EVALUATION OF INSULIN SELF-ADMINISTRATION IN INSULIN-DEPENDENT PATIENTS OF THE BASIC HEALTH UNIT DR. MOYSES FUCS, SANTO ANDRÉ, SÃO PAULO
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12650486
Brunamelia de Oliveira Sattin1; Bruna Rodrigues Aleixo2; Ana Gabriela Nunes Souza3; Nura Mohamad Sobhi El Haj Sleiman4; Wesley Leonardi Bezerra5; Yasmim Nunes Coutinho6; Professor: Vicente Lordello Cortez7
Resumo
O Diabetes mellitus (DM) é uma doença que ocorre quando o pâncreas não é capaz de produzir insulina, ou, sua produção é insuficiente e/ou quando o corpo não é capaz de fazer o seu uso correto. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 16 milhões de brasileiros sofrem com Diabetes. Diante do exposto, o objetivo do atual trabalho foi avaliar previamente e instruir o manuseio da auto aplicação de insulina em pacientes insulino dependentes, que estavam cadastrados e disponíveis para participarem, na UBS Dr. Moyses Fucs, Santo André, São Paulo. Para tal, 62 pacientes dependentes deste hormônio cadastrados na UBS Dr. Moyses Fucs foram convidados a demonstrar previamente como realizavam sua autoadministração de insulina, em seguida, aplicou-se um questionário detalhado para coletar dados sobre idade, sexo, escolaridade, tipo de DM, locais e quantidades de aplicação de insulina diários e histórico de orientações prévias. Os resultados revelaram que todos os pacientes aplicavam a insulina nos locais de forma incorreta, apesar de 92% terem recebido instruções anteriormente; 96,8% afirmaram ter DM tipo 2 e 72,6% aplicavam o hormônio duas vezes ao dia. Apenas 6,4% possuía ensino superior completo. Assim, conclui-se que a administração inadequada da insulina se fez presente em todos os pacientes, mesmo nos que receberam orientações prévias. Isso leva ao comprometimento direto da eficácia do tratamento, especialmente entre pacientes com menor escolaridade, que enfrentam dificuldades adicionais na compreensão das orientações de rodízio. Recomenda-se a realização de estudos complementares e um acompanhamento longitudinal para avaliar os impactos de orientações adicionais sobre o manejo correto da insulina, destacando a necessidade contínua de estratégias educativas para promover o autocuidado eficaz e melhorar a qualidade de vida desses indivíduos.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus Insulinodependente, insulina, Autoadministração
1. INTRODUÇÃO
Diabetes é uma condição crônica caracterizada pela incapacidade do pâncreas em produzir insulina de maneira adequada, produção insuficiente deste hormônio, ou ainda pela ineficácia do organismo em utilizar a insulina disponível. O diabetes tipo 1 é predominantemente caracterizado pela ausência total de produção de insulina no pâncreas, enquanto o diabetes tipo 2 é marcado pela resistência à insulina, dificultando seu uso eficaz pelo corpo. O tipo 1 geralmente manifesta-se na infância ou adolescência, ao passo que o tipo 2 é mais frequente em adultos1, 2.
A insulina, hormônio secretado pelo pâncreas, é essencial para a metabolização da glicose, convertendo-a em energia para o organismo. A deficiência na produção de insulina ou a incapacidade de utilizá-la adequadamente resulta em níveis elevados de glicose no sangue, uma condição conhecida como hiperglicemia, que caracteriza o diabetes. A hiperglicemia crônica pode levar a complicações severas, incluindo danos nos rins, olhos, coração, nervos e vasos sanguíneos1, 2, 3.
O diabetes é frequentemente denominado uma doença silenciosa, pois muitas pessoas não sabem que possuem a enfermidade. Estudos citados pelo Ministério da Saúde indicam uma correlação direta entre níveis elevados de glicose e doenças cardiovasculares, como infarto e acidente vascular cerebral (AVC)1, 3.
De acordo com o perfil traçado pelo Ministério da Saúde sobre doenças crônicas no Brasil, 7,4% da população tem diabetes. Entre 2006 e 2019, a prevalência de diabetes aumentou de 5,5% para 7,4%, sendo mais comum entre mulheres e adultos com 65 anos ou mais4.
Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) revelam que 16 milhões de brasileiros sofrem de diabetes, com um aumento de 61,8% na taxa de incidência da doença nos últimos dez anos. São Paulo é a capital brasileira com maior prevalência de diagnóstico médico de diabetes, e o Brasil ocupa o terceiro lugar no ranking mundial de casos entre crianças e adolescentes, atrás apenas da Índia e dos Estados Unidos5. Segundo a UNASUS, em pesquisa realizada pelo Vigitel no Brasil, entre 2006 e 2019, a prevalência de diabetes aumentou de 5,5% para 7,4%, com maior prevalência entre mulheres e adultos com 65 anos ou mais4, 6.
Em 2020, a International Diabetes Federation (IDF) divulgou novos dados que evidenciam o crescimento alarmante da prevalência de diabetes7. A 9ª edição do Atlas de Diabetes da IDF aponta que há 463 milhões de adultos com diabetes no mundo, com uma prevalência global de 9,3%, sendo que mais da metade (50,1%) dos casos de diabetes tipo 2 não foram diagnosticados. Estes achados sublinham a necessidade urgente de intervenções para reduzir o impacto do diabetes, uma vez que o diabetes tipo 2 pode frequentemente ser prevenido, e o diagnóstico precoce juntamente com o acesso a cuidados adequados podem prevenir ou retardar complicações para os portadores da doença7.
Outras descobertas importantes da 9ª Edição do Atlas de Diabetes da IDF incluem previsões de aumento do número total de pessoas com diabetes para 578 milhões em 2030 e para 700 milhões em 2045; 374 milhões de adultos com intolerância à glicose, em alto risco de desenvolver diabetes tipo 2; gastos globais com saúde relacionados ao diabetes estimados em US$ 760 bilhões em 2019; diabetes como uma das 10 principais causas de morte, com quase metade dessas mortes ocorrendo em pessoas com menos de 60 anos; e um em cada seis nascidos vivos afetado por hiperglicemia durante a gestação7, 8.
Diante do exposto, é amplamente reconhecido que a obesidade, a falta de atividade física, dietas inadequadas, o envelhecimento da população e a urbanização são fatores cruciais que contribuem significativamente para o aumento global da incidência e prevalência do diabetes mellitus4, 8. Estes elementos têm imposto consideráveis encargos sociais e econômicos, afetando tanto os pacientes quanto o sistema de saúde. Segundo estimativas, entre 2008 e 2010, o diabetes mellitus foi responsável por aproximadamente 12% das internações hospitalares não relacionadas à gestação e até 15,4% dos custos hospitalares no Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil4.
De acordo com Hermelinda Cordeiro Pedrosa, que presidiu a Sociedade Brasileira de Diabetes em 2017, é crucial instituir políticas preventivas eficazes para lidar com doenças crônicas, que demandam planejamento e ações sustentáveis a médio e longo prazo. Isso abrange a capacitação de profissionais de saúde na atenção primária, a formação de equipes especializadas em centros de complexidade média e alta, além da educação contínua de pacientes e seus familiares5.
Com base nas evidências citadas, na atenção básica à saúde, foi notado em consulta de pacientes insulinodependentes na Unidade Básica de Saúde (UBS) Dr. Moyses Fucs, Santo André, São Paulo, uma dificuldade no manuseio e na autoadministração de Insulina, logo o objetivo do atual trabalho foi avaliar previamente e instruir o manuseio da auto aplicação de insulina pelos pacientes insulino dependentes na UBS Dr. Moysés Fucs.
2. REVISÃO LITERÁRIA
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2) são caracterizados pela hiperglicemia crônica, resultante de uma disfunção endócrino-metabólica multifatorial, envolvendo fatores ambientais, biológicos e hereditários.
Segundo Silva, Mory e Davini (2008)10, o DM1 é causado pela destruição das células beta pancreáticas, geralmente devido a um processo autoimune. Este processo é indicado pela presença de autoanticorpos no sangue periférico, incluindo anti-ilhotas (anti-ICA), anti-insulina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD) e anti-tirosina fosfatase (anti-IA2), entre outros. Esta destruição resulta em uma deficiência de secreção de insulina, cuja progressão pode ser lenta e insidiosa, complicando o diagnóstico e o tratamento. Nos casos de etiologia idiopática, a causa permanece desconhecida e a progressão é rápida, sem a presença de marcadores imunológicos, conforme descrito pela ADA (2017)11. O pico de incidência do DM1 ocorre entre 10 e 14 anos, mas pode ocorrer em adultos de qualquer idade12, 13. No entanto, conforme Thomas et al. (2019 )14, o diagnóstico em adultos com DM1 também é recorrente, e os sintomas podem incluir poliúria e perda de peso. Estima-se que aproximadamente 10% dos casos de diabetes correspondam ao DM1.
O DM2 é predominante, representando 90% dos casos de diabetes, manifestando-se principalmente em adultos. Esta condição resulta da produção insuficiente de insulina ou da resistência à mesma, estando fortemente associada à obesidade e ao estilo de vida sedentário15.
Pacientes com DM2 produzem insulina, mas suas células não a utilizam de forma adequada, resultando em uma diminuição da sua ação, o que leva à resistência à insulina. Isso reduz a captação de glicose pelas células, aumenta a produção hepática de glicose e, consequentemente, eleva a glicemia, associando-se a níveis elevados de insulina no sangue16.
A insulinoterapia é mandatória no DM1 devido à deficiência absoluta de insulina endógena, e medicamentos hipoglicemiantes orais não são recomendados17, 18, 19. No DM2, a mudança no estilo de vida é essencial, e o uso de agentes antidiabéticos orais ou injetáveis é necessário para abordar a falência progressiva das células beta, a resistência à insulina e os múltiplos transtornos metabólicos. Os agentes antidiabéticos orais, que reduzem a glicemia, atuam através de diversos mecanismos: melhoram a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas), reduzem a velocidade de absorção de carboidratos (inibidores das alfa-glucosidases), diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas) e/ou aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas)20, 21.
De acordo com Cunha et al. (2020)22 , em análise de 150 pacientes com DM1 e DM2 em insulinoterapia por pelo menos seis meses, foram avaliadas variáveis socioeconômicas, armazenamento da insulina, preparo, aplicação, transporte e descarte. Dos 150 pacientes, 24 tinham DM1, 93 DM2 e 33 não souberam informar, com a maioria dos diagnósticos feitos entre 10 e 19 anos, sem complicações relacionadas. Resultados mostraram que 113 pacientes usavam seringas acopladas à agulha, mas 94 as reutilizavam; 85,5% armazenavam lancetas e 91,0% armazenavam fitas na geladeira incorretamente. Durante e após a aplicação, 20,4% não homogeneizavam o frasco antes da aplicação, 57,3% não limpavam o local com álcool, 66 % não esperavam 5 segundos para retirar a agulha e 7 ,3% não realizavam o rodízio de aplicação corretamente. Apenas 10% dos pacientes seguiram todas as etapas corretamente. Erros no armazenamento, reutilização de agulhas e seringas, e a não realização do rodízio podem interferir na resposta à insulina e causar complicações, como lipodistrofia e alterações na biodisponibilidade da insulina. Isso destaca a importância de ações educativas na atenção básica para o manejo correto da insulinoterapia.
Corroborando com o estudo anterior, Junqueira & Dias (2020)23 realizaram um estudo qualitativo com foco no impacto da orientação para a melhora da saúde de usuários de insulina, por meio de diálogo. Na primeira etapa, 12 usuários de insulina foram orientados, e na segunda etapa, entrevistaram-se profissionais responsáveis pelo Programa de Automonitoramento Glicêmico (PAMG). Resultados revelaram dificuldades dos profissionais em compreender o adoecimento dos usuários e as complicações na adesão ao tratamento. Foi elaborado um guia para melhorar a interação e disseminação de conhecimentos entre usuários e profissionais do PAMG.
Moreira et al.24 selecionaram 142 pacientes diabéticos, insulino-dependentes, e realizaram um questionário abordando nove fatores principais. Constatou-se que voluntários mais jovens e aqueles com companheiros e filhos aderiram melhor à autoaplicação de insulina, enquanto pacientes com menor escolaridade e cobertura pela Estratégia Saúde da Família (ESF) tiveram maior dificuldade em aderir.
Krolow et al. (2021)25 analisaram a qualidade e segurança na utilização da insulina em 734 idosos, focando na reutilização de seringas e descarte adequado. Apenas 10% realizavam o descarte correto na UBS, destacando a necessidade de práticas educativas para melhorar o manejo da insulinoterapia.
A prática regular de atividade física é uma alternativa de tratamento que pode modificar o estilo de vida e evitar as consequências adversas do uso de medicamentos. Streb et al.26 realizaram um estudo transversal em que observaram que a prática de atividades físicas no domicílio e trabalho esteve associada ao menor uso de insulina em idosos. Concluiu-se que a atividade física regular nos domínios trabalho e domicílio pode reduzir a necessidade de insulina como tratamento para diabetes em idosos.
3. METODOLOGIA
Conforme os dados obtidos do banco de dados da Unidade Básica de Saúde, o município de Santo André possui 7.698 usuários cadastrados no Programa de Automonitoramento Glicêmico (PAMG). Estes dados foram coletados até o dia 22 de outubro de 2021. Na referida data, 301 usuários estavam cadastrados na unidade Dr. Moysés Fucs, dos quais 265 eram portadores de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2.
Este estudo, de abordagem qualitativa e transversal, integra os resultados de um projeto aplicado desenvolvido pelos alunos de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul. O objetivo foi investigar a autoaplicação de insulina em indivíduos insulinodependentes, maiores de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico prévio de diabetes mellitus, frequentadores da Unidade Básica de Saúde Dr. Moyses Fucs, localizada em Santo André-SP.
Os participantes foram selecionados conforme a lista de usuários de insulina disponível na UBS. Inicialmente, todos procederam à assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O contato inicial foi realizado por telefone, WhatsApp e presencialmente na unidade básica de saúde.
A coleta de dados ocorreu entre agosto e outubro de 2022, na UBS Dr. Moyses Fucs. Inicialmente, cada paciente demonstrou, utilizando uma seringa estéril sem agulha, como realizava a autoaplicação de insulina, incluindo a região do corpo, a posição da seringa e o rodízio das áreas de aplicação. Após essa demonstração, foi aplicado um formulário estruturado com nove questões, abordando aspectos como idade, sexo, escolaridade, tipo de diabetes mellitus, locais de rodízio, prática do rodízio, recebimento de informações prévias sobre a forma de aplicação e a frequência diária das aplicações.
Os dados foram registrados em uma tabela e submetidos a uma análise qualitativa do conteúdo. Optou-se pela análise temática, técnica que consiste em identificar os núcleos de sentido que compõem a comunicação. A análise dos dados brutos, provenientes das entrevistas, permitiu realizar a avaliação das unidades de registro. Essas unidades foram organizadas em categorias, facilitando a identificação de pontos comuns. Em seguida, os dados foram discutidos à luz das publicações científicas existentes.
Para assegurar a qualidade da coleta de dados, foram alinhados e padronizados os métodos da entrevista entre os alunos participantes. Ao final do estudo, os pacientes receberam orientação adequada sobre a autoaplicação de insulina, enfatizando a importância do rodízio correto e os locais apropriados para aplicação.
Critérios de Inclusão
A amostra foi composta por usuários da Unidade Básica de Saúde Dr. Moyses Fucs, com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipos I e II, que atenderam aos critérios de inclusão: idade igual ou superior a 18 anos e uso de insulinoterapia. Foram excluídos os usuários gestantes e menores de 18 anos.
RESULTADOS
Foram atendidos um total de 62 pacientes, com predomínio de participantes do sexo feminino (49; 79,03%) e do sexo masculino (13; 20,9%), com idades entre 45 e 74 anos (100%) (Tabela 1).
Na Tabela 1, estão descritos os dados de escolaridade dos pacientes, dos quais 24 (38,7%) declararam ter ensino fundamental incompleto, 12 (19,3%) ensino médio incompleto, 11 (17,8%) ensino fundamental completo, 9 (14,5%) ensino médio completo, 4 (6,4%) ensino superior completo e 2 (3,3%) analfabetos.
Em relação à doença, 2 (3,2%) são portadores de Diabetes Mellitus tipo I (DM I) e 60 (96,8%) de Diabetes Mellitus tipo II (DM II), dos quais 100% afirmam realizar o rodízio. Do total, 45 (72,6%) aplicam insulina duas vezes ao dia, 14 (22,6%) quatro vezes ao dia e 3 (4,8%) três vezes ao dia. Além disso, 32 (51,6%) utilizam dois locais para rodízio, 23 (37%) quatro locais e 7 (11,4%) seis locais para aplicação. Dos 62 pacientes, 57 (92%) afirmaram ter recebido orientação prévia sobre como aplicar a insulina, enquanto 5 (8%) afirmaram não ter recebido tal orientação (Tabela 2). No entanto, 100% dos avaliados realizavam o rodízio da medicação de maneira incorreta (Tabela 3).
DISCUSSÃO
Com o objetivo de orientar os pacientes na forma correta de autoaplicação da insulina e considerar as práticas para prevenção e redução de complicações do Diabetes Mellitus (DM), a adesão ao rodízio dos locais de aplicação deve ser destacada nos serviços de saúde para os indivíduos que recorrem à insulina. No presente estudo, verificou-se que todos os pacientes não realizavam o rodízio dos locais de forma adequada. Isso corrobora com o descrito no trabalho de Barros et al. (2022) , que enfatiza a importância do planejamento para um rodízio adequado, incluindo a identificação dos locais de administração, a demonstração do último ponto de aplicação e a garantia de uma distância mínima de 1,5 cm entre as aplicações, evitando repetir o local por, no mínimo, vinte dias 27 . No entanto, os pacientes avaliados, apesar de realizarem o rodízio entre diferentes regiões anatômicas do corpo, repetiam o local exato da aplicação antes do tempo de segurança.
Vale ressaltar que, segundo Almeida et al. (2018) , para um rodízio efetivo, deve-se delimitar uma área para aplicação de todas as doses por semana, utilizando-se a área delimitada e, posteriormente, escolhendo uma nova região. Esse estudo destaca que tal orientação pode diminuir e evitar o aparecimento de complicações teciduais, como lipodistrofias e abscessos.28 Essas complicações também são mencionadas pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), que orientam a adoção do rodízio de aplicação para prevenir o surgimento dessas lesões 29, 30 . Um dos fatores que pode justificar o erro na autoaplicação observado no presente estudo é a predominância de pessoas idosas na amostra, que, devido a limitações físicas, não conseguiam alternar adequadamente as partes e regiões do corpo, implicando em complicações locais e sistêmicas decorrentes da falha no preparo e administração 31 .
Dado que o uso de insulina é um tratamento complexo, os passos de manejo e administração devem ser seguidos minuciosamente, conforme orientações e recomendações de órgãos ministeriais e profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente com DM 32 . Um dos pontos levantados pelos pesquisadores do presente trabalho foi que o sucesso da adesão terapêutica no manejo clínico correto da doença depende da capacidade de entendimento e compreensão do paciente. Ao longo das avaliações, notou-se que o baixo nível de escolaridade dificultou o ensino e o aprendizado, especialmente em relação ao entendimento das recomendações terapêuticas recebidas previamente dos profissionais de saúde da UBS Dr. Moysés Fucs. Presume-se, então, que diferentes níveis de escolaridade interferem na compreensão das condutas de tratamento e, consequentemente, no desenvolvimento de habilidades para menor exposição a comportamentos de risco33.
No presente estudo, 91,93% dos pacientes afirmaram ter recebido orientação prévia sobre como aplicar insulina. No entanto, a literatura relata lacunas na orientação profissional sobre a insulinoterapia, o que pode justificar um possível fator de influência nas práticas inadequadas de manejo e administração34, 35.
Segundo Frid AH et al. (2016) , devido à maior acessibilidade e praticidade, a região preferida para aplicação é o abdome36. Isso também foi observado no presente estudo. É crucial ressaltar, durante a orientação, que a absorção ocorre de modo semelhante em outras áreas do corpo, como coxa, região superior do glúteo e posterior do braço36, 37.
Como contribuição para a melhoria no desempenho da autoaplicação de insulina pelos pacientes, este estudo apresentou dados relevantes para a elaboração e adoção de estratégias educativas, com foco na administração correta da insulina, especialmente no rodízio dos locais de aplicação, visando diminuir a ocorrência de complicações locais e sistêmicas, além de beneficiar o desempenho da medicação no controle da doença.
CONCLUSÃO
O manejo da administração e utilização da insulina apresenta limitações significativas em diversos aspectos. Destacou-se, dentre eles, a não adesão a um rodízio eficiente dos locais de aplicação, decorrente da preferência dos pacientes por áreas de fácil acesso, o que compromete a eficácia sistêmica da insulina. Esta situação é especialmente prevalente entre pacientes com menor escolaridade, que enfrentam dificuldades adicionais na compreensão das orientações de rodízio. Outro ponto digno de nota é que, embora a maioria dos pacientes afirme ter recebido informações prévias sobre a utilização da insulina, observou-se uma falta de clareza nessas orientações, com lacunas em aspectos de impacto direto na vida dos usuários, como questões dietéticas e a posologia insulínica. Estes achados evidenciam a necessidade de estudos futuros para explorar esses aspectos em maior profundidade.
Diante da prevalência dessa problemática na população brasileira, recomenda-se que pesquisas futuras e projetos definitivos contemplem amostras maiores, a fim de obter resultados mais robustos e representativos.
Por fim, frente aos resultados encontrados, sugere-se a criação de grupos de apoio para pacientes insulino-dependentes, visando promover maior esclarecimento sobre a prevenção, evolução, complicações e tratamento do diabetes, tanto farmacológico quanto não farmacológico. Esses grupos também poderiam abordar protocolos a serem seguidos, além de promover adaptações, mudanças e melhorias no estilo de vida dos pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Portal Fiocruz. Diabetes: o que é?. [Acesso em 15 de setembro de 2021]. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/noticia/diabetes-o-que-e .
2. Zheng Y, Ley SH, Hu FB. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nature Reviews Endocrinolgy. 2018 Feb;14(2):88-98.
3. Carrillo-Larco RM, Barengo NC, Albitres-Flores L, Bernabe-Ortiz A. The risk of mortality among people with type 2 diabetes in Latin America: A systematic review and meta-analysis of population-based cohort studies. Diabetes Metabolism Research and Reviews. 2019 May;35(4):e3139.
4. Moura EC, Pacheco-Santos LM, Peters LR, Serruya SJ, Guimarães R. Research on chronic noncommunicable diseases in Brazil: meeting the challenges of epidemiologic transition. Pan Americana Journal of Public Health. 2012; 31(3): 240-5.
5. Portal Fiocruz. Taxa de incidência de diabetes cresceu 61,8% nos últimos 10 anos. [Acesso em: 15 de setembro de 2021]. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/noticia/taxa-de-incidencia-de-diabetes-cresceu-618-nos-ultimos-10-a nos .
6. Unasus. Diabetes, hipertensão e obesidade avançam entre os brasileiros. [Acesso em: 15 de setembro de 2021]. Disponível em: https://www.unasus.gov.br/noticia/diabetes-hipertensao-e-obesidade-avancam-entre-os-brasil eiros .
7. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 6th ed. Bruxelas, Bélgica: International Diabetes Federation.
8. Sociedade Brasileira de Endocrinologia. Números do diabetes no mundo. [Acesso em: 15 de setembro de 2021]. Disponível em: https://www.endocrino.org.br/numeros-do-diabetes-no-mundo/ .
9. Rosa R, Nita ME, Rached R, Donato B, Rahal E. Estimated hospitalizations attributable to Diabetes Mellitus within the public healthcare system in Brazil from 2008 to 2010: study DIAPS 79. Revista de Associação Médica Brasileira. 2014; 60(3): 222-30.
10. Silva MER, Mory D & Davini E. Marcadores genéticos e autoimunes do diabetes melito tipo 1: da teoria à prática.Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52(2):166-180.
11. MOREIRA, R.A.S.; CARVALHO, R.M.B. Treinamento resistido e seus benefícios em relação ao diabetes mellitus tipo 1: relato de experiência. 2016. 22p. Trabalho de conclusão de curso – Universidade Estadual da Paraíba (UEPB), Campina Grande, 2016.
12. ADA 2017 b – Association AD. 8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S64-S74.
13. ADA 2017 a -Association AD. 4. Lifestyle Management. Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S33-S43.
14. Thomas RL , Halim S , Gurudas S , Sivaprasad S , Owens DR . IDF Diabetes Atlas: a review of studies utilising retinal photography on the global prevalence of diabetes related retinopathy between 2015 and 2018. Diabetes Res Clin Pract. 2019;157:107840.
15. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2014-2015. São Paulo, Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015. 390p.
16. FIGUEIREDO, D. M.; RABELO, F. L. A. Diabetes Insipidus: principais aspectos e análise comparativa com diabetes mellitus. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, Londrina, v. 30, n. 2, p.155-162, 2009.
17. Abdelghaffar S, Attia AM. Metformin added to insulin therapy for type 1 diabetes mellitus in adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD006691
18. Al Khalifah RA, Alnhdi A, Alghar H, Alanazi M, Florez ID. The effect of adding metformin to insulin therapy for type 1 diabetes mellitus children: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Diabetes. 2017.
19. Guo H, Fang C, Huang Y, Pei Y, Chen L, Hu J. The efficacy and safety of DPP4 inhibitors in patients with type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2016;121:184-91.
20. Lerario AC, Chacra AR, Pimazoni-Netto A, Malerbi D, Gross JL, Oliveira JEP et al. Algorithm for the treatment of type 2 diabetes: a position statement of Brazilian Diabetes Society. Diabetol Metab Syndr. 2010;2(1):35.
21. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59.
22. Cunha GH, Fontenele MSM, Siqueira LR, Lima MAC, Gomes MEC, Ramalho AKL. Prática Insulinoterápica Realizada por Pessoas com Diabetes na Atenção Primária em Saúde. Rev. Esc. Enferm. USP vol.54 São Paulo 2020 Epub 12-Out-2020 [acessado em: 12 de abril 2022]. Disponível em: http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342020000100467
23. Dias IWH, Junqueira V. Aproximação Dialógica às Necessidades de Saúde em Usuários de Insulina Acompanhados no Programa de Automonitoramento Glicêmico. Interface – Comunicação, Saúde, Educação [acesso em: 12 abril 2022] Disponível em: https://www.scielosp.org/article/icse/2020.v24suppl1/e190441/
24. Moreira TR, Toledo LV, Colodette RM, Mendonça ET de, Amaro M de OF, Ayres LFA, et al. Fatores relacionados à autoaplicação de insulina em indivíduos com diabetes mellitus. Revista Gaúcha de Enfermagem [Internet]. 2018 Aug 2 [cited 2022 Mar 30];39. Available from: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/9CM48RNztPmy3k4WhXJtkmq/?lang=pt
25. Krolow MR, Machado KP, Oliveira AT, Soares MU, Volz PM, Thumé E. Qualidade e Segurança no uso da Insulinoterapia pela População Idosa. Rev. Enferm. UFSM, RS, v.1, e38, p. 1-19, 2021. [acesso em: 12 abril 2022] Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/48098/html
26. Streb AR, Leonel LS, Silva CS, Silva RP, Del Duca GF. Associação entre a Prática de Atividade Física em Diferentes Domínios e o uso de Insulina em Adultos e Idosos com Diabetes no Bradil. DOI: 10.1590/1413-812320202511.02332019
27. Barros DG, Santos JOR, Malaquias SG, Sousa ALL, Silveira EA. et al. Management of insulin available by SUS: suport control diabetes mellitus. Ciência, Cuidado & Saúde, 2021;20:e50524. DOI: https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v20i0.50524
28. Almeida A, Nogueira C, Souto I, Serra M, Pinto N, Coelho A. Avaliação da técnica de administração de insulina em doentes com Diabetes Mellitus tipo 2 nos cuidados de saúde primários. Revista Portuguesa de Diabetes [Internet]. 2018 [citado 2021 Jan 18]; 13(3):95-100 . Disponível em: [acesso em: 24 de outubro 2022]
29. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, n. 16, Brasília, 2006. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus_cab16.pdf [acesso em: 24 outubro 2022]
30. Diabetes. Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: https://diabetes.org.br/#diabetes [ acesso em: 24 outubro 2022]
31. Gentile S, Strollo F, Ceriello A. Lipodystrophy in insulin-treated subjects and other injection-site skin reactions: are wesure everything in clear? Diabetes Ther. 2016;7(3):401-9. DOI: https://doi.org/10.1007/s13300-016-0187-7
32.Cunha GH, Fontenele MSM, Siqueira LR, Lima MAC, Gomes MEC, Ramalho AKL. Insulin therapy practice performed by people with diabetes in Primary Healthcare. Rev Esc Enferm USP. 2020;54:e03620. DOI: https://doi.org/10.1590/S1980-220X2019002903620
33.Nogueira BCM, Souza CA, Manzano RM, Rosa CSC, Barrile SR, Ximenes MA, et al. Emotional aspects and self-care of patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Renal Replacement Therapy. Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional. 2019;27(1):127-34. DOI: https://doi.org/10.4322/2526-8910.ctoAO1575
34.Barbosa Junior J, Couto VCC, Vitor KA, Oliveira MG, Pinheiro PLL, Rossi VEC. Insulinoterapia em domicílio: práticas adotadas por uma população de diabéticos no município de Formiga-MG. Conexão Ciência [Internet]. 2016 [cited 2021 Mar 02];11(2):59-63. Available from: https://periodicos.uniformg.edu.br:21011/periodicos/index.php/conexaociencia/article/view/4 52/496
35.Reis P, Marcon SS, Nass EMA, Arruda GO, Back IR, Lino IGT, et al. Performance of people with diabetes mellitus under insulin therapy. Cogitare Enfermagem. 2020;25:e66006. DOI: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v25i0.66006
36. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, Halimi S, Hicks D, Hirsch LJ. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231-55. DOI: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
37.Carvalho GCN, Freitas RWJF, Araújo MFM, Zanetti ML, Damasceno MMC. Visual acuity in the management of diabetes mellitus: preparation of the insulin dose. Acta paulista de enfermagem. 2017; 30(1):25-30. DOI: https://doi.org/10.1590/1982-0194201700005
1Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul Campus São Paulo. e-mail: brunamelia.sattin@uscsonline.com.br
2Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul Campus São Paulo, e-mail: bruna.aleixo@uscsonline.com.br
3Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul Campus São Paulo. e-mail: ana.souza1@uscsonline.com.br
4Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul Campus São Paulo, e-mail: nura.sleiman@uscsonline.com.br
5Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do SulCampus São Paulo. e-mail: wesley.bezerra@uscsonline.com.br
6 Discente do Curso Superior de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul Campus São Paulo e-mail: yasmim.coutinho@uscsonline.com.br
7Docente do Curso Superior de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul Campus São Paulo. Mestre em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública – USP na área de Saúde Materno-infantil. e-mail: vicente.cortez@online.uscs.edu.br