BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO EM PACIENTES COM VAGINISMO: REVISÃO DA LITERATURA

Benefits of Physiotherapy on Rehabilitation in Patients With Vaginismus: Literature review

Nilza dos Santos Reis Filha1

1 Pós-Graduada em Fisioterapia Hospitalar com ênfase em Terapia Intensiva pelo programa de Pós-Graduação da Faculdade Hélio Rocha, Salvador-Ba, Brasil. Pós-Graduada em Fisioterapia na Saúde da Mulher e do Homem pelo programa de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Gerencias da Bahia, Salvador-Ba, Brasil. Pós-Graduanda em Sexualidade Humana pelo programa de Pós-Graduação da Faculdade FAVENI- Faculdade Venda Nova do Imigrante, Espírito Santo-ES, Brasil. Graduada em Fisioterapia pela Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde/União Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME), Lauro de Freitas-Ba, Brasil. Formação em Pilates. Endereço eletrônico: nffisioterapia79@gmail.com

RESUMO
O assoalho pélvico é de grande importância para a sustentação dos órgãos da cavidade pélvica como: bexiga, intestino, útero, controle esfincteriano e função sexual. As alterações na estrutura e função do assoalho pélvico podem levar a disfunção, como a incontinência urinária, incontinência fecal, prolapso genital e disfunções sexuais. O vaginismo é uma disfunção sexual provocada por espasmos involuntários persistentes ou recorrentes dos músculos do assoalho pélvico que impede a penetração vaginal no ato sexual, espéculo ginecológico ou um absorvente interno. Por tanto, a fisioterapia apresenta-se como forma de reabilitação e prevenção em paciente com vaginismo, através de técnicas de relaxamento, massagens perineais, terapia manual do assoalho pélvico e alguns aparelhos como coadjuvante à tratamento. Objetivo: Revisar por meio de embasamentos literários os benefícios que a fisioterapia traz na reabilitação em pacientes com vaginismo. Metodologia: O presente estudo é uma revisão de literatura. Realizada nas bases de dados Scielo, PubMed e Revistas Indexadas, incluindo apenas artigos de relevância ao tema, nos idiomas inglês, espanhol e português. Resultados: Foram encontrados 14 estudos, através das bases de dados eletrônicas com o cruzamento entres os descritores: “Vaginismo” e “Fisioterapia” e “Tratamento”. Foram inclusos neste estudo 9 artigos dos quais cumpriram os critérios estabelecidos. Conclusão: Existem poucas evidências científicas que mencionem a atuação da fisioterapia em pacientes com vaginismo, necessitando de mais estudos. Contudo, os encontrados mostraram que a fisioterapia promove efeito significativo no tratamento em mulheres com vaginismo promovendo uma vida sexual satisfatória.

Palavras chaves: Vaginismo. Fisioterapia. Tratamento.

ABSTRACT
The pelvic floor is of great importance for supporting the organs of the pelvic cavity such as: bladder, intestine, uterus, sphincter control and sexual function. Changes in the structure and function of the pelvic floor can lead to dysfunction, such as urinary incontinence, fecal incontinence, genital prolapse and sexual dysfunction. Vaginismus is a sexual dysfunction caused by persistent or recurrent involuntary spasms of the pelvic floor muscles that prevents vaginal penetration in the sexual act, gynecological speculum or an internal tampon. Therefore, physiotherapy presents itself as a form of rehabilitation and prevention in a patient with vaginismus, through relaxation techniques, perineal massages, manual pelvic floor therapy and some devices as an adjunct to treatment. Objective: To review, through literary grounds, the benefits that physical therapy brings to rehabilitation in patients with vaginismus. Methodology: The present study is a literature review. Made in the Scielo, PubMed and Indexed Magazines databases, including only articles of relevance to the topic, in English, Spanish and Portuguese. Results: 14 studies were found, through the electronic databases with the crossing between the descriptors: \”Vaginismus\” and \”Physiotherapy\” and \”Treatment\”. This study included 9 articles of which met the established criteria. Conclusion: There is little scientific evidence that mentions the role of physiotherapy in patients with vaginismus, requiring further studies. However, those found showed that physical therapy has a significant effect on the treatment of women with vaginismus, promoting a satisfactory sex life.

Keywords: Vaginismus. Physiotherapy. Treatment.

INTRODUÇÃO
O assoalho pélvico é a estrutura que temos embaixo da pelve e é de grande importância para a sustentação de alguns órgãos como: bexiga, útero, intestino, controle esfincteriano e função sexual. Os MAP são conhecidos popularmente como períneo. A desorganização ou alteração destes músculos podem provocar incontinência fecal, urinária, prolapso genital e disfunções sexuais.
O assoalho pélvico é como se fosse uma rede ou uma cama elástica que se origina no púbis, se insere no cóccix e se fecham lateralmente nos ossos do ilíaco. Por entre esses músculos passam três tubos que são: a uretra, a vagina e o reto e que para funcionarem de forma fisiologicamente correta esses músculos tem que estarem bem organizados. Um assoalho pélvico saudável proporciona também a mulher uma vida sexual prazerosa.
A falta do prazer sexual em algumas mulheres é provocada por alguma disfunção no assoalho pélvico como: vaginismo, dispaurenia, vulvodínia. Esses distúrbios podem trazer conseqüências para a saúde física e mental da mulher. No Brasil, cerca de 30% das mulheres nunca chegaram ou não sabem o que é um orgasmo.
Essa disfunção não possui nenhuma causa exclusiva. Existem alguns fatores que podem contribuir para esse desenvolvimento como: religião, abuso sexual, traumas na infância, idade, raça, drogas com efeitos diuréticos, problemas hormonais, tabagismo, paridade, dentre outros. O vaginismo é umas das disfunções sexuais que acometem algumas mulheres e não as permitem ter uma relação sexual prazerosa. É uma contração involuntária persistente da musculatura vaginal, não permitindo a penetração do pênis, absorvente interno ou especulo ginecológico. Quando se tenta forçar essa penetração a dor é insuportável e dificilmente ela conseguirá ter relações sexuais.
Essa contração involuntária não permite a mulher relaxar ou controlar. Algumas mulheres tem essa disfunção e não sabem devido a falta de informação adequada ou conhecimento dessa patologia. Na maioria dos casos, dificilmente encontram alguns profissionais para diagnosticar ou até mesmo tratar.
Em alguns casos, mulheres passam a fazer sexo anal mesmo sem querer por não suportarem a dor e o desconforto antes ou durante a penetração. Se submetem a isso para não perderem o seu esposo ou parceiro. A falta de compreensão dos parceiros e diálogo tem levado mulheres a terem problemas psicológicos ou até mesmo desistirem do relacionamento pela a falta de conhecimento desta disfunção.
O diagnóstico do vaginismo é feito por meio do exame físico a onde será observada se tem alguma alteração anatômica, pouca ou nenhuma lubrificação e fatores psicológicos. O seu diagnóstico muitas vezes é delicado porque poucos profissionais conseguem identificar.
A fisioterapia no tratamento para o vaginismo ainda é muito nova, existindo um pouco mais de vinte anos. Ainda há uma necessidade de mais estudos falando da importância da fisioterapia no tratamento desta patologia.
A Fisioterapia Pélvica consiste na reabilitação do músculo do assoalho pélvico para ganho de força muscular, propriocepção, contração e relaxamento voluntário de forma à reorganizar essa musculatura. É uma terapia recente na área de ginecologia e urologia atuando também na reabilitação e prevenção do trato urinário.
Essa terapia utiliza-se recursos como: biofeedback, eletroestimulação, massagens perineias, cinesiosterapia e reeducação comportamental.

A FISIOTERAPIA
A Fisioterapia Pélvica consiste na reabilitação do músculo do assoalho pélvico para ganho de força muscular, propriocepção, contração e relaxamento voluntário de forma à reorganizar essa musculatura. É uma terapia recente na área de ginecologia e urologia atuando também na reabilitação e prevenção do trato urinário.

O assoalho pélvico é a única musculatura transversal do corpo humano que suporta carga, sendo responsável por diversas funções: suporte dos órgãos abdominais e pélvicos, manutenção da continência urinária e fecal, auxílio no aumento da pressão intra-abdominal, na respiração e na estabilização do tronco. Além disso, esses músculos permitem o intercurso sexual e o parto; suas contrações involuntárias são as
características principais do orgasmo e, quando fracos, podem causar hipoestesia vaginal e anorgasmia. Por isso, MAP podem interferir negativamente na função sexual feminina

( FRANCESCHET;SACOMORI;CARDOSO, 2009, p. 384).

O assoalho pélvico forma a porção inferior da cavidade abdomino-pélvica, sendo que sua força refere-se ao grau de contração voluntária máxima, com recrutamento do maior número de fibras possíveis (FRANCESCHET; SACOMORI; CARDOSO, 2009, p. 384).

A atuação fisioterapêutica se dá ao trabalhar a musculatura do assoalho pélvico de forma a conscientizar as mulheres da contração voluntária destes músculos, estimulando seu fortalecimento e relaxamento, bem como um maior ganho proprioceptivo

(TOMEN, et al., 2015, p. 124).

A fisioterapia é um recurso terapêutico recente na área da urologia e ginecologia, por conseguinte são ainda raros os estudos que abordam este tratamento para o vaginismo (TOMEN, et al., 2015, p. 122). O fisioterapeuta deve iniciar sua abordagem com uma boa avaliação, identificando as queixas de sua paciente. Isso com o objetivo de descobrir a causa da disfunção (TOMEN, et al., 2015, p. 124). Para se ter um tratamento terapêutico adequado e eficaz é necessário um diagnóstico preciso do urologista ou ginecologista para elaborar uma terapia eficiente e com resultados. Em sua performance, esse profissional deve planejar programas específicos de intervenção para eliminação dos fatores de risco relacionados à incapacidade funcional e, dessa maneira, melhorar a qualidade de vida (TOMEN, et al., 2015, p. 124). A terapia sexual e o tratamento físico demoram, em média, três a seis meses. Há casos cujo o tratamento pode ser mais demorado. (MOREIRA, 2013, p. 340).

Arnold Kegel, em 1948, propôs a reeducação perineal para o tratamento da hipotonia do diafragma pélvico. O autor estudou o músculo pubococcígeo para o tratamento da incontinência urinária de esforço e constatou que a disfunção orgasmica da mulher poderia ser imposta pela redução da força muscular

(TOMEM, et al.,2015, p. 125)

É importante ressaltar que em alguns casos de pacientes com vaginismo, há uma necessidade de um acompanhamento com um psicólogo, pois, o mesmo pode ter sido provocado por um abuso sexual ou um estupro.

O tratamento fisioterapêutico para o vaginismo incide no relaxamento da musculatura do assoalho pélvico e dos músculos acessórios, como: adutores de coxa,obturadores internos e externos, piriforme, glúteo,abdominais e lombares. O relaxamento pode ser
realizado por meio de alongamentos e de exercícios respiratórios, conforme a necessidade da paciente

(TOMEM,et al.,2015, p. 125).

Não existe tratamento padrão para o vaginismo. O plano de tratamento para o paciente é de acordo com a avaliação e a sua necessidade.
O uso da cinesioterapia ajuda no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico e orientando o paciente quanto a conscientização de cada movimento.
O biofeedback usa um dispositivo para mostrar os sinais biológicos durante a contração voluntária dos MAP e apresenta essa informação de volta para a mulher na forma auditiva e/ou visual possibilitando a consciência e contração dos MAP (FILHO, et al.,2013, p.94).

A eletroterapia na reeducação dos MAP se dá através da contração dos músculos elevadores do ânus (NE 1; GR A). Acredita-se que a estimulação elétrica aumenta a pressão intrauretral por meio da ação direta dos nervos eferentes para a musculatura periuretral, aumenta o fluxo sanguíneo para os MAP, restabelece as conexões
neuromusculares e melhora a função da fibra muscular

(FILHO, et al.,2013, p.94).

O biofeedback serve para a conscientização e estímulos táteis destes músculos e a eletroestimulação deve usada para proporcionar a conscientização do MAP e reforço muscular. A terapia manual são toques ou manobra aplicada no tecido muscular com a finalidade de promover alivio e diminuir a tenção muscular perineal e desativar pontos gatilhos no local. Os dilatadores são dispositivos emborrachados ou de silicone que são usados com lubrificante em gel a base de água como coadjuvante no tratamento do vaginismo. O seu uso é de forma gradual, do menor para o maior de acordo com a tolerância da mulher.

O VAGINISMO
O vaginismo é umas das disfunções sexuais que acometem algumas mulheres e não as permitem ter uma relação sexual prazerosa. É uma contração involuntária persistente da musculatura perineal que impede ou bloqueia a penetração do pênis, absorvente interno ou especulo ginecológico. Quando se tenta forçar essa penetração a dor é insuportável e dificilmente ela conseguirá ter relações sexuais. O vaginismo é um distúrbio caracterizado pela contração involuntária dos músculos do pavimento pélvico e da vagina (CARVALHO, et al.,2014, p. 633).
A incidência do vaginismo varia de 1 a 6% da população feminina com a vida sexual ativa, o que depende de como ele é classificado, em que situação cultural ocorre e qual método é usado para ser confirmado (MOREIRA, 2013, p. 337).
A disfunção sexual na mulher pode influenciar sua saúde física e mental resultando em dificuldades pessoais e interpessoais, levando à diminuição da qualidade de vida (AVEIRO; GARCIA; DRIUSSO, 2009, p. 280).
A Organização Mundial de saúde (OMS) caracteriza a felicidade sexual como uma condição essencial para a saúde e indispensável para a qualidade de vida da população mundial. Afirma ainda que a falta de prazer pode trazer danos, como insônia, mau humor, depressão e tensão constante (TOMEN, et al., 2015, p. 124).
O vaginismo é uma desordem sexual caracterizada por espasmos involuntários persistentes ou recorrentes da musculatura perineal e que interferem na relação sexual (TOMEN, et al., 2015, p. 122).

O vaginismo pode ser classificado em primário e secundário. O primário é definido quando a mulher é incapaz de manter relações sexuais devido às contrações involuntárias da parede da vagina; o secundário ocorre quando a mulher eventualmente teve relações sexuais, porém não é mais hábil a mantê-las devido à mesma etiologia

(AVEIRO; GARCIA; DRIUSSO, 2009, p. 280).

O vaginismo é uma contração recorrente ou persistente quando se tenta a penetração vaginal com o pênis, dedo, tampão ou especulo; o mesmo espasmo pode ocorrer perante a antecipação da introdução vaginal (AVEIRO; GARCIA; DRIUSSO, 2009, p. 280). Essa disfunção não possui uma causa exclusiva e sim fatores para seu desenvolvimento. Dentre eles, podem ser citados: razões religiosas, traumas de infância, escutar ou assistir os pais tendo relação sexual e abuso sexual. Tudo isso pode despertar na mulher medo de ter relação sexual (TOMEN, et al., 2015, p. 123).
Considera-se o vaginismo como decorrente de traumas sexuais, principalmente infantis. O histórico de educação sexual rígida, seja moral, religiosa ou ambas, é o mais comum (MOREIRA, 2013, p. 338).
Em termos psicológicos, muitas dessas mulheres partilham um passado de relações sexuais traumáticas, aversão sexual ou condicionamentos familiares e/ ou religiosos negativos relativos ao sexo, antecedentes não descritos no nosso caso (CARVALHO, et al.,2014, p. 634).

A disfunção sexual, cuja prevalência varia entre 20 a 73% nas mulheres, e um comportamento resultante de uma combinação de fatores biológicos, psicológicos, sociais e culturais, que se torna um bloqueio total ou parcial da reposta sexual do indivíduo, relacionada ao desejo, a excitação e ao orgasmo.

(HOLANDA, et al., 2014, p. 574)

A importância da saúde sexual para a qualidade de vida tem sido cada vez mais reconhecida nos últimos anos. Assim, a disfunção sexual pode determinar efeitos danosos sobre a autoestima da mulher e seus relacionamentos”. (FRANCESCHET; SACOMORI; CARDOSO, 2009, p. 284).

O assoalho pélvico é a única musculatura transversal do corpo humano que suporta carga, sendo responsável por diversas funções: suporte dos órgãos abdominais e pélvicos, manutenção da continência urinária e fecal, auxílio no aumento da pressão intra-abdominal, na respiração e na estabilização do tronco. Além disso, esses músculos permitem o intercurso sexual e o parto; suas contrações involuntárias são as características principais do orgasmo, e, quando fracos, podem causar hipoestesia vaginal e anorgasmia.

(FRANCESCHET; SACOMORI; CARDOSO, 2009, p. 384).

O diagnóstico do vaginismo é feito por meio do exame físico a onde será observada se tem alguma alteração anatômica, pouca ou nenhuma lubrificação e fatores psicológicos. O seu diagnóstico muitas vezes é delicado porque poucos profissionais conseguem identificar.

As disfunções sexuais afetam parcela significativa da população em todo o mundo. Segundo estudo nacional com mais de sete mil indivíduos, quase um terço da população feminina em idade reprodutiva apresenta dificuldades para o orgasmo e aproximadamente 10% têm inibição do desejo

(RIBEIRO, et al., 201, p.220 ).

Essa disfunção é um forte fator preditivo de problemas sociais, psicológicos, psiquiátricos, ginecológicos e sexológicos (TOMEN, et al., 2015, p. 122).

A sexualidade é capaz de influenciar a saúde física e mental e pode ser afetada por fatores orgânicos, emocionais e sociais. O transtorno de qualquer uma das fases da resposta sexual (desejo, excitação, orgasmo e resolução) pode acarretar o surgimento de disfunções sexuais

(FERREIRA, et al., 2007, p. 143)

Ressalta-se que fatores de ordem relacional, como a falta de estimulação apropriada do companheiro e a ausência de diálogo podem intervir negativamente na excitação sexual. (TOMEN, et al., 2015, p. 123).

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Foram encontrados 14 estudos, através das bases de dados eletrônicas: Scielo, Pubmed e Revistas indexadas com o cruzamento dos descritores: “vaginismo”. “fisioterapia”. “tratamento”. No entanto destes 14 encontrados, apenas 9 foram elegíveis.

Autores/ano	Tipo de estudo	Objetivo
AVEIRO et al (2009)	Revisão de Estudo Transversais	Avaliar a efetividade de tratamentos fisioterapêuticos propostos para o vaginismo.
CARVALHO et al. (2014)	Relato de caso	Apresentar um caso de uma jovem com vaginismo na qual foram usadas uma jovem com vaginismo na qual foram usadas técnicas habitualmente do domínio da medicina da dor crônica como parte do seu esquema terapêutico multimodal.
FERREIRA et al.(2007)	Estudo Transversal	Determinar a prevalência de disfunções sexuais femininas em mulheres atendidas no Centro de Atenção à Mulher do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP, utilizando os critérios de classificação da 4ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
FILHO et al. (2013)	Revisão Bibliográfica	Analisar os recursos e sua eficácia na reabilitação do assoalho pélvico no tratamento dos prolapsos genitais e incontinência
FRANCESCHET et al. (2009)	Pesquisa descritiva casual comparativa	Comparar o grau de força muscular dos MAP e a função sexual em gestantes do segundo e terceiro trimestres.
HOLANDA et al. (2014)	Estudo Transversal	Estimar a prevalência e os fatores associados à disfunção sexual no período pós-parto.
MOREIRA E DIAS (2013)	Revisão Bibliográfica	Esta revisão discute conceitos e tratamentos do vaginismo.
RIBEIRO et al. (2011)	Estudo Transversal	Comparar a função sexual de grávidas adultas saudáveis à de mulheres com Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) no terceiro trimestre de gravidez.
TOMEN et al. (2015)	Revisão Bibliográfica	pesquisar a importância da fisioterapia pélvica e os recursos utilizados no tratamento de mulheres portadoras de vaginismo.

O estudo de Aveiro et al., (2009) mostrou dificuldade em encontrar estudos com critério de diagnóstico do vaginismo nas pacientes. Revelou ser área pouco explorada não fornecendo evidências fisioterapêuticas no tratamento do vaginismo.
Carvalho et al., (2014) apresentou um caso de uma jovem com vaginismo onde foram usadas técnicas habitualmente do domínio da medicina. Para a sua recuperação, foi usado o recurso da Radio Frequência para o alivio da dor e dilatadores vaginais. Os autores informaram que para pacientes que se recusam a fazer a cirurgia é recomendado a fisioterapia e a terapia manual.
No estudo descrito por Ferreira et al., (2007) relatou que a revalência de disfunções sexuais foi considerada muito alta. 36% das mulheres referiram ao menos uma disfunção sexual com base nos critérios diagnósticos do DSM IV, concordando com outros estudos nos quais a prevalência de disfunção sexual variou de 25% a 65%. Nos achados sugere que diversas medidas preventivas podem impedir a ocorrências de disfunções sexuais feminina em determinado grupo
de pacientes.
Filho et al., (2013) em seus relatos, mostraram que o treinamento do assoalho pélvico pode ser usado no tratamento dos prolapsos, porém são necessários mais estudos randomizados para sustentar essa evidência. Para à incontinência urinária a reabilitação do assoalho pélvico é eficiente e deve ser o tratamento de primeira escolha.
Franceschet et al., (2009) demonstrou que não houve diferença significative entre a média dos valores dos postos do grau de contração do MAP de gestantes do Segundo e do terceiro trismestre (U=150,5; p=0,512). Todavia, a função sexual das gestantes do Segundo trimester de gestação foi melhor do as do terceiro (U=104; P=0,42),e o grau de contração dos MAP apresentou correlações estatisticamente significativas com a idade (p=0,320, p=0,041) e com o escore do FSFI (p=0,540, p<0,001).
Holanda et al., (2014) referendou que dentre as mulheres pesquisadas verificou-se que 33,5% , 76,0% e 43,5% apresentavam disfunções sexuais antes da gravidez, durante e após o parto,respectivamente. Os tipos de disfunção identificados com maior frequência foram a dispaurenia, seguida do vaginismo, disfunção do desejo, orgásmica e excitação. Os fatores significativamente associados foram religiões católica ou evangélica, parto vaginal com sutura, a dispaurenia durante a gravidez, o vaginismo antes da gravidez e uma jornada de trabalho além de 8 horas/diárias.
Moreira no ano de 2013 descreveu em seus escritos a importância da fisioterapia e de alguns aparelhos como coadjuvante no tratamento do vaginismo. Embora seja uma patologia pouco conhecida, poucos estudos tem sido elaborados falando sobre a sua existência. Neste estudo abordou também a importância do trabalho multidisciplinar para um melhor atendimento e compreensão do caso.
O estudo de Ribeiro et al.,(2011) comparou a função sexual de grávidas adultas saudáveis à de mulheres com Diabetes Mellitus Gestacional. No período da gestação o desejo sexual de algumas mulheres diminuem devido a fatores psicológicos, físicos relacionais e religiosos. O autor mostra que houve um comprometimento alto no desempenho sexual em gestante saudáveis na amostra e com diabetes melitus gestacional no terceiro trimestre gestacional.
O estudo de Tomen et al., (2015) mostra que a fisioterapia promove um efeito significativo sobre a qualidade de vida e satisfação sexual de mulheres com vaginismo. Fala da importância de uma boa avaliação fisioterapêutica, ressaltando também a existência de várias formas de tratamento, técnicas e o uso de aparelhos como coadjuvante no tratamento do vaginismo.

CONCLUSÃO
De acordo com os estudos encontrados, a fisioterapia mostrou ser de grande importância para o tratamento do vaginismo. Pouco se sabe sobre o vaginismo por ser ainda um tabu. Mediante a isto, há uma grande necessidade de novos estudos e pesquisas acerca da etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e o seu tratamento.

REFERÊNCIAS
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Efetividade de intervenções fisioterapêuticas para o vaginismo: uma revisão da literatura.
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