MICROBIOLOGICAL EVALUATION OF HEALTH CARE PROFESSIONAL HANDS IN AN ICU HOSPITAL IN CAMPINA GRANDE – PB
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202512082055
Laryssa Carla da Silva1
José Isaac Gonzaga da Silva2
Maria Eduarda Aires Silva3
Ítalo Freitas Pereira4
Heronides dos Santos Pereira5
Patrícia Maria de Freitas e Silva6
Resumo
Em unidades de terapia intensiva (UTIs), a combinação de vulnerabilidade imunológica dos pacientes com a baixa adesão à prática de higienização das mãos de profissionais de saúde pode desencadear a propagação de infecções. As infecções associadas à assistência à saúde (IRAS) provocam custos elevados ao sistema de saúde e apresentam maior ocorrência em vias respiratórias, trato urinário, corrente sanguínea e procedimentos cirúrgicos. O presente estudo teve o objetivo de identificar bactérias e fungos (leveduras), por meio de culturas de vigilância, presentes nas mãos de profissionais de saúde de uma UTI de um hospital de Campina Grande, bem como a realização de testes de sensibilidade aos antimicrobianos para avaliar a multirresistência desses microrganismos e o seu impacto no desenvolvimento de infecções hospitalares pelos pacientes na UTI estudada. Foram analisadas 42 amostras de profissionais de saúde divididos em enfermeiros (38%), técnicos de enfermagem (33%), médicos (19%) e fisioterapeutas (10%), com predominância do gênero feminino. Foram isolados 43 microrganismos: 35 (81,4%) Gram-positivos, 4 (9,3%) Gram-negativos e 4 (9,3%) fungos. Para bactérias Gram-positivas obteve-se Staphylococcus coagulase negativa, com 81,25% sendo MRCoNS (Meticilin Resistant coagulase-negative Staphylococcus); 14 Staphylococcus aureus, onde 71% eram sensíveis à oxacilina, enquanto 29% eram MRSA (Meticilin Resistant Staphylococcus aureus). Para bactérias Gram-negativas, Enterobacter aerogenes e Enterobacter agglomerans apresentaram resistência completa a amoxicilina + ácido clavulânico e ampicilina, mas foram sensíveis à ciprofloxacina, gentamicina e meropenem. O maior crescimento foi observado em coletas onde a higienização ocorreu menos de 30 minutos antes da coleta. Conclui-se que a resistência bacteriana é um problema entre os profissionais de saúde, e a taxa de crescimento microbiano está diretamente relacionada aos métodos de higienização e ao tempo decorrido desta até a coleta.
Palavras-chave: Cultura de vigilância. Resistência bacteriana. Higiene das mãos.
Abstract
In intensive care units (ICUs), the combination of patients’ immunological vulnerability and healthcare professionals’ poor hand hygiene adherence can trigger the spread of infections. Healthcare-associated infections (HAIs) cause high costs to the healthcare system and are more common in the respiratory tract, urinary tract, bloodstream, and surgical procedures. This study aimed to identify bacteria and fungi (yeasts) present on the hands of healthcare professionals in a Campina Grande hospital ICU through surveillance cultures. Antimicrobial susceptibility testing was also performed to assess the multidrug resistance of these microorganisms and their impact on the development of hospital-acquired infections among patients in the ICU studied. Forty-two samples were analyzed from healthcare professionals, divided into nurses (38%), nursing technicians (33%), physicians (19%), and physiotherapists (10%), with a predominance of women. A total of 43 microorganisms were isolated: 35 (81.4%) Gram-positive, 4 (9.3%) Gram-negative, and 4 (9.3%) fungi. For Gram-positive bacteria, coagulase-negative Staphylococcus was obtained, with 81.25% being MRCoNS (Methicillin-Resistant Coagulase Negative Staphylococcus); 14 Staphylococcus aureus, of which 71% were sensitive to oxacillin, while 29% were MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus). For Gram-negative bacteria, Enterobacter aerogenes and Enterobacter agglomerans showed complete resistance to amoxicillin + clavulanic acid and ampicillin, but were sensitive to ciprofloxacin, gentamicin, and meropenem. The highest growth was observed in collections where sanitization occurred less than 30 minutes before collection. It is concluded that bacterial resistance is a problem among health professionals, and the rate of microbial growth is directly related to hygiene methods and the time elapsed between hygiene and collection.
Keywords: Surveillance culture. Bacterial resistance. Hand hygiene.
1. INTRODUÇÃO
Infecções causadas por bactérias multirresistentes aos antimicrobianos (MDR) estão relacionadas ao aumento das taxas de infecções hospitalares, sendo imprescindível o monitoramento desses patógenos no ambiente hospitalar, principalmente controlando as vias de transmissão dos mesmos (JOACHIM et al., 2023).
Dessa forma, a vigilância de bactérias MDR permite quantificar a ocorrência de infecção e colonização por estes agentes, definindo seus níveis endêmicos e epidêmicos. Com o conhecimento da epidemiologia local do hospital, é possível definir prioridades quanto ao emprego de recursos em cada unidade, o uso de antibióticos adequados e, assim, estabelecer uma estratégia de prevenção de transmissão de microrganismos (OLIVEIRA et al., 2019).
As mãos de profissionais de saúde podem funcionar como elo da cadeia de transmissão de patógenos do ambiente hospitalar ao paciente (ANVISA, 2013), notadamente em unidades de Terapia Intensiva, devendo ser alvo constante de controle através de higienização adequada das mesmas.
A microbiota das mãos inclui microrganismos residentes e transitórios. Os residentes fixam-se nas camadas mais internas da pele, apresentando resistência à remoção, porém exibindo baixa probabilidade de causar infecções transmitidas por contato. Já a microbiota transitória, por sua vez, é composta por microrganismos que não são inerentemente patogênicos, mas têm possibilidade de apresentar potencial patogênico, sendo eficazmente eliminada com higienização adequada das mãos, utilizando água e sabão. Entre os microrganismos transitórios encontram-se bactérias aeróbias e algumas formadoras de esporos, fungos e vírus, muitos deles com a capacidade de desencadear IRAS (Fontana; Rossato; Ruoso, 2022). Caso a técnica de lavagem e antissepsia das mãos não seja realizada com precisão, esses microrganismos têm o potencial de ser transferidos de um paciente para outro pelas mãos dos profissionais de saúde, aumentando o risco de infecção, especialmente em casos de pacientes com o sistema imunológico comprometido. Assim a rigorosa higienização das mãos, combinada com a implementação das precauções padrão e de contato, desempenha um papel fundamental em limitar a propagação de microrganismos resistentes. Essas medidas, por sua vez, reduzem significativamente a incidência de infecções evitáveis, contribuindo para a diminuição da morbimortalidade nos serviços de saúde (Mello e Oliveira, 2021; Portela et al., 2020).
Diversas são as infecções que podem afetar os pacientes internados, entretanto as infecções mais comuns incluem aquelas que afetam o sistema respiratório e urinário, além das infecções sanguíneas que podem estar relacionadas ou não ao uso de cateter. Os principais agentes microbianos responsáveis por essas infecções são Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Enterobacter spp. e Candida spp. (Mir et al., 2021). As infecções originadas em ambientes hospitalares ou mesmo nos contextos de cuidados de saúde têm representado uma significativa causa de morbimortalidade em diversos hospitais ao redor do mundo. No que diz respeito às bactérias Gram-negativas não fermentadoras (BGN-NF), como Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp., sua capacidade patogênica é amplificada devido à resistência que desenvolvem a diversos agentes antimicrobianos amplamente utilizados (Silva et al., 2021).
Um fator crítico na disseminação desses patógenos é a transferência potencial por meio das mãos dos profissionais de saúde, tanto por contato direto com pacientes colonizados ou infectados com esses agentes, bem como durante procedimentos laborais que envolvam interações com o ambiente ou superfícies inanimadas próximas aos pacientes (Fontana; Rossato; Ruoso, 2022).
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) constitui um cenário onde os pacientes exibem condições de saúde frágeis, tornando-os vulneráveis ao desenvolvimento de infecções. Quando essa fragilidade é combinada com uma elevada probabilidade de contrair e/ou disseminar infecções e considerando o consenso de que a transmissão por contato é uma realidade, juntamente com a falta de higiene das mãos e a escassa adesão dos profissionais à prática de higienização, pode ser desencadeada uma dinâmica de propagação de infecções (Bezerra et al., 2020).
As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) destacam-se como eventos adversos de relevância global em hospitais, sendo consideradas complicações evitáveis, e uma das principais ameaças à segurança dos pacientes. Além disso, acarreta custos substanciais adicionais ao sistema de saúde (Mello e Oliveira, 2021).
O objetivo do presente estudo será avaliar a colonização de mãos de profissionais de saúde por bactérias e fungos em uma UTI de um hospital de Campina Grande- PB, bem como demonstrar seu perfil de resistência aos antimicrobianos como forma de alertar estes profissionais sobre a importância de manter suas mãos higienizadas.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Infecção Hospitalar em UTIs
As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são frequentemente definidas como eventos adversos resultantes da prestação de cuidados médicos. Reduzir o risco decorrente da disseminação de microrganismos patogênicos no ambiente hospitalar é um desafio considerável no contexto do bom funcionamento do setor de serviços à saúde (Lemiech Mirowska et al., 2020).
O índice de proliferação de infecções está diretamente relacionado ao tempo de internação dos pacientes e o setor hospitalar em que se encontra, sendo mais recorrente nas UTIs. O prolongamento da permanência do paciente na UTI provoca o maior tempo de exposição do indivíduo a bactérias multirresistentes, retardo da reabilitação, aumento da complexidade de serviços, adicional de custos no tratamento e uma redução na qualidade de vida e de trabalho dos envolvidos no cuidado, paciente e equipe de saúde (Silva et al., 2022).
As mãos são os principais agentes de propagação de IRAs em pacientes da UTI, além de contaminar dispositivos médicos que podem agir como fômites, tais como dispensadores de sabão/álcool, nebulizadores, transdutores de pressão, estetoscópios, cateteres de sucção, termômetros, sondas de ultrassom e qualquer outro material que seja operado com as mãos. Assim, a contaminação das mãos de profissionais da saúde tem relação direta com a propagação dessas infecções (Mazzeffi; Galvagno; Rock, 2021).
2.2 Microbiota e Higienização das Mãos
As mãos desempenham um papel crucial na atuação dos profissionais de saúde, sendo o meio principal para a execução de uma gama de procedimentos na assistência médica. Consequentemente, a segurança do paciente está estreitamente relacionada à aplicação adequada e frequente da técnica de higienização das mãos, bem como a consideração de outros fatores ligados às boas práticas na execução dessa medida, incluindo questões como infraestrutura e conhecimento sobre a técnica apropriada (Garcia et al., 2022).
A microbiota presente nas mãos é composta por dois tipos de bactérias: as residentes, presentes nas camadas mais profundas da pele e são resistentes à remoção; e as transitórias, que colonizam a porção superficial da pele e são facilmente removidas por meio da lavagem das mãos. Geralmente, as bactérias transitórias são adquiridas através do contato com pacientes ou superfícies contaminadas (SOARES et al., 2019).
Dentre os microrganismos residentes estão presentes, em maior grau, bactérias Gram positivas, comumente Staphylococcus coagulase negativos (SCN). Enquanto na microbiota transitória pode-se encontrar bactérias, fungos e vírus, os quais estão fortemente associados aos surtos de infecções hospitalares (SOARES et al., 2019). As bactérias da flora transitória são de maioria Gram-negativas, com destaque as pertencentes à família Enterobacteriaceae e do gênero Pseudomonas (Gazi et al., 2022).
Com isso, as orientações para higienização das mãos, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), indicam observar cinco momentos para realizar a higiene adequada nos serviços de saúde: antes de tocar o paciente; antes de realizar procedimentos limpos/assépticos incluindo antes de manipular um dispositivo invasivo, independentemente do uso de luvas e também ao passar de um sítio anatômico contaminado para outro durante o atendimento do mesmo paciente; após o risco de exposição a fluidos corporais ou excreções incluindo ao passar de um sítio anatômico contaminado para outro durante o atendimento ao mesmo paciente; após tocar o paciente, inclusive depois de remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas; após tocar superfícies próximas ao paciente, inclusive após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas (ANVISA, 2013).
Além de indicar os momentos de higienização, as diretrizes incluem orientações sobre quando lavar as mãos com sabonete líquido e água e com preparação alcoólica. Para sabonete líquido e água, tem-se quando as mãos estiverem visivelmente sujas, manchadas de sangue ou outros fluidos corporais, ou após o uso do banheiro, também quando houver forte suspeita ou confirmação de exposição a patógenos formadores de esporos. Para a preparação alcoólica, quando as mãos não estiverem visivelmente sujas; antes e depois de tocar o paciente; após remover luvas; e antes de manusear medicação ou preparar alimentos (ANVISA, 2013).
2.3 Resistência das Bactérias Hospitalares aos Antimicrobianos
A resistência bacteriana aos antimicrobianos é um dos principais problemas enfrentados pela área da saúde, no século XXI. A Resistência Antibiótica pode ser considerada como a ‘Pandemia Invisível’ que tem intrigado o mundo inteiro (Chopra et al., 2022). Entretanto, a resistência dos microrganismos faz parte do fenômeno espontâneo de evolução e seleção natural, devido a presença de genes de resistência aos antibióticos (ARGs) (Jian et al., 2021).
Porém, o processo de evolução e o aumento da resistência têm se intensificado devido a diversos fatores que envolvem o cotidiano dos seres humanos, como o uso indiscriminado de antibióticos, diagnósticos imprecisos, prescrições desnecessárias ou inadequadas, prática de automedicação, descarte inadequado de medicamentos, entre outras atitudes enraizadas na cultura de tratamento. Contudo, ambientes hospitalares precários também podem facilitar a propagação de bactérias resistentes, destacando assim a importância de procedimentos e protocolos rigorosos de controle de infecções (Uddin et al., 2021).
A relevância clínica dessas infecções reside na sua notável resistência a múltiplos tipos de antibióticos, o que está frequentemente associado a taxas elevadas de morbidade e mortalidade. Esses microrganismos são frequentemente identificados em casos de pneumonia, sepse, particularmente, em ITU (infecções do trato urinário) (SOARES et al., 2019). As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) apresentam maior concentração e dados epidemiológicos dos casos de IRAS, devido às características dos pacientes internados nessa área, pois fazem uso de dispositivos invasivos passíveis à contaminação e formação de biofilmes, como cateter venoso central, sonda vesical de demora e ventilação mecânica; além do tempo de permanência, uso de imunossupressores e antibióticos, que provocam maior debilidade do sistema imunológico e induzem a resistência aos antimicrobianos (Gima et al., 2020).
Dados apontam que a cada 100 pacientes em hospitais para cuidados intensivos, 7 pacientes de países desenvolvidos e 15 pacientes de países em desenvolvimento irão adquirir pelo menos uma IRAS durante sua estadia hospitalar. Em média, 1 em cada 10 pacientes afetados morrerá devido a IRAS (OMS, 2022). Segundo a Associação Médica Brasileira, mais de 45 mil brasileiros morrem anualmente devido a infecções hospitalares (ANS, 2021).
2.4 Enzimas de Resistência
Os mecanismos de resistência desenvolvidos pelas bactérias são diversos, como exemplo: alterações do sítio de ação (PBPs), redução de permeabilidade da membrana externa bacteriana, regulação negativa de porinas necessárias para a entrada do antibiótico, superexpressão de sistemas de efluxo e, por fim, destaca-se a produção de enzimas de resistência, principalmente as β-lactamases (Tooke et al., 2019).
O mecanismo enzimático de resistência ocorre quando as bactérias produzem enzimas que degradam ou inativam o antibiótico, resultando na sua ineficácia. Esse processo envolve três tipos diferentes de reações enzimáticas, que compreendem a hidrólise, a transferência de grupos químicos ou as reações de oxirredução. Um exemplo clássico desse tipo de resistência é a produção de β-lactamase, uma enzima que desintegra o anel β-lactâmico presente em penicilinas e cefalosporinas (Tiago et al., 2020).
β-lactamases são enzimas produzidas por bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, que hidrolisam o anel β-lactâmico dos antibióticos, tornando-os agentes inertes e ineficazes. As enzimas são nomeadas de acordo com o espectro de ação e origem, sendo elas: ESBLs, AmpCs, carbapenemases e penicilinases. Os ESBLs são enzimas que desativam a maioria das penicilinas, cefalosporinas e aztreonam, e os microrganismos que possuem esse tipo de enzima continuam sensíveis aos carbapenêmicos. Apesar de outras classes de antibióticos, como aminoglicosídeos, alguns organismos produtores de ESBL também podem apresentar genes adicionais ou mutações que conferem resistência a uma ampla variedade de antibióticos (Tamma et al., 2020).
As β-lactamases do tipo AmpC têm a capacidade de hidrolisar vários tipos de agentes β-lactâmicos, algumas vezes em condições normais de produção de AmpC e outras em situações onde há um aumento na produção dessa enzima. O aumento na produção de AmpC por bactérias do grupo Enterobacteriales geralmente ocorre por meio de um dos três mecanismos: (1) expressão gênica cromossômica, que pode ser induzida; (2) desativação estável de genes cromossômicos; ou (3) genes AmpC que são expressos de forma constante (muitas vezes carregados em plasmídeos, mas às vezes integrados no cromossomo) (Tamma et al., 2020).
As carbapenemases, produzidas por bactérias Gram-negativas, conferem resistência fenotípica aos antibióticos carbapenêmicos, que provocam a hidrólise da estrutura desta classe. São enzimas codificadas em plasmídeos e têm a característica de alta transmissibilidade para outras bactérias (Poirel, 2019).
No contexto de perfil de resistência, bactérias da família Enterobacteriaceae vêm ganhando destaque como os principais agentes etiológicos de IRAS. São elas: Klebsiella pneumoniae, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Providencia, os produtores de β -lactamase de Espectro Estendido (ESBL) e as Enterobactérias produtoras de carbapenêmicos (EPC) (Saipriya et al., 2018; Mulani et al., 2019).
3. METODOLOGIA
A pesquisa foi realizada em um hospital e maternidade e no laboratório de Microbiologia da Universidade Estadual da Paraíba – UEPB, em Campina Grande-PB. No hospital, foram realizadas coletas de materiais clínicos por meio de swab estéril em meio de transporte (ágar Stuart) para vigilância das mãos dos profissionais da saúde. Os materiais coletados foram encaminhados à UEPB uma vez por semana no turno da manhã para que os exames de cultura fossem realizados. O hospital se responsabilizou por transportar as amostras clínicas ao laboratório de Microbiologia da UEPB. Juntamente com tais materiais clínicos, foram entregues fichas com os dados dos profissionais devidamente preenchidos.
No laboratório de Microbiologia da UEPB, as amostras que chegaram em ágar Stuart foram transferidas para o caldo de enriquecimento BHI (Brain Heart Infusion), onde foram incubadas na estufa bacteriológica em temperatura de 36-37º C durante 18-24 horas. Os semeios dos materiais clínicos foram realizados em placas de ágar sangue (Kasvi), ágar EMB (Kasvi) e ágar manitol salgado (Kasvi). Chromo ágar foi utilizado para pesquisa de fungos do tipo leveduras. Após a incubação das placas, ocorreu a análise do crescimento bacteriano. Os testes de identificação para bactérias Gram-negativas foram implementados: ágar TSI, MIO, SIM, ureia, citrato e fenilalanina. Para Gram-negativos não fermentadores, foram realizados testes de oxidase para diferenciar Pseudomonas de Acinetobacter. Para identificação de bactérias Gram positivas, foram realizados testes de catalase, coagulase, novobiocina, optoquina e bacitracina. As bactérias isoladas e identificadas foram submetidas a testes de sensibilidade aos antimicrobianos pela técnica de Kirby & Bauer (1966) segundo os padrões recomendados pelo BrCAST (Brazilian Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2023). Os antimicrobianos testados para as bactérias Gram-negativas foram: amicacina, amoxicilina+ácido clavulânico, ampicilina, aztreonam, cefalexina, cefalotina, cefepima, cefoxitina, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacino, cloranfenicol, gentamicina, meropenem, piperacilina+tazobactam e sulfametoxazol+trimetoprima. Para as Gram-positivas: amicacina, amoxicilina+ácido clavulânico, cefalotina, cefoxitina, ciprofloxacino, clindamicina, cloranfenicol, eritromicina, gentamicina, imipenem, linezolida, penicilina G, sulfazotrim, teicoplanina, tetraciclina, vancomicina.
Para Gram-negativos, foram realizados testes fenotípicos para identificação de enzimas de resistência, como testes de ESBL (Beta-Lactamase de Espectro Estendido), AmpC e Carbapenemase. Em contrapartida, para Gram-positivos, foram realizadas pesquisas de cepas MRSA (Meticilin Resistant Staphylococcus aureus) através de discos de oxacilina/cefoxitina.
Os testes confirmatórios da produção de ESBL (Beta-lactamase de Espectro Estendido) e AmpC foram realizados através da técnica de disco-aproximação, utilizando discos de antibióticos. Foram utilizados discos de 30µg de aztreonam, cefepime, ceftazidima, cefotaxima e amoxicilina associada ao ácido clavulânico devidamente posicionados a 3,5 cm de distância do disco central de amoxicilina+clavulanato. Os resultados da produção de ESBL (Beta lactamase de Espectro Estendido) foram considerados positivos se, após a leitura das placas, incubadas a 36-37°C por 24 horas, houve a presença da “ghost zone” ou zona fantasma. (Kazemian et al., 2019).
Para o teste de detecção de AmpC, a melhor maneira de observar este fenômeno a nível fenotípico foi através da metodologia da aproximação do disco. Nesta metodologia, posicionou-se um disco de cefoxitina próximo a um disco de aztreonam ou outro beta-lactâmico para induzir a formação do halo característico para a formação de uma zona em forma de “D” entre os dois discos. (Kazemian et al., 2019).
A detecção da enzima carbapenemase foi observada pela simples resistência da bactéria aos antibióticos carbapenêmicos, não sendo necessário, de acordo com o BrCAST, 2022, a realização do teste de Hodge.
A detecção de cepas MRSA (Meticilin Resistant Staphylococcus aureus) foi definida através da resistência do Staphylococcus aureus ao disco de oxacilina/cefoxitina. Após a realização de cada análise, seguindo todas as etapas descritas, foi liberado um laudo individual para o profissional que participou da pesquisa (Apêndice B) com o resultado do exame, onde constava a bactéria isolada e o resultado do antibiograma.
3.1 Tipo de pesquisa
A pesquisa foi desenvolvida a partir de uma abordagem qualiquantitativa, transversal, de natureza descritiva, participativa e exploratória.
3.2 Local da pesquisa
O estudo foi realizado nas UTIs do hospital e no laboratório de Microbiologia da Universidade Estadual da Paraíba – UEPB, CCBS, em Campina Grande- PB.
3.3 População e Amostra
Participaram do estudo todos os 70 profissionais das várias categorias profissionais de saúde como técnicos de enfermagem, enfermeiros, fisioterapeutas e médicos, de quaisquer gêneros e idades que trabalham diretamente com os pacientes nas UTIs daquele hospital.
3.4 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos na pesquisa quaisquer profissionais da saúde que trabalhem diretamente com os pacientes dentro das UTIs, de qualquer gênero e idade. Foram excluídos os profissionais que não são do quadro de saúde da UTI estudada, bem como aqueles que apresentam alguma ferida ou patologia nas mãos ou dedos no momento da coleta do material. Também estarão excluídos profissionais que higienizam suas mãos até uma hora antes da coleta do material.
3.5 Instrumentos de coleta de dados
A coleta de dados foi realizada a partir de amostras coletadas das mãos dos profissionais de saúde das UTIs do hospital por meio de swab estéril. Para cada participante, foi preenchida uma ficha contendo os seguintes dados: data da coleta, nome do participante, categorial profissional, local de trabalho, substância utilizada para higienizar as mãos, há quanto tempo higienizou as mãos aproximadamente, quando costuma higienizar as mãos e possível vinda de um plantão em outro hospital.
3.6 Procedimentos de coleta e análise de dados
Dados dos profissionais de saúde participantes da pesquisa foram coletados na ficha aplicada no momento da coleta das amostras. Posteriormente essas amostras foram encaminhadas para o laboratório de Microbiologia da UEPB para a realização de culturas microbiológicas das amostras clínicas em questão, isolando bactérias e fungos colonizadores das mãos, identificando gênero e a espécie, e executando o teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) das bactérias com a finalidade de um diagnóstico adequado. Os resultados obtidos com base em cada cultura microbiológica finalizada foram organizados por ordem de realização e digitalizados em banco de dados eletrônico através de planilha Excel (Microsoft Office 2019). Em seguida, realizou-se a análise estatística e o estudo descritivo para a caracterização da população estudada. Os dados foram descritos através de médias e desvio padrão, frequência absoluta e frequência relativa.
No final de cada análise, foi liberado um laudo individual, elaborado pelo pesquisador, contendo o resultado da cultura e o TSA. Um laudo geral, codificado numericamente e sem a identificação dos participantes, também foi enviado para a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
3.7 Considerações éticas
Todos os dados e amostras coletadas foram tratados de forma confidencial e foram utilizados apenas para fins de análise e pesquisa. Para preservar a identidade dos participantes, foi adotado o uso de códigos numéricos para classificar e identificar os dados. Essa abordagem permite a análise dos resultados de forma agregada, sem a possibilidade de identificar individualmente os participantes. Dessa forma, a privacidade e o anonimato dos participantes foram rigorosamente mantidos, garantindo a confidencialidade e a ética na condução da pesquisa.
O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba. Do ponto de vista normativo, a pesquisa seguiu as normas propostas pela resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) envolvendo pesquisa em seres humanos.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
O presente trabalho realizou a análise de 42 amostras coletadas das mãos de profissionais da saúde de um hospital de Campina Grande, PB. Foram processadas culturas de vigilância com o objetivo de traçar o perfil microbiológico do hospital, constatar a resistência das bactérias aos antibióticos e analisar a eficiência da higienização das mãos dos profissionais de saúde que trabalham na UTI daquele hospital. As coletas foram divididas entre os seguintes profissionais: enfermeiros (38%), técnicos de enfermagem (33%), médicos (19%) e fisioterapeutas (10%), com predominância do gênero feminino. A escassez de médicos na amostra pode ser atribuída à relutância desses profissionais em participar do estudo. A predominância do gênero feminino nas pesquisas voltadas ao âmbito hospitalar está de acordo com os estudos de Wiedenmayer et al (2020), que entre os participantes da pesquisa voltada para o impacto da higiene das mãos nos hospitais, houve a presença notável do gênero feminino (60.2%) e da área de enfermagem (47.5%), já outros grupos profissionais incluíam clínicos 23.7% (especialistas médicos, médicos, médicos assistentes), atendentes médicos 19.1%, funcionários de laboratório 5.5%, funcionários de farmácia 2.5%, e outros 1.7%. De acordo com informações publicadas em 2020 pela Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil, as mulheres constituem a maioria da força de trabalho na área da saúde, totalizando 65%. Já em relação a alta aderência da enfermagem pode estar relacionada ao fato que é a área com o maior número de profissionais na saúde.
Gráfico 1 – Microrganismos isolados das mãos dos profissionais da saúde.
No gráfico 1, observa-se que foram isolados 43 microrganismos, sendo 35 (81,4%) bactérias Gram-positivas, seguido de 4 (9,3%) bactérias Gram-negativas e 4 (9,3%) fungos. Destacando Staphylococcus coagulase negativa como a bactéria mais identificada com 16 (37,2%).
Na análise de mãos de cirurgiões de em um hospital de Serra Neto (2023), foram isolados 283 microrganismos, dos quais 217 (76,7%) eram bactérias Gram-positivas pertencentes a 36 espécies diferentes; 55 (19,4%), bactérias Gram-negativas pertencentes a 24 espécies; e 11 (3,9%), fungos distribuídos em 7 espécies diferentes. Houve predominância de microrganismos Gram-positivos, com a presença de 133 isolados distribuídos em 11 espécies diferentes do gênero Staphylococcus correspondendo a 61,3% dos isolados; seguido pelos Gram-negativos Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa; e algumas espécies de fungos foram identificadas incluindo Candida parapsilosis, Aspergillus versicolor e Trichosporon asahii. Em outro estudo semelhante, por Pegu et al. (2021) com profissionais da ala cirúrgica de um hospital, foram isolados 18 microrganismos comensais, sendo os mais predominantes Staphylococcus epidermidis (54,7%), Bacillus cereus (32%); e 21 organismos patogênicos foram cultivados, sendo os mais predominantes Staphylococcus aureus (12%), Acinetobacter iwoffii (5,3%) e Leclercia adecarboxylata (4%).
Há uma consonância entre os trabalhos quanto à prevalência das bactérias Gram positivas em relação aos demais microrganismos. Acredita-se que Staphylococcus coagulase negativa seja o microrganismo mais isolado nesses estudos devido a essa bactéria fazer parte da microflora residente do tecido superficial das mãos, a epiderme. Já as outras bactérias fazem parte da flora transitória, como Staphylococcus aureus e Bacilos Gram-negativos (BGNs), que estão ligados à possível higiene ineficaz das mãos dos profissionais. As diferentes espécies encontradas nos estudos, principalmente das bactérias Gram-negativas e dos fungos, podem ser justificadas pela microflora específica de cada hospital.
Gráfico 2 – MRSCoNs (Meticilin Resistant coagulase-negative Staphylococcus) e CoNS (Coagulase-negative Staphylococcus) sensível à oxacilina isolados das mãos dos profissionais de saúde.
No gráfico 2, foram observados 16 Staphylococcus coagulase negativa isolados, dentro destes, 13 (81,25%) foram MRCoNS (Staphylococcus coagulase negativa resistente à meticilina), superando o número de CoNS (Coagulase negative Staphylococcus) sensíveis à oxacilina (18,75% – 03). Em um estudo realizado em Goiás, por Custódio et al. (2009), foram isolados, das mãos de profissionais da saúde de um hospital da cidade, 20 Staphylococcus coagulase negativa, dentro deles 75% (15) apresentaram resistência à oxacilina. Em outro estudo, por YU et al. (2022), a avaliação microbiológica de uma equipe cirúrgica ginecológica isolou 80 Staphylococcus coagulase negativa e destes 62,5% (50) eram MRCoNS. Dessa forma, os estudos entram em concordância com as evidências de que MRCoNS são predominantes entre os CoNS isolados. O contato constante entre profissionais de saúde e pacientes infectados pode explicar a elevada incidência de MRCoNS nas mãos desses profissionais, demonstrando a possibilidade de transferência de genes de resistência entre bactérias dentro do mesmo ambiente. O mecanismo de resistência à oxacilina está relacionado à alteração das proteínas ligadoras de penicilinas (PBPs) codificadas pelo gene MecA, sem relação com beta-lactamases. A presença da PBP2 faz com que a meticilina (oxacilina) tenha baixa afinidade pelo local de ligação da bactéria na parede celular, e consequentemente deixam de ser efetivos (Sasaki et al., 2021).
Cepas de Staphylococcus resistentes à oxacilina, usualmente são resistentes à outros grupos de drogas indicadas para o tratamento de Staphylococcus como clindamicina eritromicina, tetraciclina e, menos frequentemente, à gentamicina e Sulfametoxazol trimetoprima. A oxacilina tem a característica de ser resistente às penicilinases e beta lactamases, sendo considerada um marcador de resistência a antibióticos beta-lactâmicos. Quando um isolado apresenta tal resistência, deve ser considerado também resistente às classes de beta-lactâmicos de todas as gerações (Afshari et al., 2022). Por isso os MRCoNS são achados importantes para a vigilância microbiológica, uma vez que indicam bactérias resistentes dentro da flora normal da pele.
Gráfico 3 – MRSA (Meticilin Resistant Staphylococcus aureus) e MSSA (Staphylococcus aureus sensível à oxacilina) isolados das mãos dos profissionais de saúde.
No gráfico 3, é possível visualizar que, dos 14 Staphylococcus aureus isolados, houve um maior número de Staphylococcus aureus sensíveis à oxacilina, representando 71% (10), já os MRSA (Meticilin Resistant Staphylococcus aureus) representam 29% (4).
Dados de outros estudos apontam divergência quanto a presença de MRSA dentre os Staphylococcus aureus isolados, apontando uma possível justificativa para a transferência de genes de resistência entre as bactérias da microflora do hospital. O estudo conduzido por Silva et al (2020), em um hospital do Nordeste do Brasil, demonstrou que dentre as 59 amostras de Staphylococcus aureus coletadas das mãos de profissionais de saúde, 19% (11) apresentaram resistência à oxacilina. Por outro lado, no estudo realizado por Salman et al (2018), foi observada uma diferença significativa, das 62 amostras de Staphylococcus aureus isoladas, 32 (51,61%) foram identificadas como MRSAs. Em outro estudo, de Bride et al (2019), realizado no sudoeste do Brasil em um hospital público na cidade de Vitória no Espírito Santo, foram avaliadas 67 cepas de S. aureus, 31 (46,3%) foram identificadas com MRSA e 36 (53,7%) como sensíveis à oxacilina.
Com tais dados, pode-se inferir que apesar da baixa quantidade encontrada de MRSAs, é possível que tenham sido estes os responsáveis por transmitirem os genes de resistência à oxacilina aos Staphylococcus coagulase negativos da microbiota normal da epiderme dos profissionais deste estudo.
Gráfico 4 – Perfil de resistência de todos os Staphylococcus aureus sensíveis à meticilina isolados das mãos dos profissionais da saúde.
No gráfico 4 está representado o padrão de resistência dos Staphylococcus aureus a diferentes antibióticos. Evidencia-se que a eritromicina e penicilina G foram os antibióticos aos quais S. aureus apresentou a maior resistência, alcançando 80%, seguidos da clindamicina, com 50%. Sulfametoxazol + trimetoprim apresentou uma taxa de resistência de 30%, enquanto tetraciclina registrou 20% de resistência. Outros antibióticos, como amicacina, amoxicilina + ácido clavulânico, ciprofloxacino, gentamicina, exibiram resistência de aproximadamente 10%. Por fim, os antimicrobianos cefalotina, cefoxitina, cloranfenicol, imipenem, linezolida, oxacilina, teicoplanina e vancomicina não demonstraram resistência, com uma taxa de 0%.
No estudo de Monteiro et al (2019), foram isolados 23 Staphylococcus aureus, com perfil de 78% de resistência à oxacilina, 78% à clindamicina, 70% à eritromicina, 61% ao ciprofloxacino e 52% à gentamicina; em contrapartida, todas apresentaram sensibilidade à vancomicina e linezolida. Salman et al (2018) caracterizaram em sua pesquisa 54 S. aureus, desses 21 (39%) eram MRSA, com padrão de 100% de sensibilidade à amicacina e vancomicina, 80,9% à clindamicina e 71,4% ao ciprofloxacino; e 33 (61%) MSSA (Meticilin Sensible Staphylococcus aureus), sendo 100% sensível à oxacilina, cefoxitina, amicacina, vancomicina e clindamicina, à ceftriaxona apresentou 75,7% de sensibilidade, e ciprofloxacino 84,8%.
O presente estudo assemelha-se ao de Monteiro et al (2019) em relação à clindamicina e à eritromicina estarem entre os três antibióticos que apresentaram maior resistência. Além disso, a resistência aos antibióticos ciprofloxacino, gentamicina e principalmente oxacilina é significativamente mais baixa na atual pesquisa, sendo um dado promissor, uma vez que as resistências que ocorrem em bactérias presentes nas mãos dos profissionais de saúde refletem a resistência de bactérias daquele ambiente hospitalar, no caso, a UTI, e consequentemente as bactérias passíveis de causar infecções hospitalares nos pacientes.
Com isso, pode-se inferir que para todos Staphylococcus aureus isolados nas mãos dos profissionais de saúde desta pesquisa, os antibióticos que apresentaram maiores resistências (igual ou maior que 50%) foram: clindamicina (50%), eritromicina (80%) e penicilina (80%). Os demais antibióticos apresentaram percentuais de resistência aceitáveis para o ambiente de UTI.
Gráfico 5 – Perfil de resistência dos MRSA (Meticilin Resistant Staphylococcus aureus)
No gráfico 5, analisa-se o perfil de resistência dos MRSAs, sendo 29% (4) de todos os Staphylococcus aureus encontrados no estudo, aos antibióticos testados. Como já é esperado para MRSAs, observou-se uma resistência de 100% às penicilinas (penicilina e oxacilina), cefalosporinas (cefalotina e cefoxitina) e carbapenêmicos (imipenem e meropenem). Além disso, houve uma resistência de 75% aos amicacina, ciprofloxacino, clindamicina, gentamicina e sulfametoxazol + trimetoprim. Em relação aos amoxicilina + ácido clavulânico, cloranfenicol e tetraciclina, a resistência foi de 50%. Por fim, linezolida, teicoplanina e vancomicina não apresentaram resistências, mantendo-se eficazes contra os MRSAs.
No estudo de Ferreira et al (2021), realizado em Manaus-AM, foram isolados 284 Staphylococcus aureus, dentre estes 3,1% (9) foram MRSAs. Os antibiogramas dos MRSAs demonstraram que 88% eram resistentes à ampicilina, 67% à tetraciclina, 44% à eritromicina e 100% à penicilina, oxacilina e cefoxitina. Sharma et al (2019) caracterizaram 62 Staphylococcus aureus e desses 32 (51,61%) eram MRSAs. A sensibilidade aos antimicrobianos que os MRSAs apresentaram foi de 31,25% para ciprofloxacino, 46,88% para clindamicina, 40,63% para sulfametoxazol, 3,13% para eritromicina e 53,12% para gentamicina.
Pode-se observar uma consistência entre o presente estudo e outros trabalhos, como o de Ferreira et al, onde é evidente o mesmo padrão característico de resistência dos MRSAs às penicilinas e cefalosporinas, também encontradas em nosso estudo. No entanto, neste estudo atual, há uma resistência completa à eritromicina, enquanto, em Ferreira et al, esta taxa é de 44%. Quanto à tetraciclina, observa-se um perfil diferente, com 50% de resistência no nosso estudo e 67% em Ferreira et al.
Cada estudo apresenta semelhanças e diferenças que provavelmente são explicadas pelas diferentes microbiotas de cada hospital, as quais são estabelecidas com base no uso excessivo de certos antibióticos para cada local. Considerando estudos de vigilância como este e dados de resistência a antibióticos de infecções hospitalares, pode-se definir quais antibióticos podem continuar sendo usados em cada hospital e aqueles cujo uso deve ser suspensos temporariamente em função de sua elevada resistência.
Gráfico 6 – Perfil de resistência de bactérias Gram-negativas isoladas no estudo
Na presente pesquisa, das bactérias Gram-negativas, apenas foram isolados microrganismos do gênero Enterobacter, que não fazem parte da flora normal da pele. Do gênero foram isolados: 1 Enterobacter aerogenes e 3 Enterobacter agglomerans, e no gráfico 6 é possível verificar o perfil de resistência dessas bactérias. Enterobacter aerogenes apresentou resistência (100%) à amoxicilina + ác. clavulânico, ampicilina, cefalexina, cefalotina e cefoxitina. Além disso, foi 100% sensível à amicacina, aztreonam, cefepima, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacina, cloranfenicol, gentamicina, meropenem, piperacilina + tazobactam e sulfametoxazol + trimetoprim. Já Enterobacter agglomerans foi 100% resistente à amoxicilina + ác. clavulânico, ampicilina, cefalexina, cefalotina, cefepima, cefoxitina, ceftazidima e ceftriaxona; exibiu resistência de 33,33% à amicacina, aztreonam e sulfametoxazol + trimetoprim; e foi 100% sensível à ciprofloxacino, cloranfenicol, gentamicina, meropenem e piperacilina + tazobactam.
Boutarfi et al (2019) isolaram em sua pesquisa 175 bacilos Gram-negativos e desses 77 foram identificados com Enterobacter spp. Os antibióticos testados foram cefelosporinas (cefepima, cefotaxima e ceftazidima) e monobactâmicos (aztreonam), que apresentaram resistência de 68,8%, 63,6%, 54,5% e 41,6%, respectivamente. As quinolonas testadas obtiveram resistência de 46,8% para o ácido nalidíxico, 20,8% para a ciprofloxacino e 11,7% para a ofloxacino. Os aminoglicosídeos tiveram resistência de 87,0% à tobramicina, e a gentamicina foi ineficaz contra 54,5% dos isolados. No estudo de Ghasemi et al (2021) foram 30 Enterobacter spp. isolados. Nos antibiogramas foi verificada resistência à ampicilina (100%), cefepima (93,3%), cefotaxima (33,3%), trimetoprima (33,3%), nitrofurantoína (30%), imipenem (20%), amicacina (20%), ciprofloxacino (20%), gentamicina (13,3%).
Na presente pesquisa, Enterobacter aerogenes e Enterobacter agglomerans demonstraram semelhanças em seus padrões de resistência à amoxicilina + ácido clavulânico, ampicilina, cefalexina, cefalotina e cefoxitina, enquanto mostraram-se completamente sensíveis à ciprofloxacina, cloranfenicol, gentamicina, meropenem e piperacilina + tazobactam. Em comparação com os estudos de Boutarfi et al. e Ghasemi et al., pode-se observar uma acentuada diferença nos perfis de resistência das bactérias isoladas, podendo ser explicada, mais uma vez, pela diversidade da microflora particular de cada hospital.
Gráfico 7 – Crescimento microbiano relacionado ao momento em que a higienização das mãos foi realizada e a substância utilizada
O gráfico 7 ilustra o crescimento bacteriano das amostras das mãos dos profissionais de saúde em relação ao momento de higienização e à substância utilizada para essa limpeza. Observa-se que em 22 (52,4%) amostras houve crescimento microbiano para higienização das mãos com água e sabão em menos de 30 minutos da coleta; seguidos por 17 (40,5%) que utilizaram álcool 70% no mesmo intervalo de tempo; e 5 (11,9%) utilizaram outra substância para higienizar as mãos também nos 30 minutos. Outros 5 (11,9%) participantes usaram água e sabão e/ou álcool 70% aproximadamente 1 hora antes da coleta. Cerca de 2 horas antes da coleta, 4 (9,5%) pessoas afirmaram ter feito a limpeza com água e sabão, e 3 (7,1%) com álcool 70%. Mais de 3 horas antes da coleta, 1 (2,4%) pessoa realizou a higiene com água e sabão. Entre aqueles que não informaram o momento da higienização, 3 (7,1%) usaram água e sabão, 3 (7,1%) usaram álcool 70%, e 1 (2,4%) utilizou outra substância. Sendo assim, o maior crescimento microbiano ocorreu nas amostras em que os participantes afirmaram ter realizado a higienização com água e sabão 30 minutos antes da coleta.
Breidablik et al. (2020) avaliaram diferentes métodos de desinfecção das mãos em profissionais da saúde e observaram que o álcool 70% reduziu significativamente a carga bacteriana em 10 dos 35 participantes, resultando uma média de 2.330 UFC/mL remanescentes. A água ozonizada apresentou melhor desempenho, com redução em 10 dos 35 participantes e média de 538 UFC/mL, enquanto o método mais eficaz foi a lavagem com água e sabão, que diminuiu as bactérias em 6 de 20 participantes, restando apenas 96 UFC/mL. De forma semelhante, Oughton et al. (2009) constataram que as maiores reduções de unidades formadoras de colônia ocorreram com a lavagem das mãos utilizando água morna e sabonete comum (redução de 2,14 log₁₀ UFC/mL), seguida de água fria com sabonete comum (1,88 log₁₀ UFC/mL) e água morna com sabonete antibacteriano (1,51 log₁₀ UFC/mL). O álcool em gel apresentou a menor eficácia, com redução de apenas 0,06 log₁₀ UFC/mL.
Nota-se uma divergência entre o presente estudo e os de Breidablik et al. e Oughton et al., com o resultado mais efetivo da lavagem com água e sabão para higienização das mãos. De acordo com o gráfico 7, o método menos eficaz de higienização ocorreu com esse método 30 minutos antes da coleta, havendo maior crescimento microbiano. Pode-se justificar esse achado com o comprometimento dos profissionais com a pesquisa, havendo a possibilidade de as respostas não apresentarem compatibilidade com o real tempo em que realizaram a higienização.
5. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nas análises realizadas, verificou-se a predominância de participantes do gênero feminino e da área de enfermagem, o que está de acordo com estudos similares realizados em outras regiões e países, refletindo a composição da força de trabalho na área da saúde, majoritariamente feminina e com grande representatividade da enfermagem. Os resultados evidenciaram que dos 42 profissionais participantes, 40,5% (17) do total estavam com as mãos contaminadas com bactérias com potencial patogênico.
A análise microbiológica revelou uma predominância de bactérias Gram-positivas nas mãos dos profissionais, com destaque para Staphylococcus coagulase negativa, consistente com outros estudos que demonstram a prevalência desse microrganismo devido à sua presença na microbiota residente da pele. A presença significativa de Staphylococcus aureus, incluindo cepas resistentes à oxacilina (MRSA), indica possíveis falhas na higienização das mãos e na adoção de práticas de controle de infecções. O perfil de resistência aos antibióticos mostrou uma elevada resistência de Staphylococcus aureus à eritromicina, penicilina e clindamicina, mas completa sensibilidade à vancomicina e linezolida, corroborando com estudos anteriores. Este perfil de resistência ressalta, não apenas a importância e urgência de uma política de uso racional de antibióticos, mas também a necessidade de monitoramento contínuo e rigoroso das práticas de higienização.
Ademais, o estudo destacou um baixo índice de contaminação por bactérias Gram negativas, apenas com a presença de Enterobacter ssp em 9,52% de profissionais da saúde, as quais apresentaram resistência aos antibióticos mais comuns, sugerindo a necessidade de práticas mais rigorosas de controle de infecção e um monitoramento contínuo das resistências bacterianas.
Ao relacionar o crescimento microbiano ao momento e método de higienização das mãos observaram-se inconsistências, com destaque para elevada contagem microbiana mesmo após a higienização recente com água e sabão. Esta observação sugere possíveis discrepâncias nos dados fornecidos pelos participantes sobre os momentos reais de higienização das mãos, possivelmente devido a receios de relatar práticas inadequadas.
Assim, o presente estudo enfatiza a necessidade crítica de reforçar as práticas de higienização das mãos e a adesão às diretrizes de controle de infecções, além de destacar a urgência de estratégias eficazes de uso de antimicrobianos, vista a significativa resistência observada em várias cepas bacterianas. Também contribui para o entendimento da dinâmica microbiológica no ambiente hospitalar e reforça a importância de políticas contínuas de treinamento e monitoramento voltadas para a segurança dos pacientes e dos profissionais de saúde.
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1Graduada em Farmácia pelo Instituto Universidade Estadual da Paraíba – Campus I. e-mail: laryssa.carla@aluno.uepb.edu.br
2 Discente do Curso Superior de Farmácia da Universidade Estadual da Paraíba – Campus I. e-mail: Joseisaacgonzagadasilva@gmail.com
3Discente do Curso Superior de Farmácia da Universidade Estadual da Paraíba – Campus I. e-mail: duda.aires@live.com
4Discente do Curso Superior de Medicina da AFYA – Faculdade de Ciências Médicas. e-mail: freitasitalopereira@gmail.com
5Docente do Curso Superior de Farmácia da Universidade Estadual da Paraíba – Campus I. Mestre em Ciência e Tecnologia de Alimentos (UFPB) e Doutorado em Recursos Naturais (UFCG). e-mail: heronidesp@servidor.uepb.edu.br
6Docente do Curso Superior de Farmácia da Universidade Estadual da Paraíba – Campus I. Mestre em Ciências Microbiológicas (UFMG) e Doutorado em Biotecnologia pelo RENORBIO (UFPB). e-mail: patriciafreitas@servidor.uepb.edu.br