PCL AVULSION ASSOCIATED WITH FEMORAL FRACTURES: REPORT OF A RARE CASE WITH 12-MONTH FOLLOW-UP
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202503161034
Breno Costa Aguiar Rodrigues1
Clécio de Lima Lopes2
Resumo
Acidentes de motocicleta podem causar múltiplas lesões na região do joelho e quadril. Este relato de caso destaca um padrão raro de lesões: uma fratura por avulsão tibial do LCP e fratura intertrocantérica e da diáfise femoral no mesmo lado. A paciente recebeu tratamento padrão, incluindo redução aberta e fixação interna para a avulsão do LCP e redução fechada com uma haste cefalomedular longa para as fraturas proximais e da diáfise femoral. No acompanhamento de 12 meses, a paciente mostrou excelente recuperação, indicando que esta abordagem de tratamento pode fornecer bons resultados clínicos para esta grave lesão combinada. Nível de evidência IV, Estudo terapêutico investigando resultados de tratamento, relato de caso.
Motorcycle accidents can lead to multiple injuries in the knee and hip area. This case report highlights a rare pattern of injuries: a tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament (PCL) and fractures of the intertrochanteric and femoral shaft on the same side. The patient received standard treatment, including open reduction and internal fixation for the PCL avulsion and closed reduction with a long cephalomedullary nail for the proximal and femoral shaft fractures. At the 12-month follow-up, the patient showed excellent recovery, indicating that this treatment approach can provide good clinical results for this severe combination injury. Level of evidence IV, Therapeutic study investigating treatment results, Case report
Descritores: Relato de Caso, Ligamento Cruzado Posterior, Fratura, Avulsão, Quadril, Fêmur.
Keywords: Case Report, Posterior Cruciate Ligament, Fracture, Avulsion, Hip, Femur.
Introdução
O ligamento cruzado posterior (LCP) é vital para estabilizar a articulação do joelho. Uma lesão por avulsão do LCP pode causar instabilidade posterior da articulação do joelho e levar a alterações degenerativas na articulação (1). Essas lesões são mais comuns em homens jovens envolvidos em acidentes de trânsito ou acidentes de motocicleta. Este tipo de lesão ocorre quando o joelho, estando em posição flexionada, é empurrado para trás quando atinge o solo (2). Essa força pode se propagar pelo eixo do fêmur e causar fraturas neste osso longo.
Fraturas diafisárias femorais e fraturas intertrocantéricas do fêmur são frequentemente observadas nos departamentos de emergência. No entanto, fraturas simultâneas ipsilaterais intertrocantéricas e da diáfise femoral são incomuns, com uma incidência variando de 1 a 9% das fraturas da diáfise femoral. A maioria desses casos é observada em traumas de alta energia, particularmente em acidentes de trânsito (3,4).
Uma lesão simultânea é teoricamente possível, uma vez que os mecanismos que causam uma lesão por avulsão do LCP e fratura ipsilateral intertrocantérica e da diáfise femoral são os mesmos e sequenciais. No entanto, até onde sabemos, nenhum trabalho publicado abordou essa questão. Neste relato, apresentamos o caso de uma paciente com avulsão do LCP, fraturas ipsilaterais intertrocantérica e da diáfise femoral, que foi submetida a tratamento cirúrgico para ambas as lesões. A paciente foi informada de que os dados referentes ao caso seriam submetidos para publicação, e ela forneceu consentimento.
Relato de Caso
Uma mulher de 42 anos foi levada ao pronto-socorro de nosso hospital após um acidente de trânsito. Ela estava pilotando uma motocicleta que colidiu frontalmente com outra motocicleta, resultando em lesões no seu joelho direito, quadril e coxa direitos. Ela foi trazida ao nosso centro dentro de duas horas do acidente e reclamava de dor no quadril e coxa direitos, com incapacidade de ficar em pé. Felizmente, ela não apresentava lesões na cabeça, no peito ou no abdômen, e o status neuromuscular distal do seu membro estava intacto. Não houve outras lesões nos ossos longos.
O exame físico do seu joelho direito mostrou bom alinhamento, edema marcado e pele intacta. Uma movimentação passiva do joelho no intervalo de 20° a 50° era dolorosa. O exame ligamentar foi limitado pela proteção do paciente, mas sugeriu um deslocamento posterior com um endpoint pobre para o teste de gaveta posterior. Quarenta e cinco centímetros cúbicos de sangue foram aspirados do joelho, proporcionando alívio temporário da dor.
Radiografias dos quadris bilaterais com pelve, joelho direito e membros inferiores foram realizadas. Radiografia e tomografia computadorizada do joelho direito mostraram um grande fragmento ósseo de aproximadamente 3 cm da área intercondilar posterior da tíbia com mais de 1 cm de deslocamento, sugerindo avulsão do LCP (Figuras 1 e 2). As radiografias do quadril e da coxa mostraram uma fratura intertrocantérica direita (classificação OTA – 31A1.2) com fratura da diáfise femoral (classificação OTA – 32A2) (Figura 3).
A paciente recebeu analgésicos e um anticoagulante profilático (enoxaparina), e foi aplicada uma tala longa para o membro inferior. Ela foi operada para as fraturas do fêmur no décimo segundo dia de internação. Vinte e quatro dias depois, o tratamento para a avulsão do LCP foi realizado.
Doze dias após a apresentação, a paciente foi submetida à primeira cirurgia após a liberação anestésica ter sido concedida e o cronograma da mesa cirúrgica estar disponível. A fixação cirúrgica foi realizada sob anestesia raquidiana. A paciente foi posicionada em decúbito dorsal em uma mesa de tração, e a redução fechada sob fluoroscopia foi obtida com tração manual e rotação antes da fixação. Foi feita uma incisão sobre a área do grande trocanter, e um fio-guia foi passado por uma entrada na ponta do grande trocanter. O canal medular foi fresado até 12 mm, e um sistema de haste cefalomedular longa (Hexagon, São Paulo, Brasil) (11 mm por 400 mm) foi inserido (Figura 4). A posição foi confirmada com fluoroscopia. O parafuso cefalomedular foi posicionado o mais central possível na cabeça do fêmur, tanto no plano coronal quanto no sagital, e a uma distância de 5-10 mm do osso subcondral (5). O travamento distal na haste cefalomedular longa foi realizado usando a técnica do círculo perfeito à mão livre, e dois parafusos de travamento totalmente roscados foram inseridos distalmente (5 mm × 50 mm e 5 mm × 45 mm).
Sequencialmente, a paciente foi submetida à cirurgia de avulsão do LCP usando uma abordagem posterior aberta minimamente invasiva e uma placa gancho (1,2). A cirurgia foi realizada sob anestesia raquidiana, e nenhum torniquete pneumático foi aplicado. A paciente foi colocada em posição prona com o joelho levemente fletido. Foi feita uma incisão em forma de L invertido, com o membro vertical na borda medial do músculo gastrocnêmio medial e o membro transversal sobre a prega poplítea. A fáscia profunda foi dissecada e cortada verticalmente na direção das fibras do músculo gastrocnêmio medial. Um plano foi desenvolvido entre a borda medial do músculo gastrocnêmio medial e o tendão do músculo semimembranoso através de dissecção romba. Neste ponto, a cápsula articular posterior estava visível. Para proteger as estruturas neurovasculares, o músculo gastrocnêmio medial foi movido lateralmente. O joelho foi então flexionado e estendido para determinar a linha articular. A cápsula posterior foi então cortada verticalmente o mais lateralmente possível. O fragmento avulsionado foi abordado, reduzido e temporariamente fixado ao seu leito ósseo com dois fios de Kirschner de 1,2 mm.
Uma placa de 1/3 tubular de 4 furos (Hexagon, São Paulo, Brasil) foi cortada para fazer a placa gancho, mantendo o segmento proximal de 3 furos. Cortadores de Kirschner foram usados para cortar o quarto furo em um ângulo de 30° com a borda da placa. Em seguida, alicates foram usados para dobrar os “dentes afiados” em forma de gancho. Uma placa gancho de 3 furos foi implantada, o segmento distal estava próximo à superfície óssea da tíbia posterior, e o gancho foi pressionado sobre a superfície da fratura-avulsão do LCP. O guia foi colocado de forma excêntrica no primeiro furo da placa, uma perfuração perpendicular à superfície do osso foi feita, e um parafuso cortical foi inserido para deslizar a placa e comprimir a fratura. Em seguida, o guia foi colocado de forma cêntrica no segundo furo, uma perfuração foi realizada, e um parafuso esponjoso foi inserido. Os dois parafusos foram apertados completamente um após o outro (Figura 5). A fluoroscopia confirmou que a redução e a fixação da fratura estavam boas, e a fratura estava firme quando a articulação do joelho era movida passivamente por flexão e extensão. Por fim, a cápsula posterior foi fechada, e a incisão foi suturada por camadas.
Resultados
Colocamos a paciente em uma tala posterior por duas semanas. Após isso, removemos os pontos e colocamos a paciente em um aparelho gessado longo com flexão de 10° por mais quatro semanas. Para prevenir trombose, administramos uma dose de manutenção de rivaroxabana 10 mg por via oral uma vez ao dia durante quatro semanas. Após a remoção do gesso, gradualmente treinamos a amplitude de movimento (ADM) da articulação do joelho. A ADM melhorou gradualmente e atingiu 90° na sexta semana. Entre a décima segunda e a décima quarta semana, a ADM estava normal. Seis semanas após a cirurgia, a paciente conseguia andar com muletas, e após a décima segunda semana, ela alcançou a marcha com carga total sem muletas.
Não houve complicações como retardo de consolidação, infecção, trombose venosa profunda, hematoma anormal ou rigidez articular. Radiografias pós-operatórias regulares (a cada 2 – 4 semanas) do quadril, coxa e joelho afetados foram realizadas para avaliar a redução e a consolidação das fraturas. O teste de gaveta posterior foi realizado para avaliar a estabilidade da articulação do joelho no último acompanhamento e classificado como Grau I, Grau II ou Grau III (6). Medidas da ADM foram feitas com um goniômetro padrão, e a paciente foi colocada em decúbito dorsal na mesa de exame. O escore de Lysholm foi usado para avaliar a função da articulação do joelho.
A paciente estava bem no último acompanhamento de 12 meses em suas atividades de vida diária (Figura 6). A ADM ativa do joelho era de 0 a 140, e o joelho estável com um teste de gaveta posterior negativo. Além disso, o escore de Lysholm era de 99, a amplitude de movimento do quadril estava 90% normal, e ela andava com sinal de Trendelenburg negativo. A paciente conseguiu correr e voltou a todas as atividades anteriores. As fraturas intertrocantérica e da diáfise femoral consolidaram, assim como o fragmento da avulsão do LCP (Figura 7).
Discussão
Fraturas simultâneas da região intertrocantérica e da diáfise femoral no mesmo membro são raras, assim como a avulsão do LCP. Uma combinação dessas lesões é ainda mais rara. Até onde sabemos, não há relatos na literatura de uma combinação de avulsão da tíbia do LCP, uma fratura intertrocantérica e uma fratura diafisária do fêmur no mesmo membro.
As fraturas ipsilaterais do quadril e do eixo femoral não são muito comuns e representam um desafio para os cirurgiões. A maioria dos relatos publicados sugere que o uso de implantes para estabilização cirúrgica é o método preferido de tratamento para tais fraturas (3,4,7–9). Hung et al. (4) trataram 17 pacientes com placas para fraturas diafisárias e parafusos de fixação dinâmica do quadril para fraturas do quadril. Eles obtiveram 13 (76%) bons resultados. Por outro lado, Wang et al. (9) trataram essa combinação de fraturas usando uma haste femoral proximal longa e relataram 75% de bons resultados. Em nosso caso, utilizamos uma haste cefalomedular longa para tratar ambas as fraturas femorais, e alcançamos bons resultados clínicos e radiológicos, assim como os estudos anteriores.
As lesões nos ligamentos do joelho podem ocorrer associadas a fraturas da diáfise femoral devido à alta energia envolvida em tais fraturas. Em relação à causa da lesão, Abdallah e Arafa (2) relataram que acidentes de trânsito foram a causa mais frequente de lesões por avulsão do LCP na tíbia; este foi o caso em 63% de seus pacientes. No entanto, um número significativo dessas lesões ligamentares (cerca de 27,6%) passa despercebido e só é diagnosticado após a fixação da fratura femoral (10). Não há informações disponíveis na literatura que relacionem a avulsão do LCP com fraturas intertrocantéricas e diafisárias femorais simultâneas. Portanto, nosso caso é notável devido à sua novidade.
Diferentes materiais de fixação cirúrgica foram descritos para fixar o fragmento avulsionado do LCP, como parafusos canulados, suturas e placas (1,2,11). Por meio de uma abordagem posterior aberta minimamente invasiva, Abdallah e Arafa (2) fixaram a avulsão do LCP tibial de 27 pacientes com parafusos canulados ou suturas e obtiveram uma melhora tanto no escore subjetivo de Lysholm (média 93) quanto nos testes objetivos de estabilidade pelo teste de gaveta posterior (retorno ao normal em 81,1% dos pacientes) no último seguimento. De acordo com Liu e colegas (1), após analisar 20 casos tratados com uma placa gancho por meio de uma abordagem posteromedial em forma de L invertido, concluiu-se que a fixação é segura e eficaz. Nós empregamos uma abordagem minimamente invasiva (2) e fixamos a avulsão do LCP com uma placa de gancho (1). Segundo Liu e colegas (1), houve bons resultados tanto no escore de Lysholm quanto no teste de gaveta posterior. Nossa paciente apresentou um escore de Lysholm de 99 e um teste de gaveta posterior negativo no acompanhamento de 12 meses, indicando um bom resultado consistente com os achados desses autores.
A mensagem principal deste caso é que se trata de um evento raro em si mesmo, e pela sua novidade, uma vez que um caso semelhante nunca foi relatado, e pelo fato de que o procedimento adotado pode ser difundido, já que bons resultados foram alcançados.
Conclusão
Encontrar uma fratura avulsão do LCP da tíbia proximal e fraturas intertrocantérica e da diáfise femoral ipsilaterais no mesmo membro é uma ocorrência excepcionalmente rara, geralmente resultante de uma lesão de alta energia. Este caso único exigiu diagnóstico imediato e intervenção cirúrgica para evitar complicações potenciais a longo prazo. Apresentamos um caso em que uma fratura da tíbia proximal (grande fragmento de avulsão do LCP) foi combinada com fraturas intertrocantérica e da diáfise femoral ipsilaterais. As fraturas femorais foram tratadas com sucesso com uma haste cefalomedular longa, e a fratura por avulsão do LCP foi efetivamente tratada por meio da abordagem posteromedial em forma de L invertido com uma placa gancho. Notavelmente, após 12 meses pós-operatório, a paciente relatou excelentes resultados funcionais e demonstrou estabilidade no teste da gaveta posterior do joelho. Além disso, a consolidação das fraturas foi alcançada com sucesso. Portanto, o tratamento com a redução fechada das fraturas femorais e a redução aberta e fixação interna com uma placa gancho para a avulsão do LCP pode ser considerado para essa combinação única de lesões devido ao potencial de resultados favoráveis.
Referências
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2. Abdallah AA, Arafa MS. Treatment of posterior cruciate ligament tibial avulsion by a minimally-invasive open posterior approach. Injury. 2017 Jul 1;48(7):1644–9.
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1Residente ortopedia do terceiro ano no Hospital Universitário da Universidade Federal do Vale do São Francisco; https://orcid.org/0009-0005-6339-2317 brenocrodrigues99@gmail.com
2Ortopedista e Doutorando em Reabilitação; Hospital Universitário da Universidade Federal do Vale do São Francisco; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4974-0985