EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF TOOTH WHITENING TECHNIQUES IN SMOKER PATIENTS: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11998513
Roberta leal Fonseca
Daniela Ramos dos Santos
Patrícia Rezende
1 INTRODUÇÃO
Segundo Santos et al. (2023), o tabaco é uma planta que tem origem na América do Norte, sendo que a partir dela é extraída a substância denominada como nicotina. Historicamente, seu uso tem início com os povos aborígenes da América Central em torno de 1000 a.C. que fumavam por meio de folhas enroladas para fortalecer-se como guerreiros. E, a partir do século XVI, foi levado para outros continentes e disseminado no mundo. O cigarro industrializado surgiu na metade do século XIX, sendo a grande escala de consumo nos Estados Unidos e na Inglaterra e sua produção em escala industrial, deu-se a partir da Revolução Industrial.
Diante da disseminação acelerada do cigarro devido às inovações tecnológicas. Na década de 1920, iniciaram-se estudos buscando associar o uso desse com o diagnóstico de câncer de pulmão. E, logo em 1950, já havia constatações científicas a respeito dessa temática. Na atualidade, o tabagismo configura-se como um problema de saúde pública que pode causar dependência devido aos seus constituintes, além de ser considerado uma doença crônica devido à presença da substância psicoativa – nicotina (SANTOS et al., 2023).
Além da dependência psicoativa advinda da nicotina, o consumo de cigarro provoca alterações na pigmentação dos elementos dentários. Viana, Porto e Martins (2021) revelam que o surgimento de manchas nos dentes em fumantes tem relação direta com a queima do tabaco e a produção de outras durante o processo, que somados afetam a estética dos dentes. E os diversos agentes químicos causam alterações superficiais e estruturais ao entrar em contato com o esmalte, provocando alterações mecânicas importantes dos dentes. Além disso, a fumaça do cigarro afeta a microdureza do esmalte e tem potencial elevado de pigmentá-lo, direcionando assim os tabagistas como os potenciais consumidores das técnicas de clareamento.
De acordo com Vieira et al. (2018) e Martins et al. (2021), o clareamento dental é uma das terapêuticas mais procuradas por aqueles que buscam melhoria no padrão estético do sorriso. Conforme os autores citados, há três técnicas de clareamento utilizadas na atualidade, sendo clareamento caseiro, de consultório ou associados para diminuição do tempo de tratativa e resultados mais rápidos.
Apesar disso, salienta que as técnicas de clareamento apresentam aspectos positivos e negativos, os primeiros por serem minimamente invasivas, não necessitando de desgaste do elemento e simples de ser realizados, embora o segundo, apresenta riscos e limitações, cabendo ao profissional a compreensão e entendimento adequado a respeito da utilização dos diferentes géis e técnicas, para não comprometer a estética bucal do paciente.
Diante dos fatos expostos, é fundamental a compreensão a respeito das técnicas envolvidas no procedimento de clareamento dental, bem como os diferentes tipos de géis empregados. Além do entendimento das técnicas, observa-se que é consenso entre os pesquisadores que os tabagistas são o público-alvo principal desse procedimento, haja vista os efeitos deletérios provocados pelo hábito de fumar.
Dessa maneira, justifica-se o estudo tanto pela relevância científica quanto profissional. Logo, a partir do que fora erguido, o estudo pretende analisar as diferentes terapêuticas utilizadas no clareamento dental, bem como a influência de substâncias deletérias, em especial ao uso do tabaco durante e após o procedimento clareador.
2 METODOLOGIA
O presente estudo caracteriza-se como sendo uma pesquisa de revisão integrativa da literatura, cuja finalidade é analisar as técnicas envolvidas nos procedimentos de clareamento dental em pacientes fumantes, bem como os aspectos atrelados a essa terapêutica. E, neste contexto, Mendes, Silveira e Galvão (2008), abordam que assim como a revisão sistemática, a integrativa é corriqueiramente utilizada nas ciências voltadas à área da saúde, no qual se faz valia da Prática Baseada em Evidências (PBE) que permitem aos pesquisadores incorporarem as constatações observadas nas práticas clínicas dentro da pesquisa científica.
Sendo assim, esse método caracteriza-se por reunir e sintetizar informações e resultados de pesquisas sobre determinada temática de maneira coesa e sistemática, para constatar ou ratificar determinadas evidências. As autoras supracitadas ratificam que a pesquisa que aborda a valia do método integrativo de literatura visa a sustentação das tomadas de decisão voltadas à melhoria da prática clínica, visto a capacidade de sintetização dos demais estudos no processo de análise e extração dos dados.
Mendes, Silveira e Galvão (2008) elucidam que a revisão integrativa tem como base a formulação de um objetivo específico, seguido pela determinação dos questionamentos e hipóteses a serem respondidos ou refutados durante a redação do estudo. De tal modo, que o material a ser consultado baseia-se em pesquisas primárias, no qual não houve uma tratativa acerca daquelas informações, sendo inclusos à pesquisa por intermédio de critérios de inclusão – CI e exclusão – CE.
Neste sentido, alicerçado sobre a perspectiva do estudo feito por Mendes, Silveira e Galvão (2008), observa-se que a revisão integrativa consiste em uma análise extensa dos materiais literários, que culmina em discussões sistematizadas dos métodos de abordagem e dos resultados das pesquisas selecionadas, bem como a perspectivação dos resultados futuros. Destarte, ao abordar-se que tal metodologia necessita de rigor metodológico coeso e descritivo, a fim de que o leitor consiga identificar as convergências e divergências em cada estudo incluso à pesquisa.
Dessa maneira, a síntese dos conhecimentos enquadrados no escopo da pesquisa direciona os pesquisadores a um viés lógico de constatações em que haja menos incerteza nos resultados encontrados. Visto que o enquadramento de diferentes metodologias possibilita ao pesquisador uma análise multidisciplinar, graças às diferentes abordagens nas pesquisas selecionadas, assim contribuindo para a riqueza de detalhe no processo analisado.
Diante do exposto, as autoras referem que a pesquisa de revisão integrativa tem como alicerce seis fases distintas evidenciadas na Figura 1.
Figura 1 Componentes da revisão integrativa.
Fonte: Mendes, Silveira e Galvão, p. 761, 2008.
Com base no exposto na Figura 1, a presente pesquisa seguirá as fases mencionadas, sendo a escolha do tema anteriormente referido e embasada, bem como os objetivos. O processo de amostragem, constitutivo da segunda fase – estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão dos estudos/ amostragem ou busca na literatura, procederá do seguinte modo: o material para compor a revisão integrativa será selecionado a partir das bases de dados Google Acadêmico, Lilacs – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, SciELO – Scientific Electronic Library Online, BBO – Biblioteca Brasileira de Odontologia e Periódicos Capes.
A busca dentro das referidas bases será mediada pela utilização de operadores booleanos “and”, “not” e “or”, com os DECS – Descritores em Ciências da Saúde, encontrados pela busca na Biblioteca Virtual de Saúde – BVS, sendo tais: clareamento dental e seus sinônimos, fumantes e odontologia. Os achados foram pré-selecionados por leitura prévia de seus resumos para compor o banco de estudos, sendo, então, avaliados mediante a aplicação de critérios de inclusão e exclusão, conforme determina a 3ª e 4ª fase da pesquisa integrativa.
Os critérios de inclusão e exclusão aplicados aos achados foram materiais que estivessem dentro do período de 5 anos, abordando assim questões contemporâneas sobre a temática e materiais que não destoassem da temática e objetivos ante expostos.
As etapas seguintes foram redigidas seguindo uma abordagem descritiva-analítica, que, a priori, segundo Gil (2002), a abordagem descritiva, assim como pré-concebido pela denominação, visa a descrição de determinadas questões ou o estabelecimento de relações entre variáveis, que serão aprofundadas com a valia da abordagem analítica.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
No Quadro 1 é apresentado uma síntese dos documentos elegíveis para compor a presente revisão integrativa, no qual se evidencia os títulos, autores, ano de publicação, procedimento metodológico utilizado e constatações finais.
Quadro 1 Sistematização dos achados para compor a revisão integrativa
| Título | Autor/Ano de publicação | Metodologia | Considerações finais |
| Eficácia do clareamento dental caseiro em um protocolo de aplicação pela face vestibular e palatina – ensaio clínico randomizado, boca dividida e cego | ANDRADE, Heloísa Forville/2022 | Ensaio clínico randomizado, boca dividida e cego | A eficácia do clareamento caseio com gel de peróxido de hidrogênio com 7,5% de concentração, não apresenta aspectos superiores ao tradicional. E, por sua vez, não traz vantagens, visto a necessidade de maior quantidade de material clareador, não sendo, portanto, de interesse clínico. |
| O desempenho clínico do clareamento dental interno: estudo retrospectivo observacional | COCENTINO, Laura Negreiros/2022 | Estudo retrospectivo observacional | Os resultados encontrados destacam que a instabilidade da cor pós-tratamento clareador interno é esperado, mesmo em níveis reduzidos. O diagnóstico coeso a respeito do escurecimento do elemento dentário, somado aos tratamentos endodônticos, confecção de tampão cervical, agentes clareadores de baixas concentrações e consultas de rotina, reduz significativamente a reabsorção cervical externa. |
| Pigmentação dental decorrente do tabagismo | SANTOS, Evandro da Silva et al./2023 | Revisão bibliográfica | Diante das informações apresentadas no estudo, conclui-se que as substâncias presentes na fumaça do cigarro são capazes de causar descoloração do elemento dentário. Sendo o cirurgião-dentista profissional hábil para reabilitar a saúde oral dos pacientes fumantes, por meio de planos de tratamentos individuais com análise caso a caso. Além disso, o clareamento caseiro e de consultório são ambos eficazes e seguros a serem utilizados em pacientes fumantes, visto que não há capacidade de proliferar células cancerígenas. |
| Effectiveness of and tooth sensitivity with at-home bleaching in smokers | DE GEUS, Juliana Larocca et al./2015a | Ensaio clínico multicêntrico. | Nota-se que a efetividade do clareamento não é afetada pelo hábito de fumar. O clareamento é eficaz independentemente de o paciente ter o hábito ou não. A mudança de cor pós-tratamento caseiro em fumantes e não fumantes é equivalente após uma semana. Ambos grupos alcançaram clareamento significativo sem diferenças na Sensibilidade Dental (SD). |
| Clareamento dental em consultório como tratamento estético: Relato de caso. | MARTINS, Alec Gabriel Soares et al./2021 | Relato de caso | O tratamento envolvendo clareamento dental é uma alternativa eficaz para a melhoria estética do sorriso do paciente, podendo ser utilizado tanto isoladamente quanto associada a planos maiores de tratamento para o reestabelecimento da harmonia e função dos dentes. |
| Clareamento dental: aspectos de proservação e longevidade – revisão de literatura | SANTOS, Camila Rodrigues Tozarim; REIS, Ana Lúcia Rosa/2023 | Revisão de literatura | Ambos os tratamentos são eficazes no processo de clareamento dos dentes, embora o realizado em consultório apresenta maiores efeitos adversos, como sensibilidade dentinária, fato causado devido à maior concentração de gel de clareamento. Sendo essa situação fator preponderante para que o paciente interrompa abruptamente o tratamento, sobretudo devido a manifestações de sintomas, tais como dor intensa. |
| Dental bleaching in smokers: an integrative review | PRUDÊNCIO, Anthéa et al./2018 | Revisão de literatura | Pela revisão de literatura realizada, pode-se constatar que o peróxido de carbamida, a 10% no uso doméstico, apresenta-se mais seguro, visto que não causa alterações permanentes na estrutura do esmalte dental. Além disso, tanto os peróxidos utilizados em domicílio quanto em consultórios apresentaram eficiência significativa. E, no pós-operatório, não houve discrepância entre fumantes e não fumantes, além disso, é contraindicada a utilização de flúor como dessensibilizante devido à potencialidade de escurecimento dos dentes. E, os dentifrícios utilizados para clareamento, estes não apresentam eficácia na remoção de manchas. |
| O tabagismo influencia na alteração de cor após clareamento dental caseiro com peróxido de carbamida 22%? | SILVA, Rodrigo Rohenkhol et al./2023 | Estudo clínico controlado duplo cego de equivalência | O hábito de fumar não apresentou efeitos significantes, descritivamente, na alteração da cor no aspecto subjetivo, após clareamento com peróxido de carbamida a 22%. Embora tenha havido influência no grupo de dentes avaliados quanto à variabilidade da alteração da cor. |
| Clareamento dental: aspectos clínicos, efeitos adversos e os desafios da terapia: revisão de literatura | VIANA, Guilherme Gomes; PORTO, Enzo Ramos; MARTINS, Adolfo/2021 | Revisão de literatura | Constata-se que a escolha do método de clareamento a ser utilizado em pacientes depende diretamente da anamnese, devendo adequar-se à realidade dele. O consumo de alimentos com corantes não impacta negativamente no resultado do clareamento, tampouco em sua longevidade. Nos materiais inclusos na literatura, viu-se que não há diferença significante entre fumantes e não fumantes, sobre longevidade, e o manchamento fisiológico ocorre em ambos. E a profilaxia dentária é eficiente na remoção de manchas extrínsecas em fumantes, estabilizando a cor pelo agente clareador. |
| Consequência do clareamento em dentes vitais e na saúde geral do paciente | VIEIRA, Andrê Parente de Sá Barreto et al./2020 | Pesquisa bibliográfica | Pela análise da literatura, é possível depreender que a odontologia deve manter o controle da pesquisa e do tratamento para haver máxima proteção do paciente e taxas de sucesso. Além disso, o clareamento dental é um procedimento estético eficaz e conservador, no entanto, apresenta riscos que devem ser avaliados pelo profissional, buscando mitigá-los ou eliminá-los, sendo o diagnóstico fundamental para escolha adequada da tratativa a ser empregada no paciente, bem como uma relação comunicativa adequada para que esses compreendam os riscos envolvendo o procedimento. |
| Evaluation of genotoxicity and efficacy of at-home bleaching in smokers: a single-blind controlled clinical trial | DE GEUS, Juliana Larocca et al./2015b | Ensaio clínico controlado simples-cego | Conclui-se que a eficiência do clareamento dental não é afetada pelo hábito de fumar e o clareamento caseiro não induz danos ao DNA do tecido gengival. |
| Effects of at-home bleaching in smorkers: 30-month follow-up | DE GEUS, Juliana Larocca et al./2017 | Ensaio clínico multicêntrico. | Após um seguimento de 30 meses, detectamos um rebote de cor significativo em fumantes e não fumantes com o uso de PB a 10%, o que não pode ser atribuído apenas às manchas extrínsecas, pois mesmo após a profilaxia dentária, os dentes pareceram ligeiramente mais escuros do que o resultado imediato do clareamento. |
Fonte: Autora, 2024.
De Geus et al. (2015a) abordam que está cada vez mais comum a busca por procedimentos estéticos clareadores dos elementos dentários aos profissionais de odontologia. Sendo a alternativa mais utilizada o clareamento dental, visto que é um procedimento simples e os profissionais os oferecem aos pacientes na tentativa de correção da descoloração da dentição permanente. Fato é que tal técnica ganhou popularidade após a implementação de clareamentos caseiros em 1989. E, que por sua vez, já está bem consolidado na literatura.
No estudo retrospectivo observacional realizado por Cocentino (2022) o autor aborda que a questão estética é um fator crucial para a manutenção da autoestima do indivíduo, sendo que o sorriso tem participação ímpar nesta questão, pois é comumente visto como um meio de comunicação interativa dentro do seio social. E, assim, o escurecimento dos elementos dentários, seja naqueles com vitalidade pulpar ou não, provoca ligeiramente um desconforto social nos indivíduos, visto a insatisfação com a própria condição estética.
De maneira similar, Andrade (2022), ao analisar os efeitos do clareamento dentário caseiro, demonstrou que na contemporaneidade está cada vez mais comum a busca por padrões estéticos nos consultórios odontológicos, cuja força motriz está na adequação aos padrões estéticos atuais. Que, embora haja diversos procedimentos terapêuticos que visam a solução de queixas estéticas, o clareamento dental configura-se como sendo mais simples, menos invasivo e mais conservador comparativamente aos outros que realizam a tratativa de pigmentações indesejadas nos elementos.
Viana, Porto e Martins (2021) destacam que o aparecimento de manchas nos dentes pode ser decorrente de hábitos alimentares como consumo excessivo de café e uso corrente de tabaco. As provocadas por tabaco são altamente atreladas ao tempo e a frequência em que o indivíduo tem o hábito de fumar, comumente de pigmentos amarelados, são extrínsecas, visto que a fumaça do cigarro é composta por cadeias de macromoléculas, que não conseguem com facilidade penetrar no esmalte humano, permitindo passagem apenas pelo peso molecular ínfimo.
Prudêncio et al. (2018) em seu estudo de revisão de literatura, destacam que segundo os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no país havia 21,9 milhões de fumantes em 2013, embora se tenha reduzido comparativamente ao estudo anterior, o consumo de tabaco ainda é relevante. Os cigarros convencionais são constituídos de diversas substâncias tóxicas e corantes, como alcatrão, café e nicotina, que apesar de sê-los incolores, ao ser exposto ao oxigênio tornam-se amarelos. Sendo essas substâncias encontradas em resinas compostas, que causam descoloração extrínseca e intrínseca dos dentes e provocam amarelamento desses, constituindo assim em quase o dobro na prevalência de amarelamento dental autoavaliado em fumantes.
Santos et al. (2023) trazem que a pigmentação dental tem causa intrínseca e extrínseca, a primeira deriva de fatores internos, enquanto a segunda decorre de fatores externos, que podem ter como causas o consumo excessivo de cafeína, chás, refrigerante, corante ou ser causado pelo hábito de fumar. Sendo a descoloração agravada quando o esmalte e a dentina não se encontram hígidos. Além disso, aludindo ao exposto por Cocentino (2022) e Andrade (2022), as alterações provocadas na cor dos dentes afetam significativamente o padrão estético dos usuários, haja vista que as manchas amarelas, castanho-claro ou tons escuros são facilmente visíveis.
De Geus et al. (2015a) abordam que a prevalência de autoavaliação da descoloração em fumantes é quase o dobro daqueles que não possuem tais hábitos, sendo esses mais suscetíveis a serem candidatos a procedimentos de clareamento. Embora, os ensaios clínicos que abordam tal temática, utilizam como critério de exclusão pacientes tabagistas e com dentição hígida. Conforme, explana o autor, há ao menos duas razões para tal segregação, sendo a primeira devido ao cigarro ser constituído de água, ar, monóxido e dióxido de carbono e alcatrão, que ao ser realizado a queima, os componentes como alcatrão, açúcar e cacau passam à fumaça, que ocasiona as manchas nos dentes, devido sua capacidade de adesão a superfície dentária.
Em outro estudo, realizado pelo autor acima, com 60 pacientes, dos quais foram amostrados em grupos de 30 fumantes e 30 não fumantes, viu-se efetividade nos procedimentos de clareamento em fumantes durante a fase ativa da tratativa. Enquanto, estudo similar, realizado em pacientes com exposição diária – quatro vezes ao dia, a cafeína não comprometeu a efetividade do tratamento, assim como noutro estudo, em que a “dieta branca” não foi viés significativo na qualidade e efetividade do tratamento.
Silva et al. (2023) abordam que a efetividade dos procedimentos de clareamento é mensurada objetiva e subjetivamente. A análise objetiva é executada pela utilização de espectrofotômetros digitais, enquanto a subjetiva tem sua execução mediada por comparações entre o terço médio da face vestibular do paciente, por meio de escalas de cor, ordenadas e sequenciadas da mais clara à mais escura. Estando o avaliador responsável pelo registro da unidade da escala de cor antes, subtraída da medida após a tratativa, para ser determinado o grau de clareamento em ∆SGU (Shade guide units).
Vieira et al. (2018) mencionam que a durabilidade do tratamento de clareamento está intrinsecamente associada aos hábitos alimentares do paciente, bem como à higiene bucal, e se esse frequenta regularmente o dentista. Em pacientes, que possuem o hábito de fumar, que ingerem demasiadamente cafeína e consumem alimentos ricos em corante, a durabilidade da tratativa tende a ser menor, sendo feito ressalva aos pacientes que possuem tal hábito, para não fumarem ou consumam alimentos ricos em corante durante a tratativa. Essa constatação destoa do que fora erguido por De Geus (2015a), em seu estudo envolvendo 60 pacientes, que demonstrou que o tratamento é efetivo mesmo que esses não cessem o hábito.
Prudêncio et al. (2018) e Santos et al. (2023) relatam que estudos realizados na década de 1990 evidenciavam que pacientes fumantes ao se submeterem a procedimento de clareamento deveriam se abster do hábito para maior efetividade da terapêutica por no mínimo alguns dias antes e um dia após o tratamento. Sendo essa recomendação alicerçada em estudos que sugeriam que os peróxidos poderiam potencializar substâncias carcinogênicas no tabaco e no álcool. No entanto, estudo realizado por De Geus (2015b) a respeito da genotoxicidade e eficácia do clareamento domiciliar em fumantes, demonstrou que tal técnica não aumenta a frequência de micronúcleos, não induzindo assim danos ao DNA no tecido gengival durante a fase de tratamento, sendo, portanto, uma técnica segura para ser utilizada em pacientes fumantes.
No que concerne a utilização de géis clareadores, Reis e Santos (2023) evidenciam que as técnicas envolvem a utilização de peróxidos de hidrogênio com concentrações entre 3-38% e, peróxidos de carbamida com concentrações entre 10-37%, cuja escolha da concentração e do gel a ser utilizado depende da modalidade do tratamento e anamnese do paciente. Além disso, observa-se que o clareamento realizado em laboratório possui um controle mais rigoroso, podendo ser utilizado concentrações maiores, enquanto os caseiros recomendam entre 3-9% para o primeiro e 10-22% para o segundo. E, apesar da tratativa com géis clareadores ser minimamente invasiva, conforme relatado por Andrade (2022), é importante ater-se a sensibilidade dentinária que pode surgir como efeito adverso.
Em pacientes tabagistas, Santos et al. (2023) destaca que o clareamento caseiro é altamente eficaz para a tratativa de dentes escurecidos oriundos dos efeitos deletérios da fumaça. A tratativa caseira consiste na valia de uma moldeira individual que contém o gel clareador por um período pré-estabelecido de acordo com a concentração desse. Sendo o agente mais utilizado o peróxido de carbamida com concentrações de 10-22%, embora essa modalidade necessite de um maior tempo e seja suscetível a irritações dos tecidos moles, devido ao extravasamento do gel da moldeira. Prudêncio et al. (2018) evidencia que o clareamento em consultório consiste em uma alternativa viável para pacientes tabagistas, visto que há o acompanhamento técnico e também uma maior proteção dos tecidos, pela valia de barreiras gengivais.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do estudo realizado, pode-se concluir que as técnicas de clareamento a serem empregadas dependem da anamnese do paciente, devendo ser feito planos individualizados a depender do diagnóstico do profissional. Além disso, observa-se dentro da literatura que ambas técnicas de clareamento – caseiro e de consultório, são aptas a serem empregadas em pacientes fumantes, visto que apresentam resultados satisfatórios e que não necessita diretamente que esses cessem o hábito de fumar, devendo apenas ser analisados e descrito aos pacientes as complicações que podem surgir durante a tratativa.
Nos estudos analisados observou-se que diversos fazem como valia de elegibilidade dos achados para compor a revisão, de critérios de exclusão, deixando excludentes dos ensaios clínicos, pacientes fumantes. Pontua-se também que a tratativa de clareamento é comumente associada a revitalização do padrão estético, haja vista que é uma técnica relativamente simples de ser realizada, além de ser eficaz e minimamente invasiva.
É imprescindível destacar a necessidade de estudos que abordem sobre a temática, haja vista que a quantidade de material que abordam diretamente sobre a temática, calca-se em estudos realizados pelos pesquisadores De Geus et al. (2015a, 2015b e 2017). Dessa maneira, sugere-se que seja feito estudos com diferentes metodologias que tratem sobre a questão, envolvendo grupos de fumantes e não fumantes, bem como os diferentes tipos de géis clareadores e técnicas de clareamento.
REFERÊNCIAS
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COCENTINO, Laura Negreiros. O desempenho clínico do clareamento dental interno: estudo retrospectivo observacional. Orientadora: Profa. Dra. Isana Álvares Ferreira. 34f. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso). Natal, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2022. Disponível em:<https://repositorio.ufrn.br/handle/123456789/50513>. Acesso em: 15 jun. 2024.
DE GEUS, J. L. et al. Evaluation of genotoxicity and efficacy of at-home bleaching in smokers: a single-blind controlled clinical trial. Operative dentistry, v. 40, n. 2, p. E47-E55, 2015a. Disponível em: <https://meridian.allenpress.com/operative-dentistry/article-abstract/40/2/E47/206343>. Acesso em: 15 jun. 2024.
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