REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10202328
Ana Paula De Jesus Santana
Raíssa Loara Freire Nogueira
Bruno Lima Ramos
Orientador: Prof. Benito Coelho
RESUMO
Introdução: As cavidades bucal e antral possuem uma comunicação permanente através de um canal fibroso revestido por epitélio, tal qual separa o seio maxilar e a cavidade bucal, assim, a comunicação bucosinusal consiste em um espaço anormal que se desenvolve nesse canal, dando acesso direto entre essas estruturas anatômicas, ocorrendo com maior frequência como complicação de exodontia de dentes posteriores superiores. Objetivo: Demonstrar, mediante embasamento científico, a grande relevância do diagnóstico da comunicação buco-sinusal e a conduta clínica mais adequada para alcançá-lo. Metodologia: O vigente estudo se refere a uma revisão de literatura com fundamentos baseados em artigos científicos de natureza qualitativa. Diante disso, tal pesquisa possibilita uma análise comparativa entre os artigos pesquisados, almejando uma concordância sobre o tema em questão. Resultados: A literatura dispõe de várias metodologias acerca da comunicação oroantral e as informações mais descritas acerca da terapêutica consiste na realização de um planejamento detalhado mediante anamnese, exame clínico e radiográfico, especialmente no pré-operatório de cirurgias de terceiros molares, por ser um fator etiológico de grande valia. Conclusão: O tratamento da lesão deve ser realizado o mais rápido possível para obter sucesso. Várias técnicas terapêuticas são cientificamente descritas como alternativa para a complicação em questão. Compete ao cirurgião dentista o discernimento e estudo do caso para a escolha da técnica que será empregada na obtenção de um tratamento de sucesso.
Palavras-chaves: Comunicação Oroantral, Cirurgia, Tratamento e Diagnóstico
ABSTRACT
Introduction: The buccalandantralcavitieshave a permanent communication through a fibrouschannellinedbyepithelium, whichseparatesthemaxillarysinusandthebuccalcavity, thus, thebuccosinusal communication consistsofan abnormal spacethatdevelops in thischannel, givingdirectaccessbetweentheseanatomicalstructures, occurring more frequently as a complicationofextractionofmaxillary posterior teeth. Objective:Todemonstrate, throughscientificbasis, thegreatrelevanceofthediagnosisof oral-sinus communication andthemostappropriateclinical management toachieve it. Methodology: The currentstudyrefersto a literaturereviewbasedonscientificarticlesof a qualitativenature. In viewofthis, suchresearchallows a comparativeanalysisbetweenthearticlesresearched, aimingatanagreementonthetopic in question. Results: The literaturehasseveralmethodologiesaboutoroantral communication andthemostdescribedinformationaboutthetherapyconsistsof carrying out a detailedplanningthroughanamnesis, clinicalandradiographicexamination, especially in thepreoperativeperiodofthird molar surgeries, as it is a factorvaluableetiology. Conclusion: The treatmentofthelesion must becarried out as quickly as possibletobesuccessful. Severaltherapeutictechniques are scientificallydescribed as analternative for thecomplication in question. It isuptothe dental surgeontodiscernandstudythe case tochoosethetechniquethatwillbeusedtoobtain a successfultreatment.
Keywords: Oroantral Communication, Sugery, Treatment, Diagnosis.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Comunicação bucosinusal visualizada mediante tomografia computadorizada, representada pela seta vermelha (pág. 11).
FIGURA 2: Sutura em 8 figurado (pág.12)
1. INTRODUÇÃO
As cavidades bucal e antral possuem uma comunicação permanente através de um canal fibroso revestido por epitélio, tal qual separa o seio maxilar e a cavidade bucal, assim, a comunicação bucosinusal consiste em um espaço anormal que se desenvolve nesse canal, dando acesso direto entre essas estruturas anatômicas (SHAHROUR, Rama et al., 2021). Esse processo ocorre com maior frequência como complicação de exodontia de dentes posteriores superiores, haja vista a íntima relação anatômica entre os ápices dos molares e pré-molares com o assoalho do seio maxilar. Somado á isso, outras origens de tal complicação abrangem infecções dento-alveolares periapicais de molares, fraturas de tuber da maxila, deslocamento de implantes para o seio maxilar, tumores ou cistos em região de maxila e trauma (HEISARI R; HOSEIN, Z; TAVANAFAR, S, 2019).
No que se refere aos sinais e sintomas dessa afecção, pode-se citar: fístula com secreção purulenta, formação de pólipo antral, regurgitação de alimento líquido para o nariz com secreção nasal e vazamento de ar pela fístula para a boca ao assoar o nariz, cefaléia e dor. (SOUKAINA, Essaket; ZEMMOURY, Yousra; CHBICHEB, Saliha, 2022)
Segundo Ohtsukia et al., 2018, apesar da baixa incidência relatada (5%), a comunicação oroantral ocorre com muita frequência nos consultórios odontológicos, haja vista o grande percentual de exodontias que são realizadas (OHTSUKIA et al., 2018).
O tratamento, a fim de fechar a comunicação, varia de acordo com o tamanho do acesso de abertura e incluem materiais de enxertos sintéticos, enxertos ósseos e de tecidos moles autôgenos, xenoenxertos, aloenxertos, transplantes dentais ou, somente, sutura oclusiva em casos de menor extensão. As técnicas cirúrgicas de retalho atualmente fazem parte das formas de tratamento dessa afecção e as mais utilizadas englobam os procedimentos de retalho local, tais como retalho bucal, coxim adiposo bucal e retalho rotativo palatino (SOUKAINA, Essaket; ZEMMOURY, Yousra; CHBICHEB, Saliha, 2022).
Considerando que existe a possibilidade de ocorrência da comunicação bucosinusal no consultório odontológico ou nos ambulatórios das clínicas escolas, não há como negar a necessidade do conhecimento do cirurgião-dentista e do acadêmico de odontologia acerca da fisiopatologia, diagnóstico e tratamento dessa complicação. Diante disso, a presente revisão de literatura busca abordar, mediante embasamento científico, a grande relevância do diagnóstico e a conduta clínica mais adequada para alcançá-lo.
2. METODOLOGIA
O vigente estudo se refere a uma revisão de literatura baseada em artigos científicos de natureza qualitativa. Diante disso, tal pesquisa possibilita uma análise comparativa entre os artigos pesquisados, almejando uma concordância sobre o tema em questão, visando agregar conhecimento de cunho científico na área odontológica.
Foram selecionados 28 artigos publicados nos anos de 2010 á 2022, por se tratarem de estudos mais atuais, através de busca nas bases de dados Cientific Eletronic Library Online (Scielo) ePublicMedline (PubMed), haja vista a confiabilidade dos dados presentes nas mesmas, tendo como principal fonte o artigo: “Tratamento cirúrgico simultâneo da comunicação oroantral e da sinusite maxilar odontogênica – Revisão Bibliográfica” de Da Mota et. al (2016) e a sexta edição do livro: “Cirurgia oral e Maxilofacial Contemporânea” de Hupp et. al (2015).
Para o levantamento bibliográfico, aplicou-se as seguintes palavras-chaves: “Comunicação Oroantral”, “Cirurgia”, “Tratamento” e Diagnóstico” e suas respectivas transcrições em língua inglesa: “Oroantral Communication”, “Sugery”, “Treatment”, “Diagnosis”. Foram selecionados artigos escritos na língua portuguesa e inglesa, de acordo com a sua importância para a presente pesquisa, abrangendo relatos de caso, revisões sistemáticas e convencionais, excluindo artigos que fugissem dessa linha de pesquisa.
3. REVISÃO DE LITERATURA:
3.1.1- CARACTERÍSTICAS DO SEIO MAXILAR:
De acordo com a literatura, o seio maxilar é o seio paranasal mais relevante devido a sua grande extensão. No que se refere a uma pessoa adulta, as dimensões aproximadas do seio maxilar variam entre 25 e 35mm de largura, 38 e 45mm de comprimento, com um volume médio de 15ml, todavia, esses fenótipos podem variar de acordo com gênero, idade e raça (DA MOTA, 2016).
O seio maxilar apresenta-se em número par e abrange a ocupação de grande parte do corpo da maxila, de forma bilateral, que se alastra diante do osso alveolar adjacente aos ápices dos pré-molares e molares superiores (VISSCHER; MINNEN; BOS, 2010). Em um indivíduo adulto, o seio maxilar possui forma piramidal, com base inclinada para a parede látero-nasal e ápice estendendo-se até o osso zigomático, tal qual os lados dessa pirâmide retratam as faces maxilares. Anteriormente, corresponde à fossa canina, tal qual se estende da borda infra orbital do processo alveolar maxilar e posteriormente formado pela tuberosidade da maxila (BATISTA; DO ROSÁRIO; WICHNIESKI, 2011).
Para haver comunicação do seio maxilar com a cavidade nasal há uma estrutura nomeada óstio, localizada no meato médio, em meio as conchas nasais inferior e média (VISSCHER; MINNEN; BOS, 2010).
Histologicamente, o seio maxilar possui um fino revestimento mucoso pseudo estratificado colunar ciliado que possui células calciformes, muito similar ao epitélio respiratório, que realiza o transporte de fluidos, como muco e conteúdo infeccioso, para o óstio e que são excretados pela cavidade nasal (VALE et al., 2012).
3.1.2 – COMUNICAÇÃO BUCOSINUSAL:
De acordo com a ciência, a comunicação bucosinusal consiste em um espaço com comunicação direta entre a cavidade oral e o seio maxilar, tal qual ocorre de forma patológica em consequência da perda de tecidos moles e duros que separam essas estruturas anatômicas (DA MOTA et al., 2016).
Geralmente, a comunicação bucosinusal surge como uma complicação de exodontia de dentes superiores posteriores, cistos, cirurgia ortognática, instalação de implantes, enucleaçãode tumores, osteomielite, trauma e associações patológicas. Segundo a literatura, os pré-molares e molares são os mais relevantes encarregados por essa patologia (HEMANO et al., 2010). Conforme um estudo realizado por Abuabara et al, o terceiro molar foi o agente principal dessa afecção patológica (45% dos casos), em seguida o primeiro molar (29%), segundo molar (16%), segundo pré-molar (6%) e por fim o primeiro pré-molar e canino (2%) (ABUABARA et al., 2005).
A inflamação de origem odontogênica pode espalhar-se por meio do osso alveolar da maxila, chegando a membrana de Schineider (camada de tecido conjuntivo recoberta por um epitélio respiratório ciliado que reveste e garante defesa e proteção ao seio maxilar), culminando em comunicação bucosinusal (DA MOTA, 2016).
Quando o seio maxilar não está infeccionado, mínimas comunicações, de 1 a 2mm podem se resolver de forma espontânea, mediante a presença prévia do coágulo sanguíneo. Todavia, essa resolução está subordinada a aspectos como: estado de saúde do paciente, presença prévia de infecções locais e cuidados pós-operatórios. Já as comunicações maiores que 5mm de diâmetro, possuem grande probabilidade de necessitar de intervenções cirúrgicas (BELL, 2011; MOTA, 2016).
Caso a comunicação não se resolva de forma espontânea, a mesma ficará aberta dando origem a um epitélio e desencadeando uma fístula oroantral frequentemente alojada entre o vestíbulo e a cavidade sinusal (YALCIN, 2011). Além disso, caso haja tecido epitelizado, osteíte ou osteomielite, sinusite, abscessos apicais, corpos estranhos, tumores ou cistos, a cicatrização espontânea fica comprometida, fomentando as chances do desenvolvimento de uma inflamação crônica da membrana sinusal, seguida de sinusite do seio maxilar (FRANCO, 2011; YALÇIN, 2011). Dessa forma, tendo em vista esquivar-se da infeção do seio maxilar, secundária a patologia citada, o encerramento cirúrgico da comunicação deverá ser realizado nas primeiras 24 a 48 horas após sua ocorrência (DA MOTA, 2016).
3.1.3- DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico correto é fundamental para um tratamento de excelência. A presença de comunicação oroantal é confirmada por meio de sinais e sintomas clínicos ou exames de imagem como a radiografia panorâmica e mais precisamente a tomografia computadorizada (figura 1) (PETTY et al., 2011).
No tocante,dentre as sintomatologias descritas pelo paciente e que podem somar-seao diagnóstico,cita-se: ao tomar alguma bebida o líquido atravessa o nariz e pode sair pela narina do lado afetado. Acrescentado a isso, a manobra de valsalva é um relevante recurso de diagnóstico (DA MOTA, 2016). Essa manobra consiste em comprimir ao mesmo tempo as narinas do paciente e pedir a ele que sopre pelo nariz, observando a área suspeita de comunicação. Havendo comunicação, o ar passará através do alvéolo dental e o sangue ali presente borbulhará. Entretanto, não havendo comunicação, um sopro potente poderá criá-la, por isso é importante salientar ao paciente que assopre pelo nariz de forma delicada (HUPP et al., 2015).
3.1.4 – TRATAMENTO:
Dado o diagnóstico da comunicação ou existindo uma forte suspeita de usa existência, o dentista deverá presumir o tamanho aproximado da comunicação, haja vista que o tratamento depende deste. Ao sondar uma abertura pequena, pode-se aumentá-la, dessa forma, se não veio osso aderido ao dente, provavelmente a comunicação tenha 2mm ou menos de diâmetro. Caso contrário, ou seja, se vier uma porção de osso relativamente grande aderida ao dente, o tamanho da abertura é mensurável (HUPP et al., 2015).
Geralmente, uma comunicação menor que 2mm se fecha de forma espontânea, entretanto, ao passar desse tamanho a abertura persiste e requer fechamento para evitar infecção sinusal causada por saliva ou acúmulo de alimentos, que gerariam infecção, falhas na cicatrização e/ou sinusite crônica (MAINASSARA, Samir; BENJELLOUN, Laila; HARTI, Karima, 2021).
Em situações de comunicações menores ou iguais a 2mm de diâmetro, não há necessidade da realização de tratamento cirúrgico. A conduta consiste em aconselhar o paciente a tomar medidas que mantenham o coágulo no alvéolo, tais como: evitar fumar e usar canudos, não assoar o nariz, respirar com cautela e manter uma boa higiene oral. Além disso, deve-se assegurar que o mesmo não tenha nenhum comprometimento sistêmico que possa comprometer a cicatrização (HUPP et al., 2015).
Caso a comunicação tenha um tamanho de 2 a 6mm de diâmetro, deve-se lançar mão de medidas auxiliares para preservação do coágulo, a exemplo da sutura em 8 figurado (Figura 2), colocação de Gelfoan(esponja gelatinosa) no alvéolo, previamente a sutura, somado as orientações ao paciente e a prescrição de cobertura antibiótica por 5 dias (Cefalexina, Amoxicilina ou Clindamicina). Além disso, deve ser prescrito um descongestionante nasal em spray para que o óstio fique desobstruído, evitando possíveis infecções (HUPP et al., 2015).
Se a abertura do seio for maior ou igual a 7mm deve-se considerar abordagem cirúrgica. Há dois princípios que devem ser respeitados seja qual for a abordagem cirúrgica, são eles: a drenagem precisa do seio infectado e a finalização da comunicação sem que haja tensão (HOROWITZ et al., 2015; HUPP et al., 2015).
O tratamento cirúrgico da comunicação bucosinusal é baseado na eliminação dos tecidos duros e moles que foram infectados em conjunto com a conduta terapêutica da patologia sinusal. Caso haja infecção sinusal, o fim da comunicação improvavelmente é obtido, tendo em vista que a infecção impede a cicatrização correta do enxerto mucoso e consequentemente o encerramento dessa patologia, fazendo com que haja persistência da comunicação crônica (DA MOTA et al., 2016).
Ao longo dos anos, várias técnicas para fechamento da comunicação bucosinusal tem sido descritas, dentre elas podemos incluir: enxertos e retalhos de tecidos moles, sutura gengival, placas de metal, gazes hemostáticas e reimplante de molares. No tocante aos enxertos de tecidos moles comuns, se destacam os retalhos rotacionais palatinos, retalhos de transposição, retalhos de avanço vestibular, além de uma combinação de retalhos vestibulares e palatinos (KIRAN et al., 2018; SHAHROUR et al., 2021).
Diante das técnicas cirúrgicas para enxertos com a finalidade de fechamento de comunicação bucosinusal, temos os xenoenxertos, enxertos autógenos do queixo, área retromolar e cartilagem septal, somado aos enxertos alogênicos como: cola de fibrina, materiais sintéticos para enxerto ósseo e gel de oclusão de prolamina (SHAHROUR et al., 2021).
4. DISCUSSÃO
Segundo Parvini et al. (2019), as comunicações buco-sinusais são complicações odontológicas raras e incomuns, todavia Rocha et al. (2020) descreve tal situação como sendo uma das mais comuns, essencialmente após a cirurgia de terceiros molares.
Com relação à localização de ocorrência da comunicação buco-sinusal, o ponto anatômico dos segundos molares superiores é o de maior índice de ocorrência (45%), seguida dos terceiros molares (30%) e por fim os primeiros molares (27,2%). Além disso, os primeiros pré-molares são os de menor índice, com apenas 5,3% dos casos (PARVINI et al., 2019). Em outra perspectiva, Ahmed (2015) relata e defende em seu estudo que o maior índice de ocorrência envolve os segundos pré-molares superiores, seguido dos primeiros molares superiores e acrescenta que a comunicação pode ocorrer por qualquer outra região anatômica com elementos dentários intimamente ligados ao seio maxilar.
Quanto à etiologia, pode-se dizer que a comunicação acontece através do rompimento indevido do assoalho do seio maxilar fazendo com que o mesmo tenha íntimo contato com a cavidade bucal (DANTAS et al., 2021). Diante disso, além da proximidade anatômica natural, alguns fatores etiológicos estão relacionados com essa complicação tais como a pneumatizaão do seio maxilar, traumas, excesso de instrumentação, remoção de cistos ou tumores e ausência óssea entre as raízes dos dentes (DE OLIVEIRA et al., 2017; PEREIRA et al., 2021).
De acordo com Dantas et al. (2021), vários sintomas são relatados como clássicos, como a congestão nasal, o refluxo de fluidos e ar para o nariz, dificuldade de fonação e deglutição e dor, fatores esses que amenizam a qualidade de vida do paciente. Outrossim, a sinusite e a fístula oroantral também são descritas pelo mesmo autor como conseqüências da comunicação buco-sinusal.
O diagnóstico da comunicação oroantral é feito por intermédio de exames clínicos e de imagem como a manobra de valsava, a observação do fragmento dentário e tomografia computadorizada. A manobra de valsava é realizada pressionando bilateralmente a narina do paciente e pedindo-o para manter a boca aberta e expirar o ar pelo nariz. Se o ar expirado sair por meio do alvéolo fazendo um som de apito, tal qual equivale ao borbulhamento do sangue no alvéolo, significa que houve a comunicação (PARISE; TASSARA, 2016).
Apesar de poder observar o assoalho do seio e a ruptura de sua continuidade em casos de comunicação em radiografias periapicais, de acordo com a literatura, a tomografia computadorizada é o padrão ouro para o diagnóstico das comunicações buco-sinusais, haja vista a sua riqueza de detalhes tais como boa visualização, visto que não há sobreposição da imagem, o tamanho da lesão e características tanto do osso quanto da ruptura do assoalho do seio (SILVA et al., 2020).
Ao ser diagnosticada a comunicação buco-sinusal, o cirurgião dentista deve estar apto a analisar uma sequência de fatores para escolher uma conduta e dar início ao tratamento, tais como o tamanho (diâmetro) o tempo decorrido da lesão e se há ou não infecção. Além disso, deve-se considerar a necessidade da prescrição de analgésicos, anti-inflamatórios, antibióticos e descongestionante nasal (DANTAS et al., 2021).
Conforme Hupp et.al (2015), em casos prévios de sinusite maxilar, é imprescindível que a mesma seja tratada antes da realização cirúrgica para fechamento da comunicação, haja vista que tal fato esta relacionado a persistência da comunicação. Dessa forma, é necessário que haja o fechamento da comunicação, visando à prevenção de contaminação bacteriana advinda da saliva ou do bolo aliamentar, sinusite maxilar crônica ou o retardo na cicatrização (DANTAS et al., 2021).
A respeito do tratamento das comunicações oroantrais, a literatura se diverge bastante, sendo levantadas diversas vertentes e discussões pelos autores. Nesse sentido, para alguns autores, o retalho palatino rodado é ideal para o tratamento dessas lesões, haja vista o grande suprimento sanguíneo pela artéria palatina maior, que proporciona um baixo índice de necrose e boas taxas de sucesso (FARIAS, CÂNCIO & BARROS, 2015). Para Scatarella et.al (2010), em comunicações pequenas de 1 a 2mm ocorre o fechamento espontâneo. Caso a lesão seja entre 2 a 6mm, Hupp et.al (2015) preconiza que outras medidas sejam acrescentadas, a exemplo da sutura em oito figurado e/ou adição de substâncias estimuladoras de coagulação previamente a sutura e quando a lesão exceder o tamanho de 6mm deve-se considerar a realização de um retalho para fechamento da comunicação.
Filho et.al (2010) relata que ao fechar a comunicação de maneira primária, nas primeiras 48 horas, o índice de resultados positivos é de 90 a 95%, todavia cai para 67% quando realizados de forma secundária.
Mediante diversas técnicas para o tratamento da comunicação buco-sinusal, o fechamento com a bola de bichat tem sido amplamente utilizado, haja vista que vários estudos são descritos na literatura acerca do sucesso desse procedimento. Além disso, anatomicamente, a posição da gordura adiposa da bochecha torna favorável o seu uso no enxerto pediculado, em especial na região posterior maxilar a (PARISE; TASSARA, 2016). Outrossim, a rica vascularização da bola de bichat também esta associada ao sucesso do emprego dessa técnica (DA MOTA et al., 2016).
A literatura dispõe de várias metodologias acerca da comunicação oroantral e as informações mais descritas acerca da terapêutica consiste na realização de um planejamento detalhado mediante anamnese, exame clínico e radiográfico, especialmente no pré-operatório de cirurgias de terceiros molares, por ser um fator etiológico de grande valia. Nesse sentido, a comunicação buco-sinusal é uma complicação que pode ser evitada mediante cuidados prévios do cirurgião-dentista (PARISE; TASSARA, 2016).
5. CONCLUSÃO:
Diante do exposto, pode-se afirmar que as complicações cirúrgicas são situações que podem ocorrer no consultório odontológico, dentre elas a comunicação buco-sinusal, todavia, mediante uma anamnese detalhada, exames clínicos e radiográficos, somado a um planejamento prévio detalhado, o cirurgião dentista pode evitá-la e obter um prognóstico de sucesso, essencialmente em cirurgias de dentes posteriores superiores.
De acordo com a literatura, o tratamento da lesão deve ser realizado o mais rápido possível para obter sucesso. Sendo assim, varias técnicas terapêuticas são cientificamente descritas como alternativa para a complicação em questão, tais quais tiveram êxito em diversos casos. Entretanto a individualidade cada situação deve ser levado em consideração, visando a escolha da técnica mais indicada diante da extensão da comunicação, presença ou não de infecção ou fístula e condições sistêmicas do paciente. Dessa forma, compete ao cirurgião dentista o discernimento e estudo do caso para a escolha da técnica que será empregada na obtenção de um tratamento de sucesso.
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Monografia apresentada ao curso de Odontologia da Faculdade UniFTC, como requisito para aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II.
Orientador: Prof. Benito Coelho