EVALUATION AND COMPARISON OF BALANCE IN INDIVIDUALS WITH TRANSTIBIAL AMPUTATIONS FOR VASCULAR AND TRAUMATIC CAUSES.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202502120705
Maria Fernanda Mendes Felismino¹; Isabela Corrêa de Paula²; Patrícia de Morais Ferreira Brandão³; Evandro Gonzalez Tarnhovi4.
Resumo
A amputação é um procedimento comum em casos de doenças vasculares, como o diabetes, ou em traumatismos, afetando significativamente a qualidade de vida e o equilíbrio dos indivíduos. Este estudo teve como objetivo comparar o equilíbrio estático e dinâmico, a qualidade de vida e a percepção corporal de pessoas com amputações transtibiais de causas vasculares e traumáticas. A pesquisa incluiu 45 participantes divididos em três grupos: 15 com amputação transtibial por causas vasculares, 15 por causas traumáticas e 15 no grupo controle, sem amputação. Foram aplicados questionários sobre qualidade de vida (SF-36) e percepção corporal (ABIS), além de testes de equilíbrio dinâmico e estático (BBS, plataforma de força). Os dados foram analisados por meio de testes não-paramétricos. Os resultados mostraram que os amputados apresentaram uma qualidade de vida inferior ao grupo controle, com maiores dificuldades em capacidade funcional e saúde mental. O grupo com amputação vascular teve piores resultados no equilíbrio dinâmico quando comparado ao grupo com amputação traumática. Não houve diferenças significativas no equilíbrio estático entre os grupos, e a percepção corporal foi similar entre as duas causas de amputação. Conclui-se que indivíduos com amputação transtibial, especialmente devido a causas vasculares, enfrentam maiores desafios no equilíbrio dinâmico e na qualidade de vida. Portanto, as intervenções de reabilitação devem ser adaptadas às necessidades específicas de cada tipo de amputação, focando em aspectos como mobilidade, equilíbrio e suporte psicológico.
Palavras-chave: Amputados. Equilíbrio Postural. Doenças Vasculares. Amputações Traumáticas Múltiplas.
1 INTRODUÇÃO
A palavra amputação é derivada do latim, onde ambi significa “ao redor de” e putatio “retirar”. Sendo caracterizada com a retirada de um membro, no qual, pode acontecer de forma total ou parcial, comumente de forma cirúrgica e é considerada tão antiga quanto a própria humanidade, com relatos e evidências de amputações que datam de antes de Cristo (CARVALHO, 2021). Com a evolução de técnicas cirúrgicas e medicamentos, as cirurgias de amputação passaram a ser feitas de forma mais segura, assim os amputados possuem um bom prognóstico, com uma melhora na qualidade de vida e uma reintegração à vida social e profissional (CARVALHO, 2021; REIS; CASA JÚNIOR; CAMPOS, 2012).
SILVA et al. (2021) expõem que foram registradas 247.047 internações relacionadas a amputação de membros inferiores no período de 2010 a 2020. Em relação à esse tipo de amputação existem diversos níveis para realização do procedimento (hemipelvectomia, desarticulação do quadril, transfemural, desarticulação do joelho, transtibial, desarticulação do tornozelo, syme e parcial do pé) (BRASIL, 2013), em que Ferreira et al. (2022) relataram que o predomínio de amputações é de membro inferior 94,6%, com nível de amputação transfemoral com 47,6% e seguida do nível transtibial com 42,5%, nessa perspectiva é importante à escolha do nível de amputação adequado para o indivíduo, para que tenha possibilidade de uma futura protetização e reabilitação.
As amputações podem acontecer por causas vasculares, na qual envolvem o Diabetes Mellitus e suas complicações crônicas que incluem a retinopatia, nefropatia, cardiopatia, doença cerebrovascular, neuropatia e doença arterial obstrutiva periférica, além do “pé diabético” (KIM et al., 2018). Foi estimado que 8,8% da população mundial com 20 a 79 anos de idade (424,9 milhões de pessoas) vive com diabetes (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2017).
O estudo de Volpato et al. (2022), determinaram a prevalência da amputação causada por diabetes mellitus, do qual dos 42 pacientes amputados participantes deste estudo, 36 (85,70%) tiveram como causa primária da amputação o diabetes e o restante dos entrevistados (14,30%) foram primariamente vítimas de algum trauma que resultou na amputação. Corroborando o estudo de Kim et al. (2018), observaram 141 pacientes com lesões em pés diabéticos e tiveram como resultado que o número de amputações foi de 26,2%, sendo que 53,9% dos pacientes eram portadores de doença arterial obstrutiva periférica, e destes, 38,2% foram submetidos a amputações maiores.
O diabetes e suas complicações crônicas, como o pé diabético, podem afetar as fibras sensitivas, motoras e autonômicas do corpo. As fibras sensitivas comprometidas vão gerar uma diminuição gradual da sensibilidade protetora e da percepção tanto da pressão plantar, quanto da temperatura e da propriocepção do membro. E as fibras autonômicas prejudicadas geram redução da sudorese dos pés, deixando-os secos e suscetíveis ao desenvolvimento de lesões. Já as fibras motoras lesionadas levam à atrofia dos músculos dorsais, gerando deformidade osteoarticular e desajuste na deambulação e equilíbrio (MENDONÇA, MORAIS, MOURA, 2011).
Dessa maneira, a capacidade de controlar o equilíbrio é essencial para um bom desempenho em diversas atividades de vida diária e esse controle é feito pelos músculos que necessitam do feedback dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial. No entanto, quando acontecem danos, como doenças ou traumas, ou um feedback reduzido, podem acontecer prejuízos ao equilíbrio (HORAK, 2006). Um exemplo disso seria a amputação de membros inferiores, em que acontece uma perda de receptores sensoriais e afetará o equilíbrio, porém uma causa subjacente da amputação, como doenças vasculares, também pode contribuir para esse déficit sensorial tanto do membro residual como do membro contralateral e consequentemente afetar mais ainda o equilíbrio (KANADE et al., 2008).
As amputações também podem acontecer por causas traumáticas, em que o indivíduo não possui uma doença associada e que acontece a partir de traumas, como acidentes de trânsito, ferimentos por armas de fogo, acidentes de trabalho entre outros. Se diferem das amputações vasculares, em que a perna intacta do indivíduo com amputação traumática proporciona um melhor feedback motor proprioceptivo de forma rápida e a pessoa consegue ter uma melhor capacidade de reação a mudanças ambientais inesperadas para prevenir quedas (KOLÁŘOVÁ et al., 2021) distinguindo dos amputados vasculares em que a doença normalmente ocasiona um déficit sensorial em ambas as pernas (MENDONÇA, MORAIS, MOURA, 2011).
Ainda citando as amputações traumáticas, Kolárová et al. (2021), observaram que a perna protética tende a ser menos utilizada do que a perna não amputada, principalmente em tarefas posturais automáticas, como as posturas do dia a dia. O estudo questiona quais fatores contribuem para melhorar a utilização da perna amputada e melhorar os aspectos automáticos, pois essa estratégia reflete os mecanismos reais de controle postural e pode resultar em controle de equilíbrio prejudicado ou lesão musculoesquelética por uso excessivo secundário.
Nas amputações vasculares a diminuição sensorial pré-existente pode prejudicar mais ainda o déficit de equilíbrio já causado pela amputação. Em vista disso, a perda da função do fuso muscular periférico reduz a capacidade do indivíduo de perceber o movimento da articulação do tornozelo da perna intacta e reduz as capacidades de equilíbrio (KANADE et al., 2008).
Além disso, a força muscular é reduzida no membro residual por conta da diminuição do uso, causando hipotrofia dos músculos que leva a um déficit de força e pode resultar em capacidades de equilíbrio reduzidas, pois a diminuição da força muscular tem sido associada à diminuição do equilíbrio (PEDRINELLI et al., 2002). Existem evidências de que em indivíduos com diabetes (sem amputação) apontam que a força muscular dos membros inferiores é significativamente reduzida conforme em comparação com indivíduos sem diabetes (PARK, et al, 2006).
O estudo de Jayakaran, Johnson e Sullivan (2015) compararam o controle postural de pessoas com amputação transtibial disvascular e amputação transtibial traumática, com adultos saudáveis com e sem condição disvascular, avaliaram isso em seis condições do Teste de Organização Sensorial, assim tiveram como resultado que o controle postural do grupo de amputação transtibial disvascular não foi diferente do grupo de amputação transtibial traumática em condições sensoriais desafiadoras. No entanto, ambos os grupos com amputação demonstraram diferenças nas variáveis do centro de pressão ântero posterior em comparação com os adultos saudáveis e/ou adultos saudáveis com uma condição disvascular para a maioria das condições do teste. Além disso, observaram que os adultos saudáveis com uma condição disvascular não demonstraram nenhuma diferença em comparação com o grupo de adultos saudáveis. Porém, esperava-se uma alteração por conta da função neurovascular periférica deficiente causada da condição disvascular. Tiveram como conclusão que isso pode ter acontecido pelos adultos saudáveis recrutados com um participantes com condição disvascular entre os membros fisicamente ativos da comunidade.
Já o estudo de Mohieldin et al. (2010) estudou quantitativamente a estabilidade postural entre amputados e não amputados por meio da posturografia dinâmica. Além disso, determinou se existem diferenças na confiança do equilíbrio entre pessoas com amputações devido a trauma ou causas vasculares, bem como entre amputações abaixo do joelho (BK) ou acima do joelho (AK). Todos os indivíduos foram avaliados clinicamente juntamente com um breve exame neurológico e a estabilidade postural e o equilíbrio foram estudados por meio de posturografia dinâmica computadorizada. Com isso, tiveram como resultado que pessoas com amputação têm baixo equilíbrio e que o equilíbrio é menor entre indivíduos que tiveram amputações por causas vasculares do que entre indivíduos por causas traumáticas. Assim, concluíram que isso pode ser explicado pelo comprometimento devido à amputação, bem como pela redução da força e resistência muscular, perda do estado somatossensorial e vibração no membro residual.
Tendo em vista os fatores citados e os estudos encontrados com resultados divergentes sobre o equilíbrio entre pessoas com amputações de membro inferior devido a trauma ou a causas vasculares, foi realizada a pesquisa na temática anteriormente discutida.
Assim, o objetivo do estudo foi avaliar e comparar o equilíbrio estático e dinâmico de pessoas com amputação transtibial protetizadas por causas vasculares e por causas traumáticas, além de comparar os equilíbrios estático e dinâmico de pessoas com amputação transtibial por causas vasculares e por causas traumáticas.
2 METODOLOGIA
É uma pesquisa de cunho transversal, realizada no Laboratório de Análise do Movimento do Centro Especializado em Reabilitação da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (CER/APAE) de Campo Grande, Mato Grosso do Sul. Contou com 45 participantes de forma voluntária, desses, 15 com amputação transtibial unilateral por causas vasculares, 15 com amputação transtibial unilateral por causas traumáticas, e como grupo controle, 15 participantes sem amputação. O projeto foi submetido e aprovado no comitê de ética e pesquisa da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS) sob parecer Nº 74010823.7.0000.0021, além disso os participantes foram informados sobre os preceitos éticos e garantias individuais asseguradas pela Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 (aprovada pelo Plenário do Conselho Nacional de Saúde), após isso receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Em seguida a assinatura do TCLE desta pesquisa, foi coletada a ficha sócio demográfica do paciente com dados gerais dos participantes como sexo, idade, naturalidade, profissão, tempo, causa e nível da amputação, há quanto tempo faz uso da prótese (para participantes amputados), se faz fisioterapia atualmente, se já passou pelo processo de reabilitação com a fisioterapia, se utiliza dispositivos auxiliares de marcha, peso e altura.
Após a coleta da ficha sócio demográfica do paciente foi aplicada uma escala de percepção corporal, o Amputee Body Image Scale (ABIS), e uma escala de equilíbrio, a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), um questionário para avaliação de qualidade de vida, Short Form Health Survey 36 (SF-36). A seguir foi avaliado o equilíbrio estático dos sujeitos na plataforma de força Kforce Pro. A seguir encontra-se o detalhamento de todos os instrumentos e testes utilizados nesta pesquisa.
O (ABIS) é um escala de percepção da imagem corporal em pessoas amputadas. É composto por 20 itens que avaliam como uma pessoa com amputação percebe e sente sobre suas experiências corporais. Os participantes são solicitados a indicar suas respostas às perguntas usando uma escala de classificação de 1 (nunca) a 5 (sempre). Três perguntas (3, 12 e 16) são marcadas de forma contrária. A escala produz pontuações que variam de 20 a 100, com pontuações altas indicando maior perturbação da imagem corporal (GALLAGHER et al, 2007).
A EEB é uma escala de 14 itens que avalia quantitativamente o equilíbrio e o risco para quedas através da observação direta de seu desempenho. A escala mede a capacidade do paciente para manter o equilíbrio, seja estaticamente ou durante a execução de vários movimentos funcionais. Os itens são pontuados de 0 a 4, com uma pontuação de 0 representando uma incapacidade de completar a tarefa e uma pontuação de 4 representando a conclusão independente do item. A pontuação máxima é de 56 pontos. Pontuações de 0 a 20 representam comprometimento do equilíbrio, 21 a 40 representam equilíbrio aceitável e 41 a 56 representam um bom equilíbrio. A facilidade com que a EEB pode ser administrado torna uma medida atraente para os clínicos; envolve equipamento mínimo (cadeira, cronômetro, régua, passo) e espaço e não requer treinamento especializado. A EEB foi originalmente projetada para avaliar quantitativamente o equilíbrio em idosas, mas foi identificada como a ferramenta de avaliação de equilíbrio mais comumente usada, por conta disso foi selecionada para ser utilizada especificamente em indivíduos amputados (BLUM; KORNER-BITENSKY, 2008).
A avaliação do equilíbrio estático dos participantes foi feita por meio da plataforma de força da marca Kforce Pro. É um equipamento desenvolvido para aquisição de curva de força de reação vertical contra o solo. Em geral, consiste em uma placa sob a qual quatro sensores de força do tipo célula de carga ou piezoelétrico estão arranjados para medir os três componentes da força, Fx, Fy e Fz (x, y e z são as direções anteroposterior, médio-lateral e vertical, respectivamente), e os três componentes do momento de força (ou torque), Mx, My e Mz, agindo sobre a plataforma. Por medir seis grandezas físicas, essas plataformas são geralmente referidas como plataformas de seis componentes (DUARTE; FREITAS, 2010). As pessoas avaliadas permaneceram em posição ortostática sobre o centro da plataforma, com os pés juntos, braços relaxados ao lado do tronco e cabeça em posição neutra (bipodal), depois manter a mesma posição mas com os olhos fechados (bipodal com os olhos fechados).
O SF-36 é um questionário multidimensional que analisa a qualidade de vida, com validação em mais de 15 países traduzido para versão em português. Formado por 36 itens, englobados em 8 domínios: Capacidade Funcional, Aspectos Físicos, Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais e Saúde Mental. Em que a pontuação de cada um dos domínios pode variar entre 0 a 100 pontos e quanto maior a pontuação melhor é a qualidade de vida da pessoa (DE VASCONCELOS, 2011).
Para a análise estatística, primeiramente foi verificado o caráter paramétrico e não-paramétrico dos dados. Pelo tamanho amostral reduzido (15 participantes por grupo), associado a desvio-padrão grande e à não-contemplação do teste de normalidade de Shapiro-Wilk por boa parte das variáveis, toda a análise estatística foi embasada por testes não-paramétricos.
Assim, os dados estão descritos em mediana, intervalo interquartil e número de eventos (número absoluto e porcentagem). Na comparação entre os três grupos, foram aplicados o teste de qui-quadrado para as variáveis categóricas e o teste de Kruskall-Wallis para as variáveis contínuas. Na comparação aos pares (grupo com amputação de origem traumática vs. grupo com amputação de origem vascular), foi aplicado o teste U-Mann Whitney. Para todas as análises o nível de significância foi admitido em 5%.
3 RESULTADOS
Quinze participantes, distribuídos em os grupos com amputação de origem traumática (G1), vascular (G1) e controle (G3) compuseram a amostra da pesquisa. A amostra consistiu em 23 homens e 22 mulheres, com mediana etária de 43,0 anos (amplitude de 18 a 67 anos). A tabela 1 demonstra as características gerais dos participantes dos grupos. Os grupos foram homogêneos para tamanho amostral, peso, altura, naturalidade, lado da amputação, nível da amputação e tempo de uso de prótese. No entanto, os grupos foram divergentes para idade, sexo, ocupação, tempo de ocupação, causa da amputação, tempo de uso da prótese atual e uso de dispositivos auxiliares da marcha.
Tabela 1. Caracterização dos participantes dos grupos
A tabela 2 demonstra os escores de qualidade de vida dos participantes dos três grupos. A qualidade de vida foi semelhante entre os grupos para as variáveis dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, limitações de aspectos emocionais. As demais variáveis apresentaram pior qualidade de vida nos grupos com amputação quando comparado ao grupo controle.
Na comparação entre ambos os grupos com amputação, a qualidade de vida foi semelhante para limitações por aspectos físicos (p = 0,118), limitações por aspectos emocionais (p = 0,098) e saúde mental (p = 0,935). Para capacidade funcional, a qualidade de vida foi pior no grupo com amputação de origem vascular quando comparado à amputação traumática (p = 0,033).
Tabela 2. Caracterização dos grupos em relação à qualidade de vida
A percepção dos participantes com amputação de origem traumática e vascular em relação à escala corporal ABIS encontra-se detalhada na figura 1. A análise comparativa entre os participantes demonstra que os escores obtidos foram semelhantes entre ambos os grupos (p = 0,093).
A tabela 3 demonstra os escores dos participantes na Escala de Equilíbrio Funcional de Berg. A análise estatística apontou diferença entre os grupos, com melhor rendimento do grupo controle na comparação com os demais. Na comparação entre os grupos com amputação, observou que os valores da EEFB foram piores no grupo com amputação vascular quando comparado ao grupo com com amputação traumática (p = 0,001).
Tabela 3. Escores dos participantes sobre o equilíbrio dinâmico
A tabela 4 demonstra os escores dos participantes sobre o equilíbrio estático. A análise estatística apontou que os três grupos apresentaram escores semelhantes para todas as variáveis analisadas no equilíbrio postural estático.
Tabela 4. Escores dos participantes sobre o equilíbrio estático
4 DISCUSSÃO
O estudo realizado comparou as condições de qualidade de vida, equilíbrio dinâmico e estático, e a percepção corporal de participantes com amputações traumáticas, vasculares e de um grupo controle. Os resultados obtidos revelam importantes diferenças nos aspectos funcionais, emocionais e de equilíbrio, principalmente entre os grupos com amputação e o grupo controle, fornecendo dados valiosos para a compreensão das limitações impostas pelas amputações, especialmente nas esferas física e psicológica.
A qualidade de vida dos participantes com amputação foi geralmente inferior quando comparada ao grupo controle, como observado em variáveis como capacidade funcional, limitações por aspectos físicos e emocionais, e saúde mental. Esses achados estão alinhados com a literatura que sugere que amputações, especialmente as de origem vascular, podem afetar substancialmente a qualidade de vida dos indivíduos. Por exemplo, Volpato et al. (2022) destacam que pacientes com amputação decorrente de complicações relacionadas ao diabetes mellitus, comumente associados a doenças vasculares, apresentam uma redução significativa na qualidade de vida, principalmente devido a limitações funcionais e emocionais. O estudo de Kim et al. (2018) também sublinha que a amputação em pacientes com feridas diabéticas leva a uma perda significativa de autonomia, o que pode resultar em um declínio na capacidade funcional e na saúde mental desses indivíduos.
A diferença observada na capacidade funcional entre os grupos com amputação traumática e vascular (p = 0,033) está em consonância com outros estudos, como o de Jayakaran et al. (2015), que relataram que os pacientes com amputação vascular frequentemente enfrentam maiores desafios funcionais devido à fragilidade do tecido e ao comprometimento da circulação sanguínea, o que pode dificultar a adaptação e o uso eficaz da prótese. Além disso, a diminuição da função física pode estar diretamente relacionada ao tempo de uso da prótese, já que pacientes com amputação vascular têm, em média, mais tempo de uso de prótese, o que pode levar a um desgaste mais pronunciado da função muscular e da mobilidade (Park et al., 2006).
Com relação ao equilíbrio dinâmico, o grupo controle obteve escores significativamente melhores na Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (p = 0,001), corroborando a literatura sobre o impacto das amputações no equilíbrio. O estudo de Kanade et al. (2008) encontrou que pacientes com neuropatia diabética e complicações nos pés apresentam equilíbrio prejudicado, principalmente devido à perda sensorial e muscular, o que pode ser um fator comum tanto nas amputações traumáticas quanto nas vasculares. O estudo de Kolářová et al. (2021) também reportou que indivíduos com amputações transtibiais traumáticas possuem estratégias de controle postural adaptativas, mas ainda assim enfrentam desafios em relação ao equilíbrio dinâmico, o que pode explicar os escores mais baixos observados no grupo com amputação traumática, embora esses escores tenham sido melhores do que os observados no grupo com amputação vascular.
Quanto ao equilíbrio estático, os resultados indicam que não houve diferenças significativas entre os três grupos, o que pode sugerir que as adaptações posturais para o equilíbrio estático são menos afetadas pelas amputações do que o equilíbrio dinâmico. Mohieldin et al. (2010) discutem que os déficits de equilíbrio em pessoas com amputação tendem a se manifestar mais fortemente em tarefas dinâmicas, como caminhar ou subir escadas, do que em posturas estáticas. Isso pode ser explicado pelo fato de que a manutenção de uma postura estática envolve menos movimento e, portanto, pode ser mais facilmente adaptada por meio do uso de próteses e dispositivos de auxílio à marcha, como muletas e andadores.
Além disso, a utilização de dispositivos auxiliares da marcha também foi significativamente mais prevalente nos grupos com amputação, refletindo uma adaptação necessária devido às dificuldades de mobilidade e equilíbrio. Isso está em linha com a pesquisa de Horak (2006), que observa que a incapacidade de manter o equilíbrio adequado, principalmente em condições desafiadoras como a marcha, frequentemente leva à dependência de dispositivos auxiliares. A maior utilização desses dispositivos nos grupos com amputação pode explicar em parte as diferenças observadas nos escores de equilíbrio dinâmico, especialmente entre os grupos com amputação traumática e vascular.
Finalmente, a percepção corporal dos participantes, medida pela escala ABIS, revelou escores semelhantes entre os grupos de amputação traumática e vascular, sugerindo que, independentemente da causa da amputação, os indivíduos podem vivenciar desafios semelhantes em relação à imagem corporal e aceitação da deficiência. Isso é consistente com estudos anteriores, como o de Pedrinelli et al. (2002), que demonstraram que a percepção corporal em amputados é frequentemente impactada pela dificuldade de adaptação à nova condição física, independentemente da causa da amputação.
5 CONCLUSÃO
Em conclusão, os resultados deste estudo evidenciam que as amputações, especialmente as de origem vascular, estão associadas a uma pior qualidade de vida, com impactos significativos na capacidade funcional e no equilíbrio dinâmico. Esses achados reforçam a importância de estratégias de reabilitação direcionadas à melhoria da mobilidade e do equilíbrio em pacientes com amputações, além de intervenções que abordem a saúde mental e a adaptação à perda funcional. As diferenças observadas entre os tipos de amputação destacam a necessidade de abordagens personalizadas para cada caso, considerando os desafios únicos de cada tipo de amputação.
REFERÊNCIAS
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¹Fisioterapeuta Residente da Residência Multiprofissional em Reabilitação Física da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Campus Campo Grande – MS. E-mail: fernandafelismino1@gmail.com
²Fisioterapeuta Residente da Residência Multiprofissional em Reabilitação Física da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Campus Campo Grande – MS. E-mail: isabela.paula@ufms.br
³Fisioterapeuta Mestre em Ciências do Movimento pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul – CER/APAE de Campo Grande – MS. E-mail: patriciamorafe@hotmail.com
4Fisioterapeuta Doutor em Saúde e Desenvolvimento da Região Centro-Oeste pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul – CER/APAE de Campo Grande – MS. E-mail: evandro.tarnhovi@ufms.br