AVALIAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS NAS RESSECÇÕES PULMONARES DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DA REDE PÚBLICA DE SAÚDE

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 119/FEV 2023 / 06/02/2023

EVALUATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PULMONARY RESECTIONS OF A TERTIARY HOSPITAL OF THE PUBLIC HEALTH NETWORK

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7613721

Evelane Germano Nunes1
Luciana Kelly Dias Almeida2
Esther Ribeiro Studart da Fonseca3
Antero Gomes Neto4
Francisco Fleury Uchôa Santos Júnior5
Geórgia Guimarães de Barros Cidrão6

RESUMO

Introdução: As cirurgias de ressecções pulmonares apresentam indicadores de complicações pulmonares pós-operatória que variam entre 15% a 37,5%, em relação a outras condutas, tornando-se um agravante a mais na recuperação cirúrgica e nos serviços de saúde. Objetivos: Analisar as complicações pós-operatórias dos pacientes submetidos ao procedimento de ressecção pulmonar, em um hospital terciário da rede pública de saúde. Metodologia: Estudo analítico descritivo retrospectivo, com abordagem quantitativa. Realizados de 83 prontuários de pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico de ressecção pulmonar no Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes de Fortaleza- Ce no ano de 2013. Foram incluídos os prontuários de pacientes que realizaram a cirurgia de ressecção, de ambos os sexos e que tenham passado pela Unidade de Terapia Intensiva. Sendo excluídos os prontuários que possuíam letra ilegível e de difícil compreensão. Na análise utilizou-se o software GraphPad Prism 5.0; valor de p < 0,05 foi considerado significante. A pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Humana sob nº 3.221.985. Resultados: A mediana de idade dos pacientes foi de 57,5+_16,76 anos, sendo 66,3% do sexo feminino; 69,8% com doenças malignas e comorbidades associadas. E uma maior prevalência das ressecções realizadas foram lobectomias 55,42%. As principais complicações apresentadas pelos pacientes, foram as alterações na ausculta pulmonar e a hipotensão arterial. Das variáveis estaticamente significantes foram as correlações: (AVC prévios vs. IAM, p = 0,001, IC95% 0,5 – 0,7; AVC prévio vs. insuficiência renal aguda, p= 0,001, IC95% 0,5 – 0,7; tabagismo vs. dor P.O, p = 0,003, IC95% 0,4 – 0,1). Conclusão: Os resultados deste estudo concluíram que as complicações respiratórias e cardiovasculares foram as mais frequentes, enfatizando-se alterações na ausculta pulmonar e hipotensão arterial.

Palavras-chave: Lobectomia pulmonar, Pneumonectomia, Complicações Pós-Operatórias

ABSTRACT

Introduction: Pulmonary resection surgeries present postoperative pulmonary complications ranging from 15% to 37.5% in relation to other ducts, making it an additional aggravating factor in surgical recovery and health services. Objectives: To analyze the postoperative complications of patients submitted to pulmonary resection procedure in a tertiary hospital of the public health network. Methodology: Retrospective descriptive analytical study with quantitative approach. Methodology: A total of 83 medical records of patients undergoing surgical resection of lungs were performed at the Hospital de Messejana, Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, Brazil, in the year 2013. The medical records of patients who underwent resection surgery of both sexes and who have passed through the Intensive Care Unit. Being excluded the medical records that had illegible and difficult to understand lyrics. In the analysis the software GraphPad Prism 5.0 was used; value of p <0.05 was considered significant. The research was approved by the Ethics Committee on Human Research under nº. 3,221,985. Results: The median age of the patients was 57.5 ± 16.76 years, of which 66.3% were female; 69.8% with malignancies and associated comorbidities. And a higher prevalence of resections performed were lobectomies 55.42%. The main complications presented by the patients were changes in pulmonary auscultation and arterial hypotension. Statistically significant variables were correlations: (previous AVC vs. AMI, p = 0.001, 95% CI 0.5-0.7, prior AVC vs. acute renal failure, p = 0.001, 95% CI 0.5-0.7, smoking vs. PO pain, p = 0.003, 95% CI 0.4 – 0.1). Conclusion: The results of this study concluded that respiratory and cardiovascular complications were the most frequent, emphasizing changes in pulmonary auscultation and arterial hypotension.

Key words: Pulmonary Lobectomy, Pneumonectomy, Postoperative Complications

1. INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, tem-se observado o crescimento na população mundial, e junto com esse, o aumento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), principalmente as neoplásicas. Esse fato, possivelmente está relacionado a diferentes circunstâncias como a evolução das grandes indústrias, a urbanização intensiva e exposição a fatores de risco que geram várias mudanças nos padrões de vida da população, aumentando as chances do desenvolvimento dessas doenças1. 

Pesquisas realizadas em 2012 revelaram, que os tipos de câncer de maior incidência mundial foram as neoplasias de pulmão, mama, intestino e próstata. O tumor de pulmão, foi o mais incidente, cerca de 1,82 milhões de casos registrados, com prevalência na população masculina, uma das principais causas de óbitos, associado ao uso de derivados do tabaco o que necessita de medidas precoces para redução desses indicadores alarmantes(2,3,4). 

O tratamento cirúrgico ainda é considerado o padrão ouro na abordagem das lesões que acometem o pulmão, dentre esses procedimentos cirúrgicos, as toracotomias convencionais são os tipos de cirurgias torácicas, que proporcionam maior dor aos pacientes, em relação às outras práticas cirúrgicas(5,6).  

Com a evolução tecnológica, as cirurgias torácicas passaram a ser menos lesivas, com abordagens cirúrgicas torácicas minimamente invasivas (CTMI) ou Cirurgia Torácica Vídeo Assistida (CTVA), abordado incisões cada vez menores, possibilitando menor tempo de internação hospitalar que reduz o risco de infeções e custos institucionais(7,8,9). 

A ressecção pulmonar, definida como a retirada cirúrgica de um todo ou parte do pulmão (pneumonectomias, lobectomias e segmentectomias) por CTVA, são utilizadas para diagnóstico ou tratamento de várias afecções, principalmente no câncer de pulmão. No entanto, a tomada de decisões na escolha da técnica, dependerá da avaliação clínica de forma geral do tumor e suas características, anatomia, risco operatório, entre outros, para a melhor segurança e resposta eficaz do tratamento(5,9,10). 

Os pacientes submetidos a procedimento cirúrgico, não estão isentos de riscos e complicações pós-operatórias. As complicações pulmonares pós-operatórias (CPPs) apresentam uma relevante repercussão no aumento da taxa de morbimortalidade dos pacientes submetidos a intervenção cirúrgica e um prolongamento no tempo de internações e cuidados intensivos11. Neste contexto, as cirurgias de ressecções pulmonares apresentam indicadores de complicações pós-operatórias que variam entre 15% a 37,5%, em relação a outras condutas12 . 

Segundo estudos realizados, muitas das complicações pós-operatória dos pacientes submetidos a ressecção pulmonar, é advinda de um acentuado processo inflamatório perioperatório associado a ventilação monopulmonar, para a manipulação cirúrgica e a utilização de altos índices pressóricos na via aérea e no pulmão sadio, levando a barotraumas, edema pulmonar, destruição alveolar, disfunção do surfactante e óbito12. 

Porém, vários são os fatores relacionados às complicações nos pós cirúrgicos desses pacientes, desde os relacionados a intervenção como: duração da cirurgia, sítio cirúrgico, técnica anestésica e tempo de ventilação mecânica; como os relacionados ao paciente como: o avançar da idade, sedentarismo, índice de massa corpórea, carga tabágica, etilismo, diabetes, hipertensão arterial sistêmica e doenças respiratórias crônicas, que devem ser abordadas precocemente, para estratificação dos riscos e diminuição das complexidades13.

Diante do exposto, o presente trabalho se propôs avaliar as complicações pós-operatórias dos pacientes submetidos a cirurgias de ressecção pulmonar, de um hospital terciário da rede pública de saúde. 

2. ABORDAGEM METODOLÓGICA 

Trata-se de um estudo analítico, descritivo e retrospectivo, com abordagem quantitativa, utilizando-se como ferramenta para a coleta dos dados os prontuários dos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico de ressecção pulmonar no Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes de Fortaleza- Ce, no período de janeiro a dezembro de 2013. 

Foram analisados 83 prontuários, sendo incluídos no estudo os pacientes que realizaram a cirurgia de ressecção pulmonar, seja curativa ou paliativa no período, de ambos os sexos e que tenham passado pela Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pós-operatória adulto após o procedimento. Dentre as ressecções pulmonares incluídas na pesquisa, foram abordadas as pneumonectomias, lobectomias e segmenectomias realizadas nesta população. Sendo excluídos do estudo os prontuários de pacientes que possuíam letra ilegível e de difícil compreensão.

Para o registro dos dados foram utilizados formulários, abordando informações sobre as características socioeconômicas e demográficas dos pacientes, presença de fatores de risco, doenças que levaram a realização do procedimento cirúrgico e as complicações pós-operatórias dessa população.

Os prontuários foram acessados em grupos, de acordo com o seu arquivamento e analisados em uma sala reservada na própria unidade hospitalar, precavendo-se de prováveis extravios e perdas, cujos resultados foram compilados em tabelas, analisados e comparados com os conhecimentos existentes sobre os assuntos na literatura científica. 

A análise dos dados foi realizada utilizando o software GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software, San Diego, CA, EUA) por meio de estatística descritiva simples. Em todas as análises, o valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

Esse estudo teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes sob nº 3.221.985. A coleta foi realizada no setor de arquivos médicos (UNDOC) da instituição, mantendo-se o sigilo das informações de acordo com os preceitos éticos do Conselho Nacional de Saúde, Resolução 466/2012 do Ministério da Saúde. 

3. RESULTADOS

Foram analisados, 83 prontuários de pacientes submetidos a cirurgia de ressecção pulmonar, com uma mediana de idade de 57,5+_16,76 anos. Conforme a Tabela 1, foram 66,3% (55) pacientes do sexo feminino, 78,3% (65) possuíam comorbidades associadas e 68,7% (57) doença de características maligna. Em relação ao tipo de doença e sua malignidade dos pacientes em estudo, o tumor primário de pulmão foi a patologia maligna de maior prevalência, acometendo 51,8% (43) pacientes, posteriormente a metástase pulmonar 10,8% (9) e tumor carcinóide brônquico 7,2% (6). Já as de características benignas as mais frequentes foram: bronquiectasia 12% (10) e nódulo pulmonar 10,8% (9). 

Dentre as comorbidades e fatores de risco associados, que estes pacientes apresentavam, foi totalizado 119 acometimentos; alguns pacientes tinham mais de uma, sendo elas as mais frequentes o tabagismo com 27,8% (33), a hipertensão arterial sistêmica 24,4% (29) o etilismo 10,1% (12) e a diabetes 7,6% (9). Além de outras comorbidades gerais com 25,2% (30). Na análise da localidade onde residiam os pacientes, 54,2% (45) eram provenientes da capital do Ceará, interior do Ceará 32,5% (27) e Região Metropolitana 13,3% (11).

Os tipos de procedimentos cirúrgicos que foram submetidos esses pacientes foram: 55,42% (46) lobectomias, 37,34% (31) segmentectomias e bilobectomias considerados ressecções menores em e 7,22% (6) pneumonectomias conforme tabela 2.

Nos primeiros 30 dias de pós-operatório, posteriormente ao procedimento cirúrgico de ressecção pulmonar, esses pacientes evoluíram com algumas complicações que retardaram o curso clínico do processo de recuperação. Dentre elas: complicações respiratórias, cardiovasculares e complicações gerais.

Em conformidade com a Tabela 3, entre as complicações e alterações de função pulmonar, pode-se destacar: alterações de ausculta pulmonar 49,5% (57) que incluíram   murmúrio vesicular diminuído na ausculta pulmonar, estertores crepitantes, roncos ou sibilos. As pneumonias bacterianas com 8,7% (10), hemorragia pós-operatória 8,7% (10), escape aéreo prolongado 7,8% (9), insuficiência respiratória aguda 7,8% (9) e enfisema subcutâneo 7,8% (9). 

Dentre as complicações cardiovasculares, a hipotensão arterial apresentou maior destaque 39,3% (11), seguido de taquicardia 25% (7), fibrilação atrial 21,4% (6), bradicardia 10,7% (3) e infarto agudo do miocárdio com 3,6% (1).

Nos acometimentos de uma forma geral, verificou-se que os pacientes com presença de quadro álgico prevaleceram, ficando em torno de 30,6% (15), normalmente dos primeiros três dias de pós-operatório. Náuseas e vômitos 26,5% (13) e alterações neurológicas 8,2% (4), que geralmente eram descritas como dormências nas extremidades e formigamentos. O seroma subcutâneo 6,1% (3) e edemas de extremidades também estavam presentes em 6,1% (3). 

Alguns pacientes necessitaram de reabordagem de ferida operatória 4,1% (2) para retirada de coágulos, mediante presença de hematoma. As alterações gastrointestinais 4,1% (2) foram referidas por constipação e distensão abdominal com inapetência. Além de infecções de sítio cirúrgico foram 4,1% (2), conforme tabela 4.

De acordo com a Tabela 5, as variáveis categóricas analisadas no estudo, foram correlacionadas as comorbidades: acidente vascular encefálico (AVE) prévio, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM) com as complicações cirúrgicas: infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência renal aguda, dor pós-operatória (P.O) e alterações neurológias, apresentadas entre os participantes do estudo. Os que contribuíram de forma estaticamente significante entre as variáveis foram as correlações: (AVC prévios vs. IAM, p = 0,001, IC95% 0,5 – 0,7; AVC prévio vs. insuficiência renal aguda, p= 0,001, IC95% 0,5 – 0,7; tabagismo vs. dor P.O, p = 0,003, IC95% 0,4 – 0,1). As outras constantes analisadas não foram tão significantes dentre os modelos analisados.

4. DISCUSSÃO

De acordo com os resultados apresentados, o presente estudo realizado com 83 pacientes todos submetidos ao procedimento de ressecção pulmonar; cerca de 69,8% (58) pacientes tinham diagnóstico de doenças malignas. Os estudos de Guimarães e seus colaboradores, 2014 e Soder et al, 2017, corroboram com os nossos achados, pois entre os participantes o tipo histológico considerado maligno, se fez presente em maior quantidade(7,5).

 No referido estudo, dentre as características epidemiológicas, o gênero de maior prevalência foi o do sexo feminino, cerca de 66,3% (55), com faixa etária média de 57,5 +_16,76 anos. Dessa população, 54,2% (28) eram provenientes da capital do Ceará. Esses achados, não estão de acordo com o estudo de Tsukazan e seus colaboradores, 2017, cerca de 1030 pacientes, onde o sexo masculino teve maior predomínio, numa média de idade à cirurgia foi de 62,8 anos nos homens e de 60,8 nas mulheres4. 

Em relação às comorbidades encontradas no estudo, percebeu-se que 78,3% (65) pacientes tiveram aproximadamente duas comorbidades ou fatores de risco que tenham proporcionado agravos as doenças instaladas, dentre elas as mais encontradas foram: hipertensão arterial sistêmica (24,4%), tabagismo (27,8%), etilismo (10,1%), diabetes mellitus (7,6%) e outras gerais, como antecedentes familiares de câncer e história de cirurgias anteriores por neoplasias (25,2%).

No estudo realizado por Cavalheri, 2018, 3152 pacientes com neoplasia de pulmão associados a comorbidades, apresentavam maior incidência de complicações pós-operatórias e mortalidades em relação aos que não tinham14. 

Dentre os 83 pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico de ressecção pulmonar, a lobectomia foi o procedimento predominante, 55,42% (46). Hartwig e D’Amico, 2010, relataram em sua pesquisa que a lobectomia toracóscopia, tem sido considerada tratamento de escolha para o câncer de pulmão, apresentando melhores vantagens em comparação à toracotomia, por proporcionar diminuição do quadro algico pós-operatório, tempo de internação, além de reduzir índice de morbimortalidades15. Já 37,34% (31) foram submetidos a segmentectomia e bilobectomias, consideradas ressecções menores e 7,22% (6) as pneumonectomias, geralmente de maior complexidade e com maiores complicações pós-operatória, segundo a literatura.  

Dentre as complicações respiratórias mais prevalentes durante o pós-operatório no referido estudo, foram alterações na ausculta pulmonar, e entre os tipos de pneumonia do pós-operatório que estão descritas na literatura temos, a pneumonite aspirativa e a bacteriana, sendo esta última, a encontrada entre os pacientes analisados. Segundo estudos publicados, a pneumonia bacteriana está relacionada à colonização do ambiente hospitalar, sendo considerada a terceira infecção pós-operatória mais frequente, seguida de infecção urinária e de ferida operatória, levando ao aumento da mortalidade16.

As hemorragias pós-operatórias representaram 8,7% (10); da população em estudo. Contribuindo com esses achados, os estudos de Gonçalves, 2016, relata que geralmente durante trauma cirúrgico, raramente uma lesão pulmonar terá um controle hemorrágico dificultado, isso está relacionado ao sistema de baixa pressão dos vasos pulmonares e as tromboplastinas presentes no parênquima que participam do processo de coagubilidade17. 

Neste contexto, o escape aéreo persistente esteve relacionado com 7,8% (9) entre os participantes estudados, estando relacionado com uma das complicações que podem estar presentes quando se tem drenos torácicos instalados 18.

 No presente estudo, 7,8% (9) dos pacientes analisados, desenvolveram algum quadro de desconforto respiratório, necessitando de oxigenoterapia suplementar para melhora da função respiratória. Na literatura a insuficiência respiratória nos pacientes pós cirúrgicos, é um marcador de má condição clínica e geralmente esses pacientes irão permanecer mais tempo em suporte ventilatório para a reversão do quadro 13. 

O enfisema subcutâneo esteve presente em 7,8% (9) dos pacientes estudados, geralmente comum entre procedimentos cirúrgicos e invasivos a que são submetidos, com presença de fuga de ar para os tecidos subcutâneos, podendo ser considerado apenas um componente estético e resolvido em alguns dias, mais dependendo da localização e da sua evolução rápida, alguns pacientes precisaram de suporte invasivo para proteção de vias aéreas, reduzindo uma piora da condição de saúde19. 

Dentre as complicações cardiovasculares encontradas no estudo, as mais prevalentes foram hipotensão arterial 39,3% (11), taquicardia 25% (7) e fibrilação atrial 21,4% (6), em concordância com os achados do estudo realizado, Sánchez e seus colaboradores, 2006, num estudo realizado com 305 pacientes ressecados pulmonares20.

O quadro de dor se fez relevante no estudo 30,6% (15), nos primeiros dias de pós-operatório, dentre as complicações classificadas como gerais. No estudo de lima et al, 2008, corroboram com os achados, a dor torácica seria a principal queixa dos pacientes pós cirurgia e trauma torácico realizado, e após inserção de drenos pleurais, onde acarretaria um quadro de dor persistente, além de alterações na mecânica pulmonar, limitação funcional, além do retardo e saída precoce do leito no período pós-operatório21. 

As variáveis categóricas analisadas, foram correlacionadas com as comorbidades com as complicações pós-operatórias, os que contribuíram de forma estaticamente significante para o estudo, foram as correlações (AVC prévios vs. IAM, p = 0,001, IC95% 0,5 – 0,7; AVC prévio vs. insuficiência renal aguda, p= 0,001, IC95% 0,5 – 0,7; tabagismo vs. dor P.O, p = 0,003, IC95% 0,4 – 0,1). Corroborando com os achados entre a relações AVC e IAM, Kamel et al, 2017 e Hornung, 2016, relatam em seus respectivos estudos, que as proporções de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos tendem a aumentar e quando são aplicadas estratégias para conter esse aumento com utilização de drogas anticoagulantes orais, intervenção coronarianas e terapias antitrombóticas, proporcionam a diminuição do risco de acidente vascular cerebral após o IAM reduzindo os indicadores de AVC por infarto agudo do miocárdio(22,23). 

Em concordância com os achados do presente estudo em relação a insuficiência renal e AVC, Pereg e seus colaboradores, 2016, em estudo realizado com 821 pacientes ambos com acidente vascular encefálico (isquêmico ou hemorrágico) demonstrou que a disfunção renal, avaliada por níveis de creatinina sérica acima de 1,2mg/dl e filtração glomerular menor que 60mg/dl/min/1,73m2 foi associada ao aumento da mortalidade e desfechos adversos, comparados com pacientes com função renal normal24.

Quando da correlação entre o tabagismo e quadro de dor pós-operatório, também apresentou-se estatisticamente significante entre das análises realizadas no respectivo estudo. Em contribuição com os resultados encontrados, os estudos de Creekmore et al. 2004 e Filho e seus colaboradores, 2010, estão de acordo com esses achados, os pacientes que foram submetidos à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio que faziam uso de tabaco, necessitaram de uma maior quantidade de opiáceos nas primeiras 48 horas de pós-operatório, quando privados da nicotina para a realização do procedimento, além dos efeitos da alta dependência que aumentam a percepção de dor, necessitando de mais analgésicos(25,26). 

5. CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo concluíram que as complicações respiratórias e cardiovasculares foram as mais frequentes, enfatizando-se alterações na ausculta pulmonar e hipotensão arterial. Diante disso, percebe-se uma necessidade que medidas preventivas sejam implementadas por toda a equipe multiprofissional, desde o pré-operatório, no que diz respeito a orientações ao paciente e a prevenção de complicações para a redução da morbimortalidade.

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Tabela 1 Características pré-operatória dos pacientes

Tabela 2 Classificação por tipos de ressecções pulmonares

Tabela 3 Complicações Pós-ressecção pulmonar

Tabela 4 Complicações gerais pós-ressecção pulmonar

Tabela 5 Correlações entre comorbidades e complicações pós-operatórias das ressecções pulmonares

1Fisioterapeuta pós-graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Faculdade Inspirar.

2Fisioterapeuta pós-graduada em Fisioterapia na Terapia Intensiva pela Faculdade Inspirar.

3Fisioterapeuta do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes e Mestre em Ciências Médica pela Universidade Federal do Ceará – UFC

4Cirurgião Torácico do Serviço de Cirurgia Torácica e do Programa de Transplante de Pulmão do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará – UFC e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará – UFC

5Fisioterapeuta, Mestre em Ciências Fisiológicas pela Universidade Estadual do Ceará- UECE e Doutor em Biotecnologia – RENORBIO pela Universidade Estadual do Ceará- UECE.

6Fisioterapeuta do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes e Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual do Ceará – UECE