ASSESSMENT OF THE IMPACT OF USING THE INFUSION SYSTEM CONTINUOUS INSULIN ON THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS PEOPLE WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10161024
Demmy Chaves Amaral Monteiro1
Michelle Luiza da Silva Chaves2
Flávia Marques Santos3
RESUMO
Uma das formas de minimizar o impacto negativo da terapia de reposição exógena de insulina e melhorar a qualidade de vida (QV) de pacientes portadores de Diabetes Mellitus do tipo 1 (DM1) é através do uso sistema de infusão contínua de insulina (SICI). O tratamento convencional, que consiste em repor os estoques de insulina em múltiplas doses diárias, costuma ser incômodo, apresentando certas limitações ao cotidiano. Este trabalho teve como objetivo avaliar a qualidade de vida com o uso do Sistema de Infusão Contínua de Insulina em pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 1 no ambulatório de DM1 do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC). Para isso, foi feito um estudo transversal que avaliou, através de um questionário modificado, a qualidade de vida de 8 pacientes, de ambos os sexos, porta- dores de DM1, em uso de SICI há pelo menos 6 meses, acompanhados no CEMEC. A Satisfação com tratamento avaliada pela parte I do questionário foi elevada, variando de “satisfeito” a de “muito satisfeito”. Das subescalas analisadas, o “Impacto na vida Social” é o que menos satisfação apresenta e “Bem-estar” é o que apresenta maior satisfação. Os fatores de melhor agrado com o uso da SICI foram “diminuição do número de furadas” e o “melhor controle glicêmico”. Nos pontos de desagrado, “nada” foi o mais relatado. Os pacientes também apresentaram um baixo do número de episódios hipoglicemias graves ao ano, além de uma diminuição significativa dos valores HbA1c. Por fim, esse estudo revela um alto índice de QV para essa amostra de pacientes, variando de “boa” a “ótima”. A análise conjunta da satisfação com o tratamento e de dados clínicos revelaram que não somente os pacientes possuem uma percepção positiva do tratamento em diversas áreas da vida, mas também a positividade é comprovada pelos dados clínicos.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus tipo 1. Sistema de Infusão Contínua de Insulina. qualidade de vida.
ABSTRACT
One of the ways to minimize the negative impact of exogenous insulin replacement therapy and improve the quality of life (QOL) of patients with Type 1 Diabetes Mellitus (DM1) is through the use of a continuous insulin infusion system (SICI). Conventional treatment, which consists of replenishing insulin stores in multiple daily doses, is usually uncomfortable, presenting cer- tain limitations to daily life. This work aimed to evaluate the quality of life with the use of the Continuous Insulin Infusion System in patients with type 1 Diabetes Mellitus in the DM1 out- patient clinic of the CESUPA Medical Specialties Center (CEMEC). To this end, a cross-sec- tional study was carried out that assessed, using a modified questionnaire, the quality of life of 8 patients, of both sexes, with DM1, using SICI for at least 6 months, followed up at CEMEC. Satisfaction with treatment assessed by part I of the questionnaire was high, ranging from “sat- isfied” to “very satisfied”. Of the subscales analyzed, “Impact on Social Life” is the one with the least satisfaction and “Well-being” is the one with the greatest satisfaction. The factors that gave the most satisfaction with the use of SICI were “decrease in the number of punctures” and “better glycemic control”. In terms of displeasure, “nothing” was the most reported. Patients also presented a lower number of severe hypoglycemic episodes per year, in addition to a sig- nificant decrease in HbA1c values. Finally, this study reveals a high QoL index for this sample of patients, ranging from “good” to “excellent”. The joint analysis of satisfaction with treatment and clinical data revealed that not only do patients have a positive perception of treatment in different areas of their lives, but this positivity is also confirmed by clinical data.
Keywords: Type 1 Diabetes Mellitus. Continuous Insulin Infusion System. Quality of life.
1. INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é considerado, atualmente, uma epidemia mundial, tornando- se um grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2006). Faz parte de um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiências de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos (BRUTSAERT, E. F, 2020).
A classificação atualmente recomendada baseada na etiologia divide o diabetes mellitus em subtipos. DM tipo 1, que resulta primariamente da destruição das células betapancreáticas e tem tendência a cetoacidose, inclui casos decorrentes de doença auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruição dessas células não é conhecida. DM tipo 2 resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. Há também outros tipos de DM, decorrentes de defeitos genéticos associados com outras doenças ou com o uso de fármacos diabetogênicos, incluindo-se DM monogênico (MODY), neonatal, secundários a endocrinopatia, secundário a doenças do pâncreas exócrino, secundário a medicamentos e secundário às infecções e DM gestacional (BRUTSAERT, E. F, 2020).
O Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição de células beta pancreáticas, ocasionando total deficiência na produção de insulina. Segundo a International Diabetes Federation (IDF), estima-se que mais de 88 mil brasileiros tenham DM1 e que o Brasil ocupe o terceiro lugar em prevalência de DM1 no mundo. Embora a prevalência esteja aumentando, corresponde a apenas 5-10% de todos os casos de DM. É mais comumente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres. Subdivide-se, ainda em DM tipo 1A e DM tipo 1B. O primeiro corresponde a deficiência de insulina por destruição de células B comprovada por exames laboratoriais, enquanto o segundo caracteriza-se por destruição dessas células por origem desconhecida (MALERBI et al, 2006).
Entre os principais objetivos do tratamento da DM1 estão: controle glicêmico rigoroso, com diminuição de hipoglicemias e hiperglicemias; prevenção do desenvolvimento de complicações e da sua progressão e aumento da qualidade de vida dos doentes (SILVEIRA, D. et al, 2016). Levando em consideração esses objetivos, considera-se uma Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) iqual ou inferior a 7% como valor desejável a monitorização do tratamento da DM1. A HbA1c reflete uma média dos valores de glicemia de 2 a 3 meses e tem um forte valor preditivo para as complicações da Diabetes Mellitus (DM) (GOLBERT, A, 2019-2020). No entanto, os objetivos a serem alcançados devem ser individualizados, levando em conta a vida social e profissional do paciente, bem como sua expectativa de vida, tempo de duração, complicações e outras comorbidades.
Pacientes com DM1 têm deficiência absoluta de insulina endógena, e por isso insulinoterapia é obrigatória no tratamento, enquanto medicamentos orais não são recomendados. O tratamento intensivo, através de esquema basal-bolus com múltiplas doses de insulina NPH e insulina regular humana, além dos análogos de ação longa e de curta duração tornou-se o tratamento preconizado. A via de administração usual das insulinas é a subcutânea (SC), e pode ser realizada nos braços, abdômen, coxa e nádegas. Para administração, pode-se utilizar seringas e canetas de insulina, ambas apresentadas em vários modelos, ou pelo sistema de infusão contínua de insulina (SICI) ou bomba de insulina.
Os sistemas de infusão contínua de insulina (SICI), também conhecidos como “bomba de insulina” ou bomba perfusora de insulina (BPI), são dispositivos mecânicos com comando eletrônico que injetam insulina de forma contínua, a partir de um reservatório, para um cateter inserido no subcutâneo, geralmente localizado na parede abdominal, na região periumbilical, nas nádegas ou nas coxas. Esses aparelhos simulam a fisiologia normal, com liberação contínua de insulina (basal) e por meio de bolus nos horários de refeições com realização de contagem de carboidrato ou para correções de hiperglicemia através do conhecimento do fator de sensi- bilidade (MALERBI, D. et al, 2006). Geralmente, essa terapia é utilizada para pessoas com Diabetes tipo 1, mas também podem ser utilizadas para Diabetes tipo 2 (MICHALOS & ZUMBO, 2000).
O SICI foi introduzido na prática clínica na década de 70. E ao passar dos anos, a tecnologia foi sendo otimizada e simplificada, de forma que vieram a adquirir dimensões mais reduzidas e dispositivos mais leves, o que facilitou seu transporte (MICHALOS & ZUMBO, 2000).
Na terapia com a bomba de insulina, usa-se somente um tipo de insulina, a de ação ultrarrápida (Lispro ou Aspart ou Glulisina). Sua ação é previsível e não sofre variação de ação, agindo imediatamente após sua aplicação. Além disso, há uma considerável redução do nível de insulina (15 a 20% menos) quando comparado com a terapia de múltiplas doses. Utiliza uma cânula de teflon, fina e flexível, que é mantida no subcutâneo durante três dias, ou seja, sua aplicação no subcutâneo é feita a cada três dias. Por ser fina e flexível é cômoda, confortável, sendo possível fazer todas as atividades diárias e quaisquer exercícios físicos sem comprometimento na infusão de insulina.
A bomba de insulina também oferece outras vantagens no envio de basal e bolus. Os basais podem ser programados de maneira personalizada, dependendo da necessidade, por exemplo: diminuir a quantidade durante exercícios físicos, aumentar a quantidade de insulina para pessoas que têm hiperglicemia noturna ou diminuir a insulina para quem tem hipoglicemia noturna. Assim, os riscos de hipoglicemias são diminuídos (LIBERATORE & DAMIANI, 2006).
Com a bomba de insulina, não existe rigidez de horários, ela oferece total flexibilidade na rotina. A terapia com bomba oferece um excelente controle glicêmico (MICHALOS & ZUMBO, 2000), utilizando os parâmetros de HbA1c e glicemias capilares. Além disso, mais recentemente, com o advento da monitorização contínua de glicose (CGM), foram incorporados novos parâmetros, dentre eles, o tempo no alvo (TIR- Time in Range), em que o ideal é que esteja em torno de 74%. O TIR pode ser analisado pelos dados do SICI ou pelo monitoramento flash de glicose pelo sistema free style libre (PITITTO B. et al, 2022).
São inúmeras as indicações de uso da bomba de insulina, atualmente, as principais são: pacientes que necessitam múltiplas aplicações de insulina; pacientes que não conseguem controlar adequadamente os níveis de glicemia ou que tem grandes oscilações glicêmicas; pacientes que apresentem hipoglicemias frequentes e graves, frequentes hipoglicemias noturnas ou hipoglicemias assintomáticas; ocorrência do fenômeno de alvorecer ou entardecer; necessidade de maior flexibilidade no estilo de vida; gastroparesia, cetoacidoses recorrentes e mulheres que desejam engravidar (SBD, 2016).
Após indicada a implantação da bomba, partimos para a seleção do paciente. O paciente apto a receber o aparelho e submeter-se ao tratamento é o paciente motivado com o bom controle glicêmico, com a automonitorização, auxiliado pelo apoio da família, na busca de melhoria da qualidade de vida. Pacientes desmotivados ao seguimento criterioso devem ser desaconselhados à terapia por infusão contínua de insulina. O paciente que é candidato ao uso de bomba de infusão de insulina deve ser capaz de: inserir e conectar a cânula, detectar, prevenir e tratar a hipoglicemia e gerenciar adequadamente os dias de doença (hidratação, ajustes de medicamentos, testes de cetonas, plano para dias de doenças). Além disso, deve ser capaz de manter a bomba de insulina com cuidados apropriados e resolver os problemas mais comuns.
O grande obstáculo do uso da bomba de insulina tem sido o alto custo, não sendo acessível à maior parte da população. O tratamento é cerca de duas vezes mais caro que a terapia convencional. No Brasil, o preço do equipamento varia entre R$14.000,00 e R$20.000,00 mais a manutenção mensal de aproximadamente R$1.000,00 a R$1.500,00, o que inviabiliza o uso dessa forma de aplicação de insulina para a grande maioria da população diabética em todo o mundo, nos dias de hoje. A PORTARIA N° 38, DE 11 DE SETEMBRO DE 2018 tornou pública a decisão de não incorporar o sistema de infusão contínua de insulina para tratamento de segunda linha de pacientes com diabetes mellitus tipo 1, no âmbito do Sistema Único de Saúde -SUS. A bomba de insulina pode ser comprada diretamente com o fabricante. Entre os modelos encontrados no mercado, estão os fabricantes Medtronic e Roche. O sistema e os seus materiais também podem ser fornecidos pelo SUS, no entanto, é necessário uma ação judicial com uma descrição detalhada da situação clínica do paciente e da necessidade do uso da bomba pelo médico e a prova de que o paciente não tem condições para adquirir e manter o tratamento mensal (GOLBERT, A, 2019-2020). O Ministério da Saúde (MS) informou que, de 2011 até 2014, foram adquiridos 88 SICI por via judicial diretamente da União ao preço de R$12.500,00 cada (LIBERATORE & DAMIANI, 2006). No entanto, embora o custo de uma bomba seja elevado, o custo de se manter um portador de diabetes saudável é bem menor do que tratar alguém com complicações.
Em Belém-PA, existe o Centro de SICI, que funciona no Hospital Jean Bitar, em parceria com o Laboratório Roche e SESPA. Para se cadastrar, o paciente com DM1 deve possuir uma ficha cadastral para posterior avaliação da camara técnica. No centro são realizadas consultas mensais com endocrinologistas e educadores em diabetes para avaliações e dispensações dos insumos, revisão com manuseio e para esclarecer dúvidas dos pacientes (KLINGENS- MITH. et al, 2021).
A utilização da bomba de insulina apresenta inúmeras vantagens como: eliminação da necessidade de múltiplas aplicações de insulina, melhoramento dos níveis da hemoglobina glicada, obtenção de menores variações glicêmicas, facilidade no controle do diabetes permitindo um melhor ajuste na dose de insulina a ser injetada e liberada em doses com mais exatidão do que outras insulinoterapias, melhor cinética da insulina, a melhoria na qualidade de vida, redução de hipoglicemias graves e assintomáticas, eliminação de efeitos imprevisíveis das insulinas de ação intermediária ou prolongada e possibilidade da prática de exercícios desobrigando a ingestão de grandes quantidades de carboidratos (CONITEC, 2018).
O DM1, dada a sua complexidade, é uma doença que gera um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes por ela acometidos e de seus familiares. (SANTANAI et al, 2021). Dentre os principais fatores relacionados a redução da QV destacam-se o medo da ocorrência de hipoglicemias, presença de complicações crônicas, estigmatização, perda da flexibilidade, desvalorização da autoimagem, idade, classe econômica, nível de educação, conhecimento so- bre a doença, dentre outros (GOMES et al 2019). Nesse sentido, tecnológicas como o SICI são utilizadas a fim de minimizar impactos negativos da terapia e melhorar qualidade de vida.
“Qualidade de vida” é um conceito muitas vezes adotado como sinônimo de saúde, felicidade e satisfação pessoal, condições de vida, estilo de vida, dentre outro (SCHMIDT et al, 2005). E depende de vários fatores como a idade do diagnóstico, o controle glicêmico, fatores psicológicos específicos do paciente, tais como, a capacidade de lidar com o estresse, a forma como enfrentam as dificuldades e a motivação para aprender sobre técnicas e tecnologias de tratamento. Além disso, a forma como a família lida com a doença, o apoio psicológico, o auxílio na utilização das tecnologias, e o apoio social existente são fatores importantes para a qualidade de vida do indivíduo (SILVA, 2019).
No que diz respeito a qualidade de vida proporcionada pelo uso do SICI em pacientes com DM1, os estudos que abordam esse tema ainda são relativamente escassos. O primeiro estudo específico para avaliação da qualidade de vida em pacientes com DM1 que usam SICI foi criado em Portugal por Apolinário, Silva & Cardoso (2010), contendo questionários de QV para esse grupo. Anteriormente, só haviam questionários para diabéticos em geral, porém não seriam eficazes para a avaliação dos pacientes que utilizam SICI. Os resultados da aplicação desse questionário mostraram uma QV satisfatória para a amostra de pacientes. Segundo o autor, não existe uma definição universal para qualidade de vida, porém seria reconhecida como um conceito multidimensional, subjetivo e dinâmico, que engloba domínios da saúde física e mental, funcionamento social, satisfação com o tratamento, bem-estar em geral e preocupações para com o futuro (PEREIRA et al, 2012).
Dessa forma, tem-se como objetivo ampliar os estudos sobre a qualidade de vida quando do uso do Sistema de Infusão Contínua de Insulina por pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 1, analisando, para isso, a satisfação com o tratamento, a redução dos níveis de HbA1c, bem como o número de episódios de hipoglicemia grave relacionados ao uso do dis- positivo.
2. METODOLOGIA
2.1. ASPECTOS ÉTICOS
O protocolo deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do CESUPA através do parecer com a referência número 5.453.540.
A participação neste estudo foi de carater voluntário. Foi garantido a todos os pacientes e responsáveis a total confidencialidade dos dados recolhidos.
Por fim, todo cuidado foi tomado para assegurar a privacidade e confidencialidade dos dados coletados previstos pela Resolução 466/12. Todos os pacientes maiores de 18 anos assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Em caso de pacientes menores de 18 anos, assinaram o Termo de Assentimento do Menor que foi redigido em linguagem adequada para compreensão dos mesmos, e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para pais ou responsáveis legais foi assinado por seus responsáveis. Além disso, adotamos o Termo de Consentimento de Utilização de Banco de Dados (TCUD) para preencher informações referentes a valores numéricos de hemoglobina glicada na seção “Dados Clínicos” contidas nos questionários.
2.2. TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal, observacional e de carater descritivo.
2.3. LOCAL
A coleta foi realizada no Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC) no ambulatório de DM1, localizado na Av. Governador José Malcher, número 1242, bairro São Brás, Belém- PA, no período de Novembro a Dezembro de 2022.
2.4. COLETA DE DADOS
O estudo realizado consistiu na aplicação do questionário modificado de Satisfação com tratamento com Bomba perfura de Insulina (BPI) para pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) construído e validado em 2010 por Apolinário, Silva e Cardoso. Os participantes deste estudo foram oito pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 1 que acompanham no ambulatório de DM1 do CEMEC.
Após a determinação do objetivo deste trabalho, este foi posteriormente dividido em 4 fases:
- FASE I: Primeiro contato com os pacientes presencialmente durante suas consultas no ambulatório de DM1 do CEMEC, com a finalidade de obter o consentimento do paciente e responsáveis;
- FASE Il: Administração do questionário;
- FASE Ill: Preenchimento pelos pacientes de folha contendo seus dados clínicos; Para facilitar o preenchimento do questionário, o documento foi lido junto aos pacientes e foram esclarecidas dúvidas.
- FASE IV: Consulta aos prontuários dos pacientes participantes a fim de completar informações na folha de dados clínicos
2.5. AMOSTRA
A amostra foi constituída por oito pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1 que utilizam o sistema de infusão contínua de insulina, que acompanham no ambulatório de DM1 do CEMEC, e que aceitaram participar da pesquisa. Os participantes foram de ambos os sexos e de qualquer idade. Em caso de menores de idade, participaram apenas aqueles cujos responsáveis concordaram para tal.
2.6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes portadores de DM1 em uso de SICI há pelo menos 6 meses.
Aceite do paciente e/ou responsável para participação na pesquisa, com devido preenchi- mento do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) em caso de pacientes maiores de idade, além do preenchimento de Termo de Assentimento do Menor para pacientes menores de 18 anos e do Termo de Consentimento Livre Esclarecido para pais ou responsáveis legais pelos seus respectivos responsáveis.
2.7. Critérios de exclusão
Pacientes ainda em treinamento para o uso de SICI.
Pacientes que sejam ainda incapazes intelectualmente de expressar sua opinião sobre o SICI.
2.8. ANÁLISE DOS DADOS
As informações necessárias ao estudo foram coletadas em questionários disponibiliza- dos aos pacientes e por eles preenchidos durante consultas de seguimento no ambulatório de DM1, nas quais continham as variáveis descritas neste projeto. Após esta etapa, as análises estatísticas foram feitas com ferramentas descritivas de acordo com a finalidade de analisar o impacto da utilização do SICI na qualidade de vida dos pacientes.
Os dados foram tratados utilizando estatística descritiva e expressos sob a forma de medidas de tendência central e dispersão, valores mínimos e máximos, frequências absolutas e relativas, além de intervalos de confiança de 95%, conforme a natureza da variável e distribuição dos dados, sendo apresentados sob a forma de de tabelas e/ou gráficos, construídos no pro- grama Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 29. Os resultados apresentados como média (M) desvio-padrão (DP) para variáveis contínuas e como frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas. A normalidade foi testada por meio do teste de Shapiro- Wilk, sendo considerado nível de confiança de 0,5%.
O questionário referente a ST – “Satisfação com o Tratamento com Bomba Infusora de Insulina” é composto por 29 itens. A satisfação global dos doentes com o tratamento com BPI foi avaliada dividindo o questionário ST em 2 partes: Parte I: itens de 1 a 27 que permitiam avaliar a satisfação com o tratamento com a bomba de insulina e Parte Il: itens 28 e 29 com perguntas que permitiam determinar quais os parâmetros descritos pelos doentes como mais agradáveis e desagradáveis ao tratamento com bomba de insulina.
As respostas aos questionários foram auto-respostas, classificadas numa escala do tipo Likert com opções que variam de 0 a 5, sendo 2 das questões de resposta aberta curta.
Para cada item da parte I, foi utilizada uma escala em que as respostas variaram de 0- 5, sendo 0: Não se aplica; 1: Muito insatisfeito; 2: Insatisfeito; 3: Nem satisfeito, nem insatisfeito; 4: Satisfeito; 5: Muito satisfeito.
Além disso, foi usada uma variável para descrever a satisfação total com o tratamento correspondente a parte I, somando-se os valores de cada item de modo que a somatória final representasse o nível de satisfação distribuído em cinco categorias, a saber: i) entre 13 e 36 pontos: Muito insatisfeito; ii) entre 37 e 61 pontos: Insatisfeito; iii) entre 62 e 86 pontos: Nem satisfeito, nem insatisfeito; iv) entre 87 e 111 pontos: Satisfeito; v) entre 112 e 135 pontos: Muito Satisfeito.
A fim de melhorar e facilitar a interpretação dos resultados, os itens do questionário da ST parte I foram agrupados em 5 subescalas: tratamento em geral (item 1), comodidade com o tratamento (itens 2 a 11 e 15), impacto do tratamento na DM1 (itens 13 e 14), impacto do tratamento a nível do bem-estar geral (itens 12, 16 a 20, 23 e 25 a 27), e impacto do tratamento a nível social (itens 21, 22 e 24).
Além disso, foi anexada, no final do questionário, uma folha de dados clínicos com aspetos considerados importantes como a data e a motivação para a colocação do BPI, duração da doença, número de hipoglicemias graves no último ano e níveis de hemoglobina glicada. Esses dados foram, numa primeira fase, completados pelo paciente e, em um segundo momento, preenchidos pelos pesquisadores com base em dados coletados dos prontuários dos participantes.
Para a variável “Variação da HbA1c do ano de início do uso da bomba de insulina para último ano”, foram consideradas as seguintes categorias (de 1-5); 1 = aumentou acima de 0,5; 2 = aumentou entre 0,1 e 0,5; 3 = sem variação; 4 = diminuiu entre 0,1-0,5; 5 = diminuiu entre 0,6-1,0. Já para a variável “Número de hipoglicemias graves” foram considerados os valores de 1-4, sendo 1: 3 ou mais episódios; 2: 2 episódios; 3: 1 episódio; 4: nenhum episódio.
A análise da qualidade de vida foi obtida através de uma variável obtida a partir das variáveis “Satisfação com tratamento”, “Variação da HbA1c do ano de início do uso da bomba de insulina para último ano” e do “Número de hipoglicemias graves”. Foram consideradas as faixas de 15-40 como Muito ruim, 41-65: Ruim; 66-91: Regular; 92-117: Boa; 118-144: Ótima.
3. RESULTADOS
3.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
O presente estudo contou com amostra de oito pacientes, os quais estavam sendo acompanhados regularmente no ambulatório de Diabetes Mellitus tipo 1 do Centro de Especialidades Médicas do Pará, há pelo menos 6 meses. Todos possuíam diagnóstico de DM1 e todos estavam em uso de bomba infusora de insulina há pelo menos 6 meses.
Na Tabela 1 estão descritas características clínicas do estudo. Do total de oito pacientes, quatro eram do sexo feminino (50%) e quatro eram do sexo masculino (50%); 50% tinham idade entre 18-35 anos. O principal motivo para colocação da bomba de insulina, relatado por 62,5% dos pacientes foi o controle glicêmico.
Tabela 1. Caracterização de amostra dos pacientes com DM1 que utilizam bomba de insulina atendidos no ambulatório de DM1 do CESUPA, Belém, 2022.
| Variáveis | n | % |
| Sexo | ||
| Feminino | 4 | 50 |
| Masculino | 4 | 50 |
| Total | 8 | 100 |
| Faixa-etária (anos) | ||
| 1-10 | 1 | 12,5 |
| 10-18 | 1 | 12,5 |
| 18-35 | 4 | 50 |
| >35 | 2 | 25 |
| Total | 8 | 100 |
| Motivos para colocar bomba de insulina | ||
| Evitar hipoglicemia | 2 | 25 |
| Controle de glicemia | 5 | 62.5 |
| Praticidade | 1 | 12,5 |
| Total | 8 | 100 |
Fonte: Dados da pesquisa.
Na tabela 2, a maioria dos pacientes tinham o tempo de diagnóstico de DM1 entre 6- 11 anos, com uma média de 8,375 (DP=1,995), e tempo de uso de bomba de insulina entre 2-4 anos, com média de 3,375 (DP=0,916).
Tabela 2. Caracterização de amostra de acordo com tempo de diagnóstico e o tempo de uso de bomba de insulina em anos nos 8 pacientes com DM1.
| Variáveis | Mín. | Máx. | Média | Desvio Padrão |
| Tempo de diagnóstico | 6 | 11 | 8,4 | 1,9 |
| Tempo de uso de bomba de insulina | 2 | 4 | 3,4 | 0,9 |
Fonte: Dados da pesquisa.
3.2. ANÁLISE DESCRITIVA DA SATISFAÇÃO COM O TRATAMENTO (ST)
A satisfação avaliada pela parte I do instrumento mostrou que todos os pacientes apre- sentavam algum grau de satisfação, conforme apresentado na Tabela 3. O escore médio de satisfação foi igual a 113 14,2 pontos (IC95% 101,2 – 124,8), variando entre 89 e 127 pontos (mediana = 118).
Tabela 3. Distribuição dos pacientes com DM1 atendidos no ambulatório de DM1 segundo a satisfação com o tratamento com a bomba de insulina.
| Variáveis | n | % |
| Satisfação | ||
| Satisfeito | 2 | 25 |
| Muito satisfeito | 6 | 75 |
| Total | 8 | 100 |
Fonte: Dados da pesquisa.
A parte I ainda foi dividida em 5 subescalas para melhor análise dos resultados. (Tabela 4).
Das 5 (cinco) subescalas criadas para o questionário de ST (Tabela 4) as que mais se destacaram, obtendo um score mais elevado, foram o “Bem estar geral”, com porcentagem de 25% de satisfeito e 75% de muito satisfeito (42.37 +/- 4.6), a “Comodidade do tratamento”, com porcentagem de 87,5% de muito satisfeito (48,1 +/- 8.5), e “Tratamento geral”, com porcentagem de 12,5% de satisfeito e 75% de muito satisfeito (3,8 +/- 1,6).
A subescala com menor grau de satisfação foi “Impacto Social” com porcentagem de 50% de satisfeito e 12,5% muito satisfeito (4,25 +/- 2.65), sendo que apresentou nas respostas 12,5% de insatisfação.
A segunda subescala com menor grau de satisfação foi “Impacto do tratamento na DM1”, com porcentagem de 12,5% de satisfeito e 62,5% muito satisfeito (8.62 +/- 1.76).
Tabela 4. Análise descritiva de frequência das subescalas da parte I do questionário
| Subescala | n | % |
| Tratamento Geral | ||
| Insatisfeito | 0 | 0 |
| Nem satisfeito e nem insatisfeito | 1 | 12,5 |
| Satisfeito | 1 | 12,5 |
| Muito Satisfeito | 6 | 75 |
| Total | 8 | 100 |
| Comodidade do tratamento | ||
| Insatisfeito | 0 | 0 |
| Nem satisfeito e nem insatisfeito | 1 | 12,5 |
| Satisfeito | 0 | 0 |
| Muito Satisfeito | 7 | 87,5 |
| Total | 8 | 100 |
| Impacto do tratamento | ||
| Insatisfeito | 0 | 0 |
| Nem satisfeito e nem insatisfeito | 2 | 25 |
| Satisfeito | 1 | 12,5 |
| Muito Satisfeito | 5 | 62,5 |
| Total | 8 | 100 |
| Impacto no Bem-estar | ||
| Insatisfeito | 0 | 0 |
| Nem satisfeito e nem insatisfeito | 0 | 0 |
| Satisfeito | 2 | 25 |
| Muito Satisfeito | 6 | 75 |
| Total | 8 | 100 |
| Impacto social | ||
| Insatisfeito | 1 | 12,5 |
| Nem satisfeito e nem insatisfeito | 2 | 25 |
| Satisfeito | 4 | 50 |
| Muito Satisfeito | 1 | 12,5 |
| Total | 8 | 100 |
Fonte: Dados da pesquisa.
Na parte II do questionário, na questão em que se trata o que mais lhe agrada destaca- se a “Diminuição do número de furadas” com 37,5% do total e o “Melhor controle glicêmico” com 25% do total, seguido de “Facilidade de aplicar” (12,5%), “Facilidade de adaptação ao tratamento” (12,5%) e “Maior liberdade para realizar tarefas” (12,5%).
Em relação ao que mais desagrada os pacientes com o tratamento, “Nada” é relatado em 37,5%, seguido de “Troca de adesivo” (25%), “Desconforto com aparelho em situações específicas” (25%), e “Necessidade de verificação frequente de glicemia” (12,5%) (Tabela 5).
Tabela 5. Respostas dos pacientes aos parâmetros mais agradáveis e menos agradáveis em relação ao tratamento com BPI.
| Tratamento com bomba infusora de insulina | n | % |
| O que mais é agradável? | ||
| Diminuição do número de furadas | 3 | 37,5 |
| Controle de glicemia | 2 | 25 |
| Facilidade de aplicação | 1 | 12,5 |
| Adaptação ao tratamento | 1 | 12,5 |
| Liberdade para realizar as tarefas diárias | 1 | 12,5 |
| Total | 8 | 100 |
| O que mais é desagradável? | ||
| Troca de adesivos | 2 | 25 |
| Desconforto do aparelho em situações específicas | 2 | 25 |
| Nada | 3 | 37,5 |
| Necessidade de verificação frequente de glicemia | 1 | 12,5 |
| Total | 8 | 100 |
Fonte: Dados da pesquisa.
4.3. ANÁLISE DESCRITIVA DOS DADOS CLÍNICOS
Em relação aos dados preenchidos na seção “Dados Clínicos”, a hipoglicemia grave foi definida como episódios de hipoglicemia em que o doente necessita de ajuda de terceiros, o número variou de 0-2 ao ano conforme mostra a tabela 6, sendo que 62,5 % dos pacientes apresentou 0 episódios ao ano.
Tabela 6. Número de hipoglicemias graves no último ano.
| Número de eventos de Hipoglicemia Grave ao ano | n | % |
| Não apresentou | 5 | 62,5 |
| 1 | 2 | 25 |
| 2 | 1 | 12,5 |
| Total | 8 | 100 |
Fonte: Dados da pesquisa.
Já em relação a hemoglobina glicada (HbA1c), a maioria apresentou uma diminuição de 0,6-1 (50%) do primeiro ano de colocação do SICI até o último ano (Tabela 7).
Tabela 7. Variação de HbA1c do ano de início do uso da bomba de insulina para último ano.
| Variação de HBA1C | n | % |
| Diminuiu entre 0.1-0.5 | 1 | 12,5 |
| Diminuiu entre 0.6-1.0 | 4 | 50 |
| Sem variação | 3 | 37,5 |
| Total | 8 | 100 |
Fonte: Dados da pesquisa.
4.4. ANÁLISE DESCRITIVA DA QUALIDADE DE VIDA
A análise da qualidade de vida foi obtida através de uma variável obtida a partir das variáveis “Satisfação com tratamento”, “Variação da HbA1c do ano de início do uso da bomba de insulina para último ano” e do “Número de hipoglicemias graves”.
No resultado obtido, 75% dos pacientes obtiveram “Ótima” qualidade de vida e 25% “Boa” qualidade de vida, com média igual a 120.6 ± 14,4 (IC95% 108,5 – 132,7), variando entre 96 e 136 (mediana = 125).
Tabela 8. Análise estatística descritiva da qualidade de vida nos pacientes com DM1.
| Qualidade de vida | n | % |
| Boa | 2 | 25 |
| Ótima | 6 | 75 |
| Total | 8 | 100 |
Fonte: Dados da pesquisa.
5. DISCUSSÃO
5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Ao discutir os dados epidemiológicos do estudo, observou-se que 50% pertenciam ao sexo feminino e 50% ao sexo masculino, mostrando uma homogeneidade dos gêneros no uso da bomba de insulina, sendo compatível com outros estudos presentes na literatura que demonstram a prevalência similar entre homens e mulheres com diabetes usuários de SICI, a exemplo dos estudos de Santos (2009), em que 16 pacientes, 9 (56,3%) eram do sexo feminino e 7 (43,8%) do sexo masculino.
A faixa etária prevalente dessa amostra foi de 18-35 anos (50%). A amostra considerada é constituída por pacientes com uma média de 3,3 anos de tratamento com SICI, e média de tempo de diagnóstico de DM1 de 8,3 anos. Esses dados diferem de alguns da literatura como o de Santos (2009), no qual o tempo médio de diabetes variou entre 10 a 43 anos, com média de 22,41±10,93 anos e o tempo de utilização da bomba variou de 9,6 meses a 6,9 anos, com média de 2,81±1,88 anos. Porém, o que se percebe é que o tempo de colocação é significativa- mente menor que o tempo de diagnóstico de DM1, o que nos faz pensar que o uso do dispositivo ainda não é de rápido acesso na nossa realidade.
Os motivos mais frequentes de colocação de SICI nesses pacientes são o controle de glicemia (62,5%) e evitar as hipoglicemias (25%), e corroboram com o trabalho de Santos (2009), que apresentou entre os principais motivos de colocação o controle glicêmico instável (50%) e hipoglicemias (43,8%), e de Apolinário, Silva & Cardoso (2010) em que hipoglicemia apresentava 65% dos motivos e controle glicêmico instável apresentava 40%.
5.2. SATISFAÇÃO COM O TRATAMENTO (ST)
A Satisfação Global avaliada pela primeira parte do questionário é elevada, com um valor de 75% de muito satisfeito e 25% satisfeito, corroborando com o estudo de Apolinário, Silva & Cardoso (2010), que apresentou a Satisfação Global referente a parte I de 82,4%.
Das 5 subescalas analisadas na parte I do questionário, o Impacto na vida Social é o que menos satisfação apresenta (62,5%), estando de acordo com o estudo de Apolinário, Silva & Cardoso (2010), que apresentou satisfação de 66,1% em relação a impacto social. O segundo campo com menor grau de satisfação foi o de Impacto do tratamento no DM1, porém ainda assim com valores elevados de satisfação (75%), diferindo pouco do estudo de o Apolinário,
Silva & Cardoso (2010), que apresentou satisfação de 64,8% em relação a impacto da DM. Os restantes parâmetros apresentam também valores de satisfação elevados, acima de 70%, sendo o bem-estar, o mais alto deles, com grau de satisfação (considerando satisfeito e muito satisfeito) de 100%, sendo um forte determinante na qualidade de vida desses pacientes.
Na questão em que se trata o que mais lhe agrada destaca-se a “diminuição do número de furadas” com 37,5% do total e o “melhor controle glicêmico” com 25% do total, somando 62,5% esses dois fatores, o que corrobora com o estudo de Silva et al. (2017), em que controle glicêmico e diminuição do número de picadas somou 60% do número de melhor agrado e com o estudo de Apolinário, Silva & Cardoso (2010) que apresentou melhor controle glicêmico (36,8%) e a diminuição do número de picadas (21,1%) como fatores que mais agradam.
No que aos pontos de desagrado se refere, “nada” é relatado em 37,5% dos pacientes, concordando novamente com o estudo de Silva et al. (2017), que apresenta essa resposta em 30% dos pacientes usuários de SICI. No estudo de Apolinário, Silva & Cardoso (2010), 40% dos pacientes não referiram qualquer motivo de desagrado com o SICI.
No entanto, “troca de adesivo” e “desconforto com o aparelho em situações específicas” são relatadas cada uma em 25% dos indivíduos nesse estudo.
Parece, portanto, que o agrado com o tratamento é maior que o desagrado. Porém, a fim de melhorar a satisfação com o tratamento, seria necessário um investimento no estudo de como diminuir frequência de troca de adesivos, além do aperfeiçoamento das particularidades estéticas da bomba no intuito de diminuir o desconforto com a mesma.
Ademais, já que “necessidade de verificação frequente de glicemia” foi referida como uma das razões de descontentamento em 12,5% dos pacientes, parece ser importante aumentar acessibilidade aos sistemas fechados, sistemas nos quais há uma aferição automática da glicose sanguínea e da mesma forma, um ajuste automático da infusão de insulina. Com um sistema fechado, o sangue venoso é bombeado do paciente para o sensor de medida de glicose na máquina. A partir do dado aferido pelo sensor, um computador calcula quanto de insulina ou de glicose deve ser ministrada ao paciente, para que se mantenha um valor glicêmico previa- mente fornecido à máquina (SILVA, 2017).
Um bom exemplo de sistema de ciclo fechado é o aparelho chamado de pâncreas endócrino artificial, que monitora os níveis séricos de glicose e, por meio de algoritmos, calcula quanto de insulina ou glicose deve infundir em um acesso venoso do paciente. Esse, porém, é um aparelho de alto custo e apresenta o inconveniente de não ser portátil. O que demonstra a importância de aprimorar ainda mais essas tecnologias.
5.3. DADOS CLÍNICOS
As hipoglicemias graves, definidas como episódios de hipoglicemia em que o doente necessita de ajuda de terceiros, são um dos principais motivos de colocação de bomba de insulina relatada nesse estudo. A redução significativa da ocorrência de hipoglicemias graves com o SICI é uma mudança importante, corroborada por outras investigações.
No presente estudo, o número de hipoglicemias graves ao ano mostrou-se reduzido com o uso do SICI, a medida que 62,5% dos pacientes apresentaram um total de 0 episódios no último ano, e o número máximo de episódios de hipoglicemia grave ao ano chegou a 2, correspondendo a apenas 12,5% dos pacientes. Enquanto isso, Rizvi et al. (2001) estudaram os efeitos da bomba de insulina em cinco pacientes idosos portadores de DM tipo 1 de longa data, previ- amente tratados com esquema de multidoses de insulina. Todos os pacientes estudados apre- sentavam crises constantes de hipoglicemia. Após o início do uso da bomba de insulina, verifi- cou-se queda dos níveis de HbA1c de 9,6% para 7,6%. As crises de hipoglicemia reduziram de 3,2 para 0,4 episódios por ano. Koznarova et al. (2001) comprovaram a eficiência da bomba de insulina no controle glicêmico dos pacientes, obtiveram incidência mínima de hipoglicemias graves. Klingensmith et al. (2001) estudaram os impactos da terapia por infusão contínua por bomba de insulina em 56 crianças e adolescentes entre 7 e 23 anos, durante uma média de 12,2 meses, e observaram redução da frequência de hipoglicemias.
É constado que talvez o maior benefício imediato para o doente com a redução da variabilidade da glicemia pelo uso da SICI seja a redução significativa, de pelo menos 50%, nas hipoglicemias severas (MAIA, 2003), e Klingensmith et al.(2001) concorda que esta diminuição é o efeito clinicamente mais significativo do SICI relativamente à MDI.
Ademais, a diminuição dos níveis de hemoglobina glicada, um dos principais objetivos do uso da bomba de insulina, mostrou resultado satisfatório nos pacientes participantes, tendo uma média de diminuição de 0,6-1 em 50% dos pacientes quando comparamos a média de HBA1C do primeiro ano de colocação da bomba em relação ao ano da realização da pesquisa.
Tendo em vista que a hemoglobina glicada representa os níveis glicêmicos de até 3 meses anteriores, percebe-se pelo resultado da pesquisa que há um resultado positivo de controle de glicemia. Mesmo quando fora da meta, 62,5% dos pacientes apresentaram redução dos índices de HbA1c, mostrando que o uso do Sistema de Infusão Continua de Insulina apresenta benefícios no tratamento do paciente com DM1. Este resultado foi compatível com os estudos de Crawford et al. (2000) em que foi avaliada a eficácia do uso da bomba de insulina no tratamento do DM tipo 1 em 19 pacientes (idade média de 42,6 anos e duração média de diabetes de 21 anos). Após 14 meses de uso da bomba, foi possível observar uma redução de 8,4% para 7,7% da HbA1c. Também foi compatível com o estudo de Rizvi et al. (2001) em que estudaram os efeitos da bomba de insulina em cinco pacientes idosos portadores de DM tipo 1 de longa data, previamente tratados com esquema de multidoses de insulina. Todos os pacientes estuda- dos apresentavam HbA1c superior a 8,0%, mas após o início do uso da bomba de insulina, verificou-se queda dos níveis de HbA1c de 9,6% para 7,6%. Klingensmith et al. (2001) estuda- ram os impactos da terapia por infusão contínua por bomba de insulina em 56 crianças e adolescentes entre 7 e 23 anos, durante uma média de 12,2 meses, e observaram redução de HbA1c de 8,6% para 7,6%. Cavalcanti (2007) mostrou redução significativa da HbA1c ao fim de um ano e manutenção dessa melhoria durante anos.
Há desafios ainda apresentados, como melhorar aspectos físicos da bomba (tamanho e dimensão), mas o principal deles é aumentar a acessibilidade desses dispositivos aos pacientes portadores de DM1, tendo em vista seu alto custo e número pequeno de usuários no país.
5.4. QUALIDADE DE VIDA
A análise da qualidade de vida obtida pela soma dos resultados de Satisfação com tratamento, variação da HBA1C do ano de início do uso da bomba de insulina para último ano e do número de hipoglicemias graves, se mostrou satisfatória a medida que 75% dos pacientes obtiveram “Ótima” qualidade de vida e 25% “Boa” qualidade de vida, com resultado de 120.6‡14.4.
O conjunto da satisfação com o tratamento, e de dados clínicos como o número de hipoglicemias graves no último ano e a variação da hemoglobina glicada desde o primeiro ano de tratamento até o atual, revelaram que não somente os pacientes possuem uma percepção positiva do tratamento em diversas áreas da vida (social, bem-estar e saúde), mas também com- prova através de valores a eficácia do tratamento. Mostra que a utilização do SICI cumpre seu propósito de controlar a glicemia e de diminuir episódios de hipoglicemia grave, os quais são um dos principais motivos para a colocação do dispositivo.
6. CONCLUSÃO
Em se tratando de qualidade de vida, esse estudo revela um alto índice para os oito pacientes, variando de “boa” a “ótima”. A análise conjunta da satisfação com o tratamento e de dados clínicos, como o número de hipoglicemias graves no último ano e a variação da hemo- globina glicada desde o primeiro ano de tratamento até o atual, revelaram que não somente os pacientes possuem uma percepção positiva do tratamento em diversas áreas da vida (social, bem-estar e saúde), mas também comprova através de valores a eficácia do tratamento. Mostra que a utilização do SICI cumpre seu propósito de controlar a glicemia e de diminuir episódios de hipoglicemia grave, os quais são um dos principais motivos para a colocação do dispositivo. No entanto, apesar do bom resultado com este tratamento e dos avanços tecnológicos ocorridos nos últimos anos, já que Impacto na vida Social é o que menos satisfação apresenta, mostra-se necessário o aprimoramento dos SICI, tornando-os cada vez menores, mais discretos e mais estéticos a fim de diminuir o desconforto e melhorar o impacto na vida social do paciente.
Ademais, já que “necessidade de verificação frequente de glicemia” foi referida como uma das razões de descontentamento em 12,5% dos pacientes, é importante aumentar acessibilidade a bombas de insulina que possuem sistemas de ciclo fechado, aprimorar essas tecnologias e torná-las mais acessíveis ao mercado.
Além disso, deve-se dar atenção ao tratamento em geral, já que foi a segunda subescala da satisfação com o tratamento com o menor índice de satisfação. Para isso, faz-se necessária a abordagem com os pacientes de pontos importantes para se fazer o tratamento de maneira correta, são eles: cálculo correto de basal e correção, medição de glicemia quando necessário, a não interrupção do tratamento sem orientação médica e a colocação adequada do equipamento e a sua manutenção.
Por fim, percebe-se que o uso do SICI traz resultados muito positivos aos usuários e aumenta significativamente sua qualidade de vida. O grande desafio é tornar essa tecnologia mais acessível no mercado, e se possível, até mesmo disponibilizá-las gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Para isso, mais estudos comprovando a eficácia desse dispositivo, aliado a medidas governamentais seriam de extrema importância para que mais pacientes portadores de DM pudessem usufruir dos benefícios do uso da bomba de insulina, dentre eles, a melhora da qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes–2006. Di- abetes Care, v. 29, n. 1, p. S4-42, 2006.
BRUTSAERT, E. F. Diabetes mellitus (DM). MD, New York American College Úl- tima revisão/alteração completa set 2020. Disponível em:
<https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/distúrbios-hormonais-e-metabólicos /diabetes-mel- litus-dm-e-distúrbios-do-metabolismo-da-glicose-no-sangue/diab etes-mellitus-dm> Acesso em: 02 fev 2022
MALERBI, D. et al. Posição de consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes: insulinoterapia intensiva e terapêutica com bombas de insulina. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 50, n.1, p. 125-135, 2006.
SILVEIRA, D. et al. Infusão subcutânea contínua de insulina: cenário nacional e internacio- nal. Cad. saúde colet., v. 24, n. 4, p. 496-501, 2016.
MINICUCCI, W. J. Uso de bomba de infusão subcutânea de insulina e suas indicações. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 52, n.2, p. 340-348, 2008.
GOLBERT, A. Diretrizes da sociedade brasileira de diabetes 2019-2020. Disponível em: <https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/5730478/mod_resource/content/ 0/Diretrizes-SBD- 2019-2020.pdf>. Acesso em 02 fev 2022.
MICHALOS, A.C.; ZUMBO, B.D.; HUBLEY, A. Health and the quality of life: social indi- cators research. Social Indicators Research, v.51, n.3, p.245-286, 2000.
LIBERATORE, R. D. R.; DAMIANI, D. Bomba de infusão de insulina em diabetes tipo 1. J. Pediatr, v. 82, n. 4, p.249-254, 2006.
PITITTO B, DIAS M, MOURA F, LAMOUNIER R, CALLIARI S, BERTOLUCI M. Metas no tratamento do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2022. Dispo- nível em <https://diretriz.diabetes.org.br/metas-no-tratamento-do-diabetes/#citacao> Acesso em: 08 fev 2022.
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Ge- renciamento Eletrônico do Diabetes/ Uso da tecnologia para Melhor Controle Metabólico do Diabetes. São Paulo: AC Farmacêutica, 2016.
KLINGENSMITH, G. J. et al. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy for children and adolescents: an option for routine diabetes care. Pediatrics, v.107, n. 2, p. 351-356, 2001.
CONITEC. Bomba de infusão de insulina como adjuvante no tratamento de segunda linha de pacientes com diabetes mellitus tipo 1. Relatório de Recomendação. CONITEC. 2018.
SANTANAI. A. C. M., JÚNIORA. M. R. DA S., CAIRESP. T. P. R. C., FILHOJ. A. DE A., SOUZAR. C. S., MAGALHÃESL. P., MAGALHÃESB. DE C., SILVAM. P. DOS A., SILVAR. T. S., & LADEIA ÍCARO A. Qualidade de vida e autocuidado em adolescentes com diabetes mellitus tipo 1: uma revisão bibliográfica. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 13, n. 3, p. e6895, 2021.
GOMES, M.; NEGRATO, C.; PEDROSA, H.; Diabetes Tipo 1 no Brasil. São Paulo: Editora Clannand, 2019.
SCHMIDT, S. et al. The conceptual relationship between health indicators and quality of life: results from the cross-cultural analysis of the EUROHIS field study. Clinical Psychology & Psycho- therapy, v.2, n.1, p.28-49, 2005.
RENWICK, R.; BROWN, I. The center for health promotion’s conceptual approach to quality of fife. In: RENWICK, R.; BROWN, I.; NAGLER, M. (Eds.). Quality of life in health promo- tion and rehabilitation: conceptual approaches, issues and applications. Thousand Oaks: Sage, 1996. p.75-86.
BUSS, P. M. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciência & Saúde Coletiva, v.5, n.1, p.163-77, 2000.
NAHAS, M.V. Atividade física, saúde e qualidade de vida: conceitos e sugestões para um es- tilo de vida ativo. 3. ed. Londrina: Midiograf, 2003.
GILL, J. E. C.; ZANGHELLINI, J. Aspectos psicoanalíticos de diabéticos com bomba de in- fuision de insulina: previsiones para la seleccion de pacientes. Rev Soc Argent Diabetes, v. 24, n. 1, p. 47-52, 1990.
SILVA. E. A qualidade de vida e satisfação com a “bomba de insulina” no tratamento da DM1: perspectiva do adolescente e da família. Porto, 2019.
Apolinário, D.; Silva, I.; Cardoso, M. H.Construção de Questionários para Avaliação da Qua- lidade de Vida e Satisfação com o Tratamento com Bomba Infusora de Insulina: estudo des- critivo e contributo para a validação [dissertação]. Universidade do Porto – Instituto de Ciên- cias Biomédicas Abel Salazar, 2010.
PEREIRA, E. R.; TEIXEIRA, C. S.; SANTOS, A. Qualidade de vida: abordagens, conceitos e avaliação. Rev. bras.Educ.Fís. Esporte, v.26, n.2, p.241-250, 2012.
SANTOS, M. J. R. Avaliação da qualidade de vida e do controlo glicémico em diabéticos tipo 1 com bomba infusora de insulina [dissertação]. Portugal: Universidade do Porto – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, 2009.
SILVA, A. C. Percepção dos usuários de bomba de infusão de insulina no sudeste goiano. HOLOS, v. 5, n. 33, p. 1-11, 2017.
RIVZI, A. A. et al. Beneficial effects of continuous insulin infusion in older patients with long-standing type 1 diabetes. Endocrinol Pract, v. 7, n. 5, p. 364-369, 2001.
KOZNAROVA, R.; JIRKOVSKA, B. Treatment of diabetes with the insulin pump. Cas LekCesk, v.140, n. 8, p. 227-229, 2001.
MAIA, F. F. R.; ARAÚJO, L. R. Uso da bomba de infusão de insulina no tratamento do Dia- betes Mellitus tipo 1. Rev Med Minas Gerais, v. 13, n. 3, p. 194-199, 2003.
CRAWFORD, L. M. et al. Efficacy of insulin pump therapy: mealtime delivery is the key fac- tor. Endocrinol Pract, v. 6, n. 3, p. 239-243, 200.
CAVALCANTI, A. B. Bomba de infusão de insulina microcontrolada [monografia]. Brasília: Centro Universitário de Brasília – Faculdade de Ciências Exatas e Tecnologia; 2007.