Advances in assisted reproduction in cases of women with endometriosis
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10253405
Edna Almeida Santos
Rafaella Souza Guimarães
Orientador: Marcos Paulo Passos
Coorientadores: Marcus Vinicius Cardoso Matos Silva
Carlos Danilo Cardoso Matos Silva
Resumo
A endometriose é uma ginecopatologia, condição que pode afetar a fertilidade feminina, caracterizada pela presença de células endometriais fora da cavidade uterina, tornando mais difícil para algumas mulheres engravidar naturalmente. A infertilidade está associada a 60% das mulheres com endometriose. No entanto os avanços das técnicas de reprodução assistida têm indicado resultados promissores no processo gestacional. O presente estudo tem como objetivo apresentar a viabilidade e eficácia das técnicas de reprodução assistida em mulheres com endometriose mostrando as suas vantagens e desvantagens. Trata-se de com abordagem descritiva, integrativa e explicativa realizada por meio do levantamento em base de dados dos últimos 5 anos no PubMED. Foram encontrados 22 artigos, 11 foram selecionados a partir dos critérios de inclusão e exclusão para a construção do estudo. Percebeu-se o quanto as avaliações de infertilidade e endometriose têm se tornado mais notórias nos últimos anos, e o quanto a medicina reprodutiva vem evoluindo, permitindo assim que casais consigam ser pais. As principais técnicas utilizadas no tratamento de mulheres inférteis com endometriose são FIV e ICSI. Por tanto o estudo destacou o entendimento da interação entre TRA com a endometriose e enfatizou a necessidade contínua de pesquisar para aprimorar ainda mais sobre o assunto, informando avanços com abordagens clinicas mais eficazes e personalizadas.
Palavras-chave: endometriose, infertilidade, reprodução assistida.
Abstract
Endometriosis is a gynaecopathology, a condition that can affect female fertility, characterized by the presence of endometrial cells outside the uterine cavity, making it more difficult for some women to become pregnant naturally. Infertility is associated with 60% of women with endometriosis. However, advances in assisted reproduction techniques have indicated promising results in the gestational process. The present study aims to present the feasibility and effectiveness of assisted reproduction techniques in women with endometriosis, showing their advantages and disadvantages. This is a descriptive, integrative and explanatory approach carried out through a database survey of the last 5 years in PubMED. 22 articles were found, 11 were selected based on the inclusion and exclusion criteria for the construction of the study. It was noticed how much more noticeable the evaluations of infertility and endometriosis have become in recent years, and how much the Reproductive medicine has been evolving, thus allowing couples to become parents. The main techniques used in the treatment of infertile women with endometriosis are IVF and ICSI. Therefore, the study highlighted the understanding of the interaction between TRA and endometriosis and emphasized the continued need for research to further improve the subject, informing advances with more effective and personalized clinical approaches.
Keywords: endometriosis, infertility, assisted reproduction.
1. INTRODUÇÃO
A infertilidade é um problema que atinge em média entre 8% a 15% dos casais, cujas causas são variadas, manifestando-se tanto em homens quanto em mulheres, refletindo-se em aspectos emocionais dolorosos para os casais que buscam por geração de filhos. No Brasil, estima-se que mais de 278 mil casais têm dificuldade de gerar um filho em algum momento da vida, devido a alguma forma de infertilidade (MILANEZ, 2022).
A infertilidade feminina é um problema que afeta muitas mulheres em todo o mundo, ela é definida como a incapacidade de engravidar após um ano de tentativas regulares e desprotegidas. Existem várias causas de infertilidade feminina, incluindo fatores físicos, hormonais e comportamentais (FONSECA et al., 2023). A infertilidade pode ser considerada primária, para casais que nunca tiveram filhos, ou secundária, após gestação anterior, e de etiologia multifatorial como, miomas, disfunção ovulatória, síndrome dos ovários policísticos, obesidade, distúrbios na tireoide, assim como diversas doenças sistêmicas, fatores imunológicos, anomalias urogenitais e endometriose (DUDAR, 2023; REIPS,2023).
A endometriose é caracterizada como doença ginecológica inflamatória, crônica e progressiva, dita pelo surgimento de tecido endometrial, além da cavidade uterina, desencadeando intensas dores e aumento do fluxo menstrual (LUCARELLI JÚNIOR, 2023). A relação da endometriose com a infertilidade ainda não é bem explicada, entretanto a oclusão tubária, aderências e distorção da anatomia pélvica apontam um nexo causal com a infertilidade, quando a endometriose é avançada. O diagnóstico pode ser realizado através da anamnese, exame físico e pelos exames complementares (ultrassonografia e ressonância magnética). Podese ainda proceder o diagnóstico através da cirurgia, caso o mesmo não seja concluído a partir dos exames de imagem (SILVA et al., 2019).
Os sintomas mais comuns que afetam as mulheres são; dor pélvica crônica que é um dos sintomas mais comuns da endometriose que pode ser ininterrupto ou ocorrer regularmente especialmente no período menstrual, dor durante a relação sexual e sangramento menstrual irregular.
A proporção exata de mulheres com a doença ainda é desconhecida, no entanto, os dados mostram que em média 2 a 10% das mulheres em idade reprodutiva sofrem de endometriose, 3% das mulheres na pós – menopausa e 40% das mulheres inférteis também são afetadas pela doença (TORRES et al., 2021).
O tratamento da endometriose deve ser individualizado, com uma equipe multidisciplinar especializada, composta por ginecologistas, cirurgiões, urologistas e psicólogos. Pode ser medicamentoso ou cirúrgico. Em casos de ineficácia do tratamento medicamentoso, o tratamento cirúrgico pode ser o de escolha. Dentre os fármacos indicados para disfunção endometrial encontram-se as formulações estroprogestogênicas, progestogênios isolados e análogos do GnRH (SILVA et al., 2019). Tratamentos complementares incluindo fisioterapia pélvica, acupuntura, terapia nutricional e psicoterapia podem ajudar a reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida da mulher.
Nesse contexto, o presente trabalho tem como objetivo principal analisar como as técnicas de reprodução assistida podem auxiliar no processo gestacional em mulheres portadoras de endometriose e como estas podem inferir de forma positiva ou negativa no tratamento dessa doença. Descrevendo os principais mecanismos do surgimento da endometriose.
2. ENDOMETRIOSE
A endometriose trata-se de uma patologia que acomete cerca de 10 % de mulheres em idade reprodutiva e consiste na formação de tecido endometrial na área externa do útero. O tecido endometrial se constitui através da menstruação retrógrada que formam partículas que se propagam no intestino, ovários, tubas uterinas, ligamentos e bexiga, assim atribuindo a uma anomalia ao corpo da mulher (RODRIGUES et al., 2022).
Desta forma, a endometriose apresenta-se associada à dor pélvica, lombar, disquesia, dispareunia, dismenorria e infertilidade, provocando lesões peritoneais, profundas e ovariana císticas, assim impossibilitando que a mulher engravide. Vale lembrar que apesar de ser uma doença que acomete muitas mulheres em todo mundo até o presente momento não se tem exatamente uma confirmação das causas da doença (RAHMIOGLU et al., 2023).
2.1 FATORES DE RISCO E GENÉTICO
Mulheres que nunca tiveram gestação com menarca precoce, que tem ciclo menstrual curto, fluxo menstrual aumentado, anomalia uterina, que fizeram algum procedimento de cauterização ou conização do colo do útero, que teve gestação após os 35 anos, mulheres índice de massa corporal baixa e histórico familiar são fatores de risco. E apesar da endometriose ser predominante em mulheres branca, a raça, etnia classe social e gênero são fatores que contribuem na maioria das vezes para o difícil acesso ao diagnóstico e tratamento da doença (GIUDICE et al., 2023).
Os sintomas da endometriose impedem significativamente que as mulheres em exercer suas atividades laborais, por conta dos desconfortos causados pelas dores, onde elas ficam dias impossibilitadas de exercerem suas devidas funções, assim faltando com frequência ao trabalho e fazendo com que agrave o estado de saúde, psicológico e bem-estar (LA ROSA et al., 2020).
2.2 DIAGNÓSTICO
Existem diversas formas para diagnosticar a endometriose, é possível ser através de exame físico que é realizado em consulta médica e complementares como: ultrassonografia transvaginal onde detecta cistos; ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal, que atua na área externa do útero buscando com mais precisão os focos da doença; Ressonância magnética que é considerada mais eficaz que a ultrassonografia por promover uma busca intensiva nas estruturas pélvicas; Dosagem da CA 125 que serve para avaliar a quantidade de proteína CA no sangue, que geralmente tende aumentar quando a mulher tem endometriose; Laparoscopia que trata-se de um procedimento cirúrgico onde são feitas incisões na região abdominal capaz de localizar e assim remover os fragmentos que constitui a endometriose (BAFORT et al., 2020).
2.3 TRATAMENTOS
O tratamento da endometriose é realizado de acordo com o caso de cada mulher, por ser uma doença muito complexa que pode apresentar-se de diversas formas, deve-se levar em consideração o grau de dor que a paciente sente, se ela deseja engravidar. No entanto, o tratamento dever ser clinico e cirúrgico. É realizado o tratamento clínico através de medicamentos que regulam os hormônios estrogênio e progesterona que equilibra o aumento das células endometriais. Os anticoncepcionais, o DIU que são à base de estrogênio e progesterona que são eficazes no controle das dores já o tratamento com o GnRH que age liberando o hcg. Uma vez que o procedimento cirúrgico, sugere a laparoscópica que é pouco invasiva que inibe os sintomas da endometriose (FRAGA et al., 2022).
3. REPRODUÇÃO ASSISTIDA
Em casos de mulheres com endometriose, a cirurgia por muito tempo foi a principal ferramenta para melhorar os resultados de fertilidade, porém, com as mudanças e avanços tecnológicos a cirurgia passou a ser uma opção, devido ao seu potencial prejudicial que leva a insuficiência ovariana prematura e maior infertilidade e com o desenvolvimento de técnicas que podem oferecer um resultado melhor em termos de fertilidade. No momento atual, a abordagem terapêutica é mais complexa e por isso equipes multidisciplinares orientam o tratamento adequado para uma melhor fertilidade (NECULA et al., 2021).
Os recursos médicos atuais possibilitam tratamentos para fertilidade que é a tecnologia de reprodução assistida (TARV), a qual se trata de um conjunto de técnicas médicas utilizadas para ajudar casais ou indivíduos com dificuldade de engravidar naturalmente, isso envolve a manipulação de óvulos, espermatozoides ou embriões em laboratório que são utilizados para aumentar as chances de uma gestação. No entanto, estes resultados permanecem sendo muito discutidos. Existem vários tipos diferentes de técnicas de reprodução assistida, sendo as mais comuns a fertilização in vitro (FIV) e a inseminação artificial (QU et al., 2022).
Em 1978 a primeira criança nasceu através do método de (FIV), Robert Edwards, Jean Purdy e Patrick Steptoe trabalharam no desenvolvimento bem-sucedido do procedimento, 14 anos depois deste marco o primeiro bebê veio ao mundo após o método de injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), técnica que foi desenvolvida inicialmente para a infertilidade masculina. Estes avanços consecutivos possibilitaram e trouxeram esperanças para as pessoas que lutam tanto com os efeitos médicos como também emocionais e financeiros da infertilidade (GRAHAM et al., 2023).
3.1 TECNICAS MAIS PREVALENTES
O método da Fertilização in vitro (FIV), se trata de um procedimento elaborado para produzir uma gravidez como resultado direto da intervenção, a técnica consiste em uso de ovários que são estimulados com o uso de medicamentos para fertilidade que promove o crescimento dos folículos ovarianos e desenvolvimento de vários óvulos. Isso é feito para que aumentem as chances de obter uma quantidade maior de óvulos. Durante o procedimento são fertilizados em laboratório (“in vitro”) fazendo uso de uma agulha guiada por ultrassom para realizar uma aspiração folicular, que é removido os óvulos dos folículos, após isso são transferidos para uma placa de cultura no laboratório, onde estes embriões cultivados ficam durante alguns dias, geralmente até chegar no estágio de blastocisto quando ele já está já possuindo cerca de 50 a 100 células ele estará pronto para ser transferido para o útero, o método é feito com uso do espermatozoide do parceiro da paciente ou de um doador, isso depende da situação da paciente (ROCHA et al., 2022).
A Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) é um procedimento onde apenas um único espermatozoide é injetado, por isso antes de tudo é preciso se fazer uma técnica chamada aspiração de espermatozoides e após isso é feito uma seleção dos espermatozoides adequados, um deles é injetado no citoplasma de um óvulo maduro por meio de uma micropipeta ultrafina após isso os óvulos são incubados em laboratório e monitorados para verificar se ocorre a fertilização, dando tudo certo nesse processo, os embriões se desenvolvem por alguns dias antes de serem transferidos para o útero da mulher através de um procedimento semelhante à FIV convencional. A procura por essa técnica tem aumentado consideravelmente nos últimos anos, ela surgiu em 1992 e normalmente é utilizada para tratar casos de infertilidade masculina severa e também se torna uma segunda opção para casos onde a Fertilização in vitro não deu certo (ALEIXO et al., 2022).
3.2 VANTAGENS E DESVANTAGENS
As técnicas de reprodução assistida assim como qualquer procedimento, tem suas vantagens e desvantagens, até que as pesquisas sejam suficientes para esclarecer os papéis independentes da infertilidade e do tratamento da mesma, os casais que desejam realizar alguma dessas técnicas devem ser aconselhados e avisados sobre todos os riscos associados ao tratamento. As vantagens de recorrer a essas técnicas são justamente a possibilidade de realizar um sonho de muitos casais que é ter um filho, ainda que para alguns não dê certo a taxa de sucesso da reprodução assistida é alta e nos últimos anos só vem melhorando, uma outra vantagem é que antes da transferência do embrião é possível detectar possíveis problemas genéticos, podendo assim evitar a transmissão de doenças hereditárias (ZILLMER et al., 2021).
Contudo as desvantagens também existem, os casais que optam pela realização destas técnicas, passam por um estresse emocional grande e que é desgastante para os casais em cada etapa devido a expectativa e incerteza do tratamento, além disso os efeitos colaterais do medicamento, a ansiedade e estresse significativos pela espera do resultado, também em alguns casos pode acontecer alguma complicação médica podendo apresentar risco para a saúde física da paciente, incluindo o risco de complicações decorrentes da estimulação ovariana, procedimentos cirúrgicos e também possível gravidez múltipla. Além disso uma das desvantagens é justamente o custo financeiro pois os tratamentos de reprodução assistida podem ser extremamente caros, trazendo assim um desafio para os casais (GRAHAM et al., 2023).
4. METODOLOGIA
O presente trabalho refere-se a uma revisão literária integrativa com abordagem descritiva e explicativa realizada por meio do levantamento em base de dados, composta por artigos científicos e demais periódicos publicados. O método de pesquisa utilizado foi exploratório, sendo que foi consultada a seguinte plataforma, PubMED. A opção por esse banco de dados justifica-se por ser o mais visitado pela comunidade científica brasileira atualmente. Tem como objetivo abordar sobre os avanços da reprodução assistida em mulheres com endometriose e como estas podem inferir de forma positiva ou negativa no tratamento da doença, principalmente no período gestacional.
Após a escolha das bases de dados, foram estabelecidos os critérios de busca. Com a finalidade de realizar uma ampla cobertura das publicações sobre o tema, foi investigada a área como um todo, de forma a coletar todos os possíveis estudos desenvolvidos. Por meio de exclusão e inclusão, foi utilizado recorte temporal entre os anos de 2019 a 2023. No campo buscar correspondente a “título”, “palavras-chave” e “resumo” foi utilizado como descritor a palavras-chave: Endometriosis and “Reproductive Techniques”. Inicialmente, os estudos foram pré-selecionados com base na leitura dos títulos e resumos. Posteriormente, ocorreu a leitura na íntegra e seleção daqueles que constituíram a amostra final da pesquisa segundo os critérios de elegibilidade.
5. RESULTADOS
De acordo com os critérios selecionados na metodologia durante a etapa de pesquisa nas bases de dados buscadas em novembro de 2023, foram identificados um total de 22 artigos pertinentes à temática em questão. Após a realização de uma leitura crítica dos achados, 11 destes artigos foram selecionados como os principais resultados alinhados com os objetivos propostos no escopo do presente estudo, os quais foram elencados no quadro abaixo em ordem cronológica de publicação, sendo verificado também os diferentes tipos de avanços dentro a reprodução assistida.
Quadro 1. Principais achados a respeito dos avanços da Reprodução Assistida frente a endometriose feminina.
| TÍTULO/AUTOR/ ANO | OBJETIVO | TIPO DE ESTUDO | PRINCIPAIS ACHADOS |
| The clinical outcome of Dienogest treatment followed by in vitro fertilization and embryo transfer in infertile women with endometriosis. (TAMURA et al., 2019) | Avaliar o tratamento com Dienogest seguido de fertilização in vitro e transferência de embriões em mulheres inférteis com endometriose | Ensaio Clínico Controlado | A administração do tratamento com Dienogeste (DNG) imediatamente antes da Fertilização In Vitro, com Transferência de Embriões (FIV-ET) não apresentou benefícios significativos na melhoria dos resultados clínicos para 68 mulheres inférteis com endometriose em estágio III ou IV, sendo 2 semanas de tratamento. |
| Interventions for endometriosis-related infertility: a systematic review and network metaanalysis. (HODGSON et al., 2020) | Comparar a eficácia de diferentes tratamentos para mulheres com infertilidade relacionada à endometriose. | Revisão Sistemática E Meta-Análise | Tanto a cirurgia laparoscópica isolada (probabilidade 63% maior; intervalo de confiança de 95%: 1,13-2,35) quanto o uso isolado do agonista de GnRH (probabilidade 68% maior; intervalo de confiança de 95%: 1,07-2,46) apresentam maiores chances de resultar em gravidez em comparação com o placebo. No entanto, as evidências disponíveis para outras intervenções em relação ao placebo, bem como para desfechos secundários como nascidos vivos, aborto espontâneo e eventos adversos, são consideradas insuficientes. |
| The effectiveness of different down-regulating protocols on in vitro fertilization-embryo transfer in endometriosis: a metaanalysis. (CAO et al., 2020) | Investigar a eficácia do GnRH-um protocolo ultra-longo, GnRH-um protocolo longo e GnRH-um protocolo curto usado na fertilização in vitrotransferência de embriões (FIV-ET) em mulheres inférteis com endometriose. | Revisão Sistemática e Meta-Análise | O protocolo ultralongo de agonista de GnRH pode aumentar a taxa de gravidez clínica em pacientes com endometriose nos estágios III e IV, conforme evidenciado em ensaios clínicos randomizados (ECR). Apesar da confiança geralmente atribuída aos resultados de ECR, é importante não negligenciar as conclusões de estudos não randomizados, sugerindo a necessidade de interpretações mais cautelosas. |
| Ultralong administration of gonadotropin-releasing hormone agonists before in vitro fertilization improves fertilization rate but not clinical pregnancy rate in women with mild endometriosis: a prospective, randomized, controlled trial. (KAPONIS et al., 2020) | Avaliar os efeitos dos agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH- a) na fertilidade em mulheres com endometriose leve submetidas a procedimentos de fertilização in vitro e transferência de embriões (FIV-ET). | Ensaio Clínico Randomizado | 400 mulheres que receberam agonista de GnRH (GnRH-a) por um período de 3 meses demonstraram uma redução na concentração de citocinas no fluido folicular (FF). Além disso, essas mulheres exibiram uma taxa de fertilização mais elevada em comparação com aquelas que não receberam GnRH-a. No entanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em relação à taxa de implantação, qualidade embrionária e taxa de gravidez clínica. |
| Efficacy of Different Progestins in Women With Advanced Endometriosis Undergoing Controlled Ovarian Hyperstimulation for in vitro Fertilization-A Single-Center Noninferiority Randomized Controlled Trial. (GUO et al., 2020) | Avaliar a eficácia de diferentes progestágenos em mulheres com endometriose avançada submetidas a hiperestimulação ovariana controlada para a fertilização in vitro. | Ensaio Clínico Randomizado | 450 mulheres inférteis com endometriose grave submetidas a FIV/ICSI entre maio de 2016 e março de 2017.randomizadas para: acetato de medroxiprogesterona +hMG; didrogesterona +hMG; e progesterona +hMG. A ovulação foi induzida com um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH-a) e gonadotrofina coriônica (hCG). O estudo se limita especificamente a pacientes com endometriose ovariana avançada, mas que mantêm funções ovarianas normais. Os resultados sugerem que três protocolos distintos de progestágenos oferecem resultados de gravidez equivalentes para mulheres com endometriose avançada. O protocolo PPOS surge como uma opção alternativa viável para o tratamento de Fertilização In Vitro (FIV) ou Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) em mulheres com endometriose severa e reserva ovariana normal. |
| Miscarriage on Endometriosis and Adenomyosis in Women by Assisted Reproductive Technology or with Spontaneous Conception: A Systematic Review and Meta-Analysis. (HUANG et al., 2020) | Avaliar o impacto da endometriose e da adenomiose no aborto. | Revisão Sistemática e Meta-Análise | Mulheres com endometriose em concepção espontânea (SC) têm um maior risco de aborto espontâneo (aumento de 81%). No entanto, aquelas que realizam tratamento de reprodução assistida (TARV) apresentam um risco semelhante de aborto espontâneo em comparação com mulheres com infertilidade tubária. Mulheres com adenomiose têm um risco aumentado de aborto espontâneo na TARV (aumento de 181%). Além disso, mulheres com endometriose têm maior probabilidade de complicações durante a gravidez, como hipertensão arterial, hipertensão arterial na gravidez, parto prematuro, natimorto e placenta prévia. Não foram observadas diferenças em outras complicações, como gravidez ectópica e diabetes gestacional. |
| Impact of antibiotic therapy on the rate of negative test results for chronic endometritis: a prospective randomized control trial. (SONG et al., 2021) | Comparar as taxas de resultados negativos em testes para endometrite crônica (EC) entre indivíduos que receberam e não receberam tratamento com antibióticos. | Ensaio Clínico Randomizado | 132 mulheres com CE. Um curso de antibioticoterapia oral de amplo espectro por 14 dias é eficaz no tratamento de CE em >89,8% dos casos. No entanto, ainda não está claro se o tratamento melhorou os resultados da gravidez. |
| Role of suppression of endometriosis with progestins before IVF-ET: a non-inferiority randomized controlled trial. (KHALIFA et al., 2021) | Avaliar o papel do prétratamento com Dienogest na supressão da endometriose em comparação com o agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRHa) em pacientes com endometriose em tratamento de fertilização in vitro. | Ensaio Clínico Randomizado | 134 mulheres com infertilidade relacionada à endometriose foram alocadas aleatoriamente no grupo A (n = 67) que tiveram depósito mensal de GnRHa por 3 meses antes da estimulação ovariana no tratamento de fertilização in vitro (protocolo ultra- longo), e Grupo B (n = 67) que receberam Dienogest oral diário 2 mg/d durante 3 meses antes de iniciar o protocolo longo padrão para fertilização in vitro. Avaliadas pelo FertiQoL. O estudo indica que o Dienogest é um substituto adequado e seguro para o prétratamento com GnRHa em pacientes com endometriose. |
| The comparison of two different protocols ultralong versus medroxyprogesterone acetate in women with ovarian endometriosis: a prospective randomized controlled trial. (GUO et al., 2022) | Investigar o protocolo acetato de medroxiprogesterona (MPA) + HMG vs protocolo agonista do hormônio liberador de gonadotrofina ultralongo (GnRH) em pacientes com endometriose ovariana avançada que receberam fertilização in vitro (FIV). | Ensaio Clínico Randomizado | Foram incluídas 300 pacientes com endometriose ovariana avançada submetidas à fertilização in vitro. Administração de MPA durante a estimulação ovariana controlada (COH) demonstrou resultados comparáveis em termos de oócitos recuperados, ausência de pico prematuro de LH, e taxas similares de gravidez e nascidos vivos em pacientes com endometriose ovariana avançada submetidas à fertilização in vitro/ICSI em comparação com o protocolo convencional de um mês. O uso de MPA na fase lútea parece promissor, embora questões como dose, timing do priming com progestina, e sua influência no desenvolvimento do oócito e microambiente ainda necessitem de esclarecimento. Devido à boa tolerabilidade, baixa influência metabólica e custo reduzido, os progestagênios surgem como uma alternativa viável ao protocolo convencional. |
| Astaxanthin ameliorates inflammation, oxidative stress, and reproductive outcomes in endometriosis patients undergoing assisted reproduction: A randomized, triple-blind placebo-controlled clinical trial. (ROSTAMI et al., 2023) | Avaliar técnicas de reprodução assistida (TARV), estudamos o efeito da Astaxantina (AST) em citocinas próinflamatórias, estresse oxidativo (OS) marcadores e resultados no início da gravidez. | Ensaio clínico randomizado controlado | A administração prévia de terapia antioxidante sistêmica (AST) tem o potencial de modular a inflamação e o estresse oxidativo em pacientes inférteis afetadas pela endometriose. Além disso, observou-se uma melhoria significativa nos resultados da terapia assistida por reprodução (TAR) após 12 semanas de tratamento com AST. Estes resultados sugerem que a AST pode representar um promissor alvo terapêutico para pacientes inférteis com endometriose submetidas à terapia de reprodução assistida (TARV), o estudo foi relizado em 50 mulheres inférteis com endometriose em estágio III. |
| Impact of dienogest pretreatment on IVF-ET outcomes in patients with endometriosis: a systematic review and meta-analysis. (SHAO; LI; WANG, 2023) | Avaliar de forma abrangente a influência do dienogest (DNG) versus pré-tratamento não-DNG na fertilização in vitro e resultados de transferência de embriões (FIV-ET) para pacientes com endometriose. | Revisão Sistemática e Meta-Análise | O tratamento com Dienogeste (DNG) pode apresentar efeitos comparáveis aos observados no tratamento sem DNG nos resultados da Fertilização In Vitro com Transferência de Embriões (FIV-ET). As taxas de gravidez clínica e de nascidos vivos após o tratamento com DNG podem ser consideravelmente superiores em comparação com o tratamento não hormonal. São necessárias mais evidências para validar essas descobertas. |
6. DISCUSSÃO
A endometriose é uma condição médica que afeta muitas mulheres em idade reprodutiva, caracterizada pelo crescimento anormal de células semelhantes às do revestimento uterino (endométrio) fora do útero. Esta condição pode causar dor pélvica severa, menstruação irregular e, em alguns casos, infertilidade (GANDARA, 2021).
Por sua vez, as técnicas de reprodução assistida (TRA), como a fertilização in vitro (FIV) e a inseminação intrauterina (IIU), têm sido cada vez mais utilizadas como uma opção de tratamento para mulheres com endometriose que desejam engravidar. (DA SILVA JUNIOR,et al., 2020). Estas técnicas podem auxiliar no processo gestacional ao contornar algumas das dificuldades reprodutivas associadas à endometriose, como a obstrução das trompas de Falópio ou a formação de aderências pélvicas (GONTIJO; DA SILVA; APPROBATO, 2018).
No entanto, a relação entre as TRA e a endometriose é complexa e multifacetada. Por um lado, as TRA podem aumentar as chances de gravidez em mulheres com endometriose. Por outro lado, alguns estudos sugerem que a endometriose pode reduzir a eficácia das TRA, possivelmente devido a alterações no ambiente uterino ou na qualidade dos óvulos (VIEIRA et al., 2020).
Nesse sentido, o estudo conduzido por Hodgson et al.,(2020), constitui uma análise abrangente que investiga a eficácia de diversos tratamentos destinados a mulheres que enfrentam infertilidade associada à endometriose. Em síntese apontou que existe a carência de evidências significativas em relação a diferentes intervenções em comparação com o placebo, assim como a insuficiência de dados sobre desfechos secundários como nascimento vivo, aborto e eventos adversos, destaca a necessidade premente de realizar mais ensaios clínicos randomizados (RCTs).
Devido, a carência de dados robustos ressalta-se a importância de esclarecer a eficácia relativa dos tratamentos para infertilidade associada à endometriose. É crucial que esses RCTs incluam comparações entre as intervenções propostas e as práticas recomendadas estabelecidas, como a laparoscopia cirúrgica. Além disso, são essenciais estudos adicionais que comparem a fertilização in vitro (FIV) e a inseminação intrauterina (IIU) com outras opções terapêuticas disponíveis.
A influência de antioxidantes e suplementos na fertilidade é um tópico de pesquisa em expansão, com estudos recentes explorando o potencial de várias substâncias para melhorar os resultados reprodutivos. Um desses estudos é o de Rostami et al., (2023), Os resultados destacam que a administração de 6 mg por dia de astaxantina (AST) durante 12 semanas resultou em aumentos significativos nos níveis séricos de capacidade antioxidante total (TAC) e superóxido dismutase (SOD), bem como em uma redução significativa no malondialdeído sérico (MDA), indicativo de menor estresse oxidativo. Além disso, houve uma diminuição significativa nos níveis séricos das citocinas pró-inflamatórias IL-1β, IL-6 e TNF-α após o tratamento com AST.
Diante o exposto, pode-se inferir que os benefícios se estenderam aos resultados reprodutivos, com melhorias observadas no número de óvulos recuperados, no número de óvulos maduros (MII) e na qualidade dos embriões. Em síntese, o estudo sugere que a AST pode ser uma opção terapêutica promissora para pacientes inférteis com endometriose submetidas à tecnologia de reprodução assistida (ART), devido à sua capacidade de modular a inflamação e o estresse oxidativo.
O papel dos progestágenos na supressão da endometriosis é um tópico de pesquisa importante, especialmente no contexto da fertilização in vitro (FIV) e transferência de embriões
(TE). Vários estudos têm explorado o impacto do tratamento com progestágenos antes da FIVTE em mulheres inférteis com endometriose.
O estudo de Tamura et al., (2019), intitulado “The clinical outcome of Dienogest treatment followed by in vitro fertilization and embryo transfer in infertile women with endometriosis” concluiu que a administração de Dienogest (DNG), um progestágeno sintético, antes da FIV-TE não proporcionou benefícios para melhorar os resultados clínicos em mulheres inférteis com endometriose.
Por outro lado, o estudo de Khalifa et al., (2021), “Role of suppression of endometriosis with progestins before IVF-ET: a non-inferiority randomized controlled trial”, concluiu que o DNG é um substituto adequado e seguro para o tratamento prévio com agonista do GnRH em pacientes com endometriose.
Eles descobriram que, embora não houvesse diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação à estimulação ovariana, parâmetros de resposta e resultados da gravidez, o grupo DNG teve um custo de tratamento menor, menos efeitos colaterais, pontuações de qualidade de vida mais altas e maior tolerabilidade.
Finalmente, o estudo de Guo et al., (2020), “Efficacy of Different Progestins in Women With Advanced Endometriosis Undergoing Controlled Ovarian Hyperstimulation for in vitro
Fertilization-A Single-Center Non-inferiority Randomized Controlled Trial”, comparou a eficácia de diferentes progestágenos (acetato de medroxiprogesterona, didrogesterona e progesterona) em mulheres com endometriose avançada, mas função ovariana normal, submetidas a FIV/ICSI. Eles concluíram que os três protocolos de progestágenos são equivalentes em termos de resultados da gravidez para mulheres com endometriose avançada. Em síntese, os estudos indicam que os progestágenos podem desempenhar um papel na supressão da endometriose e potencialmente melhorar os resultados da FIV-TE em mulheres inférteis com endometriose. No entanto, os resultados são mistos e mais pesquisas são necessárias para esclarecer o papel exato dos progestágenos neste contexto.
A endometriose e a adenomiose são condições ginecológicas que podem afetar a fertilidade feminina e os resultados da gravidez. O estudo de Huang et al., (2020), os seus achados indicaram que o risco de aborto aumentou significativamente em mulheres com endometriose que conceberam de forma espontânea em comparação com aquelas sem a condição. No entanto, é importante se destacar que as mulheres com endometriose submetidas à ART apresentaram um risco de aborto semelhante ao de mulheres com infertilidade tubária. Além disso, mulheres com adenomiose tiveram um risco elevado de aborto na ART em comparação com aquelas sem a condição.
Ressaltamos que o estudo sugere que tanto a endometriose quanto a adenomiose podem aumentar o risco de aborto em gestantes, mas o impacto preciso dessas condições pode variar dependendo do método de concepção e de outros fatores individuais das pacientes.
Os protocolos de estimulação ovariana controlada (COH) são uma parte crucial do processo de fertilização in vitro (FIV), pois visam maximizar a produção de óvulos viáveis para posterior fertilização. O estudo de Guo et al., (2022), ao compara dois protocolos de COH em mulheres com endometriose ovariana avançada que receberam FIV. Os resultados mostraram que o grupo MPA + HMG teve uma dose de hMG mais baixa e um tempo de medicação mais curto em comparação com o grupo GnRHa. Não foram encontradas diferenças na resposta ovariana e nos números de óvulos maduros, óvulos fertilizados e embriões viáveis1. Os resultados da gravidez clínica e do nascimento vivo foram semelhantes entre o grupo MPA + HMG e o grupo GnRHa.
Por sua vez ao observamos, os resultados do estudo indicam que o número de óvulos recuperados e os desfechos de gravidez associados ao protocolo MPA + HMG assemelham-se aos obtidos com o protocolo ultra-long GnRHa em mulheres com endometriose ovariana. Dessa forma, sugere-se que o protocolo MPA + HMG pode ser considerado como uma alternativa viável ao protocolo ultra-long GnRHa para a realização de fertilização in vitro (FIV) em pacientes diagnosticadas com endometriose ovariana.
Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH-a) são frequentemente usados no tratamento da endometriose e têm sido estudados por seu impacto na fertilidade das mulheres. O estudo de Kaponis et al., (2020), ao examinar o efeito da administração ultralonga de GnRH-a antes da fertilização in vitro (FIV) em mulheres com endometriose leve, demonstrou que que mulheres submetidas ao tratamento com agonistas do GnRH (GnRH-a) por três meses apresentaram uma redução significativa na concentração de citocinas no fluido folicular em comparação com aquelas que não receberam esse regime. Embora o grupo de mulheres tratadas (grupo A) tenha exibido uma taxa de fertilização mais elevada em comparação com o grupo não tratado (grupo B) e com mulheres com infertilidade por fator tubário, não houve melhorias estatisticamente significativas na qualidade do embrião, na taxa de implantação e na taxa de gravidez clínica entre os dois grupos.
Nesse contexto, sugere-se que o uso de GnRH-a por três meses pode influenciar positivamente a concentração de citocinas no fluido folicular e aumentar a taxa de fertilização, mas não demonstrou impacto estatisticamente significativo em outros parâmetros reprodutivos, como qualidade do embrião e taxas de implantação e gravidez clínica.
A endometrite crônica, uma inflamação persistente do endométrio, tem sido objeto de estudo para compreender seu impacto na saúde reprodutiva feminina. Nesse contexto, a utilização de antibióticos como forma de tratamento ganha relevância, uma vez que visa controlar a infecção e potencialmente melhorar as condições para a concepção. O estudo “Impact of antibiotic therapy on the rate of negative test results for chronic endometritis: a prospective randomized control trial” (SONG et al., 2021) se destaca ao explorar essa abordagem terapêutica específica. A pesquisa buscou comparar as taxas de resultados negativos em testes para endometrite crônica entre pacientes que receberam tratamento com antibióticos e aquelas que não foram submetidas a essa intervenção.
O estudo sugere que as mulheres que receberam GnRH-a por 3 meses tiveram uma menor concentração de citocinas do fluido folicular e uma taxa de fertilização mais alta do que as mulheres que não receberam GnRH-a. No entanto, a taxa de implantação, a qualidade do embrião e a taxa de gravidez clínica não mostraram diferença estatisticamente significativa ao comparar os dois grupos.
Nossa discussão abordou vários aspectos do tratamento da endometriose e da infertilidade relacionada à endometriose. Discutimos a eficácia das técnicas de reprodução assistida, o papel dos antioxidantes e suplementos, o impacto dos progestágenos, o tratamento da endometrite crônica com antibióticos, e os protocolos de estimulação ovariana controlada. Também exploramos o impacto da endometriose e da adenomiose no aborto.
Os estudos discutidos destacam a complexidade do tratamento da endometriose e da infertilidade relacionada à endometriose. Embora tenhamos visto avanços significativos, ainda há muito a ser aprendido. Cada paciente é única, e o que funciona para uma pessoa pode não funcionar para outra. Portanto, é crucial que cada caso seja avaliado individualmente, levando em consideração a severidade da endometriose, a idade da mulher, a presença de outros fatores de infertilidade e o desejo da mulher de engravidar.
7. CONCLUSÃO
Em vista do exposto pode-se concluir que há uma grande complexidade de interação entre os avanços da reprodução assistida e a endometriose, isso por que, as divergências nas conclusões sobre o papel de progestágenos, como Dienogest, sugerem a existência de variabilidades individuais e nuances não totalmente compreendidas. Essas discrepâncias apontam para a necessidade contínua de investigações mais aprofundadas, considerando fatores específicos que podem modular a resposta ao tratamento. A análise do impacto da endometriose e adenomiose na gravidez, bem como a avaliação de diferentes protocolos de estimulação ovariana, adicionam camadas importantes ao entendimento dessa complexa relação. Isso reforça a importância de uma abordagem holística ao considerar as TRA no contexto da endometriose, levando em conta não apenas os benefícios potenciais, mas também as nuances individuais e as possíveis limitações associadas a diferentes abordagens terapêuticas. Embora tenham atendido ao objetivo principal, as limitações identificadas destacam a necessidade contínua de pesquisa para aprimorar a compreensão dessa relação complexa e informar abordagens clínicas mais eficazes e personalizadas.
REFERÊNCIAS:
ALEIXO, Ana Margarida; ALMEIDA, Vasco. Reprodução humana assistida. Revista de Ciência Elementar, v. 10, n. 3, 2022.
BAFORT C, Beebeejaun Y, Tomassetti C, Bosteels J, Duffy JM. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 23;10(10):CD011031. doi: 10.1002/14651858.CD011031.pub3. PMID: 33095458; PMCID: PMC8428328.
CAO X, Chang HY, Xu JY, et al. The effectiveness of different down-regulating protocols on in vitro fertilization-embryo transfer in endometriosis: a meta-analysis. Reprod Biol Endocrinol. 2020;18(1):16. Published 2020 Feb 29. doi:10.1186/s12958-020-00571-6.
CAO, Xue et al. The effectiveness of different down-regulating protocols on in vitro fertilization-embryo transfer in endometriosis: a meta-analysis. Reproductive biology and endocrinology : RB&E, England, v. 18, n. 1, p. 16, 2020.
DUDAR, Juliana Laís, and Cristiane Tarine Müller Girotto Reips. “IMPACTOS DA NUTRIÇÃO NA FERTILIDADE HUMANA: UMA REVISÃO DA
LITERATURA.” Congresso Internacional em Saúde. No. 10. 2023.
FONSECA, Gabriella Serravalle, et al. “A INFERTILIDADE FEMININA E SUAS CAUSAS.” Anais Colóquio Estadual de Pesquisa Multidisciplinar (ISSN-2527-2500) & Congresso Nacional de Pesquisa Multidisciplinar. 2023.
FRAGA MV, Benetti-Pinto CL, Yela DA, Mira TA, Brito LGO. Effect of Surgical Treatment for Deep Infiltrating Endometriosis on Pelvic Floor Disorders: A Systematic Review with Meta-analysis. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022 May;44(5):503-510. doi: 10.1055/s-00421742293. Epub 2022 Feb 17. PMID: 35176781; PMCID: PMC9948119.
GANDARA, Natasha Soares da Cunha. Endometriose e infertilidade feminina na reprodução humana. 2021.
GIUDICE LC, Oskotsky TT, Falako S, Opoku-Anane J, Sirota M. Endometriosis in the era of precision medicine and impact on sexual and reproductive health across the lifespan and in diverse populations. FASEB J. 2023 Sep;37(9):e23130. doi: 10.1096/fj.202300907. PMID: 37641572; PMCID: PMC10503213.
GONTIJO, Érica Eugênio L; DA SILVA, Marcos Gontijo; APPROBATO, Mário Silva. Fatores Relacionados ao Sucesso da Fertilização Assistida em Pacientes Atendidos em um Laboratório de Reprodução Humana. Revista Cereus, v. 10, n. 4, p. 107–123, 2018.
GRAHAM, Mary Elaine et al. “Assisted reproductive technology: Short- and long-term outcomes.” Developmental medicine and child neurology vol. 65,1 (2023): 38-49. doi:10.1111/dmcn.15332
GUO H, Du T, Gao H, et al. The comparison of two different protocols ultra-long versus medroxyprogesterone acetate in women with ovarian endometriosis: a prospective randomized controlled trial. Reprod Health. 2022;19(1):198. Published 2022 Oct 4. doi:10.1186/s12978022-01500-z.
GUO H, Li J, Shen X, et al. Efficacy of Different Progestins in Women With Advanced
Endometriosis Undergoing Controlled Ovarian Hyperstimulation for in vitro Fertilization-A Single-Center Non-inferiority Randomized Controlled Trial. Front Endocrinol (Lausanne). 2020;11:129. Published 2020 Mar 20. doi:10.3389/fendo.2020.00129.
HODGSON, Ruth Mary et al. “Interventions for endometriosis-related infertility: a systematic review and network meta-analysis.” Fertility and sterility vol. 113,2 (2020): 374-382.e2. doi:10.1016/j.fertnstert.2019.09.031.
HUANG Y, Zhao X, Chen Y, Wang J, Zheng W, Cao L. Miscarriage on Endometriosis and Adenomyosis in Women by Assisted Reproductive Technology or with Spontaneous Conception: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2020;2020:4381346. Published 2020 Dec 8. doi:10.1155/2020/4381346.
JÚNIOR, JOSÉ FORTUNATO LUCARELLI, et al. “Endometriose: A importância do diagnóstico precoce e do acompanhamento clínico.”Revista Eletrônica Acervo Saúde 23.7 (2023): e13263-e13263.
KAPONIS A, Chatzopoulos G, Paschopoulos M, et al. Ultralong administration of gonadotropin-releasing hormone agonists before in vitro fertilization improves fertilization rate but not clinical pregnancy rate in women with mild endometriosis: a prospective, randomized, controlled trial. Fertil Steril. 2020;113(4):828-835. doi:10.1016/j.fertnstert.2019.12.018.
KHALIFA E, Mohammad H, Abdullah A, Abdel-Rasheed M, Khairy M, Hosni M. Role of suppression of endometriosis with progestins before IVF-ET: a non-inferiority randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1):264. Published 2021 Mar 30. doi:10.1186/s12884-021-03736-2.
LA ROSA VL, De Franciscis P, Barra F, Schiattarella A, Török P, Shah M, Karaman E, Marques Cerentini T, Di Guardo F, Gullo G, Ponta M, Ferrero S. Quality of life in women with endometriosis: a narrative overview. Minerva Med. 2020 Feb;111(1):68-78. doi:
10.23736/S0026-4806.19.06298-0. Epub 2019 Nov 12. PMID: 31755667.
MILANEZ, Laura Gava. “Suplementação nutricional na infertilidade feminina e masculina.” Inova Saúde 12.1 (2022): 30-46.
NECULA, DANIEL et al. “The impact of endometriosis on the outcome of assisted reproductive techniques: role of fertility preservation.” Hormone molecular biology and clinical investigation vol. 43,2 113-121. 10 Mar. 2021, doi:10.1515/hmbci-2020-0082 QU, HUILING et al. “The effect of endometriosis on IVF/ICSI and perinatal outcome: A systematic review and meta-analysis.” Journal of gynecology obstetrics and human reproduction vol. 51,9 (2022): 102446. doi:10.1016/j.jogoh.2022.102446
RAHMIOGLU, N., Mortlock, S., Ghiasi, M., Møller, PL, Stefansdottir, L., Galarneau, G., Turman, C., Danning, R., Law, MH, Sapkota, Y., Christofidou, P., Skarp, S., Giri, A., Banasik,
K., Krassowski, M., Lepamets, M., Marciniak, B., Nõukas, M., Perro, D., Sliz, E., … Zondervan , KT (2023). A base genética da endometriose e comorbidade com outras condições dolorosas e inflamatórias. Genética da natureza , 55 (3), 423–436. https://doi.org/10.1038/s41588–02301323–z
ROCHA, K. N. S., de Oliveira, M. A., da Silva, F. A., Silvino, M. E. S., Borgonovi, B. M. F., Neto, A. B., … & Moraes, L. S. (2022). Atualizações sobre a fertilização in vitro para reprodução humana Updat on in vitro fertilization for human reproduction. Brazilian Journal of Health Review, 5(1), 3081-3100.
ROSTAMI S, Alyasin A, Saedi M, et al. Astaxanthin ameliorates inflammation, oxidative stress, and reproductive outcomes in endometriosis patients undergoing assisted reproduction: A randomized, triple-blind placebo-controlled clinical trial. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1144323. Published 2023 Mar 20. doi:10.3389/fendo.2023.1144323.
SHAO W, Li Y, Wang Y. Impact of dienogest pretreatment on IVF-ET outcomes in patients with endometriosis: a systematic review and meta-analysis. J Ovarian Res. 2023;16(1):166. Published 2023 Aug 16. doi:10.1186/s13048-023-01245-8.
SILVA, Mariana Queiroz, et al. “Endometriose: uma causa da infertilidade feminina e seu tratamento.” Cadernos da Medicina-UNIFESO 2.2 (2019).
SONG D, He Y, Wang Y, et al. Impact of antibiotic therapy on the rate of negative test results for chronic endometritis: a prospective randomized control trial. Fertil Steril. 2021;115(6):1549-1556. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.12.019.
TAMURA H, Yoshida H, Kikuchi H, et al. The clinical outcome of Dienogest treatment followed by in vitro fertilization and embryo transfer in infertile women with endometriosis. J Ovarian Res. 2019;12(1):123. Published 2019 Dec 12. doi:10.1186/s13048-019-0597-y.
TORRES, Juliana Ilky da Silva Lima, et al. “Endometriose, dificuldades no diagnóstico precoce e a infertilidade feminina: Uma Revisão.” Research, Society and Development 10.6 (2021): e6010615661-e6010615661.
VIEIRA, Giulia Caroline Dantas et al. Endometriose: causas, implicações e tratamento da infertilidade feminina através das técnicas de reprodução assistida. Research, Society and Development, v. 9, n. 10, p. e6859109128–e6859109128, 2020.
ZILLMER, Ezieli et al. A importância do diagnóstico genético pré implantacional (PGT) para a reprodução humana. 2021.
Artigo apresentado à Universidade Salvador (UNIFACS), como requisito obrigatório para obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina.