ASSESSMENT OF BIOPSYCHOSOCIAL, FUNCTIONAL IMPACTS AND THE PRESENCE OF PHANTOM LIMB SYNDROME IN AMPUTEE PATIENTS
EVALUACIÓN DE LOS IMPACTOS BIOPSICOSOCIALES, FUNCIONALES Y DE LA PRESENCIA DEL SÍNDROME DEL MEMBRO FANTASMA EM PACIENTES AMPUTADOS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10140462
Ana Isabel de Sousa Cabedo1
Letícia Quinto Santos1
Bruno Soares Monte1
RESUMO
Objetivo: Avaliar os impactos biopsicossociais e funcionais em pacientes amputados, bem como a presença da Síndrome do Membro Fantasma em pacientes amputados residentes no Piauí. Métodos: Trata-se de uma pesquisa de caráter qualitativo, descritivo e exploratório com abordagem metodológica, conduzido com 10 indivíduos, de ambos os sexos e idade maior que 18 anos. Os usuários foram investigados quanto à presença de dores em membros pós amputação e cicatrização completa, o que caracteriza a Síndrome do Membro Fantasma. Foi utilizada a técnica bola de neve, útil devido se tratar de um grupo difícil de ser acessado, com questões delicadas, de âmbito privado. A presença da Síndrome foi avaliada por aplicação de questionário subjetivo. Os dados obtidos foram analisados qualitativamente e descritos nos resultados da pesquisa. O estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados: A amostra, composta por 10 indivíduos, apresentou maioria masculina (60%). Dos entrevistados, 90% referiram dores de alta intensidade no membro fantasma, sintomas emocionais e uso excessivo de analgésicos, sem melhora significativa. Apenas 1 indivíduo referiu ausência de sintomas da Síndrome. Conclusão: Conclui-se significativa presença da Síndrome do Membro Fantasma, associada a queixas emocionais e que carece de manejo terapêutico adequado.
Palavras-Chave: Membro Fantasma, Amputado, Síndrome.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the biopsychosocial and functional impacts on amputee patients and the presence of Phantom Limb Syndrome in amputee patients living in Piauí. Methods: This is a qualitative, descriptive, exploratory research, with a methodological approach, carried out with 10 people, of both sexes and over 18 years of age. Users were screened for the presence of pain in the limb after amputation and complete healing, which characterizes phantom limb syndrome. The snowball technique was used, which is useful because it is a group that is difficult to access, with delicate and particular themes. The presence of the syndrome was assessed through the application of a subjective questionnaire. The data obtained was qualitatively analyzed and described in the research results. The study was approved by the Research Ethics Committee. Results: The sample, composed of 10 individuals, had a male majority (60%). Of those interviewed, 90% reported high-intensity pain in the phantom limb, emotional symptoms and excessive use of analgesics, without significant improvement. Only 1 individual reported no symptoms of the syndrome.Conclusion: It is concluded that there is a significant presence of Phantom Limb Syndrome, associated with emotional complaints and requiring adequate therapeutic management.
Key words: Phantom Limb, Amputees, Syndrome.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los impactos biopsicosociales y funcionales en pacientes amputados, así como la presencia del Síndrome del Miembro Fantasma en pacientes amputados residentes en Piauí. Métodos: Se trata de una investigación cualitativa, descriptiva, exploratoria, de enfoque metodológico, realizada con 10 personas, de ambos sexos y mayores de 18 años. Se investigó a los usuarios sobre la presencia de dolor en las extremidades después de la amputación y la curación completa, que caracteriza el síndrome del miembro fantasma. Se utilizó la técnica de bola de nieve, que es útil porque es un grupo de difícil acceso, con temas sensibles y privados. La presencia del síndrome se evaluó mediante la aplicación de un cuestionario subjetivo. Los datos obtenidos fueron analizados cualitativamente y descritos en los resultados de la investigación. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación. Resultados: La muestra, compuesta por 10 individuos, tuvo mayoría masculina (60%). De los entrevistados, el 90% refirió dolor de alta intensidad en el miembro fantasma, síntomas emocionales y uso excesivo de analgésicos, sin mejoría significativa. Sólo 1 individuo no informó síntomas del síndrome. Conclusión: Se concluye que existe una presencia significativa del Síndrome del Miembro Fantasma, asociado a quejas emocionales y que requiere de un adecuado manejo terapéutico.
Palabras clave: Miembro Fantasma, Amputado, Síndrome.
INTRODUÇÃO
A Síndrome do Membro Fantasma (Phantom Limb Pain – PLP) é a sensação dolorosa em membro, órgão ou outro tecido após lesão nervosa ou amputação, ocorre principalmente em remoção cirúrgica de membros superiores ou inferiores, além de mamas, olhos, genitais, entre outros. A prevalência de síndrome do membro fantasma é alta, acredita-se que cerca de 60 a 80% dos amputados vivenciam a dor crônica (Kaur; Guan, 2018).
A dor e sensação fantasma é paroxística e atípica, identificada como torção ou esmagamento, visto que as explicações neurofisiológicas para a dor fantasma vão desde alterações no coto a, até mesmo, alterações corticais, onde a amputação provoca reprogramação somatosensorial (Petrini et al., 2019).
Costa et al. (2021) definiram a dor fantasma como uma dor neuropática associada a lesões neuronais centrais ou periféricas, que são causadas pela sensibilização central de estímulos periféricos, o que significa que a nível do córtex, as áreas somatossensorial e motora são reorganizadas, com importante aumento do campo de receptores excitatórios.
Conforme Ahuja et al. (2018), o entendimento sobre os fenômenos e a patogênese após amputações é essencial, visto que um paciente somente será considerado como portador da Síndrome do Membro Fantasma com a persistência da dor após a cicatrização completa do tecido e se essa dor se tornar uma disestesia.
Limakatso et al. (2020), explicam que o mecanismo fisiológico envolvido na ligação entre a dor pré-amputação e a PLP é a hiperexcitabilidade do sistema nervoso central e as alterações funcionais corticais relacionadas com mecanismos da dor durante a pré-operação, mas após a operação essas alterações continuam regulando as mesmas características da dor.
Ahuja et al. (2018) descrevem que a sensação fantasma é uma sensação anormal que ocorre na parte amputada, de duração transitória, mas que não pode ser comparada à dor. Em contrapartida, dor no coto se refere uma dor pós-operatória que desaparece na cicatrização completa do tecido, podendo ser de duração estendida, se houver intercorrências na ferida ou no processo de cicatrização e, ainda, quando não tratada adequadamente pode se associar em estágios tardios à PLP. Ademais, a dor do membro fantasma difere das outras porque persiste após a cicatrização completa e se apresenta contínua ou intermitente, descrita pelos afetados como se o membro estivesse em uma posição diferente da anatômica.
Conforme Kaur e Guan (2018) relatam em seu trabalho, é importante analisar que esta síndrome é desencadeada por mudanças emocionais, físicas ou ambientais e que a PLP ocorre com mais frequência em pacientes que experimentaram períodos longos de dor no membro. Os principais sintomas relatados são: hiperalgesia, parestesia, disestesias, espasmos, alteração térmica, prurido, sensação de esmagamento, pontadas e câimbras.
Santos et al. (2018) afirmam que a dor precisa ser analisada em todas as fases, desde a fase pré-cirúrgica até a pós-cirúrgica e o processo de reabilitação, visto que é necessário diferenciar dor residual do membro (Residual Limb Pain – RLP) da dor do membro fantasma. A primeira é descrita como dor percebida, originária da porção remanescente do membro pós-remoção cirúrgica e a segunda como sensações cinéticas, proprioceptivas, exteroceptivas e dolorosas em área do corpo amputada.
De acordo com Kikkert et al. (2017), 80% dos pacientes amputados descrevem que a sensação do membro fantasma é prevalentemente dolorosa e pode se manifestar como uma síndrome de dor neuropática crônica intratável, pois a dor muitas vezes não responde às terapias analgésicas convencionais, representando uma problemática médica significativa. Geralmente, essas sensações do membro fantasma são vívidas como se o membro ainda estivesse presente e com capacidade variável de movimento desse membro fantasma.
Segundo Limakatso et al. (2019) a dor do membro fantasma é mais comum ocorrer em pacientes amputados decorrentes de traumas ou cirurgias, porém alguns casos de PLP, foram identificados em pacientes amputados congênitos. No contexto atual, a PLP se apresenta como um importante problema de saúde pública, pois além de comum, é, muitas vezes, subtratada. Além disso, estudos de prevalência da dor do membro fantasma são de extrema importância para conhecimento sobre a frequência e os impactos dessa doença na sociedade.
A amputação traz consequências sociais, psicológicas e funcionais irreversíveis que reduzem a qualidade de vida e, independentemente da causa, a mudança é dramática. De acordo com uma pesquisa nacional americana, 95% dos pacientes amputados descrevem que sentem uma ou mais dores relacionadas ao membro residual, sendo mais prevalente entre elas a dor fantasma. Sob tal ótica, a sensação e a dor do membro fantasma podem coabitar com as sensações de fantasia e dor do membro residual (Costa et al., 2021).
A Organização Mundial da Saúde certificou que 14,1% dos amputados relataram depressão, sendo 5,8% homens e 9,5% mulheres. Conhecer as repercussões psicológicas da amputação de membros é importante para a sociedade médica, porque contribui para o planejamento de programas eficazes de acompanhamento e reabilitação (Rosca et al., 2021).
De acordo com Coimbra e Medeiros (2018), a cirurgia de remoção de membro continua sendo um desafio na sociedade atual, pois, na maioria das vezes, a PLP vai surgir e prejudicar a vida social, profissional e psicológica do paciente. As incapacitações e complicações decorrentes de uma amputação tornam o paciente dependente de cuidados, tiram sua autoestima, trazem sintomas de ansiedade, depressão e os limitam em suas atividades diárias e laborais.
Uma prática de reabilitação comum que se mostrou bastante promissora é a terapia do espelho, que permite que o paciente visualize o reflexo de uma parte do corpo, escondendo o membro atrás do espelho espelho é utilizada para minimizar sentimentos como a ansiedade, o medo do movimento e a percepção de ameaça associada ao movimento de partes do corpo que são dolorosas, pois muitas vezes os pacientes relutam em mover os membros doloridos, criando comportamentos de dor dominados pelo medo e evitação do movimento, ao passo que o feedback visual de um membro em movimento normal na terapia do espelho permite a quebra da ligação entre a dor e o medo do movimento (Wittkopf; Johnson, 2017).
A princípio, a reabilitação do paciente submetido a cirurgia de remoção de membro envolvia apenas as áreas da medicina e fisioterapia. Entretanto, com o passar do tempo perceberam que a questão psicológica estava sendo deixada em segundo plano. Com isso, atualmente, o trabalho interdisciplinar de equipes de saúde visa ampliar o conhecimento para além das esferas ortopédicas e físicas para compreender o impacto na vida do indivíduo (Matos et al., 2018).
Atualmente, entende-se a extrema importância de uma equipe multiprofissional seguir um protocolo para que o paciente amputado se sinta acolhido e atendido de maneira integral. Portanto, deve-se notificar a necessidade de amputação, encaminhar para a reabilitação e protetização, avaliar possibilidades de retorno ao trabalho e atividades diárias, além de explicar sobre os direitos dos pacientes em relação à sua condição (Santos et al., 2018).
Auxílios psicossociais após amputações de membros inferiores categorizam a depressão nos estágios inicias da amputação, vigorosamente associada à incapacidade e que tende a diminuir com os passar dos anos. Em contrapartida, mesmo nos estágios mais avançados é significativo o discernimento entre incapacidade, sintomas somáticos, dor e depressão (Fuchs et al., 2018).
Conforme Hennemann e Sredni (2018), A dor neuropática é uma síndrome dolorosa de estado crônico que ocorre quando nervos sensitivos são danificados, o seu tratamento requer uma ampla variedade de medicamentos e procedimentos não farmacológicos.
Na visão de Zaheer et al. (2021), essa condição dolorosa, quando se torna crônica, deteriora a qualidade de vida do paciente amputado, pois dificulta a independência, o humor, o sono e os relacionamentos, interferindo negativamente na saúde social, física e psicológica do paciente. Por isso, é altamente necessário encontrar estratégias de prevenção, reversão ou gerenciamento da PLP.
Dessa forma, o tratamento e o cuidado pós-operatório de pacientes amputados necessita de auxílio multidisciplinar, incluindo anestesiologista com o alívio da dor, a medicina de reabilitação, fisioterapia e psiquiatria, contribuindo para melhor recuperação pós-operatória desses indivíduos (Venkat, 2022).
O presente estudo teve como objetivo geral avaliar os impactos biopsicossociais e funcionais em pacientes amputados, bem como a presença da Síndrome do Membro Fantasma. Ainda, os objetivos específicos foram caracterizar esses pacientes amputados; analisar as opções farmacológicas e não farmacológicas no tratamento da síndrome; identificar a presença da PLP e como ela afeta a qualidade de vida do paciente amputado nos contextos social, familiar, econômico, psicológico e funcional; e identificar a necessidade de apoio multidisciplinar, visando minimizar os prejuízos causados pela Síndrome do Membro Fantasma.
MÉTODOS
O presente estudo trata-se de uma pesquisa de caráter qualitativo, descritivo e exploratório. A pesquisa teve uma abordagem metodológica, uma vez que busca descrever um objeto de estudo e preocupa-se com aspectos da realidade que não podem ser quantificados, centrando-se na compreensão e na explicação da dinâmica de aspectos sociais. Além disso, teve o objetivo de construir hipóteses baseadas em levantamentos bibliográficos, entrevistas e análise de exemplos.
A pesquisa foi composta por uma amostra de pacientes amputados. Estes pacientes atenderam aos seguintes critérios de inclusão para participação no estudo: ser maior de 18 anos e ter amputação de membros superiores ou inferiores. Foram excluídos da participação do estudo pacientes que foram reamputados e os que cursaram com complicações.
Para o estudo, utilizou-se a técnica bola de neve, a qual dispõe de uma forma de amostra não probabilística, que utiliza cadeias de referência. É uma técnica útil para pesquisar grupos difíceis de serem acessados, com questões delicadas, de âmbito privado e, portanto, que requer conhecimento das pessoas pertencentes ao grupo ou, reconhecidos por estas, para localizar informantes para o estudo.
Inicialmente, o pesquisador principal, médico ortopedista, foi o informante-chave/semente que localizou pessoas que se enquadram no perfil dos critérios de inclusão da pesquisa. Esse recrutamento ocorreu baseado na rede de convívio médica e social do pesquisador principal, onde ele explicou ao paciente sobre a importância da pesquisa, bem como da participação. Após aceitarem, o informante-chave solicitou os contatos (telefone pessoal e e-mail) dos pacientes para as pesquisadoras participantes agendarem a aplicação do questionário presencial ou via google forms, mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Em seguida, solicitou-se que o paciente participante indicasse novos contatos com as características desejadas pela pesquisa, a partir da sua própria rede pessoal, ampliando o quadro de amostragem.
Os dados foram coletados durante o período de junho a julho de 2023, por meio de um questionário com perguntas subjetivas, aplicado de forma presencial ou via google forms, para aqueles pacientes que não puderam se deslocar até o local.
O estudo foi realizado em pacientes que tinham idade maior que 18 anos e que sofreram amputações em membros superiores e inferiores, conforme os critérios de inclusão. O processamento dos dados coletados no questionário foi feito com a utilização da planilha Excel e os resultados foram avaliados comparativamente, uma vez que foram aplicadas perguntas subjetivas.
Dessa forma, a pesquisa foi realizada pela técnica bola de neve, com uma amostra não probabilística. A população foi composta por pacientes amputados residentes no estado do Piauí localizados e indicados pelo informante-chave/semente. Tratou-se de um processo de permanente coleta de informações, sendo finalizado após o quadro de amostragem se tornar saturado, quando não há novos nomes oferecidos ou os nomes encontrados não trazem novas informações.
A pesquisa iniciou-se após a autorização e aprovação do Comitê de Ética, obedecendo a resolução 466 de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e respeitando a ética em pesquisa com seres humanos. Possui CAAE 66020322.7.0000.5210 e número de parecer 6.096.380.
Os pacientes foram convidados a participar voluntariamente, com plena autonomia de decidir se deseja participar ou não da pesquisa, podendo solicitar aos pesquisadores informações sobre a sua participação e/ou sobre a pesquisa, de acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, devidamente assinado pelo participante.
Os riscos dessa pesquisa incluíram a exposição de dados pessoais dos envolvidos no estudo durante a entrevista realizada pelos pesquisadores. No entanto, para redução desses riscos, todos os dados que possam identificar o paciente não foram utilizados e os questionários foram codificados por números.
Os benefícios da pesquisa foram proporcionados pelo levantamento de dados a respeito dos impactos causados pela síndrome do membro fantasma – PLP no estado do Piauí, possibilitando uma maior quantidade de estudos nesse campo de pesquisa e, consequentemente, maior embasamento médico e melhores possibilidades de tratamentos psicológicos e físicos dos pacientes portadores dessa síndrome.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para a análise inicial das informações, utilizou-se um estudo descritivo dos dados. A amostra da pesquisa foi composta por 10 indivíduos, sendo quatro do sexo feminino (40%) e seis do sexo masculino (60%). Os indivíduos entrevistados possuíam idade maior que 18 anos e sofreram amputação de membros inferiores ou superiores.
As principais causas das amputações dos indivíduos entrevistados foram: acidente de moto, acidente com serradeira elétrica, tumor ósseo, tiro de pólvora, choque elétrico e osteomielite. Dos indivíduos entrevistados, 6 referiram que a amputação ocorreu no seu membro dominante.
Os participantes da pesquisa descreveram no questionário a sua experiência pós amputação de membro em relação à dor, à ausência no trabalho, ao uso de órteses ortopédicas, ao emocional e ao uso de medicamentos ou terapias adjuvantes. Diante disso, a maioria referiu sentir dor mesmo após cicatrização do membro, com intensidade elevada (entre 5 e 10 em uma escala de 0 a 10). Além disso, referiram muitas queixas emocionais, desde ansiedade, vergonha, tristeza, até mesmo diagnóstico de depressão.
Paciente 02. “Amputei 3 dedos da mão esquerda há 17 anos e ainda sinto como se eles estivessem mexendo e dói bastante. Não uso órteses ortopédicas e tenho sintomas frequentes de ansiedade e vergonha do meu corpo. Uso analgésico, mas não melhora muito e não realizo nenhuma terapia adjuvante.”
Paciente 03. “Sofri amputação de membro inferior esquerdo há 3 anos e, desde então, sinto muitas dores. Ainda não consegui retornar ao trabalho devido à amputação. Utilizo muleta, que ajuda bastante nas atividades diárias. Desde o ocorrido, passei a sentir bastante ansiedade e medo. Faço uso constante de analgésico, mas observo melhora mais significativa com fisioterapias motoras.”
Paciente 06. “Tenho o membro inferior esquerdo há 12 anos amputado e sinto muita dor, desde o procedimento, são dores de forte intensidade. Uso prótese, ajuda um pouco. Desde a amputação passei a sentir muita tristeza, isolamento social, perda de prazer nas atividades e fui diagnosticado com depressão por mais de 10 anos. Faço uso de antidepressivos e muita fisioterapia motora.”
Assim, foi possível identificar grande prevalência da Síndrome do Membro Fantasma, presente em 9 dos 10 pacientes entrevistados. Essa síndrome cursa, no geral, com manifestações que interferem negativamente na qualidade de vida dos indivíduos acometidos, o que se correlaciona com a visão de Coimbra e Medeiros (2018), que afirmam que essa condição dolorosa crônica torna o paciente dependente de cuidados, tira sua autoestima, traz sintomas de ansiedade, depressão e os limitam em suas atividades laborais.
Quanto ao manejo terapêutico medicamentoso, observou-se uso indiscriminado de analgésicos e, ao mesmo tempo, baixa melhora da dor do membro fantasma. Esse fato corrobora diretamente com o estudo de Kikkert et al. (2017), que definiu que 80% dos pacientes amputados descrevem a sensação do membro fantasma, prevalentemente, dolorosa e que se manifesta como uma síndrome de dor neuropática crônica intratável, pois muitas vezes não responde às terapias analgésicas convencionais, representando uma problemática médica significativa.
Diante da problemática do uso excessivo de analgésicos e da sua baixa eficácia para o caso, surge a importância do estudo de Kaur e Guan (2018), que afirmaram bons resultados com uso de tratamentos disponíveis para aliviar a dor neuropática da Síndrome do Membro Fantasma, como o uso de Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), anticonvulsivantes (gabapentina), opióides (tramadol), AINES, estimulação nervosa transcutânea (TENS), terapia de espelho, acupuntura, psicoterapia e intervenção cirúrgica. Entretanto, ainda não há uma cura para essa síndrome, pois não existem métodos comprovados cientificamente que impeçam a cronificação do processo doloroso.
Todavia, um dos indivíduos entrevistados referiu nenhuma dor no membro amputado (0 na escala de 0 a 10 de intensidade da dor).
Paciente 10. “Sofri amputação do membro inferior esquerdo há 32 anos e senti dores apenas durante o processo de cicatrização da cirurgia. Utilizo muletas para auxiliar meu deslocamento. No início, senti tristeza. Realizei fisioterapias na época e, hoje, não sinto nenhum sintoma.”
Entende-se essa contradição pelo fato de que a PLP ser altamente heterogênea em quantidade, intensidade, gravidade e frequência da dor, uma vez que se trata de uma experiência modulada por fatores dinâmicos e únicos para cada indivíduo. Conforme Costa et al. (2020), a dor da Síndrome do Membro Fantasma reflete, sobretudo, na influência genética, psicológica, experiências prévias, fatores socioambientais e culturais dos pacientes, sendo assim, cada um vai ter uma visão e prejuízo diferente acerca dessa síndrome.
CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo confirmaram grande presença da Síndrome do Membro Fantasma. Aponta-se evidência da baixa eficácia dos analgésicos convencionais no manejo da Síndrome do Membro Fantasma e, como alternativa mais competente têm-se outros medicamentos expostos na pesquisa. Ainda, observou-se que a PLP afeta diretamente a qualidade de vida dos indivíduos amputados, o que carece de mais atenção, visando o manejo holístico do paciente. Frente a isso, destaca-se a importância de novos estudos que possam colaborar com este e também atualizar as evidências já existentes, induzindo mais discussões sobre o assunto. Concomitantemente, há a necessidade de ampliação da amostra com o intuito de mitigar os vieses do presente estudo.
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