BASES PARA DIAGNÓSTICO E CONDUTA FRENTE À COMUNICAÇÃO  BUCOSINUSAL: REVISÃO DE LITERATURA

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10202328


Ana Paula De Jesus Santana
Raíssa Loara Freire Nogueira
Bruno Lima Ramos
Orientador: Prof. Benito Coelho


RESUMO 

Introdução: As cavidades bucal e antral possuem uma comunicação permanente  através de um canal fibroso revestido por epitélio, tal qual separa o seio maxilar e a cavidade  bucal, assim, a comunicação bucosinusal consiste em um espaço anormal que se desenvolve  nesse canal, dando acesso direto entre essas estruturas anatômicas, ocorrendo com maior  frequência como complicação de exodontia de dentes posteriores superiores. Objetivo: Demonstrar, mediante embasamento científico, a grande relevância do diagnóstico da  comunicação buco-sinusal e a conduta clínica mais adequada para alcançá-lo. Metodologia:  O vigente estudo se refere a uma revisão de literatura com fundamentos baseados em artigos  científicos de natureza qualitativa. Diante disso, tal pesquisa possibilita uma análise  comparativa entre os artigos pesquisados, almejando uma concordância sobre o tema em  questão. Resultados: A literatura dispõe de várias metodologias acerca da comunicação  oroantral e as informações mais descritas acerca da terapêutica consiste na realização de um  planejamento detalhado mediante anamnese, exame clínico e radiográfico, especialmente no  pré-operatório de cirurgias de terceiros molares, por ser um fator etiológico de grande valia.  Conclusão: O tratamento da lesão deve ser realizado o mais rápido possível para obter  sucesso. Várias técnicas terapêuticas são cientificamente descritas como alternativa para a  complicação em questão. Compete ao cirurgião dentista o discernimento e estudo do caso  para a escolha da técnica que será empregada na obtenção de um tratamento de sucesso. 

Palavras-chaves: Comunicação Oroantral, Cirurgia, Tratamento e Diagnóstico

ABSTRACT 

Introduction: The buccalandantralcavitieshave a permanent communication through a  fibrouschannellinedbyepithelium, whichseparatesthemaxillarysinusandthebuccalcavity, thus,  thebuccosinusal communication consistsofan abnormal spacethatdevelops in thischannel,  givingdirectaccessbetweentheseanatomicalstructures, occurring more frequently as a  complicationofextractionofmaxillary posterior teeth. Objective:Todemonstrate,  throughscientificbasis, thegreatrelevanceofthediagnosisof oral-sinus communication  andthemostappropriateclinical management toachieve it. Methodology: The  currentstudyrefersto a literaturereviewbasedonscientificarticlesof a qualitativenature. In  viewofthis, suchresearchallows a comparativeanalysisbetweenthearticlesresearched,  aimingatanagreementonthetopic in question. Results: The  literaturehasseveralmethodologiesaboutoroantral communication  andthemostdescribedinformationaboutthetherapyconsistsof carrying out a  detailedplanningthroughanamnesis, clinicalandradiographicexamination, especially in  thepreoperativeperiodofthird molar surgeries, as it is a factorvaluableetiology. Conclusion: The treatmentofthelesion must becarried out as quickly as possibletobesuccessful.  Severaltherapeutictechniques are scientificallydescribed as analternative for thecomplication  in question. It isuptothe dental surgeontodiscernandstudythe case  tochoosethetechniquethatwillbeusedtoobtain a successfultreatment. 

Keywords: Oroantral Communication, Sugery, Treatment, Diagnosis.

LISTA DE FIGURAS 

FIGURA 1: Comunicação bucosinusal visualizada mediante tomografia computadorizada,  representada pela seta vermelha (pág. 11). 

Fonte: Andric et al., 2009 (adaptado).  

FIGURA 2: Sutura em 8 figurado (pág.12)

Fonte: (HUPP et al., 2015).

1. INTRODUÇÃO 

As cavidades bucal e antral possuem uma comunicação permanente através de um  canal fibroso revestido por epitélio, tal qual separa o seio maxilar e a cavidade bucal, assim, a  comunicação bucosinusal consiste em um espaço anormal que se desenvolve nesse canal,  dando acesso direto entre essas estruturas anatômicas (SHAHROUR, Rama et al., 2021). Esse  processo ocorre com maior frequência como complicação de exodontia de dentes posteriores  superiores, haja vista a íntima relação anatômica entre os ápices dos molares e pré-molares  com o assoalho do seio maxilar. Somado á isso, outras origens de tal complicação abrangem  infecções dento-alveolares periapicais de molares, fraturas de tuber da maxila, deslocamento  de implantes para o seio maxilar, tumores ou cistos em região de maxila e trauma (HEISARI  R; HOSEIN, Z; TAVANAFAR, S, 2019). 

No que se refere aos sinais e sintomas dessa afecção, pode-se citar: fístula com  secreção purulenta, formação de pólipo antral, regurgitação de alimento líquido para o nariz  com secreção nasal e vazamento de ar pela fístula para a boca ao assoar o nariz, cefaléia e dor.  (SOUKAINA, Essaket; ZEMMOURY, Yousra; CHBICHEB, Saliha, 2022) 

Segundo Ohtsukia et al., 2018, apesar da baixa incidência relatada (5%), a  comunicação oroantral ocorre com muita frequência nos consultórios odontológicos, haja  vista o grande percentual de exodontias que são realizadas (OHTSUKIA et al., 2018). 

O tratamento, a fim de fechar a comunicação, varia de acordo com o tamanho do  acesso de abertura e incluem materiais de enxertos sintéticos, enxertos ósseos e de tecidos  moles autôgenos, xenoenxertos, aloenxertos, transplantes dentais ou, somente, sutura oclusiva  em casos de menor extensão. As técnicas cirúrgicas de retalho atualmente fazem parte das  formas de tratamento dessa afecção e as mais utilizadas englobam os procedimentos de  retalho local, tais como retalho bucal, coxim adiposo bucal e retalho rotativo palatino  (SOUKAINA, Essaket; ZEMMOURY, Yousra; CHBICHEB, Saliha, 2022).  

Considerando que existe a possibilidade de ocorrência da comunicação bucosinusal no  consultório odontológico ou nos ambulatórios das clínicas escolas, não há como negar a  necessidade do conhecimento do cirurgião-dentista e do acadêmico de odontologia acerca da  fisiopatologia, diagnóstico e tratamento dessa complicação. Diante disso, a presente revisão  de literatura busca abordar, mediante embasamento científico, a grande relevância do  diagnóstico e a conduta clínica mais adequada para alcançá-lo. 

2. METODOLOGIA 

O vigente estudo se refere a uma revisão de literatura baseada em artigos científicos de  natureza qualitativa. Diante disso, tal pesquisa possibilita uma análise comparativa entre  os artigos pesquisados, almejando uma concordância sobre o tema em questão, visando  agregar conhecimento de cunho científico na área odontológica.  

Foram selecionados 28 artigos publicados nos anos de 2010 á 2022, por se tratarem de  estudos mais atuais, através de busca nas bases de dados Cientific Eletronic Library  Online (Scielo) ePublicMedline (PubMed), haja vista a confiabilidade dos dados presentes  nas mesmas, tendo como principal fonte o artigo: “Tratamento cirúrgico simultâneo da  comunicação oroantral e da sinusite maxilar odontogênica – Revisão Bibliográfica” de Da  Mota et. al (2016) e a sexta edição do livro: “Cirurgia oral e Maxilofacial  Contemporânea” de Hupp et. al (2015).  

Para o levantamento bibliográfico, aplicou-se as seguintes palavras-chaves:  “Comunicação Oroantral”, “Cirurgia”, “Tratamento” e Diagnóstico” e suas respectivas  transcrições em língua inglesa: “Oroantral Communication”, “Sugery”, “Treatment”,  “Diagnosis”. Foram selecionados artigos escritos na língua portuguesa e inglesa, de  acordo com a sua importância para a presente pesquisa, abrangendo relatos de caso,  revisões sistemáticas e convencionais, excluindo artigos que fugissem dessa linha de  pesquisa.

3. REVISÃO DE LITERATURA: 

3.1.1- CARACTERÍSTICAS DO SEIO MAXILAR: 

De acordo com a literatura, o seio maxilar é o seio paranasal mais relevante devido a  sua grande extensão. No que se refere a uma pessoa adulta, as dimensões aproximadas do seio  maxilar variam entre 25 e 35mm de largura, 38 e 45mm de comprimento, com um volume  médio de 15ml, todavia, esses fenótipos podem variar de acordo com gênero, idade e raça  (DA MOTA, 2016).  

O seio maxilar apresenta-se em número par e abrange a ocupação de grande parte do  corpo da maxila, de forma bilateral, que se alastra diante do osso alveolar adjacente aos ápices  dos pré-molares e molares superiores (VISSCHER; MINNEN; BOS, 2010). Em um indivíduo  adulto, o seio maxilar possui forma piramidal, com base inclinada para a parede látero-nasal e  ápice estendendo-se até o osso zigomático, tal qual os lados dessa pirâmide retratam as faces  maxilares. Anteriormente, corresponde à fossa canina, tal qual se estende da borda infra orbital do processo alveolar maxilar e posteriormente formado pela tuberosidade da maxila  (BATISTA; DO ROSÁRIO; WICHNIESKI, 2011). 

Para haver comunicação do seio maxilar com a cavidade nasal há uma estrutura  nomeada óstio, localizada no meato médio, em meio as conchas nasais inferior e média  (VISSCHER; MINNEN; BOS, 2010). 

Histologicamente, o seio maxilar possui um fino revestimento mucoso pseudo estratificado colunar ciliado que possui células calciformes, muito similar ao epitélio  respiratório, que realiza o transporte de fluidos, como muco e conteúdo infeccioso, para o  óstio e que são excretados pela cavidade nasal (VALE et al., 2012). 

3.1.2 – COMUNICAÇÃO BUCOSINUSAL: 

De acordo com a ciência, a comunicação bucosinusal consiste em um espaço com  comunicação direta entre a cavidade oral e o seio maxilar, tal qual ocorre de forma patológica  em consequência da perda de tecidos moles e duros que separam essas estruturas anatômicas  (DA MOTA et al., 2016).

Geralmente, a comunicação bucosinusal surge como uma complicação de exodontia  de dentes superiores posteriores, cistos, cirurgia ortognática, instalação de implantes,  enucleaçãode tumores, osteomielite, trauma e associações patológicas. Segundo a literatura,  os pré-molares e molares são os mais relevantes encarregados por essa patologia (HEMANO  et al., 2010). Conforme um estudo realizado por Abuabara et al, o terceiro molar foi o agente  principal dessa afecção patológica (45% dos casos), em seguida o primeiro molar (29%),  segundo molar (16%), segundo pré-molar (6%) e por fim o primeiro pré-molar e canino (2%)  (ABUABARA et al., 2005). 

A inflamação de origem odontogênica pode espalhar-se por meio do osso alveolar da  maxila, chegando a membrana de Schineider (camada de tecido conjuntivo recoberta por um  epitélio respiratório ciliado que reveste e garante defesa e proteção ao seio maxilar),  culminando em comunicação bucosinusal (DA MOTA, 2016).  

Quando o seio maxilar não está infeccionado, mínimas comunicações, de 1 a 2mm  podem se resolver de forma espontânea, mediante a presença prévia do coágulo sanguíneo.  Todavia, essa resolução está subordinada a aspectos como: estado de saúde do paciente,  presença prévia de infecções locais e cuidados pós-operatórios. Já as comunicações maiores  que 5mm de diâmetro, possuem grande probabilidade de necessitar de intervenções cirúrgicas  (BELL, 2011; MOTA, 2016).  

Caso a comunicação não se resolva de forma espontânea, a mesma ficará aberta dando  origem a um epitélio e desencadeando uma fístula oroantral frequentemente alojada entre o  vestíbulo e a cavidade sinusal (YALCIN, 2011). Além disso, caso haja tecido epitelizado,  osteíte ou osteomielite, sinusite, abscessos apicais, corpos estranhos, tumores ou cistos, a  cicatrização espontânea fica comprometida, fomentando as chances do desenvolvimento de  uma inflamação crônica da membrana sinusal, seguida de sinusite do seio maxilar (FRANCO,  2011; YALÇIN, 2011). Dessa forma, tendo em vista esquivar-se da infeção do seio maxilar,  secundária a patologia citada, o encerramento cirúrgico da comunicação deverá ser realizado  nas primeiras 24 a 48 horas após sua ocorrência (DA MOTA, 2016).  

3.1.3- DIAGNÓSTICO: 

O diagnóstico correto é fundamental para um tratamento de excelência. A presença de  comunicação oroantal é confirmada por meio de sinais e sintomas clínicos ou exames de imagem como a radiografia panorâmica e mais precisamente a tomografia computadorizada  (figura 1) (PETTY et al., 2011).  

No tocante,dentre as sintomatologias descritas pelo paciente e que podem somar-seao  diagnóstico,cita-se: ao tomar alguma bebida o líquido atravessa o nariz e pode sair pela narina  do lado afetado. Acrescentado a isso, a manobra de valsalva é um relevante recurso de  diagnóstico (DA MOTA, 2016). Essa manobra consiste em comprimir ao mesmo tempo as  narinas do paciente e pedir a ele que sopre pelo nariz, observando a área suspeita de  comunicação. Havendo comunicação, o ar passará através do alvéolo dental e o sangue ali  presente borbulhará. Entretanto, não havendo comunicação, um sopro potente poderá criá-la,  por isso é importante salientar ao paciente que assopre pelo nariz de forma delicada (HUPP et  al., 2015).  

3.1.4 – TRATAMENTO: 

Dado o diagnóstico da comunicação ou existindo uma forte suspeita de usa existência,  o dentista deverá presumir o tamanho aproximado da comunicação, haja vista que o  tratamento depende deste. Ao sondar uma abertura pequena, pode-se aumentá-la, dessa forma,  se não veio osso aderido ao dente, provavelmente a comunicação tenha 2mm ou menos de  diâmetro. Caso contrário, ou seja, se vier uma porção de osso relativamente grande aderida ao  dente, o tamanho da abertura é mensurável (HUPP et al., 2015).  

Geralmente, uma comunicação menor que 2mm se fecha de forma espontânea,  entretanto, ao passar desse tamanho a abertura persiste e requer fechamento para evitar  infecção sinusal causada por saliva ou acúmulo de alimentos, que gerariam infecção, falhas na  cicatrização e/ou sinusite crônica (MAINASSARA, Samir; BENJELLOUN, Laila; HARTI,  Karima, 2021).  

Em situações de comunicações menores ou iguais a 2mm de diâmetro, não há  necessidade da realização de tratamento cirúrgico. A conduta consiste em aconselhar o  paciente a tomar medidas que mantenham o coágulo no alvéolo, tais como: evitar fumar e  usar canudos, não assoar o nariz, respirar com cautela e manter uma boa higiene oral. Além  disso, deve-se assegurar que o mesmo não tenha nenhum comprometimento sistêmico que  possa comprometer a cicatrização (HUPP et al., 2015). 

Caso a comunicação tenha um tamanho de 2 a 6mm de diâmetro, deve-se lançar mão  de medidas auxiliares para preservação do coágulo, a exemplo da sutura em 8 figurado  (Figura 2), colocação de Gelfoan(esponja gelatinosa) no alvéolo, previamente a sutura,  somado as orientações ao paciente e a prescrição de cobertura antibiótica por 5 dias  (Cefalexina, Amoxicilina ou Clindamicina). Além disso, deve ser prescrito um  descongestionante nasal em spray para que o óstio fique desobstruído, evitando possíveis  infecções (HUPP et al., 2015).  

Se a abertura do seio for maior ou igual a 7mm deve-se considerar abordagem  cirúrgica. Há dois princípios que devem ser respeitados seja qual for a abordagem cirúrgica,  são eles: a drenagem precisa do seio infectado e a finalização da comunicação sem que haja  tensão (HOROWITZ et al., 2015; HUPP et al., 2015).  

O tratamento cirúrgico da comunicação bucosinusal é baseado na eliminação dos  tecidos duros e moles que foram infectados em conjunto com a conduta terapêutica da  patologia sinusal. Caso haja infecção sinusal, o fim da comunicação improvavelmente é  obtido, tendo em vista que a infecção impede a cicatrização correta do enxerto mucoso e  consequentemente o encerramento dessa patologia, fazendo com que haja persistência da  comunicação crônica (DA MOTA et al., 2016).  

Ao longo dos anos, várias técnicas para fechamento da comunicação bucosinusal tem  sido descritas, dentre elas podemos incluir: enxertos e retalhos de tecidos moles, sutura  gengival, placas de metal, gazes hemostáticas e reimplante de molares. No tocante aos  enxertos de tecidos moles comuns, se destacam os retalhos rotacionais palatinos, retalhos de  transposição, retalhos de avanço vestibular, além de uma combinação de retalhos vestibulares  e palatinos (KIRAN et al., 2018; SHAHROUR et al., 2021).  

Diante das técnicas cirúrgicas para enxertos com a finalidade de fechamento de  comunicação bucosinusal, temos os xenoenxertos, enxertos autógenos do queixo, área  retromolar e cartilagem septal, somado aos enxertos alogênicos como: cola de fibrina,  materiais sintéticos para enxerto ósseo e gel de oclusão de prolamina (SHAHROUR et al.,  2021).  

4. DISCUSSÃO 

Segundo Parvini et al. (2019), as comunicações buco-sinusais são complicações  odontológicas raras e incomuns, todavia Rocha et al. (2020) descreve tal situação como  sendo uma das mais comuns, essencialmente após a cirurgia de terceiros molares. 

Com relação à localização de ocorrência da comunicação buco-sinusal, o ponto  anatômico dos segundos molares superiores é o de maior índice de ocorrência (45%),  seguida dos terceiros molares (30%) e por fim os primeiros molares (27,2%). Além disso,  os primeiros pré-molares são os de menor índice, com apenas 5,3% dos casos (PARVINI  et al., 2019). Em outra perspectiva, Ahmed (2015) relata e defende em seu estudo que o  maior índice de ocorrência envolve os segundos pré-molares superiores, seguido dos  primeiros molares superiores e acrescenta que a comunicação pode ocorrer por qualquer  outra região anatômica com elementos dentários intimamente ligados ao seio maxilar. 

Quanto à etiologia, pode-se dizer que a comunicação acontece através do rompimento  indevido do assoalho do seio maxilar fazendo com que o mesmo tenha íntimo contato com  a cavidade bucal (DANTAS et al., 2021). Diante disso, além da proximidade anatômica  natural, alguns fatores etiológicos estão relacionados com essa complicação tais como a  pneumatizaão do seio maxilar, traumas, excesso de instrumentação, remoção de cistos ou  tumores e ausência óssea entre as raízes dos dentes (DE OLIVEIRA et al., 2017;  PEREIRA et al., 2021).  

De acordo com Dantas et al. (2021), vários sintomas são relatados como clássicos,  como a congestão nasal, o refluxo de fluidos e ar para o nariz, dificuldade de fonação e  deglutição e dor, fatores esses que amenizam a qualidade de vida do paciente. Outrossim,  a sinusite e a fístula oroantral também são descritas pelo mesmo autor como  conseqüências da comunicação buco-sinusal. 

O diagnóstico da comunicação oroantral é feito por intermédio de exames clínicos e de  imagem como a manobra de valsava, a observação do fragmento dentário e tomografia  computadorizada. A manobra de valsava é realizada pressionando bilateralmente a narina  do paciente e pedindo-o para manter a boca aberta e expirar o ar pelo nariz. Se o ar  expirado sair por meio do alvéolo fazendo um som de apito, tal qual equivale ao borbulhamento do sangue no alvéolo, significa que houve a comunicação (PARISE;  TASSARA, 2016).  

Apesar de poder observar o assoalho do seio e a ruptura de sua continuidade em casos  de comunicação em radiografias periapicais, de acordo com a literatura, a tomografia  computadorizada é o padrão ouro para o diagnóstico das comunicações buco-sinusais,  haja vista a sua riqueza de detalhes tais como boa visualização, visto que não há  sobreposição da imagem, o tamanho da lesão e características tanto do osso quanto da  ruptura do assoalho do seio (SILVA et al., 2020).  

Ao ser diagnosticada a comunicação buco-sinusal, o cirurgião dentista deve estar apto  a analisar uma sequência de fatores para escolher uma conduta e dar início ao tratamento,  tais como o tamanho (diâmetro) o tempo decorrido da lesão e se há ou não infecção. Além  disso, deve-se considerar a necessidade da prescrição de analgésicos, anti-inflamatórios,  antibióticos e descongestionante nasal (DANTAS et al., 2021).  

Conforme Hupp et.al (2015), em casos prévios de sinusite maxilar, é imprescindível  que a mesma seja tratada antes da realização cirúrgica para fechamento da comunicação,  haja vista que tal fato esta relacionado a persistência da comunicação. Dessa forma, é  necessário que haja o fechamento da comunicação, visando à prevenção de contaminação  bacteriana advinda da saliva ou do bolo aliamentar, sinusite maxilar crônica ou o retardo  na cicatrização (DANTAS et al., 2021). 

A respeito do tratamento das comunicações oroantrais, a literatura se diverge bastante,  sendo levantadas diversas vertentes e discussões pelos autores. Nesse sentido, para alguns  autores, o retalho palatino rodado é ideal para o tratamento dessas lesões, haja vista o  grande suprimento sanguíneo pela artéria palatina maior, que proporciona um baixo índice  de necrose e boas taxas de sucesso (FARIAS, CÂNCIO & BARROS, 2015). Para  Scatarella et.al (2010), em comunicações pequenas de 1 a 2mm ocorre o fechamento  espontâneo. Caso a lesão seja entre 2 a 6mm, Hupp et.al (2015) preconiza que outras  medidas sejam acrescentadas, a exemplo da sutura em oito figurado e/ou adição de  substâncias estimuladoras de coagulação previamente a sutura e quando a lesão exceder o  tamanho de 6mm deve-se considerar a realização de um retalho para fechamento da  comunicação. 

Filho et.al (2010) relata que ao fechar a comunicação de maneira primária, nas  primeiras 48 horas, o índice de resultados positivos é de 90 a 95%, todavia cai para 67%  quando realizados de forma secundária.

Mediante diversas técnicas para o tratamento da comunicação buco-sinusal, o  fechamento com a bola de bichat tem sido amplamente utilizado, haja vista que vários  estudos são descritos na literatura acerca do sucesso desse procedimento. Além disso,  anatomicamente, a posição da gordura adiposa da bochecha torna favorável o seu uso no  enxerto pediculado, em especial na região posterior maxilar a (PARISE; TASSARA,  2016). Outrossim, a rica vascularização da bola de bichat também esta associada ao  sucesso do emprego dessa técnica (DA MOTA et al., 2016). 

A literatura dispõe de várias metodologias acerca da comunicação oroantral e as  informações mais descritas acerca da terapêutica consiste na realização de um  planejamento detalhado mediante anamnese, exame clínico e radiográfico, especialmente  no pré-operatório de cirurgias de terceiros molares, por ser um fator etiológico de grande  valia. Nesse sentido, a comunicação buco-sinusal é uma complicação que pode ser evitada  mediante cuidados prévios do cirurgião-dentista (PARISE; TASSARA, 2016).  

5. CONCLUSÃO: 

Diante do exposto, pode-se afirmar que as complicações cirúrgicas são situações que  podem ocorrer no consultório odontológico, dentre elas a comunicação buco-sinusal, todavia,  mediante uma anamnese detalhada, exames clínicos e radiográficos, somado a um  planejamento prévio detalhado, o cirurgião dentista pode evitá-la e obter um prognóstico de  sucesso, essencialmente em cirurgias de dentes posteriores superiores. 

De acordo com a literatura, o tratamento da lesão deve ser realizado o mais rápido  possível para obter sucesso. Sendo assim, varias técnicas terapêuticas são cientificamente  descritas como alternativa para a complicação em questão, tais quais tiveram êxito em  diversos casos. Entretanto a individualidade cada situação deve ser levado em consideração,  visando a escolha da técnica mais indicada diante da extensão da comunicação, presença ou  não de infecção ou fístula e condições sistêmicas do paciente. Dessa forma, compete ao  cirurgião dentista o discernimento e estudo do caso para a escolha da técnica que será  empregada na obtenção de um tratamento de sucesso. 

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Monografia apresentada ao curso de Odontologia da Faculdade UniFTC, como requisito para aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II.  
Orientador: Prof. Benito Coelho