitê da Academia Americana de Paralisia Cerebral e Desenvolvimento da Medicina apresentou uma classificação fundamentada em vários componentes de um trabalho de um grupo internacional que em 2005 incluiu os seguintes pontos: quanto a natureza e tipologia – espasticidade (piramidal), sendo o tônus muscular velocidade-dependente; discinesia (extra-piramidal), podendo ser distônica incluindo hipertonia e redução de atividade ou coreoatetose que são movimentos involuntários dos membros; e ataxia (extrapiramidal), que diz respeito à perda da coordenação muscular, frequentemente causada por um déficit cerebelar; Quanto a habilidade motora funcional – Gross Motor Function Classification Scale (GMFCS) baseado na incapacidade e na restrição funcional. Quanto a anatomia – quadriplegia (comprometimento dos 4 membros e tronco, sendo os membros superiores mais acometidos que os membros inferiores, o que caracteriza esta forma como sendo a mais grave de ECNP), diplegia (membros inferiores são mais atingidos que os superiores) e hemiplegia (comprometimento dos membros superior e inferior na mesma proporção). Monoplegia e triplegia são raras (REBEL et al., 2010)
Muitos pacientes que possuem deficiências severas acreditam que movimentos independentes que são mais difíceis no solo, são mais facilmente realizados na água, pois o alcance da mobilidade é mais acessível. Assim, as propriedades da água propiciam uma maior liberdade de movimento, além disso, os efeitos fisiológicos dos exercícios possuem grandes vantagens quando combinados com aqueles que são causados pelo calor da água. Tais efeitos são semelhantes em adultos e crianças e estão relacionados à temperatura do corpo, circulação e intensidade dos exercícios, com variações permitidas dependendo do tamanho (CAMPION, 2000).
A fisioterapia aquática, mais conhecida com hidroterapia, é uma intervenção não medicamentosa que utiliza as propriedades da imersão em água aquecida associada a prática de exercícios aeróbios e resistidos combinados, utilizada em vários contextos clínicos (LINHARES, MACHADO & MALACHIAS, 2020).
A realização de exercícios em ambiente aquático pode ser feito com imersão total ou parcial do corpo em água, os quais incluem exercícios de hidrocinesioterapia, aeróbicos e atividades específicas, como o método Bad Ragaz, o método Watsu e o método Halliwick, podendo ser utilizados vários equipamentos para auxílio no tratamento. Tal modalidade terapêutica ganhou espaço por seus múltiplos efeitos, como: alívio da dor e do espasmo muscular, melhora da circulação sanguínea, manutenção e/ou aumento das amplitudes de movimento (ADMs), melhora da força muscular e da atividade funcional da marcha, reeducação e relaxamento muscular, melhora das condições psicológicas do paciente e máxima independência funcional (AQUINO et al., 2016).
Através das práticas vivenciadas do estágio supervisionado em fisioterapia pediátrica, onde a maioria dos pacientes atendidos são acometidos por ECNP, surgiu o interesse em realizar um estudo relacionando o tratamento da patologia com a hidroterapia.

2 MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica com objetivo de buscar evidencias sobre os benefícios da hidroterapia aplicada em crianças acometidas por encefalopatia crônica não progressiva da infância, sendo realizada nas bases de dados: SciELO, PubMed, Medline, LILACS e BVsaude. As palavras-chave utilizadas foram: paralisia cerebral, espasticidade, hidroterapia, benefícios.
Os meses de marco a setembro de 2020 foi o delimitador de tempo utilizado para obter dados atuais referentes ao tema pesquisado. Limitamos a pesquisa à língua portuguesa, espanhol e inglês. Os critérios de inclusão foram artigos originais publicados no período de 2005 a 2020 que abordassem assuntos relacionados aos efeitos da hidroterapia em indivíduos com PC, de acordo com os idiomas supracitados e relatos de experiência cuja proposta envolvia a Paralisia Cerebral associada a Hidroterapia. Foram excluídos da pesquisa, artigos que não atendem aos critérios de inclusão acima apresentados.
Além disso, foram realizadas pesquisas em livros acadêmicos na Biblioteca Central da unidade 10 do Centro Universitário do Norte.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A busca bibliográfica resultou em 71 artigos (11 na LILACS, 27 no MedLine, 3 no SciELO, 18 na BVSaúde e 12 no Pubmed). Após a exclusão dos artigos repetidos, dos que não estava dentro do período delimitado e dos que não incluíam apenas a PC, restaram 15 artigos. As formas completas de oito destes não estavam disponíveis ou a língua de origem não era o Inglês ou Português e dois eram relatos de caso único sendo excluídos da análise final. O quadro 1 expõe as principais características dos estudos. A idade dos participantes nos estudos variou de 2 a 12 anos, sendo que um dos estudos não mencionou a média. O tamanho amostral variou de 2 participantes a 24 participantes. Quanto aos tipos de benefícios adquiridos os estudos variavam, sendo que foram avaliados, a psicomotricidade, a função motora alinhamento postural e extensibilidade muscular, a flexibilidade da cadeia muscular posterior e o controle do tronco. No entanto, todos demonstraram resultados positivos.
O propósito dessa revisão foi a busca e análise de evidências científicas sobre os benefícios da hidroterapia utilizada no tratamento de crianças com encefalopatia crônica não progressiva da infância. Os 5 estudos que atenderam aos critérios de inclusão foram classificados pelas bases de dados BVsaúde, LILACS e MedLine. De acordo com os dados encontrados nos trabalhos, os pacientes apresentaram igualdade quanto à patologia, o número de participantes nas publicações de Teixeira-Arroyo & Oliveira, Espindula et al. e Silva et al. foi pequeno variando entre dois e quatro, já em Lai et al. e Ramalho et al houve maior número de participantes, 24 e 22 respectivamente. Os instrumentos de pré e pós avaliação utilizados pelos autores foram bastante divergentes, no entanto os resultados obtidos se assemelharam no sentido de confirmar benefícios das técnicas hidroterápicas.

Quadro 1: Artigos relacionados aos benefícios da hidroterapia no tratamento de crianças com PC.

Autor/Ano	Objetivos	Métodos	Resultados/Conclusão
Teixeira-Arroyo & Oliveira, 2007	Investigar a influência de atividades aquáticas na psicomotricidade de crianças com Paralisia Cerebral (PC).	Participaram da pesquisa dois meninos: um de 12 anos (P1) e um de 7 anos (P2), ambos com PC espástica. O Instrumento utilizado foi uma ficha para avaliação psicomotora adaptada. O teste foi aplicado antes da intervenção e após cinco meses de atividades aquáticas.	Comparando-se os resultados de pré- e pós-teste, obteve-se os seguintes resultados: P1 melhorou 33% em coordenação e equilíbrio, 14% em esquema corporal, 40% em lateralidade, 17% em orientação espacial e 41% em orientação temporal. P2 melhorou 21% em coordenação e equilíbrio, 13% em esquema corporal, 28% em lateralidade, 05% em orientação espacial e 33% em orientação temporal. Com isso pode-se concluir que as atividades aquáticas, nestes casos, influenciaram de forma positiva no padrão psicomotor de crianças com PC espástica.
Espindula et al., 2010	Avaliar a flexibilidade da cadeia muscular posterior, utilizando o método proposto por Wells e Dillon, antes e após cada sessão de hidroterapia.	Foi verificada a flexibilidade de três crianças com Paralisia Cerebral (PC) diparéticas, com idades entre sete a dez anos. Os valores de flexibilidade foram aferidos, utilizando o Flexômetro de Wells.	Houve aumento significativo da flexibilidade da cadeia muscular posterior dos pacientes após cada sessão de hidroterapia, tanto na avaliação em grupo quanto individual, assim como antes da primeira sessão de hidroterapia quando comparada com a última. O estudo sugere que a hidroterapia promove melhora da flexibilidade em relação à cadeia muscular posterior de crianças com PC diparéticas, pelo relaxamento global e consequente diminuição do tônus muscular, quando associada a exercícios de alongamentos.
Lai et al., 2014	Investigar os efeitos da terapia aquática pediátrica na função motora, diversão, atividades da vida diária e qualidade de vida relacionada à saúde em crianças com paralisia cerebral espástica de várias gravidades motoras.	O estudo selecionou crianças com paralisia cerebral espastica. Foram atribuídos a um grupo de terapia aquática pediátrica (n ¼ 11; idade média ¼ 85,0 + 33,1 meses; masculino: feminino ¼ 4: 7) ou um grupo de controle (n = 13; idade média = 87,6 + 34,0 meses; masculino: feminino = 9: 4).	Os resultados estatísticos indicam que o grupo de terapia aquática teve maior média de 66 itens de Medida da Função Motora Grossa após a intervenção do que o grupo controle (Z2 ¼ 0,308, P ¼ 0,007), mesmo para crianças com nível IV do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (5,0 vs 1,3). Esses achados demonstram que a terapia aquática pediátrica pode ser uma terapia eficaz e alternativa para crianças com paralisia cerebral, mesmo com baixo nível do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa.
Silva et al., 2017	Analisar os efeitos da fisioterapia aquática sobre o alinhamento postural e extensibilidade muscular em crianças com diagnóstico de PC.	Participaram do estudo quatro crianças com diagnóstico de PC (duas espásticas e duas atetóicas). Foi realizado um protocolo com 10 sessões de Fisioterapia Aquática, incluindo exercícios de fortalecimento de tronco e de membros inferiores (MMII) e de flexibilidade articular, e as crianças foram avaliadas pré e pós-tratamento utilizando a escala Spinal Alignment and Range of Motion Measure (SAROMM).	Os quatro sujeitos apresentaram melhora na extensibilidade de MMII, porém não houve melhora no alinhamento de tronco. A fisioterapia aquática apresentou efeitos benéficos sobre extensibilidade muscular de MMII em crianças com PC.
Ramalho et al., 2019	Avaliar os efeitos de um protocolo de controle de tronco em ambiente aquático e sua repercussão na funcionalidade de indivíduos com paralisia cerebral (PC) diparéticoespástico, classificados no nível IV do GMFCS (Gross Motor Function Classification System)	Foram triados 92 prontuários, 24 crianças foram incluídas e 22 finalizaram o estudo. Os pacientes foram alocados em grupo controle (GC), que realizou terapias convencionais e grupo intervenção (GI) que realizou o protocolo de exercícios aquáticos. Avaliação foi feita pré e pós-intervenção através da Trunk Control Measurement Scale (TCMS), Pediatric Reach Test (PRT), Eletromiografia de Superfície (EMG) dos músculos reto abdominal e latíssimo do dorso. Para análises estatísticas foram utilizados o teste de Kolmogorov-Smirnov, teste de Mann-Whitney para a análise intragrupo e teste de Wilcoxon para análise intergrupo. A Correlação de Spearman foi utilizada para observar o grau de associação entre duas variáveis. Foi considerado um intervalo de confiança (IC) de 95%, nível de significância de p<0,05.	Observou-se que a fisioterapia aquática trouxe resultados positivos e ganhos motores relacionados ao controle de tronco e funcionalidade para crianças com paralisia cerebral diparética espásticas

A intervenção aquática é uma alternativa segura e benéfica de exercícios de baixo impacto para crianças com deficiência, apesar de ainda faltarem estudos baseados em evidências, algumas pesquisas indicam a hidroterapia, seja como um componente principal ou como uma intervenção autônoma, foi benéfica para crianças e adolescentes com PC. Benefícios relatados nos estudos incluem melhoria nas habilidades motoras grossas, melhoria nas funções incluindo eficiência de caminhada, força muscular dos membros inferiores, equilíbrio e espasticidade reduzida (AKINOLA et al, 2019).
O desenho metodológico utilizado nos estudos foram do tipo experimental, quase-experimental, randomizado e controlado. O objetivo de todos os artigos selecionados foi avaliar principalmente a estrutura e função do corpo, sendo que, apenas um deles, também avaliou as atividades da vida diária e qualidade de vida das crianças.
A independência funcional e qualidade de vida devem ser um dos principais objetivos da equipe de reabilitação responsável pelo tratamento de crianças com PC. Quando se relaciona tais fatores as chances de bons resultados nas intervenções aumenta para essa população. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), explica que a funcionalidade do indivíduo é um resultado conjunto da interação de sua condição de saúde, estruturas e funções fisiológicas, capacidade e desempenho nas atividades e participação social (CAMARGOS et al., 2012).
Quanto a amostra, todos os artigos selecionaram crianças com PC de diferentes níveis de comprometimento. Os métodos de avaliação também foram diversificados, sendo que um deles (Silva et al.) utilizou a avaliação de SAROMM.
A Spinal Alignment and Range of Motion Measure (SAROMM), foi validada e transcrita para o Brasil no ano de 2014, é uma ferramenta típica para ser usada em reabilitação avaliando os desvios posturais e a extensibilidade muscular de regiões que fazem conexão direta com o tronco, como o quadril, o ombro e extremidades, como o tornozelo. Tal instrumento verifica se a criança apresenta o alinhamento e a amplitude de movimento normal ou anormal (Silva et al., 2017).
Foi observado que quatro estudos utilizaram hidroterapia convencional de forma individualizada, somente um utilizou um programa de hidroterapia com protocolo de controle de tronco (Ramalho et al.). Dois artigos (Teixeira-Arroyo & Oliveira, Ramalho et al.) afirmaram utilizar o lúdico durantes as sessões de hidroterapia.
A ludicidade é fundamental para o processo de reabilitação, o fato da realização do tratamento ser na água já oferece por si só essa possibilidade para as crianças, tornando a terapia mais prazerosa. Em muitos casos de PC as crianças são cadeirantes, o que limita o brincar. No entanto, o meio líquido melhora a percepção dos movimentos transmitindo uma maior sensação de liberdade de movimentos possibilitando um trabalho tridimensional (RAMALHO et al., 2019). Este componente lúdico apesar de não ter sido avaliado pelas pesquisas certamente influenciou o processo descrito.
Dentre as pesquisas selecionadas as terapias variaram em torno de 35 minutos a 1 h, e eram principalmente de 1 a 2 vezes por semana durante 5 a 20 semanas. As evidências apontaram que esta frequência de sessões foi eficaz para o alcance das metas estabelecidas em cada estudo.
Apesar das medidas de resultados terem sido feitas por métodos diversos os estudos de Ramalho et al. e Lai et al. utilizaram a GMFM associado a outros recursos avaliativos.
 A medida de função motora grossa GMFM (Gross motor function measure) é ferramenta de avaliação utilizada para quantificar a função motora grossa em crianças portadoras de distúrbios neuromotores, particularmente as com diagnóstico de PC. Vários autores utilizam esse instrumento como forma de verificar a evolução motora ou para comparar com outros métodos de avaliação (DIAS et al., 2010).

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao buscar evidencias sobre os benefícios da hidroterapia aplicada em crianças acometidas por encefalopatia crônica não progressiva, este estudo concluiu que os resultados da terapia em meio aquoso são positivos para várias funcionalidades. Todas as pesquisas incluídas nesta revisão nos mostraram que a hidroterapia pode ser indicada tanto para os casos leves quanto para os casos mais graves de ECNP em crianças, não só pela melhora funcional, em todos os pacientes incluídos nas pesquisas, mas também pela qualidade de vida, favorecendo assim, uma forma de recreação durante o tratamento.

5 REFERÊNCIAS

AKINOLA, B.I.; GBIRI, C.A.; ODEBIYI, D.O. Effect of a 10-Week Aquatic Exercise Training Program on Gross Motor Function in Children with Spastic Cerebral Palsy. Glob. Pediatric Health 2019, 6, 1–7. [CrossRef] [PubMed].

AQUINO, M. A. S. et al . Análise dos efeitos dos exercícios aquáticos na qualidade de vida de indivíduos com doença venosa crônica. J. vasc. bras., Porto Alegre, v. 15, n. 1, p. 27-33, Mar. 2016. Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-54492016000100027&lng=en&nrm=iso. access on  18  Oct.  2020.  https://doi.org/10.1590/1677-5449.005115.

CAMARGOS, A. C. R. et al . Relação entre independência funcional e qualidade de vida na paralisia cerebral. Fisioter. mov., Curitiba, v. 25, n. 1, p. 83-92, Mar. 2012. Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-51502012000100009&lng=en&nrm=iso. access on 17 Oct. 2020. https://doi.org/10.1590/S0103-51502012000100009.

CAMPION, M. R. Hidroterapia – Princípios e prática. São Paulo: Manole, 2000.

CARVALHO, A. P. C.; CHIARI, B. M.; GONÇALVES, M. I. R. O impacto de uma ação educativa na alimentação de crianças neuropatas. CoDAS. 2013;25(5):413-21. [ Links ]

CATELLI, A. M. et al . Cicloergômetro na melhora da função motora grossa de crianças com paralisia cerebral: uma revisão sistemática com meta-anális. Fisioter. Pesqui.  São Paulo, v. 26, n. 1, p. 101-109, Mar. 2019. Available fromhttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-29502019000100101&lng=en&nrm=iso. Access on  28  Sept.  2020.  https://doi.org/10.1590/1809-2950/18011026012019. J Clin Neurosci, 39 (2017), pp. 16-27

CAVALCANTE, V. M. V.; MARTINS, M. C.; ORIÁ, M. O. B.; XIMENES, L. B.; FROTA, M. A.; CARVALHO, Z. M. F. Perfil epidemiológico das crianças com paralisia cerebral em atendimento ambulatorial. Rev enferm UERJ; 2017. 25 1-7.

CYPEL, S.; REED, U. C.; DIAMENT, A. J. Neurologia infantil. 5 ed. São Paulo: Atheneu Rio, 2010.

DIAS, A. C. B.; FREITAS, J. C.; FORMIGA, C. K. M. R.;  VIANA, F. P. Desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral participantes de tratamento multidisciplinar. Fisioter. Pesqui. [online]. 2010, vol.17, n.3 [cited  2020-10-17], pp.225-229. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-29502010000300007&lng=en&nrm=iso. ISSN 1809-2950.  https://doi.org/10.1590/S1809-29502010000300007.

Espindula, A. P.; Jammal, M. P.; Guimarães, C. S. O.; Abate, D. T. R. S.; Reis, M. A.; Teixeira, V. P. A. Avaliação da flexibilidade pelo método do Flexômetro de Wells em crianças com Paralisia Cerebral submetidas a tratamento hidroterapêutico: estudo de casos. Rev Maringá. 2010; 32: 163-7.

Lai, C.J.; Liu, W.Y.; Yang, T.F.; Chen, C.L.; Wu, C.Y.; Chan, R.C. Pediatric Aquatic Therapy on Motor Function and Enjoyment in Children Diagnosed with Cerebral Palsy of Various Motor Severities. J. Child Neurol. 2015, 30, 200–208. [CrossRef]

LINHARES, G. M.; MACHADO, A. V.; MALACHIAS, M. V. B. A Hidroterapia Reduz a Rigidez Arterial em Gestantes Hipertensas Crônicas. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo,  v. 114, n. 4, p. 647-654,  Apr.  2020. Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2020000400647&lng=en&nrm=iso.accesson  28  Sept.  2020.  Epub Mar 13, 2020.  http://dx.doi.org/10.36660/abc.20190055.

RAMALHO, V. M. et al. Protocolo de Controle de tronco em Ambiente Aquático para Crianças com Paralisia Cerebral: Ensaio Clínico Randomizado. Rev Bras de Cien da Saúde; V. 23, n. 1, p. 23-32, 2019.

REBEL, M. F. et al . Prognóstico motor e perspectivas atuais na paralisia cerebral. Rev. bras. crescimento desenvolv. hum.,  São Paulo , v. 20, n. 2, p. 342-350, ago. 2010. Disponível em http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12822010000200016&lng=pt&nrm=iso. acessos em 17 out. 2020.

RIBEIRO M. F. M.; VANDENBERGHE, L.; PRUDENTE C. O. M.; VILA V. DE S. C.; PORTO C. C. Paralisia cerebral: faixa etária e gravidade do comprometimento do filho modificam o estresse e o enfrentamento materno. Rev Ciência & Saúde Coletiva. 2016;21(10):3203-12. doi: 10.1590/1413-812320152110.17352016.

SILVA, E. M.; SILVA, T. A. S.; BALK, R. S.; LOPES, R. R.; SANTOS, C. C.; LARA, S.; GRAUP, S. Avaliação do alinhamento postural e extensibilidade muscular pela escala SAROMM em crianças com paralisia cerebral após fisioterapia aquática. Fisioter Bras. 2017; 18(6): 719-26.

TEIXEIRA-AROYO, C.; DE OLIVEIRA, S. R. G. Atividade aquática e a psicomotricidade de crianças com paralisia cerebral. Motriz. 2007 abr/jun; 13(2): 97-105.