REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7907119
Ariádne Isis Sousa dos Santos
Eduarda de Oliveira Zilse
Flávia Ladeira Ventura Caixeta
RESUMO
Introdução: o câncer de mama é o mais prevalente nas mulheres no mundo e no Brasil,ele representa um grave problema de saúde pública e é a principal causa de mortalidade na população feminina. Uma das formas de tratamento é a cirurgia, que é o método mais utilizado, e pode causar diversas alterações como: linfedema, dor, diminuição na amplitude de movimento, problemas emocionais, alterações respiratórias e posturais. Objetivo: verificar as alterações da força muscular respiratória e o padrão postural presente no pré e pós operatório de mulheres mastectomizadas. Método: o presente estudo é um estudo piloto, um relato de casos, realizado no ambulatório de fisioterapia do Hospital Regional de Taguatinga, no Estado do Distrito Federal-DF, foram incluídas nesta pesquisa 2 pacientes. A força dos músculos respiratórios foi mensurada por meio da manovacometria. A avaliação postural foi feita por meio do aplicativo Physio Code Posture, as imagens foram realizadas nas vistas anterior, posterior e lateral. Resultados: após a avaliação e comparação entre a força muscular respiratória medida no pré e pós operatório das participantes, foi observado uma redução nos valores pressóricos da PImax enquanto os da PEmax se mantiveram em relação aos resultados obtidos na primeira análise. Por meio da avaliação postural, foi perceptível verificar o impacto da retirada da mama no alinhamento postural. Conclusão: com os resultados obtidos foi observado que o tratamento de mastectomia ocasiona alterações no corpo da mulher, com isso acarretando prejuízo para a força muscular respiratória e a biomecânica postural das mesmas.
Palavra-chave: carcinoma de mama; mastectomia;alterações posturais; mecânica respiratório
ABSTRACT
Introduction: breast cancer is the most prevalent in women in the world and in Brazil, it represents a serious public health problem and is the main cause of mortality in the female population. One of the forms of treatment is surgery, which is the most used method, and can cause several changes such as: lymphedema, pain, decrease in range of motion, emotional problems, respiratory and postural changes. Objective: to verify changes in respiratory muscle strength and the postural pattern present in the pre and postoperative period of mastectomized women. Method: The present study is a pilot study, a case report, carried out at the physiotherapy clinic of the Regional Hospital of Taguatinga, in the Federal District-DF, 2 patients were included in this research. The strength of the respiratory muscles was measured using manovacometry. Postural assessment was performed using the Physio Code Posture application, images were taken in anterior, posterior and lateral views. Results: after evaluating and comparing the participants’ respiratory muscle strength measured pre- and postoperatively, a reduction in PImax pressure values was observed, while PEmax values were maintained in relation to the results obtained in the first analysis. Through the postural evaluation, it was noticeable to verify the impact of the removal of the breast in the postural alignment. Conclusion: with the results obtained, it was observed that the mastectomy treatment causes changes in the woman’s body, with this causing damage to their respiratory muscle strength and postural biomechanics.
Keywords: breast carcinoma; mastectomy; postural changes; respiratory mechanics
INTRODUÇÃO
O câncer é o crescimento desordenado de células que podem invadir tecidos adjacentes ou órgãos à distância, que se dividem rapidamente, são muito agressivas e incontroláveis. O câncer de mama ocorre devido ao crescimento desordenado de células anormais da mama (INCA, 2020).
Ele é o mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil, há vários tipos, alguns se desenvolvem rapidamente outros de forma mais lenta que tem vários fatores de risco associados a histórico familiar, genética, idade avançada, hábitos de vida como a obesidade devido ao aumento de estrogênio produzido pelo tecido adiposo, tabagismo, álcool, fatores ambientais como a exposição às radiações ionizantes e hábitos reprodutivos. Ele representa um grave problema de saúde pública e é a principal causa de mortalidade na população feminina (ALMEIDA et al, 2021; GESSER et al, 2020 e PINHEIROS et al, 2016).
No Brasil, em 2020 o número de óbitos decorrentes de câncer de mama foi de 17.825, e a estimativa de novos casos para 2022 foi de 73.610. Há estudos que evidenciam que até o ano de 2035 as mulheres acima de 70 anos, serão diagnosticadas em 60% de novos casos, devido a influência de fatores biológicos. É importante ressaltar também que pode acometer homens, mas vai representar apenas 1% do total de casos da doença (DODE et al, 2022; MARTINS, 2020 e INCA, 2022).
No tratamento do câncer de mama, o maior objetivo é remover as células cancerígenas reduzindo o risco de disseminação da doença, preservando o máximo de tecido mamário. O tratamento do câncer pode ser feito de diversas formas, inclusive juntando tratamentos diferentes, que vai depender do estadiamento e do tipo histológico do tumor. Podendo ser através de cirurgia, quimioterapia, radioterapia, transplante de medula óssea, tratamento locorregional e/ou hormonioterapia. A cirurgia de mastectomia é o principal método utilizado, ela possui diferentes técnicas como: radical de Halsted que vai consistir na remoção total da mama, incluindo pele, músculos peitorais maior e menor e o esvaziamento axilar completo; Também existe o Radical modificada por Patey e Madden ela faz a remoção de toda a mama com os linfonodos axilares do nível 1 e 2, preservando os músculos peitorais; Tem a Mastectomia poupadora de pele que é realizada por uma incisão no limite externo da aréola e a Mastectomia poupando o complexo mamilo areolar (CAM) vai preservar a derme e epiderme, mas o ductos maiores são removidos, essa técnica é a mais utilizada quando se vai fazer a reconstrução imediata; Como foi constatado as cirurgias podem ser conservadora retirando parcialmente a mama (tumorectomia e quadrantectomia) ou radical com a retirada total, associadas ou não à linfonodectomia axilar ou ainda a biópsia do linfonodo sentinela ( DODE, et al 2022; DOMINGOS, et al 2021; RAUPP, et al, 2017 e LOUREIRO et al ,2012).
Algumas complicações no pós-operatório de mastectomia são: dor, alteração postural, fadiga, hipotrofia, parestesias, estiramento do plexo braquial, diminuição da amplitude de movimento do lado acometido,complicações cicatriciais, complicações linfáticas, problemas respiratórios, que interferem na qualidade de vida e no psicológico das pacientes. Visando a melhora da autoestima dessas mulheres atualmente é possível colocar próteses de silicone, expansor ou retalho miocutâneo de forma imediata ou tardia (DOMINGOS, et al, 2021; VENÂNCIO, 2019; e LOUREIRO,et al, 2012).
Em decorrência da mastectomia, a postura corporal será afetada, principalmente se a paciente tiver uma mama grande e pesada. A paciente pode apresentar contratura muscular da região cervical e escapular desencadeada pelo estresse emocional, anteriorização da cabeça, protrusão de ombro, acentuação das curvas da coluna (lordose e cifose), elevação do ombro e escápula para o lado operado, rotação da pelve, inclinação da cabeça para o lado contralateral, dificuldade do membro superior afetado para realizar atividades de vida diária e quadro doloroso da coluna vertebral. A postura também pode ter alterações pela sensação de mutilação. Quando acontece uma lesão que afeta a coesão funcional do tecido muscular e subcutâneo na axila isso afeta diretamente a articulação glenoumeral, além de níveis superiores da coluna e da postura corporal, causando dor e assimetrias. Essas alterações, se perpetuadas e não tratadas, podem causar deformidades irreversíveis. Com tudo, é possível restaurá- la por meio da aplicação do tratamento fisioterapêutico adequado (HADDAD, 2013; BARBOSA et al, 2013; HANUSZKIEWICZ et al, 2011 e MALICKA, 2010).
Nos procedimentos cirúrgicos na região torácica são acompanhados de algum grau de disfunção pulmonar, por isso é necessário fazer uma avaliação pulmonar pré operatória com o objetivo de identificar se há fatores de risco, permitindo um melhor cuidado e redução dos riscos tanto no pré como no pós operatório (ABREU et al, 2014).
Após o procedimento cirúrgico as pacientes acabam realizando uma respiração apical e evitando tossir por medo de abrir os pontos e também pela dor. Dessa forma gerando alterações do padrão respiratório. As alterações do padrão respiratório podem ocorrer devido a retirada dos músculos peitoral maior e peitoral menor e também por uma lesão do nervo torácico longo levando a uma fraqueza do músculo serrátil anterior. Todos estes músculos vão agir na manutenção do diâmetro e expansibilidade da caixa torácica e com a retirada esses fatores serão alterados, ocasionando um maior esforço para respirar (MENOR, 2022).
Essas alterações podem diminuir a capacidade inspiratória e vital, causar fraqueza da musculatura ventilatória e a disfunção diafragmática que está relacionada com as complicações pulmonares pós-operatórias e como consequência reduz as funções respiratórias e a capacidade de expectoração. Os comprometimentos da força muscular respiratória e da função pulmonar estão relacionados com a limitação no movimento do membro superior afetado e com as complicações cirúrgicas no momento pós-operatório. A presença do dreno leva a uma diminuição da expansibilidade pulmonar, favorecendo essas complicações. Há poucos estudos que verifiquem essas alterações, os achados na literatura são avaliações em mulheres em quimioterapia e radioterapia, no pós-operatório. A radioterapia torácica é amplamente utilizada para reduzir os riscos de recorrência loco-regional e melhorar a sobrevida global. A irradiação de estruturas torácicas envolve riscos, principalmente para os pulmões (GESSER et al, 2020 e MENOR et al, 2018; PETRY, et al, 2016 e SCHETTINO et al, 2010).
Devido às alterações apresentadas é necessário o tratamento fisioterapêutico que vai atuar de forma preventiva e minimizar as sequelas. Esse acompanhamento deve ser feito no pré e pós operatório, preparando as pacientes para a cirurgia e posteriormente restabelecendo as funções, dessa forma melhorando sua qualidade de vida. A paciente que se submete a um programa preventivo no pré-operatório diminui o tempo de internação e retorna mais rapidamente às atividades diárias e ocupacionais (FARIA, 2010).
MATERIAS E MÉTODOS
A presente pesquisa é um estudo piloto do tipo relato de casos, que avaliou duas mulheres com diagnóstico de câncer de mama submetidas a mastectomia, com o objetivo de avaliar o padrão postural e força muscular respiratória. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro de Ensino Unificado de Brasília (UNICEUB), de acordo com o parecer 4.999.037. Os dados foram coletados no Hospital Regional de Taguatinga- HRT, no Estado do Distrito Federal-DF, no ambulatório de fisioterapia, após autorização do comitê de ética do hospital. Foram incluídas nesta pesquisa pacientes com idade entre 18 e 70 anos, abordadas para a avaliação no pré-operatório e na fase pós operatória de mastectomia após concordarem e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídas desta pesquisa mulheres que não se encaixavam na faixa etária determinada e que apresentavam algum tipo de linfedema. Para realização da coleta de dados foi utilizado: manovacuômetro aneróide e clipe nasal para a avaliação respiratória e aparelho celular Android com o aplicativo PhysioCode Posture para avaliação postural.
A avaliação postural e da força muscular respiratória na fase de pré operatório foi realizada um dia antes do procedimento de mastectomia, feita por fotogrametria adquiridas de um aparelho celular em uma distância de 3m da paciente, analisadas através do aplicativo PhysioCode Posture, as imagens foram realizadas nas seguintes vistas e pontos anatômicos demarcados, de acordo com o anterior ( Tragus das orelhas, acrômios, centro dos cotovelos, processos estilóides do rádio, espinhas ilíacas ântero – superior, centro das patelas e entre os maléolos), posterior ( C7, T12, L5, centro dos joelhos, entre os maléolos, base dos calcâneos), perfil direito e esquerdo ( Tragus da orelha, C7, acrômio, espinha ilíaca póstero-superior, trocanter, epicôndilo lateral, maléolo lateral). Para a avaliação da força dos músculos respiratórios, as pacientes foram avaliadas através da mensuração da PImáx e PEmáx, ambos os testes foram realizados com as participantes sentadas em uma cadeira, com o tronco em um ângulo de 90º com as pernas e braços relaxados na lateral do tronco. Foi utilizado um manovacuômetro aneróide, onde para avaliação da PImáx foi solicitado às pacientes à utilização de um clipe nasal e a realização de uma inspiração forçada contra a via aérea ocluída e para avaliação da PEmáx foi solicitado às pacientes uma expiração forçada contra a via aérea ocluída. Para melhor entendimento das pacientes foi realizado uma avaliação teste explicando o procedimento, em seguida foi instruído a realização de três expirações forçadas e três inspirações forçadas para avaliação da PImáx e na PEmáx, sendo considerada a medida de maior valor, esses dados foram tabulados em planilha no Software Microsoft Word. Na fase de pós-operatório a avaliação foi realizada posteriormente a retirada dos pontos e do dreno.
RESULTADO E DISCUSSÃO
Foram selecionadas para este estudo seis mulheres diagnosticadas com câncer de mama, três pacientes apresentaram dificuldade para efetuar a avaliação respiratória e uma desistiu da avaliação por se sentir constrangida. Das duas participantes incluídas, a J.P.M, 45 anos, foi diagnosticada com carcinoma invasivo de ductos mamários de tipo não especial, caracterizado por grau histológico final 2 e com metástases em linfonodo axilar esquerdo. A cirurgia realizada foi de mastectomia sem reconstrução mamária imediata. Já a segunda participante, SFMM tem 35 anos, foi diagnosticada com tumor no quadrante súpero medial (QSM) da mama esquerda, com carcinoma ductal invasor não especial grau 2. A cirurgia realizada foi de mastectomia com reconstrução imediata e simetrização contralateral com mastopexia com prótese.
As duas participantes relataram histórico familiar de câncer. Sobre os fatores genético-hereditários, de acordo com o Inca, cerca de 5 a 10% do total de casos são de caráter hereditário. Em um estudo transversal foi analisado os fatores de risco para o câncer de mama em mulheres diagnosticadas de 1999 até 2016,utilizando os dados do Integrador – RHC ( Registros Hospitalares de Câncer) de todo o Brasil. No resultado foi possível verificar que de 18.890 mulheres, 57,27% possuíam histórico familiar de câncer ( BURANELLO, et al, 2021 e SANTOS, et al, 2020).
Na cirurgia de ambas as participantes foi realizada a retirada da fáscia do músculo peitoral maior.
A descrição da avaliação respiratória foi realizada com base na equação de Neder, os valores previstos para o cálculo da Pressão Inspiratória Máxima (PImax) e Pressão Expiratória máxima (PEmax) estão expostos no quadro 1.
Por meio das equações descritas por Neder e seus colaboradores ( Quadro 1), para a participante SFMM de acordo com sua idade foram -93 cmH2O para a PImax e 94 cmH2O para a PEmax. Nos resultados da avaliação pré-operatória o valor da PImax está acima do previsto e da PEmax está abaixo, na avaliação posterior à cirurgia o valor da PImax teve uma diminuição para -90 cmH2O e a PEmax se manteve (Quadro 2). O valor previsto para a participante JPM no PImax foi de -89 cmH2O e 88 cmH2O para o PEmax ( Quadro 1), na avaliação pré-operatória o valor da PImax foi acima do valor previsto e a PEmax se manteve, no pós operatório a PImax teve uma diminuição e na PEmax se manteve ( Quadro 2).
Quadro 1 – Valores previstos pela equação de Neder
Fonte: autoras
No que diz respeito à força muscular respiratória que foi avaliada através do manovacuômetro, observou-se :
Quadro 2 – Avaliação da força muscular respiratória no pré e pós operatório
Fonte: autoras
Em seu estudo Petry et al (2016) relata que a PImáx consiste em um índice da força dos músculos inspiratórios (diafragma e intercostais externos), enquanto a PEmáx mede a força dos músculos expiratórios (abdominais e intercostais internos). Vale ressaltar que as medidas da PImáx são de maior importância clínica devido aos músculos inspiratórios suportarem grandes cargas de trabalho ventilatório. As mensurações da PEmáx são importantes para diferenciar fraqueza neuromuscular de músculos abdominais e uma fraqueza específica do diafragma. No mesmo estudo, foi avaliado a força muscular respiratória em uma mulher mastectomizada, nele foi observado uma redução nos valores previstos no pós-operatório, assim como no presente estudo.
Com base em Abreu et al (2014) que realizou um estudo com 20 mulheres objetivando avaliar a função pulmonar e força muscular respiratória em pacientes mastectomizadas e teve como resultado a diminuição de ambos após o procedimento cirúrgico. As pacientes que realizaram tratamentos neoadjuvantes também obtiveram a diminuição da função pulmonar, comparadas com as que apenas realizaram a cirurgia. Com isso, o presente estudo também mostra que houve uma disfunção da força muscular respiratória no pós-operatório, segundo as avaliações feitas, estando abaixo do valor previsto a PImax e a PEmax se manteve.
Em concordância a Bregagnol e Dias (2010), também houve diminuição do PImax e PEmax comparando o pré-operatório com o pós-operatório, mas em 30 dias os valores voltaram para o mesmo do pré operatório. No presente estudo a avaliação foi realizada entre 15 e 20 dias após a cirurgia e os valores de PImax estavam diminuídos e PEmax mantidos em relação ao pré operatório.
Mesmo a avaliação sendo feita após a retirada dos pontos e do dreno torácico, o fato das participantes passarem por estes procedimentos, torna os movimentos respiratórios superficiais, que podem influenciar nos resultados obtidos.
Como resultado das alterações já relatadas no decorrer do estudo, foi realizado a avaliação postural das participantes no pré e no pós operatório de mastectomia,as imagens adquiridas no pós operatório foram realizada entre 15 a 20 dias da cirurgia após a cirurgia, por meio do aplicativo PhysioCode Posture que apresenta os determinados padrões de alinhamento: vista posterior (alinhamento da
coluna), vistas laterais (alinhamento da cabeça, pelve, tronco), vista anterior (cabeça, ombro, pelve).
Quadro 3 – Comparação da Avaliação pré e pós operatória da participante JPM
Fonte: autoras
Quadro 4 – Comparação da Avaliação pré e pós operatória da participante SFMM
Fonte: autoras
A paciente JPM apresentou nos resultados do pré operatório na vista anterior as seguintes descrições: cabeça alinhada, elevação do ombro esquerdo e pelve alinhada; Vista Posterior: coluna alinhada; Vista Lateral: retração da cabeça , pelve alinhada pelve, inclinação posterior do tronco. Já no pós operatório foi os seguintes resultados: Vista Anterior: cabeça alinhada, elevação do ombro esquerdo, pelve alinhada; Vista Posterior: foi perceptível pelos pesquisadores que a paciente apresenta uma retração da escápula esquerda, coluna alinhada; Vista Lateral: cabeça alinhada, pelve alinhada, inclinação posterior (Quadro 3 ).
Os resultados da paciente SFMM no pré operatório foram respectivamente: Vista Anterior: flexão lateral à esquerda, ombros alinhados, pelve alinhada; Vista Posterior: coluna alinhada; Vistas Laterais: cabeça alinhada, anteversão da pelve, alinhamento vertical do tronco. No pós operatórias os resultados obtidos foram : Vista Anterior: cabeça alinhada, elevação do ombro direito, elevação da pelve direita; Vista Posterior: coluna alinhada; Vistas Laterais: cabeça alinhada, anteversão da pelve, alinhamento do tronco, (Quadro 4).
A manutenção da postura corporal equilibrada é uma função complexa que depende da interação do sistema neural, proprioceptivo, e do sistema músculo esquelético. Em decorrência da cirurgia de mama a postura corporal é prejudicada, por meio dessa técnica as principais alterações após a cirurgia de mastectomia são as seguintes: anteriorização da cabeça, protrusão de ombro, acentuação das curvas da coluna (lordose e cifose), elevação do ombro e escápula para o lado operado, rotação da pelve e inclinação da cabeça para o lado contralateral à cirurgia. ( BARBOSA et al; 2013). Confirmando com as principais alterações deste estudo, que foram elevação e protrusão do ombro, lateralização da cabeça, retração da escápula e inclinação posterior de tronco.
Após a retirada da mama, ocorre uma readaptação da musculatura ocasionando uma contratura dos músculos da cervical com consequente elevação e protrusão do ombro homolateral à cirurgia (MELO et al; 2011). Para Camargo e Max (2000) a retração muscular cervical das pacientes podem estar associadas ao estresse emocional vivido pelas mesmas e contraturas dos músculos trapézios, escalenos, interescapulares e retração músculo aponeurótica das massas musculares envolvidas. O que explica as alterações na região do ombro e cabeça das participantes: elevação e protrusão do ombro, lateralização da cabeça e a retração da escápula.
Quando acontece uma lesão que afeta a coesão funcional do tecido muscular e subcutâneo na axila isso afeta diretamente a articulação glenoumeral, além de níveis superiores da coluna e da postura corporal, causando dor e assimetrias. As duas participantes tiveram interferência na musculatura do peitoral maior, podendo influenciar em limitações no movimento do ombro.( MALICKA,2010)
Com base nos resultados obtidos as duas participantes realizaram mastectomia da mama esquerda, porém a participante SFMM também realizou a reconstrução imediata e mastopexia com prótese, devido ao procedimento de mastopexia a participante teve mais alterações no lado contralateral a mastectomia. No estudo de Ciesla e Polom (2010), mulheres mastectomizadas foram acompanhadas por dois anos e comparado dois tipos de cirurgia: a mastectomia com reconstrução imediata e sem reconstrução imediata, as mesmas do presente estudo, eles avaliaram no pré e pós operatório a postura dessas mulheres, as que fizeram a reconstrução imediata tiveram menos alterações posturais que as que fizeram somente a mastectomia. Já no presente estudo foi evidenciado que ao realizar a cirurgia de mastopexia a participante teve mais alterações do que a participante que só realizou a mastectomia sem reconstrução imediata.
Em decorrência aos resultados obtidos por Barbosa et al (2013), às mulheres submetidas à cirurgia na mama esquerda, apresentam o ombro esquerdo mais elevado quando comparado àquelas que realizam cirurgia do lado direito, que se assemelham com os resultados deste estudo da participante JPM, que apresentou o ombro homolateral à cirurgia elevado. Também concordando com o estudo de Ciesla e Polom (2010) que após 6 meses da cirurgia as pacientes que realizaram mastectomia apresentaram elevação e protrusão do ombro, associadas à rotação escapular do mesmo lado da cirurgia.
O trabalho evidenciou que no pós-operatório foram observadas alterações na força muscular respiratória e postural, dessa maneira, as intervenções da fisioterapia devem ser propostas o quanto antes, além disso, o acompanhamento dessas mulheres no pré e pós operatório é necessário para que tenham uma boa evolução.
CONCLUSÃO
De acordo com os resultados das avaliações apresentadas existe uma diminuição na força muscular respiratória e alterações posturais devido ao tratamento cirúrgico de mastectomia, deste modo evidenciando uma necessidade de um tratamento especializado com foco na postura e na musculatura respiratória no pré e pós operatório.
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