EVALUATION OF AN ALTERNATIVE TECHNIQUE FOR THE TREATMENT OF CALCIC METAMORPHOSIS OF THE PULP: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10249051647
Kaique Richard Cabral1
Antônio Henrique Braitt2
Larisse Andrade Veloso1
Leandro Machado Silva Souza1
Pedro Foeppel Meireles1
RESUMO
Quando ocorre um trauma em um dente hígido devido a acidentes ou luxação errônea durante a extração de um dente próximo, diversas deformidades podem ocorrer com o dente sadio, dentre eles a metamorfose cálcica pulpar. Essa alteração gera escurecimento amarelado no dente devido a deposição de dentina terciária, que apresenta maior concentração de tecidos cálcicos. O tratamento de escolha dessa alteração é a terapia regenerativa, que visa manter a vitalidade pulpar. O ultrassom também pode ser utilizado para ampliar o sucesso do tratamento endodôntico. Este trabalho tem como objetivo avaliar os mais diversos tipos de tratamento para a metamorfose. Para realização desta pesquisa, que se trata de uma revisão de literatura, foram utilizados artigos publicados em meios de busca digital como PubMed, Google Acadêmico, SciELO, Elsevier. Finalizando, apresentamos um caso clínico no qual se obteve sucesso. Foram selecionados artigos publicados entre 2000 e 2024 na língua inglesa e portuguesa. Com este trabalho espera-se entender como a endodontia pode intervir de forma eficaz no tratamento dessa alteração
Palavras-chaves: Endodontia; Pulpectomia; Calcificação de Dente; Trauma Dentário.
ABSTRACT
When trauma occurs in a healthy tooth due to accidents or erroneous dislocation during the extraction of a nearby tooth, several deformities can occur with the healthy tooth, including pulp calcium metamorphosis. This alteration generates yellowish darkening in the tooth due to the deposition of tertiary dentin, which has a higher concentration of calcium tissues. The treatment of choice for this alteration is regenerative therapy, which aims to maintain pulp vitality. Ultrasound can also be used to increase the success of endodontic treatment. When trauma occurs in a healthy tooth due to accidents or erroneous dislocation during the extraction of a nearby tooth, several deformities can occur with the healthy tooth, including pulp calcium metamorphosis. This alteration generates yellowish darkening in the tooth due to the deposition of tertiary dentin, which has a higher concentration of calcium tissues. The treatment of choice for this alteration is regenerative therapy, which aims to maintain pulp vitality. Ultrasound can also be used to increase the success of endodontic treatment. This study aims to evaluate the most diverse types of treatment for metamorphosis. To carry out this research, which is a literature review, articles published in digital search media such as PubMed, Google Scholar, SciELO, Elsevier were used. Finally, we present a clinical case in which success was achieved. Articles published between 2000 and 2024 in English and Portuguese were selected. With this work it is expected to understand how endodontics can intervene effectively in the treatment of this alteration.
Key Works: Endodontics; Pulpectomy; Tooth Calcification; Dental Trauma.
INTRODUÇÃO
A metamorfose cálcica da polpa é uma alteração que ocorre dentro dos canais radiculares como consequência de uma metaplasia celular no tecido pulpar. Essa alteração ocorre, principalmente, devido a traumas ou injúrias em casos de acidentes, como força desproporcional efetivada por aparelhos ortodônticos, acidentes esportivos, automobilísticos, movimentações incorretas com alavancas durante a extração ou extrações de dentes vizinhos a qual geram um trauma no dente hígido1.
O principal aspecto clínico dessa condição é a alteração da cor do dente. Esse fenômeno ocorre devido a deposição de dentina terciária escurecida. Além disso, ocorre uma transformação do tecido conjuntivo pulpar, para um outro tipo de tecido, metaplasiado e calcificado, porém da mesma origem embrionária. Radiograficamente o dente apresentação obliteração dos canais, demonstrando assim a ausência do lúmen do canal, com aspecto radiopaco2.
O claremaneto ou realização de facetas podem ser utilizados no tratamento de forma a complementar o escurecimento dental 2.
Dentre as alternativas para o tratamento da metamorfose cálcica, a terapia pulpar regenerativa é a mais indicada. Nela, é possível manter a vitalidade pulpar, além de promover a formação de tecido dentário3.Outro método de tratamento, é a utilização de instrumentos ultrassônicos. Neste tratamento, será utilizado agentes quelantes em gel que permitem eliminar nódulos pupares e apresenta efeito lubrificante no canal. A movimentação ultrassônica dentro do canal permite melhor deslocamento do líquido de irrigação, que ocasiona a remoção da camada de smear, ampliando os resultados da endodontia4.
Entretanto, casos de metamorfose cálcica pulpar, apresentarão, em grande parte, dificuldade na realização do tratamento endodontico devido a prórpria calcificação, aumentando assim, o risco de insucesso do tratamento. A tomografia computadorizada pode auxiliar nestes casos complexos, permitindo a avaliação de toda a estrutura anatômica do dente, aumentando a precisão da escolha de materiais e métodos de tratamento 5.
Este trabalho objetiva avaliar os principais métodos de tratamento da metamorfose cálcica pulpar, suas vantagens e desvantagens, bem como o aspecto clínico desta alteração.
REVISÃO DE LITERATURA Metamorfose Cálcica da Polpa
A metamorfose cálcica da polpa é uma condição rara, caracterizada pela deposição de tecido mineralizado na polpa dental6. Ocorre devido a uma metaplasia do tecido conjuntivo pulpar. Metaplasia caracteriza-se pela transformação de um tecido adulto do organismo em outro tipo de tecido adulto de forma igualitária e da mesma origem embrionária1.
O diagnóstico da metamorfose cálcica da polpa é baseado em achados clínicos e radiográficos, sendo essencial a realização de exames histopatológicos para confirmação. Os sinais clínicos incluem mudanças na cor e textura da coroa dental, enquanto os achados radiográficos mostram a presença de tecido mineralizado dentro da polpa. A mudança de cor ocorre, possivelmente, devido a obliteração do canal radicular, que é preenchida por dentina terciária escurecida. As imagens demonstram velamento e fechamento total do espaço pulpar coronário e/ou radicular2.
O principal fator causal da metamorfose cálcica é o trauma dentário. Muitas vezes, durante o tratamento ortodôntico, faz-se necessário a extração de dentes hígidos. Quando ocorre trauma por alavancas ou devido a extração de dentes supranumerários, pode gerar esse escurecimento devido a metamorfose cálcica. Devido a estes fatos, esses dentes acabam apresentando coloração mais amarelada, que progride com o tempo1.
Três meses após o trauma, é possível verificar as características clínicas da metamorfose cálcica da polpa, a alternativa de tratamento recomendado encontra-se na endodontia, sendo a terapia pulpar regenerativa a mais completa 7.
Metamorfose Calcica Via Pulpotomia, Pulpectomia e Terapia Regenerativa
As abordagens terapêuticas para a metamorfose cálcica da polpa incluem a pulpotomia, pulpectomia, terapia pulpar regenerativa. A terapia pulpar regenerativa tem se mostrado uma opção promissora para o tratamento da metamorfose cálcica da polpa, visando preservar a vitalidade pulpar e promover a formação de tecido dentinário 3. Além disso, a pulpotomia foi realizada com sucesso em 85% dos casos de metamorfose cálcica da polpa, resultando na resolução dos sintomas clínicos8.
Quando ocorre o escurecimento do dente, após o tratamento endodontico, pode optar-se pela realização do clareamento dental ou facetas nos dentes envolvidos2. Portanto, embora o tratamento endodontico vise solucionar o problema da metamorfose cálcica, é necessário a interdisciplinariedade para um tratamento total deste defeito.
Tratamento Metamorfose Calcica utilizando Ultrassom
O tratamento endodôntico de dentes com Metamorfose Calcária da Polpa é complexo e requer equipamentos e instrumentos específicos para abordar esses canais. Em casos de canais calcificados, a ampliação permite observar detalhes como linhas de desenvolvimento, tom de dentina e as bolhas de oxigênio formadas pelo hipoclorito de sódio quando entra em contato com os tecidos pulpares restantes, permitindo localizar o canal radicular9.
Também é importante o uso de instrumentos ultrassônicos, tanto para auxiliar no acesso quanto para ajudar a eliminar nódulos pulpares aderidos no fundo ou parede do canal radicular10.
O uso de agentes quelantes em gel é altamente recomendável nesses casos, pelo seu efeito lubrificante, além de sequestrar íons minerais do tecido mineralizado. Outro complemento que nos ajuda a acessar canais obliterados é o uso de fluorescência, uma substância amarela solúvel em água que, quando exposta à luz, produz uma cor verde fluorescente11 .
Uma variedade de aplicações para o uso de ultrassom na odontologia tem sido relatado. Os efeitos biológicos produzidos pela onda ultrassônica dentro do sistema de canal radicular, destacando o fenômeno da cavitação que ocorre quando a pressão osmótica exercida em um líquido é maior do que a pressão hidráulica que esse líquido exerce sobre a parede do recipiente que o contém, com a formação de bolhas dentro e subsequente implosão, formando cavidades transitórias que, quando rompidas, produzem ondas de impacto na superfície do recipiente em que o líquido está contido12 .
Na ativação ultrassônica passiva do canal radicular, o fenômeno da cavitação produz o deslocamento do líquido de irrigação com alto impacto na parede, promovendo a remoção da camada de smear e alcançando áreas onde os instrumentos manuais não conseguem alcançar4.
A Endodontia Guiada No Tratamento De Metamorfose Calcica Da Polpa
Casos que apresentam metamorfose calcica pulpar poderão apresentar dificuldades de realização do tratamento endodôntico, devido ao acúmulo de tecido calcificado na cavidade pulpar, que dificulta a remoção total da polpa infectada ou necrosada para uma posterior obturação do canal.
A tomografia tem sido utilizada em pesquisas na área endodôntica. Estudos compararam que mostraram as vantagens da tomografia na visualização de defeitos ósseos e lesões periapicais em comparação às radiografias convencionais. O uso de tecnologias como a captura tridimensional de superfície e a digitalização 3D, juntamente com o CAD (Computer Aided 10 Design) tridimensional.
Tendo vista que intervenções endodônticas em canais calcificados, são classificadas de alto nível de dificuldade, pela Associação Americana de Endodontia, devido ao fato de que um resultado favorável do tratamento pode ser um desafio até mesmo para o profissional mais experiente. A tomografia computadorizada é um método auxiliar no diagnóstico, que permite um panorama real e tridimensional de lesões patológicas, achados não visíveis radiograficamente, a avalição dos elementos adjacentes e de estruturas anatômicas envolvidas, permitindo a realização do planejamento e do procedimento com maior precisão. A abordagem clínica guiada por meio de imagens obtidas por tomografia computadorizada permite uma decisão de diagnóstico adequada para se atuar frente a uma determinada circunstância 9.
A endodontia de canais calcificados tem um alto índice de falhas e prognósticos desfavoráveis, mesmo quando é realizada por profissionais com experiencia, podendo acarretar fraturas e perfurações. Este procedimento é realizado em um longo período de tempo, e exige cautela e experiência profissional, além disso à necessidade de ter diferentes radiografias feitas para verificar a trajetória do canal radicular e o uso de uma operação microscópica vem a favorecer. No entanto, perda de orientação da broca ou inserção ultrassônica pode gerar perda excessiva de dentina e alto risco de perfuração. No tratamento de canais gravemente calcificados, é necessário o profissional ter conhecimento de anatomia dentária e um mapa mental preciso do sistema de canal radicular no momento de realizar o acesso convencional 13.
O acesso guiado pode ser uma ferramenta útil para casos complexos, mesmo sem o uso de microscopia operatória o uso de endodontia guiada é utilizado como eficaz, seguro, exigindo pouco tempo e possível até mesmo por profissionais menos experientes, a necessidade 13 de um conhecimento mais amplo da técnica em diversas situações clínicas, para seu emprego de forma correta.
CASO CLÍNICO
No dia 10/01/2023 a paciente A. S. B., gênero feminino, 20 anos, compareceu ao Ambulatório de Endodontia Clínica da Faculdade de Ilhéus se queixando da cor do dente 11 o qual estava escurecendo após um suposto tratamento endodôntico realizado (Figura 1).
A paciente foi examinada e no exame radiográfico foi notado que havia acontecido uma tentativa de tratamento endodôntico, tendo sido o canal manipulado no terço cervical, sendo que o restante encontrava atresiado (Figura 2).
A paciente foi anestesiada com Prilocaína/Epinefrina, o dente foi isolado com dique de borracha e foi realizada uma melhora na forma de contorno da abertura. Foi utilizado o inserto ultrassônico E5 (Helse), com 30% de amplitude de onda do aparelho ultrassônico (Gnatus), sendo que a cada dois milímetros alcançados de profundidade era realizada uma radiografia para constatar a direção do canal radicular (Figuras 3 e 4) até alcançar o CT provisório, quando foi realizada a Odontometria.
Então foi realizada a Limpeza e Modelagem utilizando-se o instrumento reciprocante W File Primary (TDKaFILES) em um motor Reciproc Gold (VDW) (Figura 5) e irrigação com NaOCl a 6% em um pH 8.
Após a Limpeza e Modelagem foi realizada uma Instrumentação Passiva Ultrassônica com o inserto ultrassônico E1 (Helse) utilizando 2% de amplitude de onda, irrigando um minuto com NaOCL a 6%, um minuto com EDTA a 17% terminando com mais um minuto de irrigação com NaOCl a 6%. Após a secagem o canal foi preenchido com pasta AHPlus (Dentsply/Sirona) e obturado com um cone #25.06. Este cone foi termo plastificado com um Gutta Condensor #30 (Dentsply/Maillefer), quando ocorreu um acidente, tendo o Gutta Condensor fraturado no terço cervical do canal radicular. (Figura 6)
CONCLUSÃO
A metamorfose cálcica da polpa é uma alteração onde ocorre a deposição de tecido mineralizado na polpa dental, esse processo é frequentemente uma resposta a traumas dentários.
Clinicamente a polpa se manifesta por uma mudança na cor do dente, geralmente para um tom mais escurecido devido à deposição de dentina terciária. Radiograficamente, é caracterizada pela destruição parcial ou completa dos canais radiculares, dando um aspecto radiopaco.
Tratamento endodôntico do canal cuja polpa sofreu uma metamorfose cálcica é considerado de alta complexidade devido ao grau de calcificação e à dificuldade de acessar e limpar os canais radiculares. A tomografia computadorizada é útil nesses casos, melhorando a visualização para um melhor planejamento.
O caso clínico apresentado detalha e exemplifica a complexidade do tratamento de um dente com metamorfose cálcica após um trauma. A paciente passou por várias etapas de tratamento, incluindo o uso de ultrassom para acessar o canal radicular calcificado e a aplicação de diferentes soluções de irrigação, é importante lembra a necessidade de realizar radiografias frequentes e utilizar diversas técnicas para alcançar um tratamento eficaz e com menos riscos de complicações ou acidentes.
Portanto a metamorfose cálcica é uma condição desafiadora tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento. E requer a utilização de tecnologias avançadas como ultrassom e tomografia, e uma compreensão profunda das técnicas de tratamento endodôntico. O tratamento ideal deve ser personalizado para cada paciente, levando em consideração a condição clínica, a extensão da calcificação e o risco de complicações.
REFERÊNCIAS
- Lara-Mendes STDO, Barbosa CDF, Machado VC, Santa-Rosa CC. Guided endodontics as an alternative for the treatment of severely calcified root canals. Dental Press Endod. 2019 9(1), 15-20.
- Consolaro A., Bernadini, VR. Metamorfose cálcica da polpa e necrose pulpar asséptica no planejamento ortodôntico. Rev Dental Press de Ortod e Ortopa Facial, 2007;12:21-23.
- Oginni AO, Adekoya-Sofowora CA. Pulpal sequelae after trauma to anterior teeth among adult Nigerian dental patients. BMC Oral Health. 2007,31:7:11.
- Gomes RA, Lima FO, Souza MA. Terapia pulpar regenerativa no tratamento da metamorfose cálcica da polpa: revisão de literatura. Rev Bras de Endo,2019 5(2):78-83.
- Braitt AH, Salgado SMB, Vieira PDR, Braitt GR, Martin AS, Bueno CES. Extrusão acidental de hipoclorito durante tratamento endodôntico de dente com raiz fraturada. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent (2010): 231-4.
- Casedei,B.A; Lara-Mendes ST, Barbosa CFM, Araújo CV, Freitas CA, Machado VC, Santa-Rosa CC. Access to original canal trajectory after deviation and perforation with guided endodontic assistance. Aust Endod J.2019;46:101-06.
- Silva A B, Santos CM, Oliveira LB. Metamorfose cálcica da polpa: revisão de literatura. Rev Bras de Odontol.2018;75(2):145-50.
- Fernandes RM, Santos PA. Terapia pulpar regenerativa na metamorfose cálcica da polpa: uma análise dos resultados clínicos e radiográficos. Rev Portug de Estomato, Med Dent e Cirur Maxilofacial, 2017;63(4): 295-301.
- Almeida TC, Pereira ML., Oliveira SA. Avaliação da eficácia da pulpotomia no tratamento da metamorfose cálcica da polpa. Rev Bras de Odont Clín, 2020;18(3):210-5.
- Valdivia JE, Pires MMP, Beltran HS, Machado MEDL. Importância do uso do ultrassom no acesso endodôntico de dentes com calcificação pulpar. Dental Press Endod, (2015). 5(2), 67-73.
- Selden HS. The role of a dental operating microscope in improved nonsurgical treatment of “calcified” canals. Oral Surg Oral Med Oral Path,1989;68(1), 93-8.
- McCabe PS,Dummer PMH. Obliteração do canal pulpar: um desafio de diagnóstico e tratamento endodôntico. Rev Endod Inter, 2012; 45 (2), 177-97.
- .Serper A. Time-dependent effects of EDTA on Dentin’s structures devise. J Endod, 2002;28(1):17-9.
1 Cirurgião dentista
2 Especialista e Mestre em Endodontia. Professor de Endodontia Clínica da Faculdade de Ilhéus (CESUPI) e Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia do Instituto Excellence (Ilhéus)
Autor Correspondente:
Antônio Henrique Braitt
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