AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO SENSÓRIO-MOTOR EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

Evaluation of the sensory motor development in a basic health unit
Título resumido: Avaliação do desenvolvimento sensório- motor
Artigo original:
Cinthia Marques de Carvalho (1)
Jaqueline Alves Pereira (1)
Lêda Maria C. Pinheiro Frota (2)
(1) Fisioterapeuta, concludente do curso de especialização em Fisioterapia neurológica funcional pela Universidade de Fortaleza – UNIFOR.
(2) Fisioterapeuta, Docente da UNIFOR, Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Estadual do Ceará (UECE).
Endereço para correspondência:
Nome: Cinthia Marques de Carvalho
Endereço: Rua Dr Manuel Teófilo, no 113, Itaperi
Telefone: (85) 3225678 e-mail: cinthia.m@hotmail.com
Instituição de origem: Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
RESUMO
Objetivos: Avaliar o desenvolvimento sensório-motor em crianças no primeiro ano de vida em uma unidade básica de saúde. Materiais e métodos: Trata-se de um estudo transversal de natureza quantitativa. Foram avaliadas 30 crianças de 0 a 12 meses que chegaram para consultas e vacinação na unidade básica do Centro de Saúde da Família de Parangaba, do Distrito de Saúde da Secretaria Executiva Regional IV (SER IV), no município de Fortaleza (Ceará), no período de Janeiro e fevereiro de 2010, no turno da manhã. Resultados: Os resultados demonstram que 9 (30%) das mães apresentaram intercorrências durante a gestação, 3 (10%) bebês nasceram pré-termos, 8 (26,7%) lactentes apresentaram intercorrências após o parto, necessitando de assistência neonatal intensiva, 1 (3,3%) bebê apresentou permanência de reflexo primitivo, 10 (33,3%) apresentaram desvios do desenvolvimento, 3 (10%) apresentaram alterações de tônus e 1 (3,3%) malformação óssea da cabeça. Conclusão: Os resultados da pesquisa demonstraram que as crianças que frequentavam a unidade básica de saúde, apresentaram fatores de risco para o surgimento de desvios do desenvolvimento sensório-motor normal e alterações tônicas. Não foram encontrados comprometimentos severos que deixem claro que há uma patologia de base, mas ficaram claros indícios sugestivos, necessitando de um acompanhamento especializado desde o nascimento até o final desse desenvolvimento.
Palavras – chave: avaliação, desenvolvimento sensório–motor, alterações do desenvolvimento.
ABSTRACT
Objectives: Evaluating the sensory motor development of children in their first year of life in a basic health unit. Materials and methods: It is a transversal and quantitative study. Thirty 0-12-month-old children were evaluated. They went to the health basic unit of Parangaba Family Health Center, which belongs to the SER IV Health District, in Fortaleza, Ceará, to see their doctors and to be vaccinated during the morning period in January and February, 2010. Results: The results show that nine mothers (30%) presented intercurrences during pregnancy; three preterm babies were born; eight lactant children (26,7%) presented intercurrences after birth, who needed intensive neonatal care; one baby (3,3%) presented permanence of primitive reflexes; ten babies (33,3%) presented developmental disorders; three babies (10%) presented tonus alterations; and one baby (3,3%) presented an osseous malformation of the head. Conclusion: The results of the study demonstrated that the children who used to frequent the basic health unit presented risk factors to have disorders in the normal sensory motor development as well as tonic alterations. There were not found severe problems which specify that there is an underlying disease, but suggestive traces were clear, showing that when it happens it is necessary to have a specialized care from the birth to the end of this development step.
Key words: evaluation, sensory motor development, development alterations.
INTRODUÇÃO
Atualmente, devido aos avanços tecnológicos na área de neonatologia e obstetrícia e a melhoria nos atendimentos na saúde pública, tem aumentado a sobrevida de recém-nascidos que passaram por eventos de risco, como prematuridade, baixo peso extremo, condições hipóxico-isquêmicas, necessidade de suporte ventilatório por períodos prolongados, hemorragias intracranianas, comprometimentos respiratórios e metabólicos. Em consequência a essas intercorrências, há o aumento da incidência de alterações do desenvolvimento nessas crianças, (1;2).
O desenvolvimento infantil no primeiro ano de vida depende da maturação do sistema nervoso central (SNC), sendo relacionados com o grau de mielinização, arborização e o número de sinapses das células nervosas. Outros fatores determinantes dessa maturação são os padrões geneticamente estabelecidos e os estímulos externo, (3).
Após o nascimento o neonato relativamente imaturo, apresenta padrão ou tônus flexor simétrico supostamente derivado da posição intrauterina e ao nível de desenvolvimento das estruturas cerebrais responsáveis pela extensão contra a gravidade. O aparecimento da atividade reflexa postural logo nos primeiros meses permite o controle e coordenação da cabeça com tronco e membros mediante rotações, (3). No decorrer do desenvolvimento, o tônus flexor do lactente vai diminuindo para o aparecimento do padrão extensor, com tônus normal, às vezes flácido, (4;5).
Durante o desenvolvimento pode ocorrer alterações dando indícios aos processos anormais que podem aparecer desde os primeiros meses de vida. No desenvolvimento anormal, o tônus pode estar aumentado ou diminuído diferenciando o comportamento do bebê, quando há hipotonia a flacidez faz com que ele fique largado e no caso de hipertonia a criança apresenta uma extensão marcada ou exacerbação do padrão flexor, com postura assimétrica limitando a movimentação. Esses padrões podem ser totais ou apresentar predileção por algum segmento do corpo. Durante a tentativa de produzir algum reflexo, as reações são assimétricas podendo reagir com apatia ou superexcitabilidade,(4;6).
Os reflexos primitivos são respostas automáticas provocadas por estímulos externos que ativam vários receptores que servem ao desenvolvimento de capacidades estático-motoras. Para melhor acompanhamento da maturação do sistema nervoso central pode ser realizada a avaliação desses reflexos e reações durante o primeiro ano de vida. As alterações que podem ser encontradas são: a permanência do reflexo por mais tempo que o normal, resposta ausente ou incompleta de um reflexo esperado em uma determinada faixa etária e a assimetria deste reflexo, (4).
A prematuridade e o baixo peso ao nascer são uns dos principais fatores de risco para essas alterações no desenvolvimento infantil no primeiro ano de vida, não que todos os bebês pré-termos irão apresentar esses desvios, mas estes estão mais propensos, pois a exposição à intercorrências nesse período, onde o cérebro imaturo está em desenvolvimento, torna vulnerável a ocorrência de eventos que comprometam a aquisição de habilidades normais nessa fase, (1;2).
A distonia transitória são sinais neurológicos anormais que se resolve sem a evidência de sequelas neurológicas importantes, onde mais de 60% dos recém-nascidos (RN) com baixo peso, como também muitos bebês atermo apresentam no primeiro ano de vida. As alterações são observadas nos quatro primeiros meses, sendo mais evidente entre 4 e 8 meses e se resolvem por volta de um ano,(7).
Devido aos avanços na aérea de neonatologia houve diminuição da mortalidade neonatal no que diz respeito aos bebês de risco, contribuindo para o aumento de crianças que necessitam de maior assistência em relação a morbidades clínicas e a evolução do DNPM. Grande parte dessa população reforça a importância de organizar ambulatórios para acompanhamento destes pacientes e outros que necessitem de cuidados especializados. Sendo necessário um serviço de prevenção de alterações do desenvolvimento neuromotor e sensitivo,(8). A detecção precoce de anormalidades e fatores de riscos para desvios do desenvolvimento facilita a intervenção terapêutica especialmente nos períodos de crescimento da criança em que suas adaptações neuropsicomotoras não estejam desenvolvidas,(9).
A identificação precoce de crianças com atrasos e déficits no desenvolvimento, sejam eles orgânicos e/ou ambientais possibilitando uma intervenção oportuna, vem a ser um desafio clínico, pois essas alterações tornam-se aparentes com o passar do tempo. Sendo necessário um teste de triagem que é uma forma avaliativa rápida e projetada para detectar crianças que precisam ser encaminhadas para uma avaliação mais detalhada. Esses procedimentos de triagem podem ser ferramentas valiosas na medida em que podem ser aplicadas em grandes populações e em situações do desenvolvimento em ambiente natural, com o objetivo de encontrar o momento ideal para intervenção,(10;11).
A intervenção precoce quando realizada antes da instalação de padrões posturais e movimentos anormais, apresenta bons resultados, mas na realidade muitos bebês chegam tardiamente à estimulação, já com padrões instalados, tornado a intervenção menos eficaz, não alcançando o objetivo de prevenir ou melhorar as alterações patológicas. O sucesso do programa de intervenção está relacionado ao contexto de quem participa, das metas estabelecidas e do papel da família no desenvolvimento dos filhos com deficiência, contribuindo como facilitador e promotor do desenvolvimento infantil,(11).
A pesquisa teve como objetivo avaliar o desenvolvimento sensório-motor em crianças no primeiro ano de vida, com o intuito de diagnosticar precocemente os possíveis desvios do desenvolvimento sensório-motor.
MATERIAIS E MÉTODOS:
Trata-se de um estudo do tipo transversal, com natureza quantitativa, onde o pesquisador tem como objetivo descrever o perfil do referido tema, não sendo necessário grupo controle e o processo de análise e divulgação dos dados recebe significativa contribuição da informatização eletrônica,(12).
A pesquisa foi realizada na unidade básica do Centro de Saúde da Família da Parangaba, do Distrito de Saúde da SER IV, no município de Fortaleza (Ceará).
Foram avaliadas 30 crianças que chegaram para consulta com o pediatra e vacinação na unidade, no período de Janeiro e Fevereiro de 2010, no turno da manhã.
Foram incluídas crianças de 0 a 1 ano, do sexo feminino e masculino.
Foram excluídas crianças com diagnóstico neurológico definido ou síndromes, e que estavam com algum problema clínico que comprometia a avaliação ou a criança sem condições de saúde para ser avaliada.
A avaliação aplicada foi elaborada pelas pesquisadoras com respaldo na literatura, contendo os dados de identificação, intercorrência na gravidez, uso de medicamento, idade gestacional, tipo de parto, peso ao nascer, apgar no primeiro e no quinto minuto, intercorrência neonatal, tipo de intercorrência neonatal, movimentação espontânea, movimentação involuntária, características faciais, alteração respiratória, tônus, padrão em supino, prono, puxar para sentar, atividade reflexa, sentado, engatinhar, em pé com suporte, em pé, marcha e padrões anormais do desenvolvimento motor,(4).
Após a coleta, os dados foram organizados em tabelas e gráficos e discutidos com base na literatura.
Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da instituição tendo como número de processo: 09/426 e seguiu os preceitos éticos segundo a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que estabeleceu os princípios para pesquisa em seres humanos onde que todos os representantes legais assinaram o termo de compromisso livre e esclarecido,(13).
RESULTADOS
Foram avaliadas 30 crianças, sendo 16 (53,3%) do sexo masculino e 14 (46,7%) do sexo feminino, onde 9 (30%) apresentaram intercorrências durante a gestação, 3 (10%) crianças nasceram prematuras (antes de 37 semanas), 8 (26,7%) apresentaram intercorrência após o parto, 1 (3,3%) com persistência de reflexo primitivo, 10 (33,3%) crianças com desvios no desenvolvimento, 3 (10%) com alterações de tônus e apenas 1 (3,3%) com malformação na região occipital (tabela I).
Das crianças avaliadas, 36,7% apresentaram fatores de risco para o desenvolvimento de alterações do desenvolvimento sensório-motor no primeiro ano de vida, 10% nasceram pré-termo, abaixo de 37 semanas, 26,7% apresentaram intercorrência neonatais, necessitando de internamento na UTI neonatal.
Dos bebês prematuros 2 foram classificados como limítrofes (gestação de 35 a 36 semanas; peso entre 2200 e 2800; estatura entre 45 e 46 cm e perímetro cefálico de aproximadamente 32,5 cm) e 1 moderado (gestação de 31 a 34 semanas; peso entre 1590 a 2210 gramas; estatura 39 a 43,1 cm; perímetro cefálico entre 29 2 31,3 cm. (16)
A avaliação foi dividida em 4 períodos, onde cada um corresponde a 1 trimestre, sendo o 1o trimestre (0 a 3 meses), o 2o (4 a 6 meses) e o 3o (7 a 9 meses) e o 4o (10 a 12 meses).
Do total de crianças avaliadas 13 (44%) se enquadravam no 1o trimestre, 9 (30%) no 2o, 4 (13%) no 3o e 4 (13%) no 4o (gráfico I).
Das crianças avaliadas do 1o trimestre, 4 (30,7%) eram do sexo feminino e 9 (69,3%) do sexo masculino. Dessas crianças, 5 (38,5%) mães apresentaram intercorrência na gestação, como diabetes gestacional, hipertensão no final da gestação e ameaças de abortos com sangramentos. Dessas mães 2 (15,4%) tiveram bebês pré-termos e 4 (30,7%) bebês apresentaram intercorrências neonatais, como icterícia e necessidade de suporte de O2, 9 (69,2%) bebês apresentaram atraso no desenvolvimento e 1 (7,7%) bebê apresentou alteração transitória de tônus (Tabela II).
Nesse trimestre mais da metade das crianças apresentaram desvios do desenvolvimento (Tabela III), sendo 42, 8% em prono, todas (100%) em supino, (42,8%) quando puxada para sentar (um não sustentava a cabeça) e nenhuma quando colocada em pé
Dos bebês do 2o trimestre, 6 (66,7%) eram do sexo feminino e 3 (33,3%) de sexo masculino. Dessas mães, 2 (22,2%) apresentaram complicações durante a gestação, como ameaças de aborto e contrações antes do tempo. Uma dessas mães apresentou pré-eclampsia e após o parto o bebê necessitou de suporte de oxigênio. 2 (22,2%) bebês apresentaram intercorrência após o parto como icterícia e o caso antes citado. Em apenas 1 (11,1%), o bebê foi verificado a permanência de um reflexo primitivo (Galant). Em 2 (22,2%) bebês foram encontradas alterações transitórias de tônus, um bebê mostrou movimentação exacerbada de MMSS para pegar objetos, não usando o polegar, 1 (11,1%) apresentou malformação óssea na região occiptal (tabela II).
Nesse trimestre não foram encontradas desvios no desenvolvimento em nenhuma das posturas, mas 22,2% apresentaram alterações de tônus, sendo caracterizada como uma hipertonia transitória de MMII quando colocado em pé com resistência para sentar, um desses bebês apresentou movimentação exacerbada e incoordenada de MMSS para pegar objetos.
Do 3o trimestre todas as 4 crianças eram do sexo feminino. Apenas 1 (25%) mãe apresentou intercorrência na gestação sendo ocasionada pelo aborto induzido e 1 (25%) prematuro de 35 semanas, sendo necessário suporte de O2, 2 (50%) dos lactentes apresentaram intercorrência após o parto (aspiração de mecônio, suporte de oxigênio). Apenas 1 (25%) criança apresentou retardo no desenvolvimento (tabela III).
Das 4 (13%) crianças avaliadas do 4o trimestre, apenas uma das mães apresentou contrações a partir do sétimo mês tendo que ficar em repouso absoluto. Não foram encontradas outras alterações.
Em nenhum trimestre, foram encontradas alterações severas de desvios do desenvolvimento, alterações marcantes tônicas e posturais.
DISCUSSÃO:
A prematuridade e o baixo peso ao nascer (abaixo 2500g) são um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de alterações, pois a exposição à intercorrências nesse período, onde o sistema nervoso ainda esta em desenvolvimento, estando vulnerável a ocorrência de eventos que comprometam a aquisições de habilidades normais nessa fase,(1; 2).
Estima-se que cerca de 25% a 29% dos bebês que requerem assistência neonatal intensiva estão sujeitos a um comprometimento neurológico ou retardo no desenvolvimento,(7).
Os bebês pré-termos avaliados, apresentaram o desenvolvimento anormal quando avaliado com sua idade cronológica (idade sem ser corrigida), mas não apresentaram atraso quando avaliados na idade corrigida. Essa diferença é questionada pela literatura onde a vantagem da utilização da idade cronológica é possibilitar a identificação de algum atraso no desenvolvimento e consequente encaminhamento desses prematuros para o serviço de intervenção precoce, mas a desvantagem é a promoção desnecessária de alarme e preocupação dos pais em função de um diagnóstico errôneo ou precipitado,(14).
Estudos demonstram que, o prematuro com baixo peso apresenta piores resultados nos testes de cognição, apresentando quociente de inteligência abaixo da faixa de normalidade e influência negativa sobre desenvolvimento linguístico inicial, (15).
Várias pesquisas demonstram que nas anormalidades neuromotoras encontradas em cerca de 20 a 40% dos RN com muito baixo peso, aproximadamente metade dessas crianças aos oito meses e 25% aos 12 meses, apresentaram resolução desse problema após este período. Driellien et al constatou em seu estudo onde avaliou o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) de 281 RN com peso ao nascimento menor que 2000g, que 40% desses bebês apresentaram alterações neuromotoras nos primeiros meses de vida mas eram transitórias. O conjunto dessas alterações de sinais neurológicos é chamado de distonia transitória,(16).
A literatura aponta como sinal de risco a ausência de controle da cabeça quando a criança é puxada para sentar, pesquisas realizadas por diversos autores entre eles Brandão e Bobath, salientam que a presença desse sinal pode ser decorrente da debilidade dos músculos do pescoço e tronco, sendo um dos indícios de alterações neurológicas no primeiro mês de vida,(14).
Segundo Marcondes, 1994 o desenvolvimento motor anormal, que ocorre em crianças com alterações neuromotoras, processa-se sequencialmente da mesma forma que o normal, porém muitos componentes são perdidos, como por exemplo, destreza, harmonia e a velocidade do movimento,(17).
Com isso podemos observar que algumas crianças avaliadas apresentavam as movimentações espontâneas no período certo, mas com comprometimento da qualidade e harmonia desses movimentos.
Foram encontradas alterações do tônus muscular em algumas crianças, em nenhuma delas era permanente, nem com padrão postural marcado como, por exemplo, uma hiperextensão marcada ou posição de rã (hipotonia), mas com variações onde só era perceptível durante o manuseio da criança
Esses fenômenos tônicos (hipertonia, hipotonia e flutuação Tônica) podem apresentar oscilações de acordo com estado geral do bebê, podendo ser notado quando estão no estado de tranquilidade, excitação ou na presença de desconforto, ou na execução de algum manuseio de um adulto,(14).
Apesar de essas crianças apresentarem essa alteração transitória do tônus muscular com hiperextensão exacerba dos MMIIs, a literatura indica que o tônus deve ser avaliado detalhadamente desde o nascimento e no decorrer do desenvolvimento do bebê, devido as suas variações.
A persistência de um reflexo primitivo (Galant) foi encontrada em apenas um. Na literatura foram encontrados relatos a respeito dos reflexos Tônico cervical assimétrico (RTCA), reflexo Tônico labiríntico (RTL), reflexo de Moro, reflexo da marcha automática e preensão palmar, que sua permanência são indicativos de lesão neurológica e encefalopatias, mas nada encontrado a respeito do reflexo de Galant.
No terceiro trimestre apenas 25% apresentou atraso no desenvolvimento sendo na postura em prono (não rolava dissociando cinturas pélvica e escapular) e sentado (levantava-se apenas quando alguém auxilia e não engatinhava).
Tecklin refere que o bebê nesse período torna-se mais móvel e desenvolve a habilidade de movimentar-se pelo ambiente. A exploração torna-se uma atividade dominante, de modo que, no final do terceiro trimestre, os bebês são capazes de puxar-se para levantar,(5).
Segundo Fleming o engatinhar começa a ser desenvolvido com oito meses. O ambiente físico exerce forte influência no desenvolvimento da criança, não apenas os fatores biológicos, mas também os fatores de riscos sociais e ambientais, como pobre estimulação, superproteção e ambientes familiares impedem que a criança desenvolva-se essa atividade exploratória que são muito importantes para o início da marcha,(4;18).
Pesquisas realizadas por diversos autores indicam apesar da presença de fatores que apontem para um déficit neurosensório-motor, existe uma dificuldade em se detectar nos primeiros quatro meses essas anormalidades, principalmente quando consideradas leves. Esse período é caracterizado pela variabilidade do comportamento do bebê, bem como por alterações fisiológicas no tônus muscular, atividade reflexa postural e habilidades funcionais,(14). Essas variações sofrem com a ação da maturação do sistema nervoso central e dificultam as interpretações de possíveis anormalidades do desenvolvimento segundo a faixa etária.
Portanto se faz necessário o acompanhamento por vários períodos, para que possa ser analisados criteriosamente a evolução dessas alterações, e o aparecimento de outras posteriormente.
Segundo a literatura uma das sequelas mais encontradas é a Paralisia cerebral. As crianças com a forma severa podem ser identificadas logo após o nascimento e nos primeiros meses de vida, mas as formas leves e moderadas são mais difíceis de ser diagnosticada nos seis primeiros meses, já que esse período é caracterizado pela vulnerabilidade do lactente. Em muitos casos são detectados quando a criança começa a apresentar atraso em alguma das mais importantes aquisições motoras como sentar (7 meses), engatinhar (8 meses) e ficar em pé com apoio.
Não foram encontrados comprometimentos severos que deixem claro que há uma patologia de base, mas ficaram claros indícios sugestivos, necessitando de um acompanhamento desde o nascimento até o final desse desenvolvimento, já que até os 6 meses o bebê está passando por um período de transição com modificações tônicas e posturais.
Hoje, em alguns hospitais especializados em neonatologia, os bebês com fatores de risco para alterações do desenvolvimento sensório-motor são encaminhados para instituições especializadas para acompanhamento e tratamento precoce.
Percebemos a importância desse tipo de acompanhamento especializado no serviço das unidades básicas de saúde, com fácil acesso a toda população, como foi realizada a pesquisa.
CONCLUSÃO:
Através dos resultados encontrados concluímos que as crianças que frequentavam a unidade básica de saúde de Parangaba apresentaram fatores de riscos como também desvios do desenvolvimento motor normal e alterações tônicas.
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