REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202408080538
Bárbara Moreira Gomes Dutra Mota¹; Luã Spalla Braga Silva¹; Kamila Campos Cabral²; Ana Paula Machado Frizzo³; Bruno Fagundes³; Luiz Eduardo Pereira da Silva³; Maria Irene Rocha Bastos Tinoco³; Indyara Cordeiro Machado³; Maria Aparecia Machado Orioli³; Eveline de Almeida Luz³
Resumo
O presente artigo tem o objetivo de relatar um caso de um lactente, portador de anemia falciforme, com linfadenite ganglionar supurativa consequente à vacinação da BCG, informando sobre a importância da vacina assim como seus efeitos adversos e sua necessidade de tratamento adequado.
Palavras chave: BCG. Vacinação. Efeitos adversos. PNI
1. Introdução:
O Bacilo de Calmette e Guérin (BCG), vivo e atenuado é o conteúdo da vacina de BCG, para proteger do Mycoplasma tuberculosis, principalmente em suas formas graves. Ao ser administrado intradermicamente, há uma primoinfecção artificial, com o objetivo de desenvolver reposta imune específica que seja capaz de controlar uma infecção ulterior, causada por bacilos selvagens. Ademais, tal vacinação objetiva assegurar proteção para contatos domiciliares com hanseníase (Mycobacterium leprae).
Proteger crianças de forma grave da tuberculose é mister, uma vez que esta é o carro chefe das doenças determinadas socialmente. Isso porque sua incidência é maior na população de maior vulnerabilidade social e, apenas no ano passado este coeficiente apresentou redução: no ano de 2023 foram 37 casos a cada 100 mil habitantes, enquanto em 2022 era de 38:100.000 habitantes. Todavia, o Brasil integra a lista dos 30 países com maior número de casos de tuberculose (TB) e de casos de coinfecção TB-HIV, concentrando 1/3 dos casos das Américas, com destaque para os estados de Roraima (85,7:100.00), Amazonas (81,6:100.000) e Rio de Janeiro (70,7:100.000). Por isso, preveni-la, bem como tratá-la, torna-se imperativo para cumprimento da meta de eliminação da doença como problema de saúde pública da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Para assegurar proteção a mesma deve ser aplicada em dose única ao nascer, o mais precocemente possível em recém-nascidos, não sendo necessária nenhuma dose adicional, mesmo em casos de contato com pacientes infectados com tuberculose; desde que o peso de nascimento seja maior ou igual a 2.000g.
Todavia, encontra-se contraindicada em portadores de imunodeficiência primária ou adquirida, portadores de neoplasias malignas, aqueles em tratamento com corticoesteroides em dose elevada (prednisona de 2mg/kg/dia ou 20mg/dia por mais de duas semanas), recém-nascidos filhos de mães que tenha usado drogas imunomoduladoras nos dois últimos trimestres da gestação e, por fim, gestantes. Há situações que não a contraindicam mas, sua aplicação deve ser adiada. São elas: recém-nascidos menores de 2000g, até que atinjam esse peso mínimo; pacientes em uso de terapias imunodepressoras, até três meses após o tratamento com imunodepressores, imunomoduladores ou corticoide em dose elevada.
No entanto, como toda vacina, os efeitos adversos são possíveis e, portanto, devem ser notificados ao Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos Pós-vacinação, desde os anos 2000, dentro das primeiras 24 horas, com tolerância máxima de 48 horas para início da investigação.
Nesse sentido, tomando por base a importância epidemiológica da prevenção da TB, o presente estudo tem por objetivo realizar o relato de caso de um paciente escolar que apresentou uma bcgeíte, bem como as principais complicações associadas à mesma, uma vez que, apesar de segura, eficaz e extremamente necessária, conforme exposto anteriormente, a vacina está sujeita a complicações, como qualquer outra medicação de aplicação injetável. Para tanto, além de prontuário médico, utilizou-se literatura disponível acerca de reações adversas, principalmente o manual de reações adversas do Ministério da Saúde.
2. Material e métodos:
O presente trabalho apresentou abordagem qualitativa, constituindo-se em um estudo de revisão bibliográfica integrativa de literatura, baseados em dados SCIELO, FIOCRUZ e SBIM; além de prontuário médico, para construção do relato de caso em questão.
3. Relato de caso:
P.L.C.O, masculino, 10 meses e 13 dias, é levado pela mãe ao atendimento médico relatando o aparecimento de abscesso em região periaxilar e lesão ulcerosa em membro superior direito oito meses após a vacinação da BCG. Na história pregressa destaca-se que o mesmo é portador de anemia falciforme. Ao exame físico observou-se lesão ulcerosa em membro superior direito na região de deltoide e lesão nodular, endurecida, eritematosa, dolorosa, com drenagem espontânea de secreção de aspecto purulento em região axilar direita. Prescreveu-se, como tratamento, isoniazida 100mg/dia associado a drenagem do abscesso com discreta melhora dos sintomas, mas sem resolução do caso. Portanto, o mesmo foi encaminhado ao hospital de referência da região para avaliação, sendo realizados exames complementares, manutenção da isoniazida e início de oxacilina 500 mg/dia. Foi solicitado pela mãe a transferência do lactente para outro serviço, portanto, não foi possível realizar o acompanhamento e a conclusão do quadro.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A VACINA BCG E SUAS REAÇÕES
Esta vacina consiste na principal estratégia da OMS para combate a tuberculose em países com epidemiologia positiva. É recomendada ainda para contatos domiciliares de hanseníase, como forma de prevenir a doença em indivíduos expostos ao Mycobacterium leprae, sendo aplicada por via intradérmica e provoca primo-infecção artificial, que tem como objetivo desenvolver uma resposta imune específica que permita controlar uma infecção ulterior, causada por bacilos selvagens, sendo controlado e reduzido pelo sistema imunológico, porém, na sua deficiência, podem ocorrer efeitos adversos com o paciente (BRASIL, 2021).
A mesma deve ser aplicada por via intradérmica, de inserção inferior no músculo deltoide do braço direito. A BCG quase sempre deixa uma cicatriz característica, com até 1 cm de diâmetro, no local em que foi aplicada, rotineiramente no braço direito, sendo uma reação esperada e a resposta à vacina demora cerca de três meses e pode se prolongar por até seis meses, gerando uma mancha vermelha elevada no local da aplicação e evoluindo para pequena úlcera, que produz secreção até que vai cicatrizando.
Por muitos anos, no Brasil, foi utilizada somente a cepa BCG Moreau – Rio de Janeiro, até 2018. Quando composta desta cepa, a vacina deve ser aplicada na dose de 0,1ml, independente da idade. No entanto, a partir de 2018 houve também a disponibilização da vacina BCG com cepa BCG Moscow 261-I, que, deve ser aplicada na dose de 0,05ml para crianças até 01 ano de idade e, a partir de então, 0,1ml (BRASIL, 2021).
De maneira habitual, quando bem sucedida, há a formação de uma cicatriz vacinal, no entanto, se não surgimento não implica em revacinação, o que pode acontecer em até 10% dos vacinados. Seguindo a evolução natural após aplicação intradérmica, da 1ª a 2ª semana, surge uma mácula avermelhada, com enduração de 5mm a 15mm de diâmetro. Da 3ª à 4ª semana, uma pústula que se forma com amolecimento do centro da lesão, seguida pelo aparecimento de crosta. Da 4ª à 5ª semana, uma úlcera de 4mm a 10mm de diâmetro, que não deve ser coberta ou receber qualquer tipo de medicamento e, por fim, da 6ª a 12ª semana, a cicatriz de 4mm a 7mm de diâmetro. O tempo normal de evolução da BCG é de 6 a 12 semanas, no entanto, raramente, prolonga-se até a 24ª semana (BRASIL, 2021).
Algumas reações são habituais, esperadas e totalmente benignas, como o enfartamento ganglionar axilar e supra ou infraclavicular (único ou múltiplo, sem supuração). O linfonodo pode aparecer de três a seis semanas após a vacinação, ipsilateral à aplicação, firma, móvel, frio, indolor, até 3cm de diâmetro e não acompanha outros sintomas. Em até 4 semanas, completa sua evolução e pode permanecer por um até três meses, desaparecendo espontaneamente após esse tempo (BRASIL, 2021).
As complicações podem ser classificadas em: i) locais e regionais mais frequentes; ii) lesões resultantes de disseminação.
As manifestações locais e regionais mais frequentes são: úlcera com diâmetro maior que 1cm, abscesso cutâneo frio, abscesso cutâneo quente, granuloma, linfadenopatia regional não supurada maior que 3 cm, linfadenopatia regional supurada, cicatriz queloide, reação lupoide. Tais reações, em geral, se associam a: imunodeficiência ou, técnica incorreta de aplicação da vacina, independente do motivo, devem ser tratadas. Porém, algumas situações merecem atenção especial: irresponsividade da lesão à isoniazida após um período de três a quatro meses; recidiva da lesão após a retirada desta mesma medicação; lesão nodular em outras regiões, incitando diagnósticos diferenciais; linfadenopatia em outras cadeias ou, sinais de disseminação sistêmica da vacina (febre persistente, hepatoesplenomegalia, acometimento pulmonar, dificuldade de ganho de peso, presença de infecções prévias ou concomitantes ao possível evento adversos por vacinação de BCG) (BRASIL, 2021).
Lesões resultantes de disseminação são aquelas que, como o nome sugere, ultrapassam a topografia regional da aplicação, como pele, linfonodos à distância, ossos, articulações, vísceras (uma ou múltiplas). Felizmente, são complicações raras e, torna-se imperativo a pesquisa de imunodeficiências (primárias ou secundárias) (BRASIL, 2021).
A seguir, esmiuçar-se-á os efeitos adversos, bem como suas condutas adequadas, de acordo com o exposto no Manual de efeitos adversos do Ministério da saúde (BRASIL, 2021). Quanto às lesões locais e regionais:
I) Úlcera com diâmetro maior que 1cm: consiste em uma úlcera grande, profunda, observável onde houve a aplicação da vacina, mas que não cumpriu o processo de cicatrização conforme descrito anteriormente, no período de 12 semanas. É mais comum nos 6 primeiros meses em 1:2.500 vacinados.
a. A conduta adequada consiste em: i) notificar, investigar e acompanhar. Se não houver cicatrização, iniciar isoniazida até melhora da lesão (10mg/kg/dia, máximo de 400mg); mesmo após a suspensão da isoniazida, o paciente deve ser acompanhado por 3 meses e; assegurar limpeza loca, sem o uso de medicação tópica.
II) Abscessos subcutâneos frios: analogamente, são frios, indolores e tardios; podem fistulizar e acontecem, em geral, nos primeiros 3 meses em 1:2.500 vacinados.
a. Como conduta: notificar, investigar e acompanhar, isoniazida na dose descrita anteriormente até completa melhora da lesão e, acompanhamento por 3 meses após suspensão da mesma.
III) Abscesso subcutâneos quentes: têm aspecto verrucoso e surgem na evolução para a cicatriz da BCG, nos três primeiros meses da aplicação. Tem incidência não conhecida.
a. Conduta: notificar, investigar e acompanhar, isoniazida na dose descrita anteriormente até completa melhora da lesão e, acompanhamento por 3 meses após suspensão da mesma.
IV) Linfadenopatia regional não supurada: são linfonodos maiores de 3cm sem evidência de flutuação e/ou fistulização, que ocorrem, principalmente, nos primeiros 3 meses da aplicação em 1:2.500 vacinados.
a. A conduta consiste em notificar, acompanhar, orientar observação e retorno se ocorrência de supuração, não puncionar e não administrar isoniazida.
V) Linfadenopatia regional supurada: são linfonodos aumentados nas regiões próximas à aplicação (axilares, supra ou infraclavicular), geralmente endurecido, que alcançam mais de 3cm e, em seguida, formam abscessos de centro amolecido (ponto do flutuação) que podem incorrer em drenagem espontânea com ou não a presença de um trajeto sinusal residual (fístula). Em geral acontece nos primeiros 3 meses em 1:2.500 vacinados.
a. A conduta é: notificar, investigar, acompanhar e, esses gânglios não devem ser incisados, nem receber exérese; iniciar isoniazida até que a supuração desapareça e haja diminuição significativa do tamanho do gânglio, além de acompanhamento por 3 meses após a suspensão do medicamento.
VI) Reação queloide: é um processo anormal de cicatrização, que independe da presença de bacilos vacinais, que surge após a cicatrização, de epidemiologia não conhecida e, que tem como conduta:
a. Expectante, com avaliação do especialista, se necessário.
VII) Reação lupoide: seu surgimento é rato e, surge após a cicatrização da úlcera, com aparecimento de grandes placas com características lupoides, de início tardio, em menos de 1 em 10 milhões de vacinados.
a. A conduta é detalhada e importante: notificar, investigar e acompanhar; esquema tríplice de isoniazida (10mg/kg/dia), rifampicina (10mg/kg/dia) e etambutol (25 mg/kg/dia) por 2 meses, seguido de isoniazida (10mg/kg/dia) e rifampicina (10mg/kg/dia) por 4 meses. Deve-se ainda realizar biópsia de fragmentos de pele para exame histopatológico e bacteriológico (baciloscopia, cultura, tipificação e avaliação de sensibilidade a drogas, além de, se possível, cultura automatizada).
Quanto a lesões resultantes de disseminação:
I) Pele: as lesões de pele são semelhantes às da tuberculose cutânea, varia de 3 a 30 anos da aplicação do evento, em 1:640.000 vacinados.
a. Notificar, investigar e acompanhar, além de esquema tríplice, nas mesmas doses descritas anteriormente por 2 meses, seguidos de isoniazida e rifampicina por 4 meses. Deve-se ainda biopsiar de fragmentos de pele, hemocultura e/ou mielocultura e avaliação imunológica do paciente.
II) Osteoarticulares: consistem em lesões de osso ou articulações que ao raio-x são descritas como lesão lacular limitada ou cavidade grande, com ou sem reação periostal. Em geral, preferem membros inferiores, em região de metáfise e epífise com sintomas frequentes como: dor local, edema, pode haver restrição ao movimento e, deve sempre excluir outras causas possíveis de osteomielite granulosa. Acontece entre 6 a 36 meses da vacinação em 1:2,6milhões de vacinados.
a. Conduta: idem
III) Linfonodos e acometimento de um único órgão: são lesões semelhantes às da tuberculose em pulmões, rins, órgãos genitais, etc., que acontece entre 6 e 36 meses após vacinação em 1:2,6milhões de vacinados.
a. Conduta, idem.
IV) Lesões generalizadas, acometendo mais de um órgão: febre persistente, hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenite múltipla, com ou sem lesão locorregional associada; prevalente no primeiro ano das vezes, em sua maioria dos casos, em cada 1:530.000.
a. Conduta, idem, mantendo esquema duplo por 6 meses, ao invés de 4 meses.
Destaca-se que a BCG é resistente à pirazinamida e, a cepa Moreau-Rio de Janeiro é sensível à isoniazida. Outra observação de Brasil (2021) refere-se à vacinação de crianças filhas de mães HIV positivo, que deverão ser vacinadas o mais brevemente possível, desde que assintomáticos e sem imunodepressão.
Paciente com suspeita de imunodeficiência de base e, em suspeita de evento adverso ao BCG, deve seguir o protocolo de investigação proposto por Brasil (2021) que engloba: i) buscar infecção por HIV; ii) hemograma com valores absolutos de todas as células; iii) contagem de linfócitos T CD4+, Tcd8+, células B e natural killer (NK), pelo método de citometria de fluxo; iv) investigar doença granulomatosa crônica, por ensaios (como o teste da dihidrorodamina – DHR); avaliar o eixo da interleucina 12/23-interferon-gama e, se necessários, outros exames, se necessário, de acordo com a sintomatologia do paciente.
Além das reações após a vacinação, há que se conhecer ainda situações em que a reativação da BCG acontece. Ou seja, a lesão já cicatrizada entra em franca reativação e, trata-se de uma situação com possibilidade de disseminação. O surgimento desta condição independe da existência de comorbidades ou mesmo incompetência imunológica. Todavia, Brasil (2021) destaca em seu manual algumas comorbidades já notificadas e associadas à reativação da vacina de BCG, são elas: infecção por HIV, pacientes após transplante de células-tronco hematopoiéticas, uso de medicação imunossupressora pós-transplante de órgãos sólidos, algumas manifestações derivadas de doença de Kawasaki, pós-infecções virais leves, após outras vacinações.
Em vigência de reativação de BCG, a conduta dependerá do quadro clínico apresentado e, também, da condição imunológica apresentada pelo indivíduo, uma vez que conforme exposto anteriormente, tal situação independe da competência imunológica. Portanto, em indivíduos sem alteração imunológica, em geral, nenhum tratamento se faz necessário. Nesses casos, em sua maioria a reativação apresenta-se clinicamente como uma discreta hiperemia no local da cicatriz e advém, em geral, após infecções virais leves ou após aplicação de outras vacinas. Quando advir da concomitância de doença de Kawasaki o tratamento é aquele necessário ao controle da afecção. Em pacientes imunocomprometidos em que não houver melhora espontânea da lesão, deve-se iniciar isoniazida e, observar se há resposta. Por fim, quando ocorrer em paciente HIV positivo ou, pacientes transplantados, tanto órgão sólido, quanto células-tronco, torna-se imperativo a início de medicação específica para BCG.
DISCUSSÃO
O paciente em questão, lactente de 10 meses, cerca de 8 meses após a vacinação apresentou um quadro de lesão ulcerada. Inicialmente, em nosocômio anterior, tal lesão não foi identificada como complicação da vacinação de BCG, o que atrasou o início do tratamento. Como exposto anteriormente, em caso de lesão ulcerada, deve-se iniciar imediatamente a medição preconizada, evitando uso de medicação tópica: iniciar isoniazida até melhora da lesão (10mg/kg/dia, máximo de 400mg); além de notificar imediatamente e acompanhar por até 3 meses após retirada da medicação.
Promover o correto diagnóstico para iniciar o imediato e apropriado tratamento é algo imprescindível nesses casos de bcgíte, principalmente em paciente imunocompretido, como o portador de anemia falciforme, uma vez que o não início da medicação implica em risco de doença disseminada para o paciente. Todavia, o surgimento desta condição, enquanto reativação, independe da existência de comorbidades ou mesmo incompetência imunológica. (BRASIL, 2021).
Vale destacar que o risco da bcgíte não supera, de maneira alguma, o benefício obtido com a vacinação para prevenção TB e suas formas graves. O PNI tem como primeira e mais imediata medida de imunização a vacina de BCG, que deve ser aplicada mesmo dentro da maternidade ou, tão logo o paciente tenha alta com data agendada na Unidade Básica de Saúde mais próxima de sua residência.
Barreto, Pereira, Ferreira (2006) destacam em seu trabalho a necessidade de revacinação quando não houver o surgimento da cicatriz, que consiste no resultado esperado do processo após a correta aplicação e obtenção de resposta imune. Todavia, vários são os autores que reforçam não haver necessidade de revacinação nessa situação, destacando-se principalmente, Brasil (2021), que consiste no manual para tais situações, como também SBIM (2021), Nascimento (2021).
Ao falar de efeitos adversos de vacinação, há que conhecer a cobertura vacinal. Uma vez que, os efeitos adversos estarão tão mais presentes quanto maior for o número de indivíduos recebendo tal substância. No estado do Rio de Janeiro a cobertura vacinal para BCG atingiu nos seis primeiros meses de 2024 a faixa de 87,98% da população menor que 1 ano de idade (GOV, 2024), maior que no ano anterior. A figura 1 abaixo, retirada do WUENIC Trends do UNICEF, que utilizar os dados nacionais para imunização mostra a porcentagem de vacinação de BCG no Brasil nos últimos 13 anos.
Observa-se que a partir de 2018 houve uma redução na cobertura vacinal que se acentuou ainda mais nos anos da pandemia mas, vem em tendência de aumento, corroborando os objetivos de alcance de meta da erradicação da TB até 2030 conforme propõe GOV (2024).
5. CONCLUSÃO
Sabendo que a vacina de BCG é a porta de entrada do indivíduo no PNI e, que deve ser aplicada logo ao nascer, tão mais precoce for possível, é esperado que haja uma alta cobertura vacinal para a mesma. Nesse sentido, efeitos adversos são inerentes ao alto número de aplicações, uma vez que estes podem advir da técnica aplicada, como da incapacidade do sistema imune do paciente de responder ao agente inoculado. Portanto, os eventos adversos à vacina BCG, principalmente em pacientes imunodeprimidos devem ser rapidamente diagnosticados e tratados para reduzir os danos à qualidade de vida do paciente, ainda que a maioria das reações não sejam graves.
O presente trabalho abordou uma úlcera com linfadenopatia regional supurada em paciente imunocomprometido portador de Anemia Falciforme 8 meses após a vacinação e, em nosocômio anterior o início do tratamento foi atrasado e, infelizmente não foi possível conhecer o desfecho, uma vez que a família solicitou transferência de volta para instituição mais próxima à sua residência. Todavia, a melhora da lesão local foi passível de observação após início da medicação adequada conforme manual.
Urge a necessidade de disseminação de informações acerca dos efeitos adversos da BCG, da importância da notificação imediata, do tratamento correto e à tempo e, do acompanhamento deste paciente por 3 meses mesmo após a retirada da medicação, para todos os profissionais da área da saúde, principalmente aqueles envolvidos na atenção primária.
Referências:
BARRETO, Mauricio L.; PEREIRA, Susan M.; FERREIRA, Arlan A. Vacina BCG: eficácia e indicações da vacinação e da revacinação. Jornal de Pediatria, v. 82, n. 3, jul. 2006. Disponível em: https://doi.org/10.1590/s0021-75572006000400006. Acesso em: 23 jul. 2024.
BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de HIV, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente transmissíveis, Boletim Epidemiológico Tuberculose 2023, Brasília, DF. Disponível em: Boletim Epidemiológico de Tuberculose – 2023 — Departamento de HIV, Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis (www.gov.br). Acesso em 02 jul,2024.
BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de HIV, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente transmissíveis, reportagem Luta pela Eliminação: Brasil avança na prevenção, diagnóstico e tratamento da tuberculose 21 jul,2024, Brasília, DF. Disponível em Brasil avança na prevenção, diagnóstico e tratamento da tuberculose — Ministério da Saúde (www.gov.br). Acesso em 02 jul,2024.
BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de HIV, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente transmissíveis, MANUAL de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação 17 ago.2021. Brasília, DF. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/vacinacao-imunizacao-pni/manual_eventos-_adversos_pos_vacinacao_4ed_atualizada.pdf/view. Acesso em: 23 jul. 2024.
BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de HIV, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente transmissíveis Nos primeiros seis meses de 2024, vacina BCG atinge 87,98% de cobertura no Rio de Janeiro. 01 set.2023, Brasília, DF. Disponível em Nos primeiros seis meses de 2024, vacina BCG atinge 87,98% de cobertura no Rio de Janeiro — Ministério da Saúde (www.gov.br). Acesso em 03 ago.2024.
HOME – SBIm. 27 nov. 2023. Disponível em: https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-pacientes-especiais.pdf. Acesso em: 23 jul. 2024.
MARTINS OLIVEIRA DINIZ, Lilian; GUIMARÃES, Tiago; DAS GRAÇAS RODRIGUES DE OLIVEIRA, Maria. Lymphadenitis caused by infection with an isoniazid- and rifampin-resistant strain of Mycobacterium bovis BCG in an infant with IFN-γ/IL-12 pathway defect. Mar. 2014. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/cLzZR8VLhtrL4qzBHW4FD7M/?lang=pt. Acesso em: 23 jul. 2024.
NASCIMENTO, Cássia Barboza Pinheiro do et al. EVENTO ADVERSO À VACINA BCG: RELATO DE CASO DE MASSA LOCAL ASSOCIADA À REATIVAÇÃO DA LESÃO VACINAL. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, v. 25, p. 101531, jan. 2021. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.bjid.2020.101531. Acesso em: 23 jul. 2024.
PEREIRA, Susan M. et al. Vacina BCG contra tuberculose: efeito protetor e políticas de vacinação. Revista de Saúde Pública, v. 41, suppl 1, p. 59-66, set. 2007. Disponível em: https://doi.org/10.1590/s0034-89102007000800009. Acesso em: 23 jul. 2024.
VACINA BCG – Família SBIm. 28 mar. 2023. Disponível em: https://familia.sbim.org.br/vacinas/vacinas-disponiveis/vacina-bcg. Acesso em: 23 jul. 2024.
VACINAR contra formas graves de tuberculose (BCG) – Fiocruz Ensp/RJ. 9 nov. 2023. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/servico/vacinar-contra-formas-graves-de-tuberculose-bcg-fiocruz-ensp/rj. Acesso em: 23 jul. 2024.
¹Discente do curso de Medicina da Universidade Iguaçu (UNIG), Campus V – Itaperuna/RJ;
²Residente de pediatria, Hospital São José do Avaí (HSJA), Itaperuna/RJ;
³Docente do curso de Medicina da Universidade Iguaçu (UNIG), Campus V – Itaperuna/RJ