AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS DA CINTURA ESCAPULAR DURANTE A REALIZAÇÃO DE EXERCÍCIO COM EXTREMIDADE DISTAL FIXA COM BASE MÓVEL EM PACIENTES COM SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO

Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia do Curso de Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil.
Orientador: Prof. Ms. Daniel Pereira Cardoso de Brum
Canoas
2007

 
 
 
 
 
 
 
 

RESUMO
Este estudo teve como objetivo analisar a diferença da atividade Eletromiográfica entre os músculos Trapézio Superior, Deltóide Anterior, Peitoral Maior Porção Clavicular e Serrátil Anterior durante a realização de um exercício com Extremidade Distal Fixa em Base Móvel em 2 pressões diferentes. A amostra foi composta de 10 indivíduos de ambos gêneros, com idade média de 50,23 anos. Todos eram pacientes da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA/ Canoas, com diagnóstico médico de Síndrome de Impacto do Ombro. A pesquisa foi realizada no Laboratório de Bases, Métodos e Técnicas de Avaliação (BMTA) da ULBRA. Para a realização destes exercícios, o voluntário realizou uma descarga corporal máxima a frente, correspondente a esta posição, e realizando o esforço de empurrar o esfigmomanômetro contra a parede durante, no mínimo, os 6 segundos de coleta, alterando a pressão que estava regulada em 30 mmHg, até atingir 50 mmHg e após até atingir a pressão de 70mmHg, mantendo o olhar fixo ao ponto marcado existente na parede à sua frente. Os membros inferiores foram mantidos flexionados, aproximados, com os calcanhares sobre uma linha demarcada no solo. Para o registro eletromiográfico foi utilizado o equipamento Miotool 400 da marca Miotec, com 4 canais de um sistema de aquisição simultânea de dados com aterramento comum a todos os canais e taxa de amostragem de até 2000 amostras por canal. O Software MIOGRAPH®1.5.4 foi utilizado para apresentação dos sinais de diferentes canais simultaneamente e tratamento do sinal (valor de Roat Mean Square) no domínio do tempo. Para a realização deste estudo, sem desconforto e risco mínimo para os participantes, foram utilizados eletrodos passivos de superfície, estando conectado a esses eletrodos um pré-amplificador. Durante o exercício observou-se maior atividade elétrica do músculo Deltóide Anterior, seguida pelos músculos Trapézio Anterior, Serrátil Anterior e Peitoral Maior porção Clavicular. Portanto, os resultados deste estudo demonstraram diferença estatisticamente significante na comparação dos músculos Deltóide Anterior, Serrátil Anterior e Trapézio Superior quando comparado com o músculo Peitoral Maior, sendo p <0,05. Também observou-se que o músculo Peitoral Maior apresentou a menor amplitude elétrica durante a realização do exercício com 50 mmHg. No exercício à 70 mmHg observou-se maior atividade elétrica do músculo Deltóide Anterior, seguida pelos músculos Trapézio Superior, Serrátil Anterior e Peitoral Maior, os resultados deste estudo demonstraram diferença estatisticamente significante na comparação dos músculos Deltóide Anterior, Serrátil Anterior, Peitoral Maior e Trapézio Superior.
Palavras-chave: Eletromiografia, Cintura escapular, Complexo do Ombro, Síndrome do Impacto do Ombro.
ABSTRACT
This study it had as objective to analyze the difference of the Eletromyography activity between the muscles upper Trapezium, Previous Deltoid, major pectoral Greater Portion Clavicular and Previous Serrátil during the accomplishment of an exercise with Fixed Distal Extremity in Mobile Base in 2 different pressures. The sample was composed of 10 individuals of both sex, with average age of 50,23 years. All were patient of the Clinical School of Physiotherapy of the Lutheran University of Brazil – ULBRA/ Canoas, with medical diagnosis of Syndrome of Impact of the Shoulder. The research was carried through in the Laboratory of Bases, Methods and Techniques of Evaluation (BMTA) of the ULBRA. For the accomplishment of these exercises, the volunteer carried through a maximum corporal discharge the front, correspondent to this position, and carrying through the effort to push Unit of pressure against the wall during, at the very least, the 6 seconds of collection, modifying the pressure that was regulated in 30 mmHg, until reaching 50 after mmHg and until reaching the pressure of 70mmHg, keeping the fixed look to the point marked existing in the wall to its front. The inferior members had been kept lightly bent, approached, with the heels on a line demarcated in the ground. For the eletromyography register the equipment Miotool 400 of the Miotec mark was used, with 4 canals of a system of simultaneous acquisition of data with common wire land to all the canals and tax of sampling of up to 2000 samples for canal. Software MIOGRAPH®1.5.4 was used for presentation of the signals of different canals simultaneously and treatment of the signal (value of Roat Mean Square) in the domain of the time. For the accomplishment of this study, without discomfort and minimum risk for the participants, passive electrodes of surface, being hardwired to these electrodes had been used an daily pay-amplifier. During the exercise bigger electric activity of the muscle was observed anterior Deltoid, followed for the muscles upper Trapezium, anterior Serrátil and major pectoral. Therefore, the results of this study had statistically demonstrated to significant difference in the comparison of the muscles anterior Deltoid, anterior Serrátil and upper Trapeze with the major Pectoral muscle, being p<0,05. Also it was observed that the major Pectoral muscle presented the lesser electric amplitude during the accomplishment of the exercise with 50 mmHg. In the exercise to the 70 mmHg observed bigger electric activity of the muscle anterior Deltoid , followed for the muscles upper Trapeze, anterior Serrátil and major Pectoral, the results of this study had Statistically demonstrated to significant difference in the comparison of the muscles anterior Deltoid, anterior Serrátil, major Pectoral and upper Trapeze.
Word-key: Eletromiography, Waist to escapular, Complex of the Shoulder, Syndrome of the Impact of the Shoulder.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Descrição da colocação de eletrodos segundo a European Recommendations for Surface Electromyography do projeto SENIAM…………………31
TABELA 2: Características e Composição da Amostra de Pesquisa…………………..34
TABELA 3: Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de Wilcoxon aos valores de atividade elétrica dos músculos: Trapézio, Deltóide, Peitoral e Serratil, durante a realização de exercícios em CCF, com 50 mmHg, comparadas as séries de valores, duas a duas……………………………………………………………………….35
TABELA 4: Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de Wilcoxon aos valores de atividade elétrica dos músculos: Trapézio, Deltóide, Peitoral e Serratil, durante a realização de exercícios em CCF, com 70 mmHg, comparadas as séries de valores, duas a duas………………………………………………………………………36
TABELA 5: Probabilidades associadas aos valores de t, encontradas quando da aplicação do teste de Wilcoxon aos valores de atividade elétrica dos músculos Trapézio, Deltóide, Peitoral e Serrátil, durante a realização do exercício com 50 mmHg e com 70 mmHg…………………………………………………………………………………36
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Eletrodos de superfície
Figura 2: Sensor
Figura 3: Eletromiógrafo
Figura 4: Esfignomanometro
Figura 5: Realização do exercício com extremidade distal fixa com base móvel.
Figura 6: Descrição da idade da amostra
Figura 7: Gênero da amostra
LISTA DE ABREVIATURAS
ADM´s: Amplitudes de Movimento
BMTA: Laboratório de Bases, Métodos e Técnicas de Avaliação
C 7: Sétima Vértebra Cervical
CCA: Cadeia Cinética Aberta
CCF: Cadeia Cinética Fechada
CIMV: Contração Isométrica Voluntária Máxima
CMRR: Índice de Rejeição do Modo Comum
dB: Decibéis
EMG: Eletromiografia
FM: Força Muscular
MR: Manguito Rotador
RMS: Roat Mean Square
SIO: Síndrome do Impacto do Ombro
mmHg: milímetros de Mercúrio
Hz: Hertz
%: Porcentagem
SUMÁRIO
RESUMO…. 5
ABSTRACT 6
LISTA DE TABELAS 7
LISTA DE FIGURAS 8
LISTA DE ABREVIATURAS 9
1 INTRODUÇÃO…………………………………… 11
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 15
2.1 BIOMECÂNICA DO COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO 15
2.2 SÍMDROME DO IMPACTO DO OMBRO 19
2.3 EXTREMIDADE DISTAL FIXA 21
2.4 ELETROMIOGRAFIA 22
3 PACIENTES E MÉTODOS 26
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA 26
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA 26
3.3 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS 26
3.3.1 Ficha de Avaliação 26
3.3.2 Eletrodos 27
3.3.3 Eletromiógrafo 28
3.3.4 Esfignomanômetro 28
3.4 EXERCÍCIO COM EXTREMIDADE DISTAL FIXA COM BASE MÓVEL 29
3.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS 30
4 ANÁLISE ESTATÍSTICA 33
5 RESULTADOS 34
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 34
5.2 ANÁLISE DOS RESULTADOS……………………………………………………………..35
6 DISCUSSÃO 39
CONCLUSÃO 44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45
ANEXOS 51
1 INTRODUÇÃO
O ombro é a articulação de maior mobilidade do corpo humano, com isso torna-se uma das articulações mais vulneráveis. Esta articulação apresenta uma estrutura anatômica muito complexa sendo composta por três diartroses (glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular), por três sistemas osteotenomioligamentares de deslizamento, por 15 ligamentos e 19 músculos (LECH; SEVERO, 2003). Devido à complexidade, a articulação do ombro é mais bem denominada, funcionalmente, como complexo do ombro (DONATELLI, 1997).
Segundo Prentice; Voight (2003), o alto grau de mobilidade apresentado pelo ombro traz como conseqüência um comprometimento da estabilidade do mesmo, aumentando assim a vulnerabilidade dessa articulação à lesão, principalmente em atividades com movimentos dinâmicos acima da cabeça. O ombro pode ser sede de uma variedade de lesões, a saber: estiramento, inflamação, fibroses, lesão incompleta ou completa do manguito rotador, associada ou não a degeneração articular.
São várias as causas que concorrem para o desenvolvimento dos distúrbios do ombro, entre as quais o trauma, a hipovascularização na inserção do músculo supra-espinhoso e o impacto subacromial primário. A causa mais comum é o processo de envelhecimento. Os distúrbios de ombro são raros antes dos 40 anos e aumentam na faixa de 50 a 60 anos, continuando a crescer a partir dos 70 anos (MENDONÇA; ASSUNÇÃO, 2005).
A articulação considerada com maior envolvimento na disfunção e dor no ombro é a glenoumeral, as disfunções que mais acometem esta articulação são: Capsulite Adesiva do Ombro, Instabilidade Glenoumeral e Síndrome do Impacto (CAILLIET; 2000; SOUSA, 2001).
A Síndrome do Impacto do Ombro (SIO), que é uma lesão do manguito rotador na região perituberositária e subacromial é, hoje, patologia bem conhecida, em termos de fisiopatologia e tratamento. Os componentes do manguito rotador do ombro, particularmente o supra-espinhal, ocupam espaço relativamente pequeno na região subacromial que, em algumas pessoas, pode ser ainda mais exíguo em decorrência do formato do acrômio que, quando muito inclinado leva ao atrito exagerado dos tendões contra estruturas rígidas, principalmente a borda anterior do acrômio (VOLPON; MUNIZ, 1997).
O tratamento conservador é sempre de extrema importância no tratamento, fazendo com que a cirurgia seja levada em conta apenas mais tardiamente nos casos que não respondem bem ao tratamento conservador (VEADO; BERTOLINI; ALMEIDA FILHO, 2005).
A importância da reabilitação fisioterapêutica para a SIO é fundamental (HALL; BRODY, 2001), segundo Ragasson; Stabille (2001), a fisioterapia é um método de tratamento conservador. Sua eficácia para este tipo de acometimento é alta, este mesmo autor realizou um estudo na Universidade do Paraná em 19 ombros de 14 pacientes com SIO, com indivíduos com média de idade de 50,3 anos apresentou uma melhora total ou parcial de 93% após o tempo de tratamento fisioterapêutico. No outro estudo realizado por Oliveira; Bertolini; Nakayama (2004), numa amostra de 10 indivíduos com diagnóstico de SIO, foi proposto um protocolo de tratamento fisioterapêutico onde se obtiveram 3 resultados excelentes, 2 bons, 4 razoáveis e somente 1 pobre. Demonstrando assim a importância do tratamento conservador.
Sabendo que uma avaliação minuciosa é fundamental para um tratamento correto, um dos métodos mais utilizados para a avaliação é o Eletromiógrafo (GROSS; FETTO; ROSEN, 2005).
Os fisioterapeutas utilizam com freqüência para se avaliar a atividade elétrica do músculo a eletromiografia (EMG), que em muitas aplicações é dirigida ao estudo da função muscular (SODERBERG; KNUTSON, 2000).
A EMG, além de ser um instrumento importante para o estudo da função normal dos músculos, é também utilizada para analisar grupos musculares em tarefas específicas ou em regimes terapêuticos. Segundo Soderberg; Cook (1984), os terapeutas podem utilizar a EMG para a avaliação da eficácia dos exercícios, observando a facilitação ou inibição da atividade muscular específica, a fim de verificar se as metas terapêuticas estão sendo alcançadas. A EMG, diante da crescente necessidade de validação da eficácia terapêutica, representa um meio objetivo de documentação científica (PORTNEY, 1993 apud BRUM, 2003).
Após o seu diagnóstico, deve-se partir para o tratamento da patologia. Segundo Giordano et al. (2000), um protocolo de tratamento fisioterapêutico foi criado para ver sua eficácia na SIO, e obtiveram-se os seguintes resultados: 75,7% de excelentes e bons, 10,7% de regular, e 3,6% de ruim. Foi um estudo realizado em São Paulo numa clinica particular onde serviram de amostragem 21 pacientes com SIO e 28 ombros avaliados. O tratamento foi indicado imediatamente após o diagnóstico ser firmado e constituíram inicialmente (fase aguda) de diatermia com ondas curtas (20 minutos), irradiação com laser de baixa energia (gálio-arsênico) durante 5 minutos, estimulação elétrica transcutânea (20 minutos) e cinesioterapia (exercícios de Codman), com sessões realizadas três vezes por semana. Passada a fase aguda, foram acrescentados exercícios visando ao ganho de amplitude de movimentos e ao fortalecimento muscular (GIORDANO et al. 2000).
Dentro destes modos de tratamentos sugeridos para pacientes com SIO, podemos destacar os exercícios de cadeia cinética fechada (CCF), ou mais atualmente conhecida como exercícios com extremidade distal fixa. Ao longo dos últimos anos, o conceito de exercícios de cadeia cinética fechada recebeu considerável atenção por ser uma técnica útil e eficiente de reabilitação. Do ponto de vista biomecânico, sugere-se que os exercícios de CCF sejam mais seguros e produzam tensões e forças que não chegam a oferecer maiores riscos para as estruturas em recuperação do que exercícios de cadeia cinética aberta (PRENTICE; VOIGHT 2003). Segundo Hall; Brody (2001), uma definição simples e objetiva sobre a CCF é que seria um método de exercícios no qual o segmento terminal (ou distal) está fixo e “encontra considerável resistência externa o que impede ou limita sua movimentação livre”. Este tipo de abordagem resulta em um padrão previsível de movimento das articulações incluídas na cadeia.
O objetivo do exercício em CCF consiste em usar as forças de sustentação do peso corpóreo e da gravidade para similar atividade de vida diárias, permitindo assim um maior controle da musculatura agonista e antagonistas resultando numa melhor sinergia muscular a fim de retornar o mais precocemente possível o indivíduo a suas funções normais diárias, sobretudo com segurança (HALL; BRODY, 2001).
Segundo Dillman; Murray; Hintermeister (1994), o exercício em CCF proporciona uma alta resistência com uma baixa aceleração. A ativação conjunta ou a co-contração dos músculos agonistas e antagonistas deve ocorrer durante os movimentos normais, a fim de proporcionar estabilização articular (PRENTICE, 2003). O exercício praticado em CCF causa uma maior co-contração muscular comparado à cadeia cinética aberta (CCA) (DILLMAN; MURRAY; HINTERMEISTER, 1994).
De acordo com estudos anteriores e na tentativa de encontrar exercícios mais eficientes na reabilitação do complexo do ombro, diante da Síndrome do Impacto do Ombro, uma das patologias que mais acomete esta articulação propõe-se tal estudo com o intuito de verificar quais músculos, dos quatro estudados (Trapézio Superior, Deltóide Anterior, Peitoral Maior porção clavicular e Serrátil Anterior) apresentam maior atividade elétrica durante um exercício com extremidade distal fixa com base móvel nas pressões de 50mmHg e 70mmHg, com o intuito de saber se exercícios em cadeia cinética fechada são indicados para proporcionar uma forma de reabilitação adequada.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 BIOMECÂNICA DO COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
O complexo da cintura escapular é composto por três estruturas ósseas: a escápula, a clavícula e o úmero, que estão ligados, tanto entre si como ao esqueleto axial ou ao tronco por meio da articulação glenoumeral, da articulação acromioclavicular, da articulação esternoclavicular e da articulação escapulotorácica. Tanto o movimento dinâmico como a estabilização do complexo do ombro requer uma atuação integrada dessas quatro articulações (PRENTICE; VOIGHT, 2003). Para Kapanji (2000), o ombro é composto por cinco articulações classificadas em articulações verdadeiras do ponto de vista anatômico, que são as articulações glenoumeral, acromioclavicular e a esternocostoclavicular; e em articulações fisiológicas, que abrangem a articulação acromial e escapulotorácica. Já para Gross; Fetto; Rosen (2005) o ombro é composto somente por quatro articulações que são a esternoclavicular, a acromioclavicular, a escapulotorácica e a glenoumeral.
A cintura escapular facilita a colocação da mão no espaço, através de movimentos complementares da escápula sobre o tórax e da articulação glenoumeral, esse movimento é denominado ritmo escapuloumeral. Os movimentos da cintura escapular têm sido subdivididos em responsabilidades específicas de cada uma das quatro articulações do ombro, entretanto, essa fragmentação da função do ombro não é um retrato fiel da realidade, pois em circunstâncias normais, as articulações funcionam em sincronia, e não em isolamento. A comprovação desse fato é que a patologia de qualquer uma das articulações terá conseqüências adversas significativas sobre o funcionamento das articulações remanescentes e sobre toda a extremidade superior (GROSS; FETTO; ROSEN, 2005).
Segundo Gross; Fetto; Rosen (2005) a articulação glenoumeral, é uma articulação tipo bola-e-soquete rasa, apresentando assim uma grande liberdade de movimento. O ombro é a articulação com a maior capacidade e amplitude de movimento, tendo mais de 180 graus de amplitude em todos os planos. Devido a esta grande mobilidade, a articulação glenoumeral é uma das mais instáveis do corpo humano.
A musculatura relacionada à cintura escapular possui papel fundamental na estabilidade e coordenação de seus movimentos, já que os movimentos do complexo do ombro são amplos, em decorrência dessa mobilidade, esta articulação apresenta instabilidade anatômica funcional, por isso à estabilidade muscular torna-se essencial (PRATT, 1994).
O ombro tem como estabilizadores estáticos: a glenóide óssea, lábio glenoidal, cápsula articular, ligamentos glenoumerais e intervalo dos rotadores (espaço entre a margem anterior do músculo supra espinhal e a margem superior do músculo subescapular, contendo no seu interior o tendão da cabeça longa do bíceps, ligamento coracoumeral e o ligamento glenoumeral superior), e como estabilizadores dinâmicos: músculos do manguito rotador e escapuloumerais. O balanço entre eles é responsável pela estabilidade da articulação do ombro (FERNANDES; AIHARA; HONDA; NATOUR, 2006).
Segundo Prentice; Schneider (2003), os músculos da manguito rotador (MR), o subescapular, o infra-espinhal, o supra-espinhal e o redondo menor, juntamente com a cabeça longa do bíceps, atuam para proporcionar estabilidade dinâmica, a fim de controlar a posição e evitar o deslocamento excessivo ou a translação da cabeça umeral em relação à posição da glenóide. A estabilização da cabeça umeral ocorre pela co-contração dos músculos do MR, essa co-contração cria uma série de forças acopladas que atuam para comprimir a cabeça umeral na glenóide, minimizando sua translação.
Uma força acoplada envolve a ação de duas forças opostas que atuam em direções contrárias, a fim de impor rotação ao redor do eixo. Essas forças podem estabelecer o equilíbrio dinâmico da articulação glenoumeral independentemente da posição do úmero. Caso exista um desequilíbrio entre os componentes musculares que criam essas forças acopladas, ocorre à mecânica glenoumeral anormal. As disfunções que mais acometem a articulação glenoumeral são: Capsulite Adesiva do Ombro, Instabilidade Glenoumeral e Síndrome do Impacto (CAILLIET; DE SOUSA, 2001).
O MR é composto pelos seguintes músculos: Redondo menor, supra-espinhoso, infra-espinhoso e subescapular. O redondo menor tem sua origem na parte superior da margem lateral da escápula e sua inserção na faceta inferior no tubérculo maior do úmero, é inervado pelo nervo axilar a nível C5, e sua principal função motora é de rodar lateralmente o braço; ajuda a manter a cabeça do úmero na cavidade glenóide da escápula. (MOORE, 1996).
O supra-espinhoso tem sua origem na fossa supra espinhal da escápula e sua inserção na faceta superior no tubérculo maior do úmero. É inervado pelo nervo supra-escapular a nível C5 e sua principal função motora é ajudar o músculo deltóide a abduzir o braço e atua com os músculos do MR para manter a cabeça umeral coaptada na glenóide da escápula durante todos os movimentos (MOORE, 1996).
O músculo infra-espinhoso tem sua origem na fossa infra-espinhal da escápula, e sua inserção na faceta média no tubérculo maior do úmero. É inervado pelo nervo supra-escapular a nível C5, e tem como principal função motora rodar o braço lateralmente e ajudar a manter a cabeça do úmero na glenóide da escápula (MOORE, 1996).
O subescapular tem como origem a fossa subescapular e sua inserção é no tubérculo maior do úmero. É inervada pelo nervo subescapular superior e inferior, a nível C6, sua principal função motora é rodar medialmente o braço e o aduzir. Também tem como função manter a cabeça do úmero na glenóide da escápula. Segundo Faggioni, de Lucas e Al Gazi (2005) o MR além de responsável por manter a frágil estabilidade glenoumeral ainda é responsável por manter o ritmo escapuloumeral que previne qualquer tipo de decoaptação (subluxação; luxação) durante a prática esportiva.
Segundo Gross; Fetto; Rosen (2005), em determinadas patologias do ombro, inclusive a Síndrome do impacto por haver uma limitação de amplitude de movimento devido à dor, outros músculos além daqueles formadores do manguito rotador acabam por assumir a função de estabilização escapular e umeral, entre ele podemos destacar: Deltóide anterior, Peitoral maior porção clavicular, Serrátil anterior e trapézio superior.
O músculo deltóide é dividido em 3 porções, o terço anterior origina-se do terço lateral da borda anterior da clavícula, o feixe médio da face externa do acrômio, e o feixe posterior do lábio inferior da espinha da escápula. Os três feixes convergem para inserirem-se sobre a tuberosidade deltóide, na face externa do úmero. Sua inervação é feita pelo nervo axilar (raízes C5 e C6) e atua na flexão e adução horizontal (fibras anteriores), abdução (fibras médias) e extensão e abdução (fibras posteriores) da articulação glenoumeral. Exerce importante ação sobre os movimentos acessórios da cabeça do úmero, como já descrito, isto é, dependendo da posição do membro superior, sua contração pode gerar ascensão, centralização ou depressão da cabeça do úmero em relação à cavidade glenoidal (SOUZA, 2001).
O feixe superior do trapézio origina-se da protuberância occipital externa, ligamento nucal, apófises espinhosas do áxis até a quarta vértebra cervical, dirigindo suas fibras para inserirem-se sobre o terço lateral da borda posterior da clavícula. Sua inervação é feita pelo nervo acessório espinal, e suas funções incluem adução e báscula lateral, sobre a escápula especificamente. Esse músculo também atua sobre a coluna cervical (SOUZA, 2001).
Segundo Smith et al. (1997), o serrátil anterior origina-se das faces ântero-lateral das nove ou dez primeiras costelas, dividindo-se em três fascículos. Os Fascículos superiores proveniente da primeira e segunda costela dirigiram-se para o ângulo superior da escápula; o fascículo médio, proveniente da segunda e quinta costela, insere-se no bordo ântero-medial da escápula; e o terceiro e mais forte deles, proveniente da segunda e nona costela em trajeto descendente, insere-se no ângulo inferior da escápula. Esses fascículos, ou ainda digitações, são inervados pelo nervo torácico longo (raízes C5, C6 e C7) e atuam na estabilização da escápula contra o gradil costal durante a elevação do membro superior.
O fascículo inferior atua juntamente com as fibras do trapézio superior no movimento de báscula lateral da escápula. A ausência da ação desse músculo impossibilita a elevação do membro superior acima da cintura escapular, pois a ação isolada do trapézio não é o suficiente para provir à escápula da báscula necessária para o movimento (SMITH et al., 1997).
A sua porção clavicular, origina-se da borda anterior dos 2/3 mediais da clavícula e do manúbrio do esterno enquanto a porção esternocostal provém da face ântero-lateral do esterno, face anterior das cinco ou seis primeiras cartilagens costais. As duas porções possuem inserção comum sobre a margem ântero-lateral da goteira bicipital no úmero e são inervados pelos nervos peitoral medial e peitoral lateral (raízes C5 a T1). A porção clavicular juntamente com as fibras anteriores do músculo deltóide, participa da flexão da articulação glenoumeral, e ambas as porções atuam na adução e rotação medial dessa articulação, sendo que a porção clavicular é mais ativa na adução horizontal (SOUZA, 2001).
2.2 SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO
O alto grau de mobilidade requer algum comprometimento da estabilidade, o que, por sua vez, aumenta a vulnerabilidade dessa articulação à lesão, especialmente nas atividades dinâmicas de movimentos acima da cabeça (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
O ombro pode ser sede de uma variedade de lesões, a saber: estiramento, inflamação, fibroses, lesão incompleta ou completa do manguito rotador, associada ou não a degeneração articular. São várias as causas que concorrem para o desenvolvimento dos distúrbios do ombro, entre as quais o trauma, a hipovascularização na inserção do músculo supra-espinhoso e o impacto subacromial primário. A causa mais comum é o processo de envelhecimento. Os distúrbios de ombro são raros antes dos 40 anos e aumentam na faixa de 50 a 60 anos, continuando a crescer a partir dos 70 anos. A síndrome do MR tem sido descrita em associação com exposições a movimentos repetitivos de braço, elevação e abdução dos braços acima da altura dos ombros. (MENDONÇA; ASSUNÇÃO, 2005).
As lesões do MR constituem uma causa freqüente de dor no ombro em pessoas de todas as idades. Essa condição patológica representa um espectro de doenças, que varia de uma tendinite aguda reversível até uma lesão maciça envolvendo todos os seus componentes (ANDRADE; CORREA FILHO; QUEIROZ, 2004).
A Síndrome do Impacto do Ombro (SIO), que é uma lesão do MR na região perituberositária e subacromial é, hoje, patologia bem conhecida, em termos de fisiopatologia e tratamento. Os componentes do manguito rotador do ombro, particularmente o supra-espinhal, ocupam espaço relativamente pequeno na região subacromial que, em algumas pessoas, pode ser ainda mais exíguo em decorrência do formato do acrômio que, quando muito inclinado leva ao atrito exagerado dos tendões contra estruturas rígidas, principalmente a borda anterior do acrômio (VOLPON; MUNIZ, 1997). O impacto do processo coracóide pode ser idiopático, iatrogênico, traumático ou secundário a outras patologias. Microinstabilidade anterior, cirurgias de Bristow-Latarjet, seqüelas de fraturas da cabeça do úmero ou do processo coracóide podem estar associadas com impacto no processo coracóide (SIMONI; LECH, 2004).
Na patogênese das lesões do MR a literatura define duas diferentes causas: intrínseca e extrínseca ou traumática. A primeira considera que a causa primária seria um processo degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos tendões (entesopatia), devido a mudanças na vascularização do manguito ou outras alterações metabólicas associadas com a idade (ANDRADE; CORREA FILHO; QUEIROZ, 2004).
Segundo Gross; Fetto; Rosen (2005), citou que foi Neer em 1934 que foi o primeiro a descrever a “zona crítica”, uma porção do tendão do supra-espinhoso localizada a 1 cm medial à sua inserção no tubérculo maior, na sua parte articular, como o local de maior mudança degenerativa. Ele pensava que processos degenerativos em associação com trauma eram responsáveis pela ruptura do manguito.
Segundo Andrade; Correa Filho; Queiroz (2004), a teoria de Neer e Codman (1973), continua recebendo o suporte daqueles que consideram a lesão degenerativa como começando pelo lado articular dos tendões. Foi observado um suprimento vascular esparso na inserção do supra-espinhoso, correspondente a sua parte articular e uma rica vascularização no lado bursal. Autópsias em cadáveres demonstraram que a maioria das lesões ocorria no lado articular, sugerindo que as mudanças degenerativas e o suprimento vascular insuficiente eram fatores patogênicos importantes, havendo evidências claras de preexistirem mudanças degenerativas relacionadas à idade como conseqüência de microtrauma. Portanto, todos esses indicativos nos levam a crer que a doença do MR seja uma tendinopatia intrínseca causada por avascularidade, idade ou sobrecarga de uso.
Os fatores extrínsecos, como o esporão acromial, que têm papel secundário na lesão do manguito rotador e que sua etiologia, na verdade, é multifatorial. As alterações do manguito são devidas a fatores intrínsecos, como lesão degenerativa intra-substancial ou tendinose, causada por avascularidade, idade ou sobrecarga excêntrica. Isso levaria à falência de suas fibras e, conseqüentemente, a diminuição funcional; esta facilitaria a ascensão da cabeça umeral, levando-a ao impacto secundário na região subacromial. Como a cabeça umeral fica contida no arco coracoacromial, resultaria também, em decorrência, modificação estrutural secundária no formato do acrômio (ANDRADE; CORREA FILHO; QUEIROZ, 2004).
O tratamento conservador é sempre de extrema importância no tratamento, fazendo com que a cirurgia seja levada em conta apenas mais tardiamente nos casos que não respondem bem ao tratamento conservador (VEADO; BERTOLINI; ALMEIDA FILHO, 2005).
A importância da reabilitação fisioterapêutica para a SIO é fundamental (HALL; BRODY, 2001) segundo Ragasson; Stabille 2001, a fisioterapia é um método de tratamento conservador. Sua eficácia para este tipo de acometimento é alta, um estudo realizado em 19 ombros de 14 pacientes com SIO, realizado na Universidade do Paraná, com indivíduos com média de idade de 50,3 anos apresentou uma melhora total ou parcial de 93% após o tempo de tratamento fisioterapêutico.
2.3 EXTREMIDADE DISTAL FIXA
O termo Cadeia Cinética Fechada (CCF), atualmente chamado de extremidade distal fixa, teve origem em 1955 quando Steindler utilizou as teorias de engenharia mecânica com os conceitos da cinemática fechada e através dessa relação conseguiu descrever a cinesiologia humana. Este formulou a idéia que através de conexões rígidas (segmento corpóreo) são conectadas umas com as outras através das articulações em série. Essa formulação torna-se previsível um movimento de uma articulação baseado no movimento das outras articulações, e isto é considerado por Steindler como CCF (HALL; BRODY, 2001).
Segundo Steindler (1955), cada membro dentro do corpo humano pode ser entendido como uma cadeia rígida conectada por articulações, dando assim significado ao conceito de cadeia cinética. Para ele existem dois tipos de cadeia cinética sob diferentes condições de descarga corporal nos membros do corpo humano, sendo elas a CCF e a cadeia cinética aberta (CCA). Assim, o sistema é considerado fechado se as extremidades são conectadas a uma estrutura fixa, prevenindo a translação do centro de uma articulação distal ou periférica (HALL; BRODY, 2001).
O uso da CCF foi mais difundido e embasado teoricamente em meados dos anos 80, quando médicos procuraram uma maneira segura de reabilitar o mecanismo quadricipital em pacientes após reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). Estudos prévios na década de 60 e 70 demonstraram que biomecanicamente há um aumento das forças de cisalhamento anterior nos últimos trinta graus de extensão de joelho em cadeia cinética aberta. Sabendo-se que este cisalhamento anterior impunha uma solicitação prejudicial ao enxerto em fase de cicatrização, diversos estudos realizados por Grood (1984), demostraram que os exercícios em CCF seriam mais aptos que os em CCA, para reabilitação deste tipo de paciente.
Todo o movimento em CCF é feito de distal para proximal, acarretando uma cocontração (sinergia) muscular do tipo excêntrica e/ou isométrica, quer é estabilizado pela congruência articular (HALL; BRODY, 2001). Estudos comprovam que os exercícios em CCF produzem menores riscos que os em CCA, entre eles Dillman; Murray; Hintermeister (1994), que através de uma revisão bibliográfica demonstrou que as forças de tensão e aceleração (principais responsáveis por lesões musculares e tendinosas) em CCF são inferiores a níveis de causar lesões músculo-tendinosas (estiramento grau 1, 2 ou 3, contraturas).
Assim como os autores já citados anteriormente, Borsa (1994), também sugere que os exercícios em CCF são mais funcionais e seguros para a reabilitação do atleta com lesão do que os em CCA, aumentando assim significativamente a popularidade e o uso desses exercícios na comunidade de reabilitação desportiva.
Foi proposta ainda uma classificação de exercícios para extremidade superior baseada em dois elementos, estando o primeiro relacionado com a determinação sobre a condição do segmento terminal, se fixo ou móvel e o segundo com determinação da existência de carga externa, como presente ou ausente durante a realização dos exercícios. Utilizando esses componentes, o autor sugeriu três classificações para exercícios na extremidade superior: limite fixo com carga externa, limite móvel com carga externa e o limite móvel sem carga (DILLMAN; MURRAY; HINTERMEISTER, 1994).
2.4 ELETROMIOGRAFIA
O primeiro relato sobre as propriedades elétricas dos músculos e nervos, foi apresentado em 1791 por Luigi Galvani, onde ele demonstrou a atividade muscular em seguida à estimulação de neurônios e registros de potenciais de fibras nervosas nos estados de contração voluntária em rãs (PORTNEY, 1993). Porém o primeiro estudo de ELETROMIOGRAFIA (EMG) cinesiológica somente foi publicado em 1944, por Inmam, Sauders e Abbott, que estudaram a atividade eletromiográfica dos músculos da cintura escapular. A EMG tem evoluído nos últimos 50 anos como método de avaliar a função neuromuscular. Como usuários primários de técnicas de EMG os fisioterapeutas usam e avaliam os métodos de EMG em muitas aplicações dirigidas ao estudo da função muscular (SODERBERG; KNUTSON, 2000).
Atualmente a EMG é empregada na avaliação do alcance da doença neuromuscular ou do traumatismo, e como um instrumento cinesiológico para estudo da função muscular. A EMG cinesiológica é muito utilizada no estudo da atividade muscular e no estabelecimento do papel de diversos músculos em atividades específicas. Embora a EMG cinesiológica tenha os mesmos conceitos da EMG clínica, que pode, por exemplo, fornecer informações da extensão da lesão, o enfoque da EMG cinesiológica é muito diferente do enfoque da EMG clínica, em termos de necessidades de instrumentação e técnicas de análise de dados (PORTNEY, 1993).
Segundo Oliveira et al., (2006), a eletromiografia de superficie é importante de ser utilizado no ombro porque há uma necessidade do conhecimento da atividade muscular, uma vez que para este complexo a musculatura tem um papel fundamental na estabilidade do ombro.
A eletromiografia é portanto definida como estudo da função muscular através da averigüação do sinal elétrico que emana do músculo (BASMAJIAM; DE LUCA,1985). Segundo Portney (1993), identifica a atividade da unidade motora.
Uma unidade motora é composta de uma célula no corno anterior da medula espinhal, um axônio e as fibras inervadas por ele, ocasionando, assim, a despolarização, o que produz a atividade elétrica, manifestando o potencial de ação da unidade (O’SULLIVAN, 2004). A quantidade de potencial de despolarização percebidos pelos eletrodos é determinado por fatores entre sua origem e a detecção. São divididos em: intrínsecos (características fisiológicas, anatômicas e bioquímicas do músculo) e extrínsecos (estrutura do eletrodo e sua colocação na pele sobre o músculo a ser avaliado), sendo fatores diretamente relacionados para obtenção da eletromiografia (BASMAJIAM; DE LUCA, 1985).
A eletromiografia através de eletrodos de superficie detectam a ativação elétrica de diversas unidade motoras, e não somente de algumas especificas, deste modo, os eletrodos de superficie (e não os de agulhas, ou intramuscular) são responsáveis por “avaliar” se a função motora de um determinado músculo está de forma “motoramente” preservado (ALBERT, 2002).
O local preferido para colocação de um eletrodo está na região entre o centro da zona de inervação e o tendão distal do músculo, posicionando paralelamente e as barras do eletrodo perpendicularmente ao sentido longitudinal das fibras musculares para captação dos sinais mioelétricos dos músculos, afim de evitar a zona de inervação, normalmente situada na região central do ventre muscular. O eletrodo de referência é utilizado em locais relativamente neutros como uma proeminência óssea (BASMAJIAN; DE LUCA, 1985).
Segundo Portney (1993) um sistema que compreende eletrodos que captam os potenciais elétricos do músculo em contração, um amplificador que processa o sinal elétrico, um decodificador que permite a visualização e a audição dos sons emitidos para análise dos dados da eletromiografia. A função do eletrodo é monitorar o sinal da eletromiografia, convertendo a corrente iônica bioelétrica a uma corrente formada por elétrons. Esta conversão acontece no eletrodo e na interface onde a mudança de íons por elétrons ocorre.Os dados obtidos através da EMG identificam a diferença de potencial elétrico, fornecendo um indicador direto da ação muscular. O sinal elétrico que acompanha a estimulação neurológica das fibras musculares é transmitido através dos músculos e tecidos moles adjacentes (IUNES et al., 2005).
Para o teste de condução e nas investigações cinesiológicas os eletrodos de superfície são geralmente utilizados, adequados para a monitorização de músculos ou grupos de músculos superficiais. Em geral, são facilmente aplicados sem desconforto para o sujeito, sendo que sua confiabilidade para registros eletromiográficos varia de 0,93 a 0,99. O melhor posicionamento para a captação ótima é discutido, já que a média dos potenciais de ação registrados muda de acordo com a localização do eletrodo, seguindo a colocação no sentido longitudinal às fibras musculares, no ponto médio entre o ponto motor e a junção músculo-tendínea (BASMAJIAN; DE LUCA, 1985).
O amplificador tem como finalidade: isolamento entre a origem do sinal e instrumento de registro, conversão de corrente para voltagem, reprodução do evento bioelétrico com menor distorção, ganho de voltagem e redução do ruído. Associado ao nível do ruído de um amplificador diferencial, temos o índice de rejeição do modo comum (CMRR). O amplificador, amplifica apenas a diferença da voltagem entre dois eletrodos, é destinado a “ignorar” qualquer sinal comum que chega a ambos amplificadores de entrada, a saber, os dois eletrodos, como o amplificador, rejeitam o sinal comum (indesejado) que é descrito pelo CMRR. O índice de rejeição do modo comum é, muitas vezes, especificado em decibéis (dB), então, se o CMRR é de 1.000:1 será igual a 60 dB. O corpo humano é um bom condutor e age como uma antena para muitas fontes de radiação eletromagnética, tais como: sinais de lâmpadas fluorescentes, rede de força e maquinário elétrico. Estas fontes de sinal aparecem como interferência indesejada nos eletrodos eletromiográficos e, em alguns casos, tornam o registro muito difícil ou impossível (BASMAJIAN; DE LUCA, 1997).
3. PACIENTES E MÉTODOS
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Esta pesquisa foi de caráter observacional descritiva contemporânea.
3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A amostra foi composta por 10 voluntários, de ambos os sexos, sedentários, com idade entre 24 e 76 anos, com diagnóstico médico de síndrome do impacto do ombro através de exame complementar (ressonância nuclear magnética, ou ecografia).
3.3 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
– Fichas de avaliação;
– Eletrodos de superfície ativos e amplificador da marca Miotec;
– Eletromiógrafo Miotool 400 da marca Miotec;
– Esfigmomanômetro da marca Premium;
– Programa Miograph 1.5.4;
– Computador Pentium 3;
– Álcool à 70%;
– Esparadrapo;
– Goniômetro.
3.3.1 Fichas de avaliação
A ficha de avaliação continha dados de identificação, anamnese e exame físico (anexo B). Os dados de identificação eram: nome, idade, data de nascimento, raça, diagnóstico médico, diagnóstico fisioterapêutico. No exame físico foram avaliados as amplitudes de movimento (ADM´s) passivas e ativas do complexo do ombro com auxílio de um goniômetro universal, teste de força muscular segundo Kendall (1995), para os músculos deltóide anterior, trapézio superior, serrátil anterior e peitoral maior porção clavicular. Foram realizados ainda testes específicos para o ombro como: os testes de Neer e o teste de Jobe descritos por Lech; Severo (2003), a fim de confirmar alterações no nível de complexo do ombro.
3.3.2 Eletrodos
Para a realização deste projeto, foram utilizados eletrodos de superfície (figura 01), para verificar a atividade elétrica dos músculos estudados, por proporcionar maior conforto e risco mínimo para os participantes, sendo conectados a esses eletrodos um pré-amplificador. Foram utilizados eletrodos descartáveis de formato cilíndrico e constituído por um adesivo, para afixação na pele. No centro do eletrodo, existe material formado por Ag/AgCL que está imerso em um gel condutor o qual é responsável pela captação e condução do sinal da EMG. O sensor SDS100B (figura 02), possui impedância de entrada de 50 MegaOhm 0,2 Hz a 100Hz, amplificação de 100 vezes, alimentação de ± 5VCC, comprimento do cabo de 3 metros, conexão com os eletrodos com base cilíndrica de 4,5 mm de diâmetro.
O eletrodo terra, que permite um mecanismo de cancelamento do efeito de interferência do ruído elétrico externo, foi colocado próximo aos eletrodos de superfície, mas não sobre o músculo avaliado.

Figura 01 – Eletrodos de superfície

Figura 02 – Sensor SDS100B

 

 

Figura 02 – Sensor
3.3.3 Eletromiógrafo
Para o registro eletromiográfico foi utilizado o equipamento Miotool 400 (marca Miotec) com quatro canais de um sistema de aquisição simultânea de dados com aterramento comum a todos os canais, resolução de 14 bits, banda passante de 0,1 – 500 Hz ou de 0,1 – 1000 Hz, rejeição de modo comum de 126DB 60 Hz, taxa de amostragem de até 2000 amostras por canal em quatro canais (figura 03).

 

Figura 03 – Eletromiógrafo

 

3.3.4 Esfigmomanômetro
Neste estudo foi utilizado um esfigmomanômetro da marca Premium(figura 04), calibrado de acordo com as normas do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Inmetro), da marca Premium com selo de vigência de calibração de 2007. Foi usado com uma pressão inicial de 30mmHg, para que durante a realização do exercício com extremidade distal fixa com base móvel, o voluntário pressione até 50 mmHg verificando a atividade elétrica dos músculos avaliados, através do Eletromiógrafo e após na pressão de 70 mmHg e repitia-se o mesmo procedimento para os mesmos músculos.

3.4 EXERCÍCIO COM EXTREMIDADE DISTAL FIXA COM BASE MÓVEL
O voluntário permaneceu em posição ortostática, membro superior acometido com 90° de flexão de ombro, extensão completa de cotovelo, posição neutra de antebraço e extensão de punho a 90°. O membro superior contra-lateral ficou em posição neutra, ou seja, ao lado do corpo, os membros inferiores foram posicionados da seguinte maneira: posição zero entre rotação interna e externa de quadril, extensão de joelho e zero de plantiflexão e dorsiflexão de tornozelo, com os pés afastados a 12cm e alinhados. Durante o exercício o voluntário realizou descarga corporal máxima até atingir as pressões estabelecidas, ou seja, o individuo fez um deslocamento anterior do tronco, pressionando assim o esfignomanômetro nas pressões de 50 mmHg e após 70 mmHg, com um intervalo de 2 minutos entre uma pressão e outra.

3.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
Primeira etapa – O recrutamento dos voluntários foi efetuado na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), os mesmos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) elaborado segundo a resolução n°196/96 do Conselho Nacional da Saúde (ANEXO A), os interessados compareceram ao Laboratório de Bases Métodos e Técnicas de Avaliação (BMTA), na sala 124 do prédio 1, no qual foi realizada uma breve explicação sobre o procedimento, à importância do tema para a fisioterapia, riscos e benefícios e foi efetuada uma solicitação na participação do estudo, estipulando-se uma data para a realização da triagem. Todos os voluntários selecionados para amostra, apresentaram diagnóstico médico e testes específicos de Síndrome do Impacto do Ombro positivos. Estes voluntários apresentaram restrição de movimento da articulação do ombro e ou presença de arco doloroso durante os movimentos do ombro, fatores que reconhecidamente devem provocar variações nos padrões eletromiográficos dos músculos do complexo do ombro.
Segunda etapa – Os voluntários no mesmo local faziam uso de roupas adequadas, tricotomia (quando se fez necessário), assepsia nos 10 voluntários da amostra com álcool a 70%, para facilitar a colocação e captação dos eletrodos, que foram fixados através de tiras de esparadrapos ou fita crepe para que os eletrodos ficassem em total contato com a pele, para permitir uma adequada aquisição do sinal EMG, mesmo durante a contração muscular.
A colocação dos eletrodos foi orientada segundo as normas da European Recommendations for Surface Electromyography do projeto SENIAM (HERMENS et al. 1999) para o músculo deltóide anterior e trapézio superior.
Segundo as European Recommendations for Surface Electromyography do projeto SENIAM (HERMENS et al., 1999) os eletrodos foram posicionados como descrito na tabela 1.

Entretanto, o projeto SENIAM não possui sugestão de colocação de eletrodos de superfície para os músculos peitoral e serrátil anterior. Com isso os eletrodos foram colocados paralelamente e as barras perpendicularmente ao sentido longitudinal das fibras musculares para a captação dos sinais mioelétricos dos músculos no terço distal da distância média entre a origem e a inserção, a fim de evitar a zona principal de inervação, normalmente situada na região central do ventre muscular (BASMAJIAN; DE LUCA, 1985). O posicionamento dos eletrodos pode ser visualizado na figura 06.
Terceira Etapa – Os voluntários permaneceram com roupas adequadas durante a realização dos dois exercícios. Os sujeitos realizaram três contrações isométricas voluntárias máximas (CIVM) na posição de prova de função muscular de cada músculo, segundo Kendall (1995), para obtenção do valor de referência para normalização dos valores de root mean square (RMS).
O indivíduo iniciou a descarga de peso sobre o esfigmomanômetro, mantendo a contração por 6 segundos (Figura 05). O pesquisador estimulou verbalmente o indivíduo com “vai!, força!, segura!, empurra!” Os exercícios foram realizados e os sinais eletromiográficos captados.
4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Nesta pesquisa a atividade elétrica foi representada pelos valores de RMS dos registros eletromiográficos normalizados. O valor de referência para a normalização dos valores de RMS foi a CIVM para o exercício realizado dos músculos estudados.
Com o objetivo de verificar a existência ou não de diferenças estatisticamente significantes entre os resultados obtidos com os músculos Trapézio Superior, Deltóide Anterior, Peitoral Maior porção clavicular e Serrátil Anterior durante o exercício na pressão de 50 comparado a pressão de 70 mmHg, foi aplicado o teste de Friedman (SIEGEL, 1975).
O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em uma prova bilateral.
Uma vez que o teste de Friedman não indica a direção das diferenças, foi aplicado o teste de Wilcoxon (SIEGEL, 1975), às séries de valores, comparadas duas a duas.
Os valores de probabilidade encontrados foram: para 50 mmHg, p = 0,001 e para 70 mmHg, p = 0,021*, indicando que houve diferenças estatisticamente significantes entre os valores comparados.
5 RESULTADOS
Neste capítulo foram abordados as análises das atividades elétricas dos Músculos Trapézio Superior, Deltóide Anterior, Peitoral Maior porção clavicular e Serrátil Anterior durante a realização do exercício com extremidade distal fixa com base móvel em diferentes pressões, em pacientes com diagnóstico de síndrome do impacto do ombro.
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Para este estudo foi utilizado uma amostragem de 10 indivíduos, de ambos os gêneros composto por 6 mulheres e 4 homens, idade entre 24 e 76 anos com média de 50,23 anos de idade. Todos os indivíduos apresentaram SIO com ruptura parcial do músculo supra-espinhoso. A maior incidência de SIO foi identificada no ombro dominante do indivíduo (a amostra era composta por 7 destros e 3 canhotos), na qual apresentaram 100% de SIO no membro dominante.

Tabela 2 – Características e Composição da Amostra de Pesquisa

 

Na amostra a maior incidência de SIO foi encontrada em indivíduos entre a faixa etária dos 50 aos 65 anos (figura 6).

5.2 ANÁLISE DOS RESULTADOS
De acordo com os resultados demonstrados na tabela nº 3, foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os valores de atividade elétrica dos músculos, quando aplicados os testes de Wilcoxon: trapézio superior X deltóide anterior, no exercício com 50 mmHg, sendo que os valores mais elevados foram os obtidos para o músculo deltóide anterior (p=0,037). Quando comparados os músculos trapézio superior X peitoral maior porção clavicular, no mesmo exercício, os valores mais elevados foram os obtidos pelo músculo trapézio superior (p=0,022). Já quando comparado os músculos deltóide anterior X peitoral maior porção clavicular, durante a realização deste exercício, os valores mais elevados foram os obtidos pelo músculo deltóide anterior (p=0,005) e finalmente quando comparados os músculos deltóide anterior X serrátil anterior, no exercício com 50 mmHg, os valores mais estatisticamente elevados foram os obtidos pelo músculo deltóide anterior (p=0,005) (tabela 3).

No entanto, quando analisadas as probabilidades durante a realização do exercício com 70 mmHg observou-se que quando comparado os músculos trapézio superior X peitoral maior porção clavicular, os valores mais elevados foram os obtidos pelo músculo trapézio superior (p=0,017). Quando comparado os músculos trapézio superior X serrátil anterior, os valores mais elevados foram obtidos pelo músculo trapézio superior (p=0,037). Já quando comparado os músculos deltóide anterior X peitoral maior porção clavicular, os valores mais elevados foram os obtidos pelo músculo deltóide anterior (p=0,013). Finalmente quando comparado os músculos deltóide anterior X serrátil anterior, os valores mais elevados foram obtidos com o músculo deltóide anterior (p=0,007), todos esses resultados foram obtidos através da aplicação do teste de Wilcoxon (tabela 4).

Com interesse em verificar a existência ou não de diferenças estatisticamente significantes entre a atividade elétrica obtida com os músculos: Trapézio, Deltóide, Peitoral e Serrátil, durante a realização do exercício com 50 mmHg e com 70 mmHg, foi aplicado o teste de Wilcoxon (SIEGEL, 1975), aos dados em questão. Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os valores de atividade elétrica dos músculos: peitoral maior e serrátil anterior, obtiveram os valores mais elevados durante o exercício realizado com 70 mmHg, demonstrados na tabela nº 5.

De acordo com os resultados apresentados pela figura 07, constatou-se que o músculo deltóide anterior apresentou maior amplitude elétrica no exercício de extremidade distal fixa com base móvel na pressão de 50 mmHg (96,84 uv). Seguido respectivamente pelo músculo trapézio superior (60,65 uv), serrátil anterior (33,62 uv) e peitoral maior porção clavicular (31,65 uv), mas sem diferença estatisticamente significante quando comparado os músculos trapézio superior X serrátil anterior e peitoral maior porção clavicular X serrátil anterior. Entretanto quando comparados os músculos trapézio superior X deltóide anterior, trapézio superior X peitoral maior porção clavicular, deltóide anterior X peitoral maior porção clavicular e deltóide anterior X serrátil anterior, encontrou-se diferença significante com (p<0,05).

De acordo com os resultados apresentados pela figura 08, constatou-se que o músculo deltóide anterior apresentou maior amplitude elétrica no exercício de extremidade distal fixa com base móvel na pressão de 70 mmHg (100,2 uv). Seguido respectivamente pelo músculo trapézio superior (77,41 uv), serrátil anterior (44,92 uv) e peitoral maior porção clavicular (42,66 uv), mas sem diferença estatisticamente significante quando comparado os músculos trapézio superior X deltóide anterior e peitoral maior porção clavicular X serrátil anterior. Porem quando comparados os músculos trapézio superior X peitoral maior porção clavicular, trapézio superior X serrátil anterior, deltóide anterior X peitoral maior porção clavicular e deltóide anterior X serrátil anterior, encontrou-se diferença significante com (p<0,05).

6 DISCUSSÃO
Neste capítulo, serão discutidos os resultados encontrados no presente estudo, a fim de se confirmar ou não os achados encontrados. Nesta pesquisa observou-se que a idade média foi de 50,23 anos, este achado está de acordo com o estudo realizado por Mendonça; Assunção (2005), que em seu estudo comprovou ser raro este tipo de patologia antes dos 40 anos, porém este mesmo autor destaca ser maior a prevalência em indivíduos com mais de 65 anos, entretanto neste presente estudo isso não foi comprovado, acreditamos que fatores extrínsecos da população venham a causar uma maior prevalência em indivíduos com mais idade, como descrito de forma mais completa por Lewis; Wright; Green (2005). Já Facci (2000), em seu estudo com 210 indivíduos portadores de SIO, identificou que esta patologia está presente em cerca de 15 a 25% da população acima dos 40 aos 60 anos, a média de idade do presente estudo ficou muito próxima à média de idade encontrada por Facci (2000), que era de 52,12 anos, destaca-se que esta população era de indivíduos sedentários. Podemos destacar outro achado importante, o fator sexo, já que neste estudo foi mais prevalente em mulheres do que em homens (relação 6:4) no estudo realizado por Facci (2000), 67% da população com SIO eram de mulheres, ou seja, embora nesta pesquisa teve uma amostra pequena foi demonstrado que esta patologia acomete mais indivíduos do sexo feminino.
Destaca-se que o fator idade e sexo podem ser subjetivos para esta patologia, porque, por exemplo, em atletas esta patologia é de grande incidência em indivíduos jovens, destreinados e que tenham pouca flexibilidade, as atividades esportivas que mais prevalecem a SIO são: Vôlei, basquete, golfe, nadadores profissionais ou não (LEWIS; WRIGHT; GREEN, 2005). Um estudo realizado por Camargo et al. (2007), destaca justamente o oposto encontrado pela literatura, já que indica que na sua amostra de 27 indivíduos a média de idade foi de 33 anos, e que acometeu cerca de 70% de homens, contudo como já descrito os fatores extrínsecos se sobrepõem a amostra, ou seja, tratavam-se de indivíduos que trabalhavam numa industria de material escolar. Grave et al. (2005), destaca que o processo de envelhecimento aliado a uma prática descuidada de um gesto durante certo tempo com um descondicionamento físico leva ao colapso das estruturas moveis (leia-se tendões), gerando assim a SIO.
Um estudo realizado por Balsini (2000), comprova que o ombro dominante é o mais lesado, na sua amostra de 46 indivíduos sedentários que tinham diagnósticos de SIO, 63% deles tiveram esta patologia no ombro dominante, neste presente estudo o ombro dominante foi lesado em 70% dos casos estando de acordo com os achados de Balsini (20000), este destaca ainda o fato de uma possível lesão (SIO) no ombro contra-lateral devido a grande sobrecarga de movimentos aliado à um descondicionamento desse membro, fato esse já destacado por Grave et al. (2005).
Através da realização do exercício com extremidade distal fixa com base móvel foi possível verificar a atividade eletromiográfica dos músculos trapézio superior, deltóide anterior, peitoral maior porção clavicular e serrátil Anterior. Durante a realização do exercício proposto primeiramente com pressão inicial de 50 mmHg e após 70 mmHg, ocorreu uma co-contração dos músculos avaliados, todos apresentaram ativação elétrica durante a realização do exercício, quando comparados entre eles na mesma pressão ou ainda quando comparados com eles mesmos em diferentes pressões.
No exercício realizado com extremidade distal fixa com base móvel a pressão de 50 mmHg, com o indivíduo em posição de ortostase, com ombro a 90º de flexão com pés alinhados a 12 cm entre maléolos mediais, o músculo deltóide anterior apresentou diferença estatisticamente significante quando comparado com o músculo trapézio superior, peitoral maior porção clavicular e serrátil anterior, sendo que em todas as comparações apresentou amplitude elétrica mais elevada que os demais, concordando com o trabalho realizado por Moschetta; Silveira (2007) e Scharlau; Gregis (2007), que em seus estudos com amostra de 15 indivíduos encontraram valores de amplitude elétricas semelhantes ao encontrados por este estudo. Este achado deve-se ao fato da manutenção do membro sempre posicionado em flexão de 90° no exercício de apoio com extremidade fixa, deste modo o deltóide anterior é o mais ativado, por tratar-se do motor primário deste movimento.
Para Hamill, Knutzem (1999), o músculo deltóide gera cerca de metade da força muscular para elevação do braço em flexão ou abdução. Sendo que sua maior ativação ocorre entre 90° a 180° graus. Contudo parece ser mais resistente à fadiga na amplitude de movimento entre 45 a 90 graus de abdução, tornando essa amplitude de movimento mais popular para exercícios de elevação de braço, deste modo ele acaba sendo o mais ativado pela ótima posição que o exercício o proporciona. Segundo Ebaugh; Mcclure; Karduna (2006), a contribuição do músculo deltóide ao torque de elevação do braço é de aproximadamente 50% e para sua força seria equivalente a 8,2 vezes o peso do membro superior.
Quando o deltóide anterior foi comparado com ele mesmo durante a realização do exercício com pressão de 50 mmHg e posteriormente com a pressão de 70 mmHg apresentou maior atividade elétrica durante a realização do exercício com pressão de 70mmHg. Acredita-se que isso seja devido a maior descarga de peso corporal dos voluntários durante o exercício com maior pressão, devido à manutenção do membro superior em flexão de 90° e também pela manutenção da posição de fechamento do cotovelo, mesmo que mantida a flexão do ombro, Os achados do presente estudo estão de acordo com os relatos de Dillman; Murray; Hintemeister (1994), quando realizados os exercícios de push-up e bench-press que também encontraram o músculo deltóide com maior atividade elétrica.
Já no estudo de Brum et al. (2003), durante a realização de exercício com mesmo posicionamento, em pacientes que não apresentavam patologias em ombro, encontraram maior atividade do músculo trapézio superior (p=0,890), e deltóide o segundo mais ativado (p=0,680), seguido por demais músculos avaliados. Não houve diferença estatística significativa entre os valores de RMS normalizados entre os músculos trapézio superior e deltóide anterior.
O músculo trapézio superior foi o segundo músculo mais ativado, apresentando diferença estatisticamente significativa, quando comparado ao músculo peitoral maior porção clavicular nas pressões de 50 mmHg e 70 mmHg. De acordo com Hess (2002), o trapézio superior tem função de elevar o ombro, evitando sua queda quando submetido a uma carga externa, como aquela presente no esforço de empurrar a base fixa de apoio com carga móvel, imposta ao longo do membro superior. Sugere-se que o músculo trapézio superior foi o segundo mais ativado porque durante a realização do exercício, os pacientes podem ter elevado o ombro não sendo percebido pelos avaliadores no momento.
Segundo Kapanji (2000), a porção superior do Trapézio, também age na elevação da escápula, podendo ter acontecido, mesmo que minimamente, durante a realização dos exercícios wall-press 90° modificado, no presente estudo foram encontrados valores de ativação elétrica muito próximos aos relatados por Oliveira et al. (2006), entretanto no estudo realizado por Scharlau; Gregis (2006), o músculo serrátil anterior foi o mais ativado, porem eram individuos sem SIO. Em contrapartida Brum et al. (2003), no estudo já citado anteriormente, o músculo trapézio superior se mostrou mais ativado que o deltóide anterior, durante a realização deste exercício, porém em voluntários sem patologias no ombro.
O terceiro músculo mais ativado durante o exercício, foi o músculo serrátil anterior, quando comparado ao músculo deltóide anterior apresentou valor significativo, sendo que o valor do músculo deltóide anterior foi mais elevado, nas pressões de 50 mmHg e 70 mmHg. Os valores de ativação elétrica foi mais baixo que os trabalho realizado por Scharlau; gregis (2006), devido a uma menor pressão que foi aplicada no esfignomanômetro, já que no estudo realizado pelos autores citados acima foi utilizado pressão inicial de 30 mmhg, no exercício 1 o individuo fez pressão até 60 mmHg, e no exercício 2, até 90 mmHg, ou seja, como descrito anteriormente quanto maior a pressão, maior será atividade elétrica das musculaturas em questão.
O músculo serrátil anterior é um dos músculos mais importantes da cintura escapular. Sem ele, o braço não pode ser elevado acima da cabeça. Tem como fixações proximais nove tiras musculares a partir da face ântero-posterior do tórax, da primeira a nona costela. Já a fixação distal se da ao longo do bordo medial da escápula. Sua inervação é o nervo torácico longo c5-c7 (SMITH et al., 1997).
Sugere-se que a atividade elétrica registrada do músculo serrátil anterior seja devido ao fato deste músculo estar realizando sua função primária de prender a escápula ao gradil costal, no estudo realizado por Moschetta; Silveira (2007), este músculo foi o mais ativado pois o exercício a ser realizado tinha uma maior descarga de peso nos membros superiores ( posição de quatro apoios), ocasionando assim um despreendimento maior da escápula em relação ao gradil costal.Durante o exercício, o úmero permanece na posição de flexão e a mão empurra o esfigmomanômetro em direção à parede, ocorre assim um deslocamento da escápula posteriormente. Com isso o músculo serrátil anterior, é estimulado no intuito de manter a escápula contra o gradil costal, apresentando uma ação estabilizadora. (LIPPERT, 2003).
No estudo realizado por Maffet et al., (1997), relatam uma contração vigorosa do músculo serrátil anterior para ajudar a manter a cabeça do úmero centralizada na glenóide, minimizando o estresse na cápsula anterior, concordando assim com os resultados encontrados no presente estudo.
O presente estudo está de acordo com os resultados encontrados por Scharlau; Gregis (2006) e Oliveira (2006), em relação a ativação elétrica dos músculos deltóide anterior, trapézio superior e serrátil anterior respectivamente.
O músculo que apresentou menor atividade elétrica foi o músculo peitoral maior porção clavicular, apresentando diferença estatística significativa quando comparado ao músculo deltóide anterior e trapézio superior nas pressões de 50 mmHg e 70 mmHg, em ambos os casos com valor inferior ao dos outros músculos. Para Lin et al. (2005), o músculo peitoral maior porção clavicular, tem como ação primária flexionar e rotar medialmente a articulação do ombro e aduzir horizontalmente o úmero no sentido do ombro oposto.
Acredita-se que
o resultado obtido ocorreu, pois o músculo Peitoral é mais ativado quando o membro superior é trazido medialmente em direção cranial e contra resistência (LEHMKUHL, 1989) ou, ainda, na adução e rotação interna do úmero (MAFFET et al., 1997). Ou seja, pode-se sugerir que o exercício avaliado neste estudo não é o mais indicado quando se espera obter um maior recrutamento do músculo peitoral maior porção clavicular.
Quando os músculos foram comparados entre eles mesmos, durante a realização do exercício com pressão de 50 mmHg, com a pressão de 70 mmHg apresentaram maior atividade elétrica durante a realização do exercício com pressão de 70mmHg. Acredita-se que isso seja devido a maior descarga de peso corporal dos voluntários durante o exercício com maior pressão, devido à manutenção do membro superior em flexão de 90° e também pela manutenção da posição de fechamento do cotovelo, mesmo que mantida a flexão do ombro.
CONCLUSÃO
Ao término deste estudo, pode-se concluir que durante a realização do exercício com extremidade distal fixa com base móvel em diferentes pressões, ocorre co-contração dos músculos, pois os quatro músculos apresentaram atividade elétrica.
Pode-se concluir também que o exercício, independente das pressões, não é o mais indicado quando se espera um maior recrutamento do Peitoral Maior porção Clavicular, que obteve uma menor ativação comparado aos demais músculos. Porém mostrou eficiente para o recrutamento do músculo Deltóide Anterior que apresentou maior atividade elétrica durante a realização do exercício nas diferentes pressões.
Observou-se ainda que na maior pressão (70mmHg) comparado a menor pressão (50mmHg), obteve-se uma maior ativação elétrica dos os músculos selecionados para realização do trabalho, devido a maior força que o individuo teve que realizar para fazer o teste, ativando assim maior número de fibras musculares. Concluiu-se que, os exercícios realizados em cadeia cinética fechada, podem ser perfeitamente utilizados nos processos de reabilitação do ombro, variando a angulação da articulação do complexo articular do ombro, buscando uma maior ou menor atividade elétrica dos músculos tratados.
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ANEXOS