EVALUATION OF CARE MANAGEMENT IN THE FAMILY HEALTH STRATEGY IN THE MONITORING OF PEOPLE WITH CHRONIC CONDITIONS IN PRIMARY CARE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202512270732
Luis Gilberto Justino da Costa1; Antonia Germana Araújo Martins2; Candisse Bezerra Matias de Lucena3; Gabriel Zanin Garbúggio4; Ingridy Tayane Gonçalves Pires Fernandes5; Juciany Martins Medeiros Salvador6; Larissa Paz Gonçalves7; Maria Beatriz da Silva Cunha8; Talita Ramos Bantim9; Tiago Yure Grigorio Araújo10
Resumo
A Atenção Primária à Saúde (APS) é reconhecida como eixo central do cuidado, especialmente frente ao crescimento das condições crônicas, por sua capacidade de promover acompanhamento contínuo e integrado. No Brasil, a Estratégia Saúde da Família se destaca como principal porta de entrada do Sistema único de saúde, atuando de forma territorializada e multiprofissional. Com isso, objetiva-se compreender como o cuidado é planejado, executado e avaliado no cotidiano da APS, considerando tanto as dimensões técnicas quanto humanas que atravessam o cuidado às condições crônicas. O estudo analisou como a gestão do cuidado na ESF contribui para o acompanhamento de pessoas com condições crônicas na APS. Por meio de uma revisão integrativa, evidenciou-se que o planejamento sistemático, a atuação multiprofissional e a coordenação do cuidado fortalecem a continuidade e a resolutividade da assistência. Já os resultados apontam que o uso crítico de instrumentos de gestão e o vínculo entre equipe e usuário favorecem o autocuidado e a adesão ao tratamento, onde também foram identificados desafios relacionados à sobrecarga de trabalho e às limitações estruturais. Assim, conclui-se que qualificar a gestão do cuidado é fundamental para consolidar uma APS mais integral, humanizada e centrada nas pessoas.
Palavras-chave: Atenção primária à saúde. Gestão do cuidado. Doenças crônicas.
Abstract
Primary Health Care (APS) is recognized as the central axis of care, especially in the face of the growth of chronic conditions, due to its capacity to promote continuous and integrated follow-up. In Brazil, the Family Health Strategy stands out as the main entry point to the Unified Health System, acting in a territorialized and multi-professional manner. Therefore, this study aims to understand how care is planned, executed, and evaluated in the daily routine of APS, considering both the technical and human dimensions that permeate the care of chronic conditions. The study analyzed how care management in the Family Health Strategy contributes to the follow-up of people with chronic conditions in APS. Through an integrative review, it was evidenced that systematic planning, multi-professional action, and care coordination strengthen the continuity and effectiveness of care. The results indicate that the critical use of management tools and the bond between the team and the user favor self-care and adherence to treatment, where challenges related to work overload and structural limitations were also identified. Thus, it is concluded that improving care management is fundamental to consolidating a more comprehensive, humanized, and people-centered primary health care system.
Keywords: Primary health care. Care management. Chronic diseases.
1 INTRODUÇÃO
A Atenção Primária à Saúde (APS) é reconhecida internacionalmente como o alicerce para a promoção de saúde, prevenção de doenças e coordenação do cuidado ao longo da vida, especialmente diante do aumento global das condições crônicas não transmissíveis (DCNT), como diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares (FERREIRA et al., 2019). Essa perspectiva tem suas raízes na Declaração de Alma-Ata, que enfatiza a importância de sistemas de saúde acessíveis, contínuos e centrados na comunidade para alcançar melhores resultados em saúde para todos (NUNES et al., 2018).
No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) retoma e operacionaliza esses princípios ao redesenhar a APS como porta de entrada prioritária do Sistema Único de Saúde (SUS), com equipes multiprofissionais responsáveis pela população adscrita e comprometidas com a integralidade do cuidado (ARANTES et al., 2016). Essa atuação é particularmente relevante para pessoas com condições crônicas, cujo manejo demanda continuidade, coordenação e educação em saúde, elementos fundamentais para evitar complicações e internações desnecessárias (BRITO et al., 2024).
Avaliar a gestão do cuidado na ESF significa olhar para além da simples presença dos serviços, trata-se de compreender como as práticas organizacionais, recursos disponíveis e estratégias de trabalho colaborativo influenciam diretamente a experiência e os desfechos de saúde das pessoas com condições crônicas (FERNANDES et al., 2009; SILVA et al., 2025). A literatura internacional (REYNOLS et al., 2018) em APS, em concordância com a brasileira, demonstra que intervenções com suporte ao autocuidado, sistemas de informação eficientes e coordenação estruturada entre níveis de atenção estão entre as práticas que mais contribuem para melhores resultados em saúde ao longo do tempo.
A realização desse estudo se justifica pelo crescimento contínuo das condições crônicas na população brasileira e pelo impacto direto que essas doenças exercem sobre a vida das pessoas, das famílias e sobre a organização dos serviços de saúde. Na APS, especialmente no âmbito da ESF, o cuidado às pessoas com doenças crônicas exige acompanhamento regular, vínculo, escuta qualificada e articulação entre diferentes saberes e práticas.
A relevância desse estudo está na possibilidade de contribuir para o fortalecimento da APS como espaço estratégico de cuidado longitudinal e resolutivo. Assim, ao analisar a gestão do cuidado na ESF, o estudo oferece subsídios para qualificar o processo de trabalho das equipes, apoiar a tomada de decisão dos gestores e favorecer práticas mais integradas, humanizadas e centradas nas necessidades reais das pessoas com condições crônicas.
O objeto de pesquisa consiste na gestão do cuidado desenvolvida pelas equipes da Estratégia Saúde da Família no acompanhamento de pessoas com condições crônicas na APS. Ao centrar-se nesse objeto, o estudo busca compreender como o cuidado é planejado, executado e avaliado no cotidiano da APS, considerando tanto as dimensões técnicas quanto humanas que atravessam o cuidado às condições crônicas.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O aumento de doenças como diabetes, hipertensão e outras condições de longa duração exige uma transformação na forma como o cuidado é gerenciado cotidianamente nas unidades básicas, ultrapassando a lógica reativa do atendimento pontual e avançando para uma prática contínua, coordenada e centrada nas necessidades do usuário (OLIVEIRA; SOUZA; MORAES NETO, 2020). Essa mudança de paradigma sinaliza a importância de se avaliar como a gestão do cuidado está sendo efetivada na ESF, que é responsável por grande parte dos cuidados primários no país (COSTA, 2016).
A gestão do cuidado, nesse contexto, não se reduz apenas a registrar atendimentos ou cumprir rotinas administrativas. Ela envolve a organização do trabalho das equipes de Saúde da Família, a articulação entre profissionais de diferentes formações, o uso de ferramentas como o Projeto Terapêutico Singular para planejamento compartilhado do cuidado e a promoção de ações que favoreçam o autocuidado e a participação dos usuários no próprio tratamento (SILOCCHI et al., 2021; CAMARGO; CASTANHEIRA, 2020).
Um dos instrumentos frequentemente utilizados em estudos de avaliação, segundo Ferreira et al. (2022) e Ribeiro, Cyrino e Pazin-Filho (2024), é a Tríade de Donabedian (estrutura, processo e resultado), que permite analisar não apenas se os serviços estão disponíveis (estrutura), mas como eles funcionam (processos) e que efeitos geram na saúde da população atendida (resultados). Essa perspectiva revela que uma equipe pode ter consultórios bem equipados, mas ainda assim enfrentar dificuldades em garantir continuidade do cuidado ou resolver efetivamente problemas crônicos se não houver uma gestão integrada das ações (MEDINA et al., 2014).
A institucionalização das práticas de atenção às condições crônicas e da gestão do cuidado enfrenta resistências internas e desafios culturais nas equipes de saúde, como a falta de engajamento coletivo e de planejamento compartilhado (ARRUDA JUNIOR; FERREIRA; SANTANA, 2025; SILVA et al., 2021). Essas dificuldades destacam a importância de promover espaços de reflexão crítica e educação permanente que fortaleçam a capacidade das equipes de integrar práticas baseadas em evidências com o conhecimento e a experiência dos próprios profissionais e usuários (ALMEIDA et al., 2017).
Quando essa gestão se efetiva, há relatos de melhorias concretas na capacidade institucional de acompanhar e controlar condições crônicas, sinalizando que a qualificação da gestão pode produzir resultados significativos tanto para os indivíduos quanto para os sistemas de saúde locais (SILVA et al., 2025).
3 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada com base no estudo de Mendes, Silveira e Galvão (2008), o qual possibilita reunir, analisar e sintetizar resultados de estudos científicos já publicados, permitindo uma compreensão ampliada sobre determinado fenômeno e contribuindo para o aprimoramento das práticas em saúde.
A questão norteadora do estudo foi elaborada a partir da estratégia PICO (População, Intervenção, Comparação e Outcome/Desfecho), excluindo o componente de comparação. Dessa forma, definiu-se: como a gestão do cuidado realizada pelas equipes da ESF contribui para o acompanhamento de pessoas com condições crônicas na APS?
A busca dos estudos foi realizada no Google Acadêmico (GA), por ser amplamente reconhecido e reunir produções científicas relevantes e de acesso aberto. A estratégia de busca foi construída a partir de descritores controlados e não controlados, combinados por meio dos operadores booleanos AND e OR, adaptados conforme as especificidades de cada base:
(“Atenção Primária à Saúde” OR “Primary Health Care”) AND (“Estratégia Saúde da Família” OR “Family Health Strategy”) AND (“gestão do cuidado” OR “care management”) AND (“condições crônicas” OR “chronic conditions”), localizando 830 artigos.
Foram adicionados critérios de inclusão: estudos disponíveis na íntegra, de acesso aberto, publicados em português, que abordassem a gestão do cuidado na ESF ou na APS, com foco no acompanhamento de pessoas com condições crônicas. Não houve restrição quanto ao delineamento metodológico, permitindo a inclusão de estudos qualitativos, quantitativos e mistos. E de exclusão: estudos que não respondiam à questão norteadora, publicações do tipo editoriais, cartas ao editor, resumos de eventos, teses e dissertações. Ao adicioná-los foram excluídos 402 artigos.
A seleção dos 428 artigos ocorreu em duas etapas. Inicialmente, realizou-se a leitura dos títulos e resumos para identificação da aderência ao objetivo da revisão (excluindo 395 artigos e selecionando 33 artigos para segunda etapa). Em seguida, procedeu-se à leitura completa dos artigos selecionados, garantindo que atendessem aos critérios previamente definidos, a partir disso, apenas oito tinham alto poder de agregação ao estudo.
Por se tratar de uma revisão de literatura onde os dados coletados são de fontes secundárias, não foi necessário submeter o estudo ao Comitê de Ética em Pesquisa.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
A extração dos dados foi realizada por meio de um instrumento elaborado pelos pesquisadores, contemplando informações como: título, autor, ano de publicação e objetivo.
Quadro 1 – Organização dos dados coletados para compor a revisão.
| TÍTULO | AUTOR | ANO | OBJETIVO |
| Atenção Primária à Saúde e o Manejo de Doenças Crônicas: modelos de sucesso e desafios no acompanhamento continuado. | BARBOSA et al. | 2025 | Analisar os modelos de sucesso no manejo de doenças crônicas na Atenção Primária à Saúde. |
| Atenção primária à saúde, continuidade do cuidado e os impactos no manejo de doenças crônicas: Uma revisão de literatura. | BARROS et al. | 2025 | Realizou-se uma revisão bibliográfica para sintetizar evidências sobre a APS e a continuidade do cuidado, com foco nos impactos no manejo de doenças crônicas, práticas multiprofissionais, uso de tecnologias e estratégias organizacionais para promoção da integralidade do cuidado. |
| Conceitos de gestão e gerência do cuidado de enfermagem: revisão de escopo. | BARROS et al. | 2023 | Esclarecer os conceitos de Gestão do Cuidado de Enfermagem e Gerência do Cuidado de Enfermagem na literatura científica, destacando aproximações e distanciamentos entre os termos. |
| Institucionalização das práticas de atenção às condições crônicas e gestão do cuidado na Atenção Primária. | SILOCCHI et al. | 2021 | Analisar a institucionalização das práticas de atenção às condições crônicas e da gestão do cuidado em um serviço de Atenção Primária. |
| Coordenação do cuidado de usuários com condições crônicas na atenção primária à saúde: descrição interpretativa. | HALBERSTADT et al. | 2025 | Compreender a coordenação do cuidado de usuários com condições crônicas de saúde na perspectiva de enfermeiros da Atenção Primária à Saúde. |
| Desafios e Potencialidades do Modelo de Atenção as Condições Crônicas. | ANDRADE et al. | 2025 | Revisar a literatura sobre os desafios e potencialidades na implementação de modelos de atenção às condições crônicas na Atenção Primária à Saúde no Brasil. |
| Avaliação da atenção primária à saúde sob a perspectiva do usuário com doenças crônicas no Brasil. | VIANA et al. | 2025 | Avaliar, de forma integrativa, a assistência da atenção primária aos pacientes com DM, sob a ótica desses usuários. |
| Comunicação interprofissional e participação do usuário na Estratégia Saúde da Família. | PRADO et al. | 2023 | Compreender as concepções e experiências dos profissionais das equipes de ESF sobre as competências colaborativas centrais: comunicação interprofissional e atenção centrada no paciente. |
Fonte: Elaborado pelos Autores (2025).
A análise dos estudos incluídos nessa revisão integrativa evidenciou que a gestão do cuidado na ESF exerce influência direta sobre a qualidade do acompanhamento das pessoas com condições crônicas na APS.
Os resultados apontam que equipes que organizam o cuidado a partir de um planejamento sistemático, com definição clara de responsabilidades, uso de protocolos flexíveis e acompanhamento longitudinal, conseguem oferecer um cuidado mais contínuo e resolutivo (BARBOSA et al., 2025). Nessas experiências, observa-se maior regularidade no seguimento clínico, melhor controle dos agravos crônicos e fortalecimento do vínculo entre usuários e profissionais, elemento reconhecido como central para a adesão ao tratamento e para o autocuidado apoiado (BARROS et al., 2025).
Outro achado relevante refere-se ao papel da equipe multiprofissional na gestão do cuidado. O estudo de Barros et al. (2023), destaca que práticas colaborativas, com troca efetiva de saberes entre enfermeiros, médicos, agentes comunitários de saúde e outros profissionais, ampliam a capacidade de resposta às necessidades das pessoas com condições crônicas.
A atuação integrada favorece a identificação precoce de riscos, o acompanhamento mais próx