SELF-ASSESSMENT OF HEALTH AND USE OF HEALTH SERVICES AMONG THE BLACK POPULATION IN BRAZIL: ANALYSIS OF PNS/2019 DATA
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102502171303
Ákila Macêdo Freire1
Lucas Soares Bezerra2
Ana Carolina Carvalho Ferraz3
Gabriela Alencar Moura4
Hévila Maria Garcia Leite4
Resumo
Introdução: A perspectiva ampliada da saúde enfatiza que ela é um direito coletivo, relacionada diretamente aos Determinantes Sociais de Saúde (DSS). Nesse âmbito, a raça/cor se põe como um DSS, que é perpassado e que perpassa outros, à medida que influencia no processo saúde-doença da população negra. Metodologia: Trata-se de um estudo observacional descritivo argumentativo, baseado na análise dos indicadores de autoavaliação de saúde e acesso aos serviços de saúde da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, com foco na população autodeclarada preta e parda. Resultados e discussões: Os resultados revelam que a autoavaliação positiva de saúde é maior entre a população branca em comparação com pretos e pardos. Além disso, observa-se que a população negra apresenta um percentual mais elevado de autoavaliação negativa da saúde e menor acesso aos serviços médicos em comparação com a população branca. Essas disparidades podem ser explicadas pelo racismo institucional e pelas iniquidades de literacia em saúde, que afetam negativamente o acesso equitativo aos serviços de saúde e a autopercepção do estado de saúde da população negra. Conclusões: Apesar dos avanços na identificação do racismo institucional, persistem desafios em promover o acesso equitativo aos serviços de saúde e em combater as iniquidades que afetam a saúde dessa população.
Palavras-Chave: Indicadores de Saúde Comunitária. População Negra. Inquéritos Epidemiológicos. Racismo. Saúde Coletiva.
Abstract
Introduction: The wider perspective of health emphasizes that it is a collective right, directly related to the Social Determinants of Health (SDH). In this framework, race/color stands out as a SDH, which is permeated and permeates others, as it influences the health-disease process of the black population. Methodology: This is an argumentative descriptive observational study, based on the analysis of indicators of self-rated health and access to health services from the 2019 National Health Survey, focusing on the self-declared black and brown population. Results and discussions: The results show that positive self-rated health is higher among the white population compared to blacks and browns. In addition, the black population has a higher percentage of negative self-rated health and less access to medical services than the white population. These disparities can be explained by institutional racism and health literacy inequalities, which negatively affect equitable access to health services and the self-perception of the health status of the black population. Conclusions: Despite the progress made in identifying institutional racism, challenges remain in promoting equitable access to health services and combating the inequities that affect the health of this population.
Introdução
O conceito ampliado de saúde da VIII Conferência Nacional de Saúde1 (p. 4-9) parece surgir às luzes dos Determinantes Sociais de Saúde (DSS) como fatores para o processo saúde-doença. Isso porque “A saúde é resultado das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”. Ou seja, diferente dos conceitos de saúde dos antigos, que tinham foco em explicar as doenças, com uma concepção de que saúde seria antagonista da doença, a perspectiva ampliada conceitua saúde pelos seus determinantes, no âmbito da sociedade como um referencial, que, dessa vez, é um referencial objetivo, pois são todos capazes de serem propiciados pelo poder público, conferindo, de fato, a construção da saúde como um direito.1
Ademais, fala-se que “saúde não é um conceito abstrato, pelo contrário, define-se no contexto histórico de determinada sociedade numa dada conjuntura, devendo ser conquistada pela população através de lutas cotidianas”1 (p. 4). Nesse sentido, a redação sobre a saúde traz uma visão desse direito como algo não mais individual, mas coletivo, sendo fundamental para a criação de um campo de saúde coletiva, compreendendo a saúde como algo que nasce no seio social e é indissociável dele.
A ideia de DSS começou a se fortalecer, principalmente, durante o século XIX, devido ao desenvolvimento da estatística atrelada à epidemiologia. Alguns cientistas e pesquisadores da época começaram a perceber as diferenças no processo saúde-doença de indivíduos e das populações de lugares diferentes da cidade, como Chadwick – que propôs um trabalho em saúde pública em lugares de deficiência no sanitarismo2(p.35). Ainda, outros teóricos contribuíram na concepção dos aspectos sociais interferirem na saúde das pessoas, como Virchow que cita “A ciência médica é intrínseca e essencialmente uma ciência social”3 (p.78).
Segundo Nancy Adler4, o estudo dos determinantes sociais de saúde passou por três períodos, sendo o primeiro uma relação da pobreza e da saúde, o segundo uma proposta de análise dos gradientes de saúde com base em estratificações sociais e o último, vivido no momento atual, de análise dos mecanismos de produção das iniquidades e a proposta de combate a elas.
Outro ponto que vale destacar é a distinção dos DSS de indivíduos e de grupos/populações, pois, enquanto os fatores individuais explicam quais indivíduos de um grupo estão sujeitos a maiores riscos à saúde, as diferenças em saúde entre grupos e países estão mais relacionadas, principalmente, ao grau de equidade na distribuição de renda.
Existem, para abarcar a complexidade, diversas metodologias para compreender a produção das iniquidades em saúde pelos DSS, uma delas afirma que países com laços de coesão social, ocasionados pelas iniquidades de renda, são os que menos investem em capital humano e em redes de apoio social, fundamentais para a promoção e proteção da saúde individual e coletiva. Para explicar os Determinantes Sociais da Saúde, Dahlgren e Whitehead propuseram o modelo que se organiza desde os determinantes de saúde individuais até os macrodeterminantes.3
Raça enquanto determinante de saúde
Vale ressaltar que os determinantes individuais sofrem influência direta dos macrodeterminantes, visto a pressão histórica, cultural, econômica que permeia a realidade particular dos indivíduos. A exemplo disso, o quesito étnico-racial, nesse modelo, é um determinante individual, dizendo respeito aos fatores hereditários, porém intrinsecamente relacionados, na dinâmica dos DSS, aos macrodeterminantes, que se formam no seio do processo histórico e social.3
Desde a década de 80 a questão racial passou a fazer parte da avaliação de identificação de pacientes em diversas áreas da saúde, apesar de enfrentar bastante resistência de profissionais e de boa parte da população, que costumeiramente nega possuir racismo ou até mesmo afirmar que este exista no país5.
Segundo o censo demográfico realizado em 2022 pelo IBGE, 10,17% dos brasileiros se declararam pretos, 45,34% pardos (constituindo 55,51% negros), 43,46% brancos e apenas 1,02% índios ou amarelos.6 De acordo com dados colhidos no ano de 2000, pode-se notar diferenças em vários dos indicadores ao comparar brancos e negros: a expectativa de vida para o primeiro grupo era de 68,24 anos para homens e 73,8 anos para mulheres, já no segundo grupo encontrou-se respectivamente 63,27 e 69,5 anos5. Os negros correspondiam ainda a 65% da população pobre e a 70% da extremamente pobre7.
Os indicadores de saúde apontam para diferenças notáveis: No Brasil, a proporção de crianças com baixo peso ao nascer – um importante preditor de morbimortalidade infantil – se manteve praticamente constante ao longo dos anos avaliados, passando de 8,4% em 2010 para 8,6% em 2020. Porém, a análise por categoria de raça/cor da mãe aponta diferenças importantes, com aumento na proporção de nascidos vivos de baixo peso entre as categorias de raça/cor preta, parda e indígena. O maior aumento foi observado entre as mães de raça/cor preta, passando de 8,0% em 2010 para 10,1% em 2020.8
Em paralelo a isso, apesar do incremento, verificado pelo Boletim Epidemiológico de Saúde da População Negra de 2023, nas taxas de sete ou mais consultas de pré-natal para todas as categorias por raça/cor, há um gradiente com maior proporção de sete ou mais consultas nas mães que se declararam ser da raça/cor branca (80,9%), seguida da amarela (74,3%), da preta (68,7%), da parda (66,2%) e da indígena (39,4%).8
Além disso, afetando principalmente a população adulta, observa-se um maior número de óbitos por causas externas na população negra. O SIM do Ministério da Saúde, corroborado pelo Censo Demográfico do IBGE, de 2010, expõe que a taxa de homicídios de negros no Brasil é de 36 mortes por 100 mil negros, enquanto a mesma medida para não negros é de 15,2 por 100 mil.9
De acordo com a PNS/2013, em 2013, havia 146,3 milhões de pessoas de 18 anos ou mais de idade no Brasil, e, destas, 10,6% (15,5 milhões) afirmaram que já se sentiram discriminadas ou tratadas de maneira pior que as outras pessoas no serviço de saúde, por médico ou outro profissional de saúde. Das pessoas que já se sentiram discriminadas no serviço de saúde, destacaram-se: as mulheres (11,6%); as pessoas de cor preta (11,9%) e parda (11,4%), e as pessoas sem instrução ou com ensino fundamental incompleto (11,8%). Apesar disso, a população negra continua compondo o maior número dos usuários dos serviços do SUS, na assistência hospitalar, no Programa da Farmácia Popular e na assistência ao parto, por exemplo.9
Tal temática possui importância para o meio da saúde porque as diferenças étnico-raciais imprimem peculiaridades na realidade dos indivíduos que procuram assistência, além do peso linguístico que está associado à condição do negro dentro da sociedade. Somente no Brasil, praticamente três quartos de sua história após a chegada dos povos europeus foi em regime de escravidão. Será que ainda hoje podemos enxergar resquícios dessas políticas de exploração e segregação?
O objetivo deste estudo é de discutir sobre a autoavaliação de saúde em paralelo ao acesso aos serviços de saúde da população negra no Brasil, alçando reflexões que colocam a raça/cor como um determinante de saúde, associado, pelo efeito do processo histórico, a outros macrodeterminantes, que modificam o processo saúde-doença dessa população.
Metodologia
Trata-se de um estudo observacional descritivo argumentativo, realizado mediante coleta de dados epidemiológicos de base populacional e de acesso aberto, a partir da Pesquisa Nacional de Saúde, do ano de 2019.
Os indicadores avaliados foram “Autoavaliação de Saúde boa ou muito boa” e “Autoavaliação de Saúde ruim ou muito ruim”, no Módulo “N – Percepção do Estado de Saúde”, e “Consulta médica nos últimos 12 meses”, no Módulo “J – Utilização dos Serviços de Saúde”, restringindo a abrangência dos dados para “Raça/Cor”, sendo a população de interesse os autodeclarados pretos e pardos. Os dados foram reunidos e avaliados através das ferramentas de gráfico do Microsoft Word Excel 2019.
Resultados e Discussão
O questionário da Pesquisa Nacional de Saúde10, no módulo N, referente à percepção do estado de saúde, inclui as perguntas “Em geral, como o(a) Sr(a) avalia sua saúde?” e “Considerando ‘saúde’ como um estado de bem-estar físico e mental, e não somente a ausência de doenças, como você avalia o seu estado de saúde?”, além de outros questionamentos mais específicos, que abrangem saúde cardiovascular e saúde mental.
Os resultados percentuais para “autoavaliação de saúde boa ou muito boa” mostram 71% para a população branca, enquanto para pretos e pardos os valores são 62,9 e 62,1, respectivamente. Por outro lado, os valores percentuais para pretos (7,2%) e pardos (6,5%) em “autoavaliação de saúde ruim ou muito ruim” foi maior que para os brancos (4,7%) (Figura 1).
No geral, observa-se, entre os grupos de raça/cor, valores maiores para a população branca quando dentro do contexto de autoavaliação positiva da saúde, ao tempo que para a população negra, os valores são maiores no contexto de autoavaliação negativa da própria saúde, mesmo que ambos os grupos considerem, em valores absolutos, uma boa ou muito boa autoavaliação de saúde.
Segundo o Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde, de 201511, 37,8% da população adulta preta ou parda avaliaram sua saúde como regular, ruim ou muito ruim, contra 29,7% da população branca.
Em paralelo, o módulo J do questionário10 reforça as perguntas sobre a autopercepção do estado de saúde, além de incluir questionamentos como “quando realizou consulta com um médico pela última vez?” e “quantas vezes consultou um médico nos últimos doze meses?”.
Os valores percentuais para o tópico “Consulta médica nos últimos 12 meses”, significando que foi realizada no mínimo uma consulta nesse período, foram de 79,4% para a população branca, em comparação com 74,8% e 73,3% para a população negra, ambos os valores abaixo da média nacional (76,2) (Figura 2). Estes últimos dados, quando cruzados com os dados do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), de 2008, em que a população negra representava 67% do público total atendido pelo SUS, e a branca 47,2%, evidenciam a dissonância entre o ideal e o real.12
Literacia em saúde, Racismo institucional e Acesso aos serviços de saúde
A Literacia em Saúde (LS) é definida como o grau com que cada indivíduo tem capacidade de obter, comunicar, processar e compreender as informações, bem como utilizar serviços de saúde de forma a tomar decisões apropriadas em saúde.13 De fato, esse conceito em saúde pública mantém uma relação intrínseca com os determinantes sociais de saúde e, este, por sua vez, está correlacionado, ciclicamente, com a facilidade ou dificuldade de acesso aos serviços de saúde, incluindo, o alcance das atividades de promoção, prevenção e educação em saúde a esse público.
Diversas intervenções em saúde fracassaram por se concentrarem na educação e na comunicação em saúde, numa perspetiva individual, negligenciando a importância das condições sociais, culturais, econômicas e comunitárias.14 Ao mesmo tempo, a educação em saúde objetivando a literacia em saúde não implica automaticamente na capacitação, na mudança de hábitos e na melhora de parâmetros de saúde, visto que essas condições estão permeadas por direitos ainda fragilizados, como alimentação, moradia, segurança, dignidade, igualdade e educação.14 Por isso, intervenções que enxergam o contexto próximo e distante dos indivíduos tendem a ser mais eficazes, porém, também, mais difíceis de aplicar sem a associação com políticas públicas, exigindo o lema “saúde em todos os setores”.15
Em diversos estudos, o nível de instrução (o número de anos de escolaridade) tem sido considerado o indicador-chave de LS, no entanto, não se relacionando de forma linear. A educação contribui para o desenvolvimento de uma variedade de capacidades cognitivas: resolução de problemas, pensamento crítico e autocontrole.14 Assim, os níveis de LS apontam diretamente para os níveis de desigualdade social e de qualidade de vida e para a maneira como se utiliza dos serviços públicos de saúde.
Assim, é posta uma dinâmica entre DSS que esbarra nas questões de raça/cor e sua relação com as iniquidades de literacia em saúde, logo, na utilização de serviços de saúde, agravadas pelo racismo institucional.
Segundo o modelo de Jones16, o racismo possui três dimensões principais, que atuam de modo concomitante, produzindo efeitos sobre os indivíduos e grupos, gerando sentimentos, pensamentos, condutas pessoais e interpessoais, atuando também sobre processos e políticas institucionais. Apesar da intensidade e profundidade de seus efeitos deletérios, o racismo produz a naturalização das iniquidades produzidas, o que ajuda a explicar a forma como muitos o descrevem, como “sutil” ou “invisível”.
Na dimensão do racismo institucional, ele é expresso pelo componente material, que diz respeito à indisponibilidade e/ou acesso reduzido a políticas de qualidade, e pelo acesso ao poder, relativo ao menor acesso à informação, à menor participação e controle social, bem como à escassez de recursos. Da perspectiva do conceito de vulnerabilidade programática17, o “racismo institucional” equivaleria a ações e políticas institucionais capazes de produzir e/ou manter a vulnerabilidade de indivíduos e grupos sociais vitimados pelo racismo.16
Portanto, o processo que coloca a população negra nos valores, a priori, paradoxais, no que tange a autoavaliação de saúde negativa e a menor utilização de serviços de saúde, representado pela variável “consulta médica nos últimos 12 meses”, parece ter base no racismo institucional e no reforço negativo dos níveis inferiores de literacia em saúde. Esta última também poderia explicar a autoavaliação positiva do estado de saúde como um desalinhamento do pensamento crítico e da percepção do contexto político, social e econômico em que se insere a população negra. Estes indivíduos se enxergam, de fato, cumprindo os parâmetros postos no conceito amplo de saúde da 8° CNS, ou têm suas visões de mundo e de si tolhidas pela desigualdade?
Conclusões
Por meio da análise dos Determinantes Sociais de Saúde (DSS) e do conceito ampliado de saúde estabelecido na VIII Conferência Nacional de Saúde, percebe-se uma mudança significativa na abordagem da saúde como um direito coletivo, intrinsecamente ligado às condições sociais, econômicas e históricas.
A discussão sobre raça/cor como um determinante de saúde se torna crucial, evidenciando as disparidades existentes no acesso aos serviços de saúde e na autopercepção do estado de saúde entre diferentes grupos étnico-raciais. A análise revela que, apesar dos avanços na identificação e na discussão sobre o racismo institucional, ainda persistem desafios significativos em garantir o acesso equitativo aos serviços de saúde e em promover a saúde da população negra, que está perpassada pelo racismo e por iniquidades que dele derivam.
Financiamento
Não foram utilizadas fontes de financiamento para a realização deste estudo.
Referências
Mann J, Tarantola DJ, Netter TW. AIDS in the world: the global AIDS policy coalition. Boston: Harvard University Press; 1992.
Ministério da Saúde. 8ª Conferência Nacional de Saúde – Relatório Final. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 1986. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/8_conferencia_nacional_saude_relatorio_final.pdf >. Acesso em: 21.04.2024.
Scliar M. História do Conceito de Saúde. Physis, Rio de Janeiro, 2007, 17(1):29-41.
Buss PM, Filho AP. A Saúde e seus Determinantes Sociais. Physis, Rio de Janeiro, 2007, 17(1):77-93.
Adler N. Behavioral and social sciences research contributions in NIH Conference on Understanding and Reducing Disparities in Health, October 23- 24, 2006 NIH Campus, Bethesda, Maryland. Disponível em: http:// obssr.od.nih.gov/HealthDisparities/presentation.html. Acesso em: 14/02/07.
Brasil, Centro de Referência e Treinamento DST/aids. Perguntar não ofende: Qual é a sua Cor ou Raça/Etnia? – vol.1. São Paulo: Editoria São Paulo, 2009.
Sistema IBGE de Recuperação Automática – SIDRA [Internet]. Tabela 9605: População residente, por cor ou raça, nos Censos Demográficos; [citado 21 jun 2024]. Disponível em: https://sidra.ibge.gov.br/Tabela/9605#resultado
Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Política Nacional de Saúde Integral da População Negra: uma política para o SUS. – 2. Ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013.
Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Saúde da População Negra. Bol Epidemiológico. 2023;1(Especial):45.
Ministério da Saúde Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Departamento de Apoio à Gestão Participativa e ao Controle Social. Política Nacional de Saúde Integral da População Negra: uma política para o SUS. 3a ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2017. 44 p.
PNS – Pesquisa Nacional de Saúde [Internet]. Questionários – PNS; [citado 21 jun 2024]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/questionarios/
Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde. Indicadores de Vigilância em Saúde, analisados segundo a variável raça/cor. Bol Epidemiologico. 2015;46(10):35.
Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira: 2022 / IBGE, Coordenação de População e Indicadores Sociais. 49a ed. Rio de Janeiro: IBGE; 2022. 151 p.
Kickbusch I, Pelikan JM, Apfel F, Tsouros AD, editores. Health literacy: The solid facts. [Copenhagen]: World Health Organization Regional Office for Europe; 2013.
Broeiro P. Literacia em saúde e utilização de serviços. Rev Port Clin Geral [Internet]. 1 jan 2017 [citado 21 jun 2024];33(1):6-8. Disponível em: https://doi.org/10.32385/rpmgf.v33i1.12018
Stone V, editor. Health in all policies: training manual. Geneva: World Health Organization; 2015.
Jones CP. Confronting Institutionalized Racism. Phylon (1960 ) [Internet]. 2002 [citado 21 jun 2024];50(1/2):7. Disponível em: https://doi.org/10.2307/4149999
1. Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte – FMJ. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-7429-7420
2. Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU)
3. Graduanda em Medicina pela Universidade Regional do Cariri (URCA). ORCID: https://orcid.org/0009-0007-0484-8956
4. Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte – FMJ.