REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202502112143
Amanda Araújo Costa; Mirela de Oliveira Menezes Rodrigues; Orientadora: Dra. Lilian Barros de Sousa Moreira Reis ; Co-Orientadora: Nut. Esp. Rayssa Santa Cruz Monteiro
1. RESUMO
Introdução: As queimaduras causam danos graves e são um problema de saúde pública, com alta mortalidade e complicações. Pacientes com grandes queimaduras enfrentam desnutrição e infecções, necessitando de acompanhamento nutricional especializado devido ao hipermetabolismo. Este estudo analisou a rede de atenção nutricional pós-alta para esses pacientes, avaliando o suporte nutricional na recuperação e prevenção de complicações. Metodologia: A pesquisa quantitativa, descritiva, transversal e retrospectiva. Foi avaliado o cuidado nutricional de 49 pacientes grandes queimados internados na Unidade de Queimados do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), adultos e idosos, internados na entre janeiro e dezembro de 2022. Os dados avaliados foram do prontuários eletrônicos: perfil demográfico, avaliação nutricional, suplementação, vias alimentares e acompanhamento nutricional. Foram utilizadas as ferramentas NRS (2002) e GLIM (2018) para triagem e avaliação. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética (7.154.139). Resultados: Foram avaliados 49 pacientes, com idades entre 20 e 81 anos (média de 46,5 anos) e predominância masculina (69,38%). As queimaduras foram principalmente térmicas (60%), seguidas por elétricas (30%) e químicas (5%). Na admissão, 73,46% apresentaram risco nutricional. A reavaliação nutricional em 26 pacientes mostrou que 85,71% tinham desnutrição moderada ou grave. Entre 13 pacientes sem risco nutricional, 5 apresentaram perda de peso. A terapia nutricional oral foi utilizada em 47 pacientes, enquanto 4 necessitaram de terapia via SNE. Não houve continuidade no cuidado nutricional pós-alta. Conclusão: Sobre o estado nutricional,a maioria dos pacientes apresentou risco nutricional e evoluiu para desnutrição moderada ou grave, confirmando a importância da terapia nutricional no tratamento. A ausência de continuidade do cuidado nutricional após a alta hospitalar evidencia a lacuna no seguimento do tratamento nutricional desses pacientes.
Palavras-chave: Estado Nutricional,Queimaduras, Suplementação Nutricional.
2. ABSTRACT
Introduction: Burns cause serious damage and are a public health problem, with high mortality and complications. Patients with major burns face malnutrition and infections, requiring specialized nutritional monitoring due to hypermetabolism. This study analyzed the post-discharge nutritional care network for these patients, evaluating nutritional support in recovery and prevention of complications. Methodology: The research is quantitative, descriptive, cross-sectional and retrospective. The nutritional care of 49 major burn patients admitted to the Burn Unit of the Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), adults and elderly, admitted between January and December 2022, was evaluated. The data evaluated were from the electronic medical records: demographic profile, nutritional assessment, supplementation, dietary routes and nutritional monitoring. The NRS (2002) and GLIM (2018) tools were used for screening and evaluation. The research was approved by the Ethics Committee (7.154.139). Results: Forty-nine patients aged between 20 and 81 years (mean 46.5 years) were evaluated, with a male predominance (69.38%). The burns were mainly thermal (60%), followed by electrical (30%) and chemical (5%). At admission, 73.46% presented nutritional risk. Nutritional reassessment in 26 patients showed that 85.71% had moderate or severe malnutrition. Among 13 patients without nutritional risk, 5 presented weight loss. Oral nutritional therapy was used in 47 patients, while 4 required therapy via NET. There was no continuity in nutritional care after discharge. Conclusion: Regarding nutritional status, most patients presented nutritional risk and evolved to moderate or severe malnutrition, confirming the importance of nutritional therapy in treatment. The lack of continuity of nutritional care after hospital discharge highlights the gap in follow-up of nutritional treatment for these patients.
Keywords: Nutritional Status, Burns, Nutritional Supplementation.
3. INTRODUÇÃO
As queimaduras são lesões causadas pela exposição a agentes como calor excessivo, substâncias químicas, eletricidade ou medicamentos, os quais provocam danos nos tecidos corporais e podem levar à morte celular. Esses tipos de trauma podem ser de extrema gravidade, dado os múltiplos efeitos que geram no organismo e o impacto significativo na saúde emocional dos indivíduos afetados (QUINTAL; VALDUGA; SUZUKI, 2023).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que aproximadamente 265.000 mortes ocorrem anualmente em decorrência de queimaduras em todo o mundo (WHO, 2023). No entanto, o número de indivíduos que sofrem queimaduras, mas sobrevivem, é significativamente superior. No Brasil, são registrados cerca de 1.000.000 de casos de queimaduras anualmente, resultando em aproximadamente 2.500 óbitos (DARONCH et al., 2022). Esses dados evidenciam a magnitude do impacto das queimaduras, destacando-as como um grave problema de saúde pública, tanto no contexto global quanto à nível nacional (ARRUDA et al., 2021).
As queimaduras são classificadas com base em sua causa, profundidade e extensão da Superfície Corporal Queimada (SCQ), variando de lesões de primeiro a quarto grau. A extensão da queimadura está diretamente associada à mortalidade e constitui um fator determinante para o prognóstico e o desfecho clínico do paciente (STEIN; BETTINELLI; VIEIRA, 2013; FREITAS et al., 2015). Conforme o Manual de Queimaduras para Estudantes (2022), considera-se queimadura de grande gravidade, embora haja diferenças na literatura no geral, e, de acordo com a SCQ, estima-se pequeno queimado quando há o acometimento de <10% da SCQ, e grande, em adultos, quando o acometimento é de >20%. Em pacientes idosos e crianças, considera-se um grande queimado aquele paciente com SCQ >10% e >30%, respectivamente (LOPES; FERREIRA; ADORNO, 2021).
Pacientes com queimaduras de grande extensão frequentemente apresentam alterações fisiopatológicas significativas, incluindo comprometimento hormonal e metabólico, desnutrição, deficiência imunológica, infecções, dificuldades no processo cicatricial, prolongamento do tempo de hospitalização e aumento da mortalidade (SILVA; COLOMBO-SOUZA, 2017).
As queimaduras extensas podem prejudicar o sistema imunológico devido à perda da função de barreira da pele, o que, por sua vez, eleva o metabolismo e induz a um catabolismo muscular acentuado (VIEIRA et al., 2013). Esse aumento do catabolismo pode levar à desnutrição, uma vez que o organismo requer maiores quantidades de nutrientes para lidar com o estresse metabólico. A perda da integridade da pele aumenta substancialmente o risco de infecções, que constituem as principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com queimaduras graves (MARIUZZA et al., 2020).
Em decorrência do hipermetabolismo e hipercatabolismo, que podem persistir por até três anos após a lesão, os pacientes queimados enfrentam desafios nutricionais significativos (LOPES; FERREIRA; ADORNO, 2021). Devido à alta suscetibilidade a complicações clínicas, é fundamental a implementação de uma terapia nutricional individualizada e de longo prazo, uma vez que o estado nutricional exerce impacto direto na evolução clínica do paciente (MALTA et al., 2008);(FERREIRA, 2007).
O objetivo deste estudo foi analisar a rede de atenção nutricional disponibilizada aos pacientes com grandes queimaduras após a alta hospitalar e Identificar o desfecho clínico nutricional dos pacientes grandes queimados internados na Unidade de Queimados do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), localizado no Distrito Federal, no período de Janeiro de 2022 a Dezembro de 2022.
Objetivou-se compreender como o acompanhamento nutricional é realizado após a internação, com o intuito de monitorar a evolução do estado nutricional, a fim de promover a recuperação adequada e prevenir complicações a longo prazo. Buscou-se identificar de que maneira a abordagem nutricional contribuiu para minimizar os efeitos do hipercatabolismo e hipermetabolismo, condições frequentemente observadas em pacientes grandes queimados devido ao estresse físico e metabólico resultante da lesão.
4. METODOLOGIA
Estudos quantitativo, descritivo e transversal, com coleta de dados retrospectivos do prontuário eletrônico. A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) de acordo com as normas da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), garantindo o sigilo no que se refere à identificação do paciente, uma vez que utilizou-se numeração de prontuários, e,também, pautada segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do código de Nuremberg.
Foram realizadas coletas de dados retrospectivos de 49 pacientes, grandes queimados, adultos e idosos, de ambos os sexos, que estiveram internados no Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), no período de janeiro de 2022 a dezembro de 2022, na Unidade de Queimados. Os critérios de inclusão da amostra firmaram-se a pacientes grandes queimados, onde a superfície corporal queimada era maior que 10% em idosos e 20% em adultos, respectivamente.
Os dados coletados foram extraídos via prontuários eletrônicos, acessados via sistema Trakcare e E-SUS.
A coleta foi realizada, por duplo avaliador, além de dupla checagem, onde os dados foram acessados e extraídos através dos prontuários médicos, evoluções, atendimentos e histórico dos pacientes, registrados nos sistemas Trakcare, utilizado na Secretaria de Saúde do Distrito Federal, nas três esferas de assistências à saúde, bem como o E-SUS, igualmente utilizado na Secretaria de Saúde do Distrito Federal, na esfera de Atenção Primária.
Os dados extraídos foram os seguintes: nome do paciente, sexo, idade, SCQ, tempo de acompanhamento nutricional durante a internação, avaliação nutricional na admissão, reavaliação nutricional, uso de suplementação, uso de TNE via SNE, glutamina, módulo protéico, se houve reinternação, resultado da triagem nutricional e do diagnóstico nutricional durante a internação. Os dados coletados foram tabulados em planilha do ExcelⓇ, a fim de se obter a categorização, organização e clareza na identificação dos dados. Para preservar a privacidade dos participantes, os nomes foram suprimidos e substituídos por suas iniciais.
Em relação a triagem e a diagnóstico nutricional, é padronizado na Unidade de Queimados do Hospital Regional da Asa Norte, pelo Núcleo de Nutrição e Dietética (NND), o uso de ferramentas amplamente utilizadas e validadas em âmbito global, para pacientes hospitalizados, como a Nutritional Risk Screening (NRS-2002), sendo esta uma ferramenta de triagem nutricional desenvolvida para identificar pacientes em risco de desnutrição, considerando fatores como estado nutricional, gravidade da doença e idade e amplamente utilizada em ambientes clínicos para orientar intervenções nutricionais, quanto a, Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM, 2018), instrumento de identificação e diagnóstico da desnutrição, que enfatiza a importância de uma abordagem multidimensional, que consideram fatores etiológicos e fenótipos, incluindo avaliação clínica, dados antropométricos (perda ponderal não intencional, redução de massa muscular e baixo IMC), informações sobre ingestão alimentar (diminuição no consumo alimentar ou na assimilação), visando uma identificação mais precisa da desnutrição em diferentes populações, o que configura uma metodização na triagem e avaliação nutricional, respectivamente, para obter um diagnóstico nutricional fidedigno e garantir intervenções nutricionais adequadas, ajudando a melhorar os resultados clínicos.
A reavaliação nutricional foi realizada conforme recomendação dos guidelines*, bem como os protocolos das próprias ferramentas de triagem e diagnóstico nutricional, sendo estes a cada 7, 10 e 14 dias, a depender da viabilidade do paciente, visto que por muitas vezes no paciente queimado, são necessários curativos extensos em regiões consideráveis do corpo, o que dificulta sua mobilidade, limitações de não poder reavaliá-los devido o pós-operatório das enxertias, pois é necessário ficarem restritos ao leito, por um determinado tempo, para a integração do enxerto, além dos edemas, que podem mascarar o peso real do paciente. Os curativos utilizados para proteger a pele lesionada, a depender da região, do tamanho estrutural do paciente e da SCQ, bem como a profundidade da queimadura, podem agregar um peso extra corpóreo devido a quantidade de curativos necessários, além de exsudatos e perdas insensíveis, provenientes do metabolismo da própria queimadura. O paciente ao ser pesado, teve o devido desconto referente ao peso destes curativos, para o peso ser o mais genuíno possível. Esta abordagem metodológica permitiu uma identificação aprofundada em relação ao cuidado nutricional durante o tratamento.
5. RESULTADOS
Foram avaliados 49 pacientes, de ambos os sexos, a idade variou entre 20 anos a 81 anos, (média de 46,5 anos) prevalecendo os pacientes do sexo masculino, correspondente a 69,38% da amostra. A causa das queimaduras caracterizou-se por 60% térmicas, 30% elétricas e 5% químicas, restando 5% provenientes de outras formas de lesões.
No momento da admissão, todos os 49 pacientes foram triados e avaliados nas primeiras 48 horas, conforme preconiza a Braspen, 2023. Logo, 73,46% entre ambos os sexos, já apresentaram risco nutricional na triagem, de acordo com a NRS-2002, enquanto 26,53% (13 pacientes), não apresentaram risco nutricional. Enquanto 4 pacientes (8,6%), já foram admitidos, com diagnóstico de desnutrição, segundo GLIM (2018).
Foi registrado no prontuário a reavaliação nutricional de 26 pacientes nos intervalos de 7, 10 e 14 dias, identificando que 25 deles (51,02%) apresentaram desnutrição moderada ou grave durante a internação, conforme os critérios da GLIM (2018).
Quanto à periodicidade das avaliações, foram reavaliados 5 pacientes dentro de 7 dias após a admissão, 4 pacientes dentro de 10 dias, e 2 pacientes, somente após 14 dias. No entanto, cumprir as recomendações de reavaliação foi viável em sua totalidade, ou seja, todas as reavaliações como preconizado, foi factível em 15 pacientes (30,61%), 2 pacientes obtiveram alta hospitalar antes da primeira reavaliação. Os demais pacientes (46,93%), foram reavaliados conforme o quadro clínico de cada paciente na internação.
Os 13 pacientes que não apresentaram risco nutricional na admissão, (26,53%), evoluíram com perda ponderal durante a internação, atingindo os critérios de risco nutricional de acordo com a NRS, 2002, porém, sem apresentar diagnóstico de desnutrição, conforme a GLIM (2018).
Em relação à TNVO (Terapia Nutricional Via Oral), 47 pacientes demandaram uso de suplementos alimentares de acordo com suas necessidades individuais. Apenas 2 pacientes não usaram nenhuma suplementação. Para pacientes com superfície corporal queimada maior que 20%, também houve suplementação complementar com glutamina.
Outro panorama percebido em relação a via de alimentação dos pacientes internados, foi que somente 4 pessoas, durante o período estudado, precisaram de via alimentar alternativa, mais precisamente nesse caso, uso Sonda Nasoentérica (SNE).
Em relação ao cuidado no pós-alta hospitalar, mediante consulta de prontuários, não foi localizado nenhuma linha de cuidado nutricional contínuo, seja a nível primário ou secundário, dos pacientes do referido estudo.
6. DISCUSSÃO
Os resultados indicaram que a maioria desses pacientes evoluíram para a condição de risco nutricional e desnutrição, conforme os critérios estabelecidos pela NRS, 2002 e pela GLIM (2018), respectivamente, corroborando com achados na literatura, onde é sabido que a desnutrição no ambiente hospitalar é uma condição que pode surgir devido à ingestão insuficiente de nutrientes, à absorção inadequada ou à perda desses elementos, frequentemente associada a doenças, traumas ou ao aumento das necessidades metabólicas durante o período de enfermidade, seja ele agudo ou crônico (CONTRERAS-BOLÍVAR et al., 2019; CORREIA et al., 2017).
Em relação aos pacientes que obtiveram classificação de risco nutricional, devido a perda ponderal durante o tempo de internação, porém, sem apresentar desnutrição, ainda estariam sob o efeito do hipermetabolismo e hipercatabolismo do trauma no pós-alta hospitalar, devido ao gasto energético de repouso (GER) elevado, que é o principal contribuinte para as complicações, podendo persistir por até 3 anos após uma queimadura grave, comprometendo o sistema imunológico e consequentemente atraso na cicatrização de feridas, além de outras complicações (Jeschke MG, 2017).
O déficit calórico, o balanço proteico negativo e a deficiência de micronutrientes antioxidantes após queimaduras, estão diretamente relacionados a desfechos clínicos desfavoráveis, por conseguinte, a um tempo prolongado de internação (MARIUZZA, et al, 2020; SERRA, et al, 2011). As tentativas de alimentar pacientes grandes queimados exclusivamente por via oral podem apresentar falhas, devido ao estado mental alterado, lesões por inalação, função pulmonar comprometida, disfunção gastrointestinal, e ou alimentação intolerante, sendo de suma importância atentar-se a essas questões. (Stein MHS, Bettinelli RD, Vieira BM, 2013).
A via oral associada a outras terapias nutricionais como a Nutrição Enteral (NE), por meio de suplementos orais, sondas nasogástricas, nasojejunais ou de gastrostomia e jejunostomia, assim como a Nutrição Parenteral Total (NPT), por via periférica ou central, são métodos comumente utilizados. A escolha do método mais adequado dependerá da situação que envolve o paciente a fim de suprir as necessidades energéticas, hídricas e proteicas dos pacientes. (Stein MHS, Bettinelli RD, Vieira BM, 2013).
Os constantes jejuns para realização de balneoterapia ou cirurgias de enxertia, favorecem a supressão na alimentação, antes e após os procedimentos, por conta do jejum desde a noite anterior e do tempo de recuperação pós-anestésica associados a sintomas gastrointestinais comuns, como náusea e êmese, além de letargia e sonolência, o que poderia influenciar desfavoravelmente o suporte nutricional destes pacientes (Cantinho, et al., 2004; Chung, 1996).
Os pacientes mencionados no estudo, receberam uma alimentação nutricionalmente balanceada e individualizada, além de suplementos imunomoduladores, e quando necessário, alimentação por via alimentar alternativa para atender suas necessidades energéticas e garantir uma nutrição adequada, estando em conformidade com os estudos de SERRA et al. (2011).
Essa abordagem é importante, pois a alimentação adequada, a suplementação com nutrientes específicos imunomoduladores, como a glutamina, não apenas melhora a ingestão nutricional, mas também influencia positivamente a atividade das células do sistema imunológico, ajudando a reduzir processos inflamatórios e complicações infecciosas, conforme evidenciado por FONSECA et al. (2024). Essa conexão ressalta a importância de uma nutrição apropriada e de fórmulas enriquecidas para a saúde e recuperação desses pacientes (SOUSA, et al, 2015).
Os dados revelaram padrões relevantes, como a ausência de acompanhamento nutricional após a alta hospitalar, o que pode impactar negativamente a recuperação a longo prazo. Esse achado reforça a importância de um acompanhamento contínuo e criterioso, assim como da adoção de intervenções nutricionais adequadas, a curto, médio e longo prazo, sempre seguindo protocolos rigorosos, especialmente durante a fase crítica de recuperação (BERNARDINO et al., 2021).
A dificuldade em garantir o percurso do usuário na rede, devido a fatores sociais e à oferta de serviços, pode causar reincidência de problemas de saúde e retorno ao hospital, refletindo a descontinuidade do cuidado e a falta de integração entre o hospital e outros serviços (Belga, et al, 2022; MCCLAVE, S. A. et al, 2013).
A transição do hospital para o ambiente domiciliar pode impactar negativamente na manutenção ou na recuperação do estado nutricional, comprometendo a evolução clínica (Weber, et al, 2017). Esses achados literários, reforçam a necessidade de estratégias nutricionais integradas entre os diferentes níveis de atenção à saúde, de forma longitudinal, a fim de que favoreça melhores desfechos clínicos e contribua para uma maior qualidade de vida desses pacientes, além de garantir a continuidade do cuidado, tanto na transição entre unidades do hospital como na transição para casa, dessa forma reduzindo os riscos associados à fragmentação ou interrupção dos cuidados (Toledo, et al, 2018; Usher, et al, 2016; Flaming MO, 2013)
O tratamento não se encerra mediante a alta hospitalar, sendo necessário a continuidade do cuidado, seja este em casa, na Atenção Primária à Saúde (APS) ou em outra unidade de serviço (GOULARTE et al., 2021). Mesmo sabendo que a alta hospitalar deveria ser planejada com estratégias eficazes (como referenciamento para devidas unidades de cuidado) para melhorar a qualidade de vida das pessoas, isso não acontece sempre. O processo de alta hospitalar e de retorno das vítimas de queimadura à sociedade, ainda, é pouco discutido e precisa ser mais trabalhado (BURKE et al., 2013).
Sugestiona-se a inclusão de pacientes grandes queimados em Programas de Terapia Nutricional Enteral Domiciliar, este presente nas Políticas de Saúde Pública do Distrito Federal. Esse ponto representa uma falha relevante no cuidado contínuo desses pacientes.
Esses, dentre outros aspectos, contribuem com o entendimento de uma dinâmica complexa envolvida no contexto da alta hospitalar e da responsabilidade atribuída aos profissionais, serviços, bem como a todo o Sistema de Saúde. No entanto, muitos conceitos relacionados a este assunto são encontrados na literatura sob várias perspectivas e, portanto, torna-se necessário esclarecê-los a fim de tornar as discussões teóricas mais consistentes e, por consequência, favorecer o cuidado prestado (BERNARDINO et al., 2021).
CONCLUSÃO
Este estudo que teve como objetivo identificar o desfecho clínico nutricional de pacientes grandes queimados evidencia que a maioria dos pacientes hospitalizados apresentava risco nutricional e evoluiu para desnutrição moderada ou grave, o que destaca a importância da terapia nutricional no tratamento desses pacientes. Foi observado que nenhum paciente deu continuidade ao cuidado nutricional após a alta hospitalar, evidenciando a fragilidade da rede de saúde no seguimento desses casos.
Esses achados têm implicações significativas para a segurança nutricional de pacientes com grandes queimaduras, uma vez que o hipermetabolismo pode perdurar por até três anos após a queimadura, o que implica um risco nutricional prolongado que requer atenção contínua. Não foram encontrados na literatura artigos que discutam especificamente a triagem e o diagnóstico nutricional em grandes queimados. Futuras pesquisas são essenciais para aprimorar o atendimento nutricional a esse grupo de pacientes.
Os resultados deste estudo reforçam a importância da terapia nutricional como abordagem fundamental para a reabilitação e recuperação nutricional dos pacientes grandes queimados. É de grande importância a criação de políticas públicas que viabilizem a inclusão desses pacientes em programas como o de Nutrição e Terapia Enteral Domiciliar, garantindo a continuidade do tratamento iniciado no ambiente hospitalar, e a criação de ambulatórios especializados com acompanhamento nutricional, a fim de promover uma correta integração entre as diferentes redes de atenção à saúde.
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