REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8363789
Samara Dantas de Medeiros Diniz1
Ailla Gabrielli Costa Silva2
Judit Callañaupa Yepez3
Micheli Maria do Nascimento4
Camila de Jesus Aragão5
Elaine Cristina Marinho Campos Alves Leite6
Taynara Ribeiro de Sousa7
Thaynara Katy Lamounier Vieira8
RESUMO
A dor é o quinto sinal vital e assim como os demais deve ser rotineiramente avaliada. Em pacientes que não conseguem verbalizar, há o entrave para a avaliação da dor através do uso de escalas. O objetivo deste trabalho é identificar na literatura o uso de instrumento de monitoramento da dor em adultos críticos submetidos a ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva. Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, com a seguinte questão norteadora “Qual os instrumentos utilizados pela equipe de enfermagem para avaliar a dor de adultos em uso de ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva?”. Os artigos foram buscados nas bases de dados PUBMED, MEDLINE, LILACS e SCIELO com os descritores e operadores booleanos Medição da dor AND Respiração Artificial. Os critérios de inclusão foram ser dos últimos 5 anos, em inglês, espanhol ou português e responder ao objetivo ou pergunta da pesquisa. Foram excluídos artigos de revisão. Oito artigos foram identificados, com 75% dos estudos utilizando a escala CPOT para avaliar a dor nos pacientes. É um instrumento de fácil aplicação que avalia 4 indicadores de dor, indo de dor nenhuma até dor máxima. Enfermeiros reconhecem a importância da avaliação e manejo da dor de pacientes em ventilação mecânica como fator humanizador do cuidado, além de permitir o planejamento da assistência de enfermagem adequada.
Palavras-chave: Cuidados Críticos; Avaliação da Dor; Enfermagem; Respiração Artificial
ABSTRACT
Pain is the fifth vital sign and, like the others, should be routinely assessed. In patients who are unable to verbalize, it is difficult to assess pain using scales. The aim of this study was to identify in the literature the use of pain monitoring instruments in critically ill adults undergoing mechanical ventilation in intensive care units. This is an integrative literature review, with the following guiding question: “What are the instruments used by the nursing team to assess pain in adults on mechanical ventilation in intensive care units?”. The articles were searched for in the PUBMED, MEDLINE, LILACS and SCIELO databases using the descriptors and Boolean operators Pain measurement AND Artificial respiration. The inclusion criteria were to be from the last 5 years, in English, Spanish or Portuguese and to answer the research objective or question. Review articles were excluded. Eight articles were identified, with 75% of the studies using the CPOT scale to assess pain in patients. It is an easy-to-use instrument that assesses 4 pain indicators, ranging from no pain to maximum pain. Nurses recognize the importance of assessing and managing pain in mechanically ventilated patients as a humanizing factor in their care, as well as enabling them to plan appropriate nursing care.
Keywords: Critical Care; Pain Measurement; Nursing; Respiration, Artificial
INTRODUÇÃO
Os sinais vitais avaliados cotidianamente nos pacientes são quatro: temperatura, pulso, pressão arterial e respiração. Porém, estudos indicam a presença e importância de um quinto sinal vital, a dor. É uma das principais causas do sofrimento, podendo levar a incapacidade, afetar a qualidade de vida e repercussões psicossociais. É um fenômeno multidimensional e deve ser caracterizada dessa forma, com observação e avaliação dessa experiência em todas as suas dimensões: fisiológica, psicossocial, cognitiva-cultural, comportamental e sensorial (Bottega e Fontana, 2010).
Por ser uma experiência subjetiva do sujeito, o primeiro passo no cuidado da dor é sua mensuração. Atualmente existem diversas escalas de mensuração de dor, devendo o profissional de saúde avaliar qual a mais adequada para o contexto do paciente. Sendo a avaliação um processo que envolve a identificação do início da dor, localização, intensidade, periodicidade, qualidades sensoriais e afetivas, e fatores moduladores da dor. Em indivíduos que comunicam, é mais fácil de realizar a avaliação da dor. Já nos casos em que o paciente não tem condições de verbalizar a dor há uma barreira para a identificação do sintoma da dor (Fortunato et al., 2013).
Nos pacientes críticos, a dor é quase sempre presente e está relacionada ou com a doença de base que motivou a internação ou com os diversos procedimentos os quais é submetido. Nesses pacientes a experiência dolorosa é agravada pela dificuldade de comunicação e os sentimentos vividos na internação. A gestão e controle da dor em pacientes sedados, inconscientes, e em uso de tubo orotraqueal implica vigilância constante e uso de escalas específicas que levam em consideração o contexto. Para além da identificação, é importante a implementação de medidas farmacológicas ou não para o manejo adequado da dor. O controle da dor está diretamente relacionado ao sucesso da terapêutica no paciente (Teixeira e Durão, 2016).
O objetivo deste estudo foi identificar na literatura o uso de instrumentos de avaliação de dor por enfermeiros nos cuidados diários críticos em adultos submetidos a ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo qualitativo descritivo, do tipo revisão integrativa de literatura. A revisão integrativa, segundo Soares et al. (2014) é um método de pesquisa que permite generalizar inferências, sumarizar e sintetizar os conhecimentos acumulados. Para o campo da enfermagem, é uma metodologia que contempla o rigor metodológico da pesquisa científica e permite absorver preocupações da área, agregando teorias e concretizando a complexidade do cuidado em enfermagem. Constitui-se em 6 passos que foram criteriosamente seguidos e estão descritos a seguir.
O primeiro passo é a elaboração da questão norteadora da pesquisa, que foi “Qual os instrumentos utilizados pela equipe de enfermagem para avaliar a dor de adultos em uso de ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva?”. Os estudos foram buscados nas bases de dados MEDLINE, SCIELO e LILACS. O critério de inclusão dos artigos foram: artigos na íntegra, publicados nos últimos 5 anos, de idioma português, inglês ou espanhol, e que respondesse ao objetivo e pergunta da pesquisa.
Foram excluídas revisões, guias de prática clínica, protocolos, cartas ao editor, teses e dissertações e artigos sem acesso aberto. A busca dos artigos ocorreu entre agosto e setembro de 2023, com os seguintes descritores e operador booleano: Medição da dor AND Respiração Artificial. Sendo encontrados 70 artigos. Os detalhes estão contidos na figura 1 com as etapas seguidas do fluxograma PRISMA.
Figura 1 – Fluxograma PRISMA de artigos selecionados
Fonte: Elaborado pelos autores, 2023.
Inicialmente foram lidos o título e o resumo para definir se o artigo respondia à questão norteadora. Após a seleção primária dos artigos, os artigos selecionados foram lidos na íntegra. Foi utilizada a ferramenta online Mendeley, para extrair os seguintes dados: autor(es), ano, local do estudo, idioma, resultados. Posteriormente os artigos foram analisados, agrupados em categorias, apresentados e discutidos com a literatura pertinente.
O estudo dispensou a apreciação em Comitê de Ética em Pesquisa por trabalhar com artigos de acesso aberto. E os procedimentos éticos foram seguidos durante a elaboração do estudo.
RESULTADOS
Foram incluídos oito artigos das bases de dados buscadas nesta revisão. O ano de mais publicações de artigos foi 2018 com 62,50% dos estudos, seguido de 2020 com 25% e 2022 com 12,5%. Acerca do local do estudo, todos foram realizados em países diferentes, portanto Alemanha, Brasil, Canadá, China, França, Irã, Itália e Polônia corresponderam 12,5% cada. O idioma da grande parte das publicações foi o inglês com 87,5%, e o português com 12,5%.
A ferramenta mais utilizada foi a Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) em 75% dos estudos, sendo desses metade aplicada somente ela e metade associada a outra ferramenta. Das outras escalas utilizadas a Behavioral Pain Scale (BPS) foi aplicada em 50%, seja associada a outra escala ou não, e um estudou utilizou a Numerical Rating Scale (NRS). Além dessas informações, os resultados também foram identificados e estão dispostos no quadro 1.
Quadro 1 – Artigos selecionados
| Autor | Ano | Local | Idioma | Ferramenta | Resultados |
| AminiSaman et al | 2018 | Irã | Inglês | Critical-care Pain Observation Tool | 50 pacientes submetidos e ventilação mecânica divididos em intervenção e controle. Nos que foram submetidos a intervenção de Estimulação elétrica nervosa transcutânea nos pontos de acupuntura o nível de dor foi menor, além de menos sedativos e analgésicos serem utilizados |
| Dale et al | 2018 | Canadá | Inglês | Critical-care Pain Observation Tool | Pacientes em ventilação mecânica submetidos a procedimento não dolorosos e 3 potencialmente dolorosos. Foi identificada dor (CPOT>2) durante aspiração oral, uso de fio dental e escovação dos dentes respectivamente. |
| Damico et al | 2020 | Itália | Inglês | Critical-care Pain Observation Tool e Numerical Rating Scale | 243 pacientes avaliados com média de 24,8 avaliações de dor com o total de 6,042 avaliações. A CPOT ou NRS>3 (presença de dor) foi encontrada em 270 momentos. Dor intensa (NRS>7 ou CPOT>6) em 25 momentos em 21 pacientes. Incidência de dor de 0.06 pacientes/dia. Dor intensa teve incidência de 0,012 pacientes/dia. |
| Emsden et al | 2020 | Alemanha | Inglês | Critical-care Pain Observation Tool e Behavioral Pain Scale | Validou a CPOT utilizando a BPS de comparação. A concordância entre as escalas foi de 94%. A escala foi considerada validada para uso no país. |
| Jacq et al | 2018 | França | Inglês | Behavioral Pain Scale | 60 pacientes em ventilação mecânica divididos em 2 grupos, onde um recebeu musicoterapia e outro não durante o banho. Os pacientes que ouviram música tiveram intensidade de dor menor e mais rápida (5 pontos) em comparação aos que não receberam (7 pontos). Antes e depois não houve diferença. |
| Ribeiro et al | 2018 | Brasil | Português | Behavioral Pain Scale | Foram realizadas 432 observações em 27 pacientes ventilados e vítimas de traumatismo cranioencefálico. Houve aumento nos parâmetros fisiológicos durante a aspiração traqueal, dor mais intensa durante a aspiração, com 5 pontos na escala. |
| Shan et al | 2018 | China | Inglês | Critical-care Pain Observation Tool | 400 pacientes submetidos à ventilação mecânica avaliados antes e depois de procedimentos nociceptivos e não nociceptivos. Nos procedimentos dolorosos houve aumento do CPOT em todos os pacientes. |
| Wojnar-Gruszka et al | 2022 | Polônia | Inglês | Critical-care Pain Observation Tool e Behavioral Pain Scale | 81 pacientes em ventilação mecânica foram avaliados para dor 1005 vezes utilizando as escalas BPS e CPOT. Ambas as escalas registraram aumento dos sinais de dor durante os procedimentos. |
Em geral os estudos buscaram validar as escalas de avaliação de dor com ou sem o uso auxiliar de outro instrumento associado a mudanças nos parâmetros fisiológicos, como ocorre em Emsden et al. (2020) e Wojnar-Gruszka et al. (2022) que validaram a CPOT comparando-a com a escala BPS.
As pesquisas de Dale et al (2018), Damico et al. (2020), Ribeiro et al. (2018), Shan et al. (2018) e Wojnar-Gruszka et al. (2022) avaliaram a dor durante procedimentos dolorosos, em especial a aspiração traqueal, que demonstraram aumento na pontuação das escalas de avaliação de dor, mesmo nos pacientes sedados e em uso de analgésicos. Outras pesquisas padronizaram os procedimentos não dolorosos, Emsden et al. (2020), sendo repouso o T1, toque suave no braço o T2, procedimentos potencialmente dolorosos o de virar no leito T3, e 20 minutos após movimentar no leito o T4. Esses procedimentos são de rotina no cuidado e executados pela equipe de enfermagem.
Dois estudos verificaram o uso de medidas não farmacológicas de alívio da dor nos pacientes intubados em UTI. Jacq et al., (2018) dividiu em dois grupos 60 pacientes, e no grupo de intervenção foi utilizada musicoterapia para alívio da dor durante o banho no leito. Foram realizadas avaliações com a BPS durante, após o término e 30, 60 e 120 minutos após o banho. Antes do banho nos dois grupos a pontuação da BPS foi de 3, durante o banho, o grupo com música teve 5 pontos e o sem música 7 pontos. Com o valor retornando ao normal em ambos os grupos após o banho no leito.
O estudo de AminiSaman et al. (2018), avaliou a aplicação de estimulação elétrica nervosa transcutânea em pontos de acupuntura durante a realização dos procedimentos. O grupo que foi realizada a intervenção apresentou menores níveis e duração da dor, além de menor consumo e frequência de uso de sedativos e opioides como midazolam e fentanil. Foi encontrada também que a maior frequência no uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea nos pontos de acupuntura gerava mais alívio da dor e aumento da eficácia da terapêutica. Por se tratar de eletroacupuntura, que difere da tradicional por menor risco de quebra de agulhas, ocorrência de dor no procedimento e contaminação. Além de estar de acordo com as diretrizes da Food and Drug Administration de métodos não farmacológicos para o alívio da dor e redução no uso de opiáceos.
DISCUSSÃO
O instrumento mais utilizado nos artigos foi o CPOT, uma escala criada em 2006 no Canadá. Possui boa confiabilidade em pacientes críticos intubados ou não, sendo considerada uma escala de eleição, já que durante sua aplicação foi sensível a estímulos dolorosos e não relatou aumento em procedimentos não dolorosos. Sua validade abrange pacientes não comunicantes, com lesões neurológicas e traumáticas, assim como neurocirúrgicos. A escala avalia quatro indicadores: expressão facial, movimentos corporais, tensão muscular e adaptação ao ventilador ou vocalização, com pontuações de 0 a 2 em cada item. Sendo a pontuação total de 0 sem dor, e a 8 a dor máxima (Pinheiro e Marques, 2019).
Figura 2 – Escala CPOT
Fonte: Pinheiro e Marques, 2013.
A segunda escala mais utilizada foi a Behavioral Pain Scale (BPS), esse instrumento foi um dos primeiros a ser utilizado em pacientes sem comunicação verbal. Avalia três indicadores: expressão facial, movimento corporal e tolerância a ventilação mecânica, pontuando cada um deles de 1 a 4 pontos. Sua pontuação total varia de 3 pontos, nenhuma dor, a 12 pontos, dor máxima. Sua validação para uso no Brasil, teve boa confiabilidade e variabilidade, sendo uma escala de rápida aplicação aos profissionais que atuam em terapia intensiva (Morete et al., 2014).
Figura 3 – Escala BPS
Fonte: Pinheiro e Marques, 2013.
Por fim, foi utilizada a escala Numeric Rating Scale (NRS) que é uma ferramenta de triagem da dor que verifica a intensidade da dor em um momento específico, essa intensidade vai de 0, sem dor, até 10, pior dor imaginável. Muito utilizada em pacientes ambulatoriais, por ser de fácil aplicação e registro no prontuário do paciente. O que gera a preocupação sobre a qualidade da mensuração por este método (Nugent et al., 2021).
A correlação entre as escalas é avaliada por alguns estudos. Ahlers et al. (2008), investigaram a concordância entre 3 escalas de mensuração de dor em pacientes de UTI. A confiabilidade entre a NRS e BPS foi adequada, assim como a concordância da NRS avaliada pelo enfermeiro e pelo paciente, que foi de 73%. Porém as pontuações mais elevadas de dor relatadas pelos pacientes, foram subestimadas pelos enfermeiros, o que mostra a importância da adequada avaliação da dor do paciente. Em pacientes em ventilação mecânica, houve concordância moderada entre NRS e BPS, com 6% dos registros de NRS sendo superiores a 4 pontos, enquanto as pontuações BPS foram mais baixas.
A compreensão, avaliação e manejo da dor nos pacientes críticos é essencial para manutenção da qualidade de vida, assim como melhora do quadro clínico. Fatores emocionais podem modular a experiência da dor, com os pacientes relatando maior dor durante e não antes dos procedimentos. A angústia pode ser maior que a intensidade da dor. A dor, como fenômeno sensorial e emocional, é processual, sendo afetada por diversos fatores e condições clínicas. Para além da avaliação e das técnicas de manejo, a dor e o sofrimento pode ser minimizados com intervenções simples como a explicação do paciente acerca do procedimento (Puntillo et al., 2018)
Acerca da avaliação por enfermeiros, Bottega e Fontana (2010) identificaram no discurso de enfermeiros que a avaliação da dor permitiu um cuidado mais humanizado, e melhor planejamento da assistência de enfermagem, através da oferta do cuidado integral. A mensuração da intensidade da dor permite ao profissional tomar decisões e avaliar a evolução do cuidado prestado, mesmo sendo uma experiência subjetiva vivida pelo paciente.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim, verifica-se que a escala para avaliação de dor mais utilizada em pacientes em ventilação mecânica é a CPOT. Uma escala observacional e de fácil aplicação por enfermeiros. Além disso, os profissionais reconhecem a importância da avaliação da dor para o planejamento da assistência, oferta de intervenções para controle e gerenciamento da dor, e como fator impactante na qualidade de vida do paciente. Técnicas não farmacológicas como a escuta e a comunicação com o paciente conseguem minimizar a dor e o sofrimento experienciados na internação.
REFERÊNCIAS
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1 Enfermeira, Especialista em Psiquiatria e Saúde Mental pela Faculdade Venda Nova do Imigrante (FAVENI)
2Graduanda em Enfermagem pela Universidade Federal de Alagoas
3Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande
4Enfermeira pelo Centro Universitário Maurício de Nassau – UNINASSAU
5Bacharel em Enfermagem pelo Centro Universitário do Distrito Federal – UDF. Especialista em UTI pela Faculdade Cerrado e Pós Graduanda em Urgência e Emergência pela Faculdade Laboro
6 Graduada em Enfermagem pela Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças – Universidade de Pernambuco
7 Graduanda de Medicina pelo AFYA ITPAC Palmas – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos
8Graduanda de Medicina pelo Anhembi Morumbi de SJC