ATUALIZAÇÕES NO MANEJO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: REVISÃO INTEGRATIVA DAS ABORDAGENS DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS

UPDATES ON THE MANAGEMENT OF ISCHEMIC STROKE IN EMERGENCY CARE: INTEGRATIVE REVIEW OF DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACHES

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202503131841

Amanda Almeida Trevisan¹; Amanda Silva Silvestre²; Cinara Matos Marinelli³; Fernanda Kazue Tsuno⁴; Guilherme Alves de Sousa⁵; Guilherme Vilela Castro⁶; João Victor Mendes Simão⁷; Kaio Genario Ferreira de Melo⁸; Lorrayne Gualter de Araújo⁹; Marcela Camila de Andrade¹⁰; Morgana Bezerra Bispo Caldas¹¹; Otavio Henrique Arantes¹²; Rafaela Alves Cunha¹³; Tabata Caroline da Cruz Vieira¹⁴; Yasmin Aparecida da Silva Santana¹⁵

Graduação em Bacharelado em Medicina Afya Faculdade de Ciências Médicas – Itabuna/BA

RESUMO

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) é uma das principais causas de morbimortalidade no mundo, exigindo diagnóstico rápido e intervenções terapêuticas eficazes para minimizar sequelas e reduzir a mortalidade. Esta revisão integrativa analisou as atualizações nas abordagens diagnósticas e terapêuticas do AVCI na urgência e emergência, considerando avanços em escalas clínicas, exames de imagem e terapias de reperfusão, como trombólise intravenosa e trombectomia mecânica. O estudo também discutiu o impacto das estratégias de monitoramento pós-agudo, reabilitação precoce e prevenção secundária. Os achados indicam que a adoção de protocolos estruturados, aliada à inovação tecnológica e à capacitação de equipes, pode melhorar os desfechos clínicos e reduzir a carga socioeconômica do AVCI. No entanto, desafios como a desigualdade no acesso a terapias avançadas e a necessidade de integração entre os níveis de assistência permanecem como obstáculos à implementação eficaz dessas estratégias.

Palavras-chave: AVC isquêmico; Diagnóstico emergencial; Trombólise; Trombectomia mecânica; Reabilitação pós-AVC.

ABSTRACT

Ischemic Stroke (IS) is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide, requiring rapid diagnosis and effective therapeutic interventions to minimize sequelae and reduce mortality. This integrative review analyzed updates in diagnostic and therapeutic approaches to IS in emergency care, considering advances in clinical scales, imaging techniques, and reperfusion therapies such as intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy. The study also discussed the impact of post-acute monitoring strategies, early rehabilitation, and secondary prevention. Findings indicate that the adoption of structured protocols, combined with technological innovation and team training, can improve clinical outcomes and reduce the socioeconomic burden of IS. However, challenges such as inequality in access to advanced therapies and the need for integration between levels of care remain obstacles to the effective implementation of these strategies.

Keywords: Ischemic stroke; Emergency diagnosis; Thrombolysis; Mechanical thrombectomy; Post-stroke rehabilitation

1 INTRODUÇÃO

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico representa uma das principais causas de mortalidade e incapacidade no mundo, exigindo intervenções emergenciais rápidas e eficazes para minimizar danos neurológicos permanentes e reduzir taxas de óbito. Caracterizado pela obstrução de um vaso sanguíneo cerebral, o AVC isquêmico pode resultar na privação de oxigênio e nutrientes às células cerebrais, levando à sua morte em questão de minutos a horas. A abordagem terapêutica do AVC isquêmico na fase aguda é um campo de constante evolução, com avanços significativos nos últimos anos, incluindo novas diretrizes para a trombólise intravenosa, expansão das janelas terapêuticas da trombectomia mecânica e aprimoramento das estratégias de triagem pré-hospitalar.

O reconhecimento precoce do AVC isquêmico e a intervenção em tempo hábil são determinantes para o prognóstico dos pacientes, visto que o conceito de “tempo é cérebro” reflete a relação direta entre a velocidade da abordagem terapêutica e a redução dos déficits neurológicos permanentes. Assim, o desenvolvimento de estratégias emergenciais eficazes, a implementação de redes de atenção ao AVC e a utilização de ferramentas diagnósticas avançadas têm sido foco de investigações e atualizações clínicas.

O impacto do AVC isquêmico na saúde pública é expressivo, tanto pela sua alta incidência quanto pelas consequências socioeconômicas. Dados da World Stroke Organization (2022) indicam que mais de 12 milhões de pessoas sofrem um AVC a cada ano, sendo o AVC isquêmico responsável por aproximadamente 85% dos casos. Além disso, é a segunda principal causa de morte e uma das principais causas de incapacidade prolongada em adultos em todo o mundo.

No Brasil, conforme análise epidemiológica realizada por Almeida (2012), o AVC continua sendo uma das principais doenças cerebrovasculares, com alta morbimortalidade e impacto na qualidade de vida dos sobreviventes. A falta de acesso a serviços especializados e a demora na administração de tratamentos adequados contribuem para piora do prognóstico, tornando essencial a implementação de protocolos baseados em evidências para o manejo eficaz da doença na urgência e emergência.

Nos Estados Unidos, dados apresentados por Mozaffarian et al. (2016) revelam que o AVC é responsável por aproximadamente 1 em cada 20 óbitos, além de estar entre as principais causas de hospitalizações e internações prolongadas. O impacto financeiro também é significativo, pois os custos diretos e indiretos do AVC incluem despesas médicas, reabilitação e perda de produtividade devido à incapacitação dos pacientes.

A necessidade de atualização constante dos protocolos de tratamento e da disseminação do conhecimento sobre estratégias emergentes no manejo do AVC isquêmico reforça a relevância deste estudo. Segundo Vasconcelos et al. (2024), estratégias emergentes, como o aprimoramento da triagem pré-hospitalar e a ampliação do acesso a terapias de reperfusão, são fundamentais para reduzir a mortalidade e melhorar os desfechos funcionais dos pacientes acometidos.

Este artigo tem como objetivo realizar uma revisão integrativa das abordagens diagnósticas e terapêuticas do AVC isquêmico na urgência e emergência, considerando as atualizações mais recentes na literatura médica e diretrizes clínicas. A proposta central é discutir os avanços tecnológicos no diagnóstico precoce, as novas recomendações para tratamento farmacológico e intervencionista, além da organização da rede de atenção ao AVC.

A análise dos dados coletados foi feita por meio de uma leitura crítica e comparativa dos achados científicos, buscando identificar convergências e divergências nas recomendações atuais. Essa abordagem permitirá que este artigo traga uma visão abrangente e embasada sobre as melhores práticas no manejo emergencial do AVC isquêmico.

O AVC isquêmico é uma emergência médica que demanda intervenções rápidas e baseadas em evidências. O impacto global da doença e sua alta taxa de morbimortalidade justificam a necessidade de revisões constantes sobre as melhores práticas terapêuticas. Assim, este artigo propõe uma abordagem detalhada e atualizada sobre o tema, fornecendo embasamento científico para profissionais da saúde e gestores na adoção de estratégias mais eficazes para o tratamento do AVC isquêmico.

Com base nas estatísticas epidemiológicas e nos avanços recentes no campo do diagnóstico e tratamento, é possível afirmar que a implementação de protocolos padronizados e de tecnologias inovadoras pode reduzir significativamente a mortalidade e melhorar a qualidade de vida dos pacientes acometidos. Dessa forma, espera-se que este estudo contribua para a disseminação de conhecimento e para o aprimoramento das políticas de saúde voltadas ao AVC isquêmico.

2 METODOLOGIA

Este estudo consiste em uma revisão integrativa da literatura, metodologia que permite a análise crítica e a síntese de evidências científicas sobre um determinado tema. Segundo Dantas HLL et al. (2022), a revisão integrativa é uma abordagem que possibilita a inclusão de diferentes tipos de estudos – ensaios clínicos, estudos observacionais, revisões sistemáticas e diretrizes clínicas – permitindo uma visão abrangente sobre a temática investigada.

O presente estudo seguiu os princípios metodológicos estabelecidos pelas diretrizes PRISMA 2020 (Page et al., 2021), garantindo transparência na seleção, análise e interpretação dos dados coletados. Essa abordagem possibilita a identificação de lacunas na literatura e a consolidação de informações relevantes para a atualização do conhecimento sobre o manejo do AVC isquêmico na urgência e emergência.

2.1. Critérios de Inclusão e Exclusão dos Artigos

Para garantir a qualidade e relevância dos estudos selecionados, foram definidos critérios rigorosos de inclusão e exclusão:

I Critérios de Inclusão:

Publicações disponíveis em revistas indexadas nas bases consultadas;
Estudos publicados entre 2012 e 2024, com ênfase nos últimos cinco anos;
Trabalhos redigidos em português, inglês ou espanhol;
Estudos que abordam diagnóstico, manejo clínico e terapêutico do AVC isquêmico na fase aguda;
Diretrizes de sociedades médicas e órgãos de saúde (American Heart Association, Organização Mundial da Saúde, Ministério da Saúde);
Pesquisas que analisam estratégias emergentes na triagem e tratamento do AVC isquêmico na urgência e emergência.

II Critérios de Exclusão:

Estudos de casos isolados, sem relevância epidemiológica;
Publicações que abordam exclusivamente AVC hemorrágico, sem relação direta com o AVC isquêmico;
Trabalhos não revisados por pares, como resumos de congressos e cartas ao editor;
Estudos duplicados ou que não apresentem acesso ao texto completo.

A definição desses critérios teve o objetivo de garantir a inclusão de estudos com alto nível de evidência científica e que contribuíssem de forma significativa para a compreensão das estratégias diagnósticas e terapêuticas no manejo do AVC isquêmico.

II.2. Bases de Dados Consultadas e Período de Busca

A busca pelos artigos científicos foi realizada nas seguintes bases de dados:

PubMed (National Library of Medicine) – principal referência em biomedicina e saúde;
SciELO (Scientific Electronic Library Online) – fonte de periódicos científicos da América Latina;
Embase – base de dados de ensaios clínicos e farmacologia;
LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) – para estudos regionais;
Cochrane Library – base de revisões sistemáticas sobre ensaios clínicos randomizados.

O período de busca abrangeu publicações entre 2012 e 2024, com prioridade para estudos mais recentes, garantindo que as informações apresentadas estejam atualizadas conforme as diretrizes clínicas vigentes.

A adoção da revisão integrativa permitiu uma abordagem abrangente sobre as estratégias de diagnóstico e tratamento do AVC isquêmico na urgência e emergência, possibilitando a comparação entre diferentes estudos e recomendações clínicas.

A utilização de bases de dados indexadas e de critérios rigorosos de seleção garantiu a inclusão de evidências científicas atualizadas e de alta qualidade. Essa metodologia também possibilita identificar lacunas na literatura e apontar direções para futuras pesquisas sobre o aprimoramento das abordagens terapêuticas e organizacionais no manejo do AVC isquêmico.

Este capítulo metodológico proporciona uma descrição detalhada do processo adotado para a revisão integrativa, garantindo transparência e rigor científico na seleção e análise dos estudos utilizados. Caso sejam necessários ajustes ou detalhamentos adicionais, essa seção pode ser revisada conforme as exigências do estudo.

3 FISIOPATOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA DO AVC ISQUÊMICO

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) é uma condição neurológica resultante da interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o cérebro, levando à privação de oxigênio e nutrientes, o que desencadeia uma cascata de eventos bioquímicos que culminam na morte neuronal. Esse evento ocorre predominantemente por trombose in situ, geralmente associada à aterosclerose das grandes artérias, ou por embolias de origem cardíaca, como na fibrilação atrial não tratada (Ferro, 2003). Além desses, fatores hematológicos, doenças autoimunes e dissecções arteriais podem ser causas menos frequentes, mas de impacto significativo.

A interrupção do fluxo sanguíneo cerebral provoca uma série de eventos que compõem a cascata isquêmica, na qual a falha no metabolismo energético celular gera acúmulo de íons intracelulares, liberação exacerbada de glutamato e formação de radicais livres, intensificando a morte celular. A presença da penumbra isquêmica, região ao redor do infarto que ainda possui viabilidade metabólica, justifica a urgência da intervenção médica. A reperfusão precoce, seja por trombólise intravenosa ou trombectomia mecânica, objetiva restaurar o fluxo sanguíneo a essa área antes que a necrose se complete.

O AVC isquêmico tem grande impacto epidemiológico, sendo a principal causa de incapacidade adquirida em adultos e uma das principais causas de mortalidade global. Segundo a World Stroke Organization (2022), mais de 12 milhões de pessoas sofrem AVC a cada ano, sendo o AVC isquêmico responsável por aproximadamente 85% dos casos. No Brasil, as taxas de internação e mortalidade relacionadas ao AVC ainda são expressivas, destacando a necessidade de melhorias na triagem pré-hospitalar e no acesso rápido a centros especializados (Almeida, 2012). Estudos indicam que a mortalidade por AVC tem diminuído em países que adotaram protocolos de atendimento estruturados e estratégias eficazes de prevenção, reforçando a importância da identificação precoce e do manejo adequado.

Entre os principais fatores de risco, destaca-se a hipertensão arterial, condição que compromete a integridade da parede vascular, favorecendo a formação de placas ateroscleróticas e microangiopatia. A dislipidemia, especialmente quando associada a altos níveis de colesterol LDL, acelera a progressão da aterosclerose, enquanto o diabetes mellitus contribui para a disfunção endotelial e maior risco de eventos trombóticos. Além disso, o tabagismo, o sedentarismo e a obesidade estão diretamente relacionados ao aumento da incidência de AVC. O impacto da fibrilação atrial é notável, sendo um fator de risco significativo para AVC cardioembólico, especialmente em idosos (Ferro, 2003). Segundo Santos AR et al. (2023), a idade avançada é um dos principais determinantes do risco de AVC, com prevalência significativamente maior em indivíduos acima dos 60 anos, refletindo a necessidade de estratégias direcionadas para essa população.

A evolução clínica do AVC isquêmico depende da extensão da lesão e da rapidez da intervenção. Pacientes tratados dentro da janela terapêutica apresentam maior probabilidade de recuperação funcional, enquanto aqueles que não recebem tratamento adequado podem evoluir para incapacidades permanentes, como hemiparesia, afasia e déficits cognitivos. Estudos demonstram que a implementação de protocolos de atendimento rápido, aliados ao uso de estratégias de prevenção primária, como controle rigoroso da pressão arterial e anticoagulação adequada em pacientes com fibrilação atrial, tem impacto direto na redução da morbimortalidade do AVC isquêmico (Goldstein et al., 2011). A compreensão da fisiopatologia e epidemiologia do AVC isquêmico reforça a necessidade de aprimoramento contínuo das estratégias de prevenção, diagnóstico e tratamento, garantindo uma abordagem mais eficaz para minimizar o impacto dessa condição na saúde pública.

4 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

O diagnóstico rápido e preciso do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) na urgência e emergência é essencial para garantir a implementação de tratamentos eficazes dentro da janela terapêutica. A identificação precoce do AVCI permite a adoção de estratégias terapêuticas adequadas, como a trombólise intravenosa e a trombectomia mecânica, reduzindo significativamente as sequelas neurológicas e a mortalidade associada à doença. A abordagem diagnóstica envolve a combinação de escalas clínicas para avaliação inicial, exames de imagem para confirmação e exclusão de diagnósticos diferenciais, além de modelos de triagem pré-hospitalar que otimizam o encaminhamento dos pacientes para centros especializados.

A identificação precoce do AVC é realizada por meio de escalas clínicas validadas, que auxiliam tanto os profissionais da saúde quanto os serviços de emergência na suspeita diagnóstica. A escala FAST (Face, Arm, Speech, Time), amplamente utilizada em triagens pré-hospitalares, permite a identificação de sinais clínicos sugestivos de AVCI por meio da avaliação da simetria facial, força dos membros superiores e alterações na fala, além da ênfase na necessidade de intervenção rápida. Estudos como o de Leira et al. (2018) destacam a importância do treinamento de despachantes dos serviços de emergência para a aplicação da escala FAST, garantindo maior precisão na triagem dos pacientes e possibilitando o direcionamento adequado para unidades especializadas.

Na avaliação intra-hospitalar, a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) é a escala mais amplamente utilizada para quantificar a gravidade do AVCI e orientar as decisões terapêuticas. Composta por 11 itens que avaliam aspectos como nível de consciência, força motora, sensibilidade e linguagem, a NIHSS permite estratificar o risco do paciente e prever o prognóstico funcional. A pontuação varia de 0 a 42, sendo que escores elevados indicam maior gravidade do evento isquêmico. O uso sistemático da NIHSS na admissão hospitalar possibilita uma abordagem padronizada e otimiza a tomada de decisão clínica.

Os exames de imagem são essenciais para a confirmação do AVCI, a diferenciação entre AVC isquêmico e hemorrágico e a identificação de possíveis oclusões arteriais. A tomografia computadorizada (TC) sem contraste é o exame inicial de escolha na maioria dos serviços de emergência devido à sua ampla disponibilidade e rápida aquisição. Embora tenha baixa sensibilidade para infartos isquêmicos nas primeiras horas, a TC permite a identificação de hemorragias intracranianas, lesões expansivas e sinais precoces de isquemia, como a atenuação da densidade do núcleo lentiforme e a hipodensidade cortical.

A ressonância magnética (RM), particularmente a sequência de difusão (DWI – Diffusion-Weighted Imaging), apresenta maior sensibilidade para detecção de isquemia cerebral aguda, podendo evidenciar infartos minutos após a oclusão arterial. Estudos como o de Hoon et al. (2020) demonstraram que a RM é significativamente mais sensível que a TC na detecção precoce de lesões isquêmicas, especialmente em infartos lacunares e na fossa posterior. No entanto, o alto custo, a menor disponibilidade e o maior tempo de aquisição limitam seu uso na rotina emergencial.

A angiotomografia e a angiorressonância magnética são técnicas fundamentais para avaliação da circulação cerebral, permitindo a identificação de oclusões de grandes vasos, trombos e alterações na perfusão cerebral. Esses exames são cruciais na seleção de pacientes para trombectomia mecânica, sendo recomendados principalmente em centros de referência para AVC. Além disso, a tomografia por perfusão cerebral e a ressonância por perfusão permitem a distinção entre áreas de infarto estabelecido e penumbra isquêmica, auxiliando na decisão sobre a administração de terapias de reperfusão em pacientes com apresentação tardia.

A abordagem diagnóstica do AVCI também deve considerar diagnósticos diferenciais, como crises convulsivas com fenômenos pós-ictais, hipoglicemia grave, enxaqueca com aura e tumores intracranianos. Pacientes com déficits neurológicos súbitos devem ser submetidos à avaliação glicêmica capilar imediata, uma vez que hipoglicemias podem mimetizar quadros de AVCI e responder rapidamente à reposição de glicose. Além disso, distúrbios metabólicos, intoxicações e encefalopatias podem apresentar manifestações neurológicas semelhantes às do AVC e requerem exclusão diagnóstica criteriosa.

Modelos de decisão para triagem pré-hospitalar, como os propostos por Xu et al. (2019), têm sido desenvolvidos para aprimorar a identificação e o transporte de pacientes com suspeita de AVC para unidades especializadas. A utilização de protocolos estruturados e o treinamento contínuo dos profissionais de saúde são fundamentais para otimizar o fluxo de atendimento e garantir a administração precoce de terapias eficazes.

A integração entre escalas clínicas, exames de imagem avançados e estratégias de triagem pré-hospitalar é essencial para garantir um diagnóstico ágil e preciso do AVCI na urgência e emergência. A rápida identificação dos pacientes elegíveis para trombólise ou trombectomia mecânica impacta diretamente o prognóstico, reduzindo a morbimortalidade e melhorando os desfechos funcionais dos indivíduos acometidos. A implementação de protocolos padronizados, aliados ao uso de tecnologias emergentes no diagnóstico, representa um avanço significativo na abordagem do AVCI e reforça a necessidade de aprimoramento contínuo dos serviços de saúde para otimização do atendimento a essa condição crítica.

5 MANEJO TERAPÊUTICO ATUALIZADO

O manejo do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) na urgência e emergência exige uma abordagem estruturada para garantir a estabilização clínica do paciente e a aplicação das terapias de reperfusão dentro das janelas terapêuticas estabelecidas. O tratamento visa restaurar o fluxo sanguíneo cerebral o mais rapidamente possível, minimizar o dano neurológico e reduzir as taxas de morbimortalidade. As estratégias envolvem medidas gerais de suporte hemodinâmico, controle rigoroso de parâmetros metabólicos, trombólise intravenosa, trombectomia mecânica e o uso de terapias adjuvantes, como antiplaquetários e neuroprotetores.

5.1. Tratamento Clínico Inicial

A abordagem inicial do AVCI deve focar na estabilização hemodinâmica e metabólica, garantindo suporte adequado ao paciente enquanto a decisão terapêutica é tomada. O controle da pressão arterial, glicemia e temperatura desempenham um papel essencial na preservação da função cerebral e na redução do risco de complicações secundárias.

O controle da pressão arterial no AVCI requer atenção criteriosa. Segundo James et al. (2014), níveis elevados de pressão arterial são comuns na fase aguda do AVC e podem ser um reflexo da resposta compensatória à isquemia cerebral. A redução agressiva da pressão arterial pode agravar a hipoperfusão na área da penumbra isquêmica e deve ser evitada. No entanto, em pacientes candidatos à trombólise intravenosa, recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida para valores inferiores a 185/110 mmHg antes da administração do alteplase. Para pacientes não candidatos à trombólise, a redução da pressão arterial só deve ser considerada se os níveis ultrapassarem 220/120 mmHg ou caso haja risco de lesão de órgãos-alvo.

O controle glicêmico é outro fator crítico no manejo inicial do AVCI. Estudos como os de Goldstein et al. (2011) demonstram que hiperglicemia na fase aguda está associada a maior volume de infarto, pior prognóstico funcional e aumento da mortalidade. Recomenda-se manter a glicemia entre 140-180 mg/dL, evitando episódios de hipoglicemia, que podem agravar a disfunção neurológica.

A temperatura corporal deve ser rigorosamente monitorada, pois a hipertermia pode intensificar o dano neuronal. A febre deve ser prontamente tratada com antipiréticos, e medidas de resfriamento podem ser consideradas em casos mais graves.

Além dessas medidas, o suporte hemodinâmico inclui oxigenação adequada, evitando hipoxemia que pode agravar a isquemia cerebral, e a avaliação da necessidade de ventilação mecânica em pacientes com rebaixamento do nível de consciência.

5.2. Terapia de Reperfusão

A restauração do fluxo sanguíneo cerebral por meio da trombólise intravenosa ou da trombectomia mecânica é a principal estratégia terapêutica para pacientes elegíveis. A escolha do tratamento depende do tempo de evolução do AVC, da localização da oclusão arterial e da avaliação por imagem da viabilidade do tecido cerebral.

A trombólise intravenosa com alteplase (rTPA) continua sendo a principal terapia farmacológica para reperfusão no AVCI. O alteplase é um ativador do plasminogênio tecidual que promove a lise do trombo, restabelecendo a perfusão cerebral. De acordo com a meta-análise conduzida por Emberson et al. (2014), a administração do rTPA dentro de 3 a 4,5 horas do início dos sintomas está associada a uma melhora significativa nos desfechos funcionais, embora o benefício seja maior quanto mais precoce for a administração.

Os critérios para trombólise incluem:

Diagnóstico confirmado de AVCI;
Início dos sintomas há menos de 4,5 horas;
Déficit neurológico mensurável (NIHSS > 4);
Ausência de contraindicações, como sangramento intracraniano prévio, coagulopatia grave ou uso recente de anticoagulantes.

O estudo de Ben (2021) demonstrou que pacientes tratados com alteplase apresentaram melhores taxas de recuperação funcional, reforçando a necessidade de otimizar a triagem para aumentar o número de pacientes que recebem a terapia dentro da janela terapêutica.

A trombectomia mecânica é indicada para pacientes com oclusão de grandes vasos da circulação anterior (artéria cerebral média, carótida interna) e que estejam dentro de 6 horas do início dos sintomas. Em casos selecionados, estudos de imagem podem identificar pacientes que se beneficiam da trombectomia mesmo entre 6 e 24 horas após o início do AVC, especialmente aqueles com áreas de penumbra isquêmica significativa. O estudo de Fisher & Saver (2015) reforça que a expansão da janela terapêutica para trombectomia pode melhorar os desfechos funcionais em pacientes que anteriormente não eram considerados elegíveis para reperfusão.

A abordagem “drip-and-ship”, descrita por Ishihara et al. (2017), tem sido adotada em muitos centros, permitindo que pacientes iniciem trombólise em hospitais primários antes de serem transferidos para centros de referência para possível trombectomia mecânica. Essa estratégia busca otimizar o tempo de tratamento e melhorar a acessibilidade à terapia de reperfusão.

5.3. Tratamento Adjuvante

Após a fase aguda, a introdução de antiplaquetários e anticoagulantes é essencial para prevenir a progressão do evento isquêmico e reduzir o risco de recorrência. Pacientes que não receberam trombólise devem iniciar aspirina (100-300 mg/dia) dentro das primeiras 24 a 48 horas após o AVCI. Estudos sugerem que o uso precoce de antiplaquetários reduz o risco de progressão do AVC e melhora os desfechos neurológicos.

Nos casos de AVC cardioembólico, especialmente aqueles associados à fibrilação atrial, o uso de anticoagulantes orais é indicado para prevenção secundária. A introdução de anticoagulação geralmente ocorre entre 3 e 14 dias após o evento agudo, dependendo da extensão do infarto e do risco de transformação hemorrágica.

As estatinas desempenham um papel fundamental na prevenção secundária do AVCI, independentemente dos níveis basais de colesterol. O estudo de Amarenco et al. (2004) demonstrou que o uso de estatinas reduz o risco de recorrência de AVC e melhora a estabilidade das placas ateroscleróticas. Pacientes com AVC aterotrombótico devem iniciar atorvastatina 40-80 mg/dia ou rosuvastatina 20-40 mg/dia para atingir metas de LDL < 70 mg/dL.

Além disso, novas abordagens terapêuticas têm sido estudadas para reduzir o dano neurológico e promover a recuperação funcional. Mendes et al. (2022) destacam o potencial de neuroprotetores, como a hipotermia terapêutica e o uso de fármacos que reduzem a excitotoxicidade neuronal, como antagonistas de NMDA e inibidores da cascata inflamatória.

O manejo do AVCI na urgência e emergência requer uma abordagem multidisciplinar e baseada em evidências, garantindo que os pacientes recebam suporte clínico adequado, terapias de reperfusão dentro da janela terapêutica e tratamento adjuvante para reduzir complicações e recorrências. A implementação de protocolos estruturados, aliada ao uso de tecnologias avançadas no diagnóstico e ao aprimoramento das estratégias de reperfusão, tem impacto direto na redução da morbimortalidade e na melhora dos desfechos funcionais.

Estudos recentes reforçam a importância da expansão da trombectomia mecânica para janelas terapêuticas mais amplas, da otimização dos modelos de triagem pré-hospitalar e do uso de terapias emergentes com potencial neuroprotetor. O avanço contínuo no conhecimento sobre o AVCI permitirá que estratégias mais eficazes sejam incorporadas à prática clínica, aprimorando a qualidade da assistência prestada a esses pacientes.

6 CUIDADOS PÓS-AGUDOS E PROGNÓSTICO

O cuidado pós-agudo do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) desempenha um papel fundamental na redução de complicações, na reabilitação precoce e na implementação de estratégias de prevenção secundária. A fase inicial do tratamento, focada na reperfusão e estabilização hemodinâmica, deve ser seguida por uma abordagem sistemática para monitoramento intensivo, recuperação funcional e mitigação do risco de recorrências, garantindo melhor qualidade de vida aos pacientes e diminuindo o impacto socioeconômico da doença.

O monitoramento intensivo do paciente deve ocorrer em Unidades de Acidente Vascular Cerebral (U-AVC) ou em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) quando houver instabilidade clínica. O risco de complicações na fase pós-aguda é elevado, e a vigilância contínua reduz significativamente a mortalidade. Pacientes que sofreram AVCI apresentam maior predisposição para infecções respiratórias, tromboembolismo venoso, distúrbios hemodinâmicos e piora neurológica secundária. As principais complicações incluem pneumonia aspirativa, embolia pulmonar e edema cerebral, sendo necessário um manejo direcionado para reduzir a morbidade associada.

A prevenção do tromboembolismo venoso (TEV) deve ser instituída precocemente, especialmente em pacientes com mobilidade reduzida. O uso de heparina de baixo peso molecular ou de medidas mecânicas, como compressão pneumática intermitente, é essencial para reduzir o risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Além disso, a adoção de estratégias para minimizar o risco de aspiração, como ajustes na via alimentar e avaliação fonoaudiológica precoce, pode reduzir a incidência de pneumonias aspirativas, uma das principais causas de mortalidade na fase pós-aguda.

A reabilitação precoce é um dos fatores mais importantes para a recuperação funcional dos pacientes com AVCI. O início imediato da fisioterapia, ainda durante a hospitalização, reduz o risco de contraturas, preserva a força muscular e estimula a plasticidade neuronal. O estudo de Branco et al. (2022) destaca a importância da atuação do fisioterapeuta em unidades de urgência, demonstrando que a mobilização precoce está associada à menor tempo de internação e melhores taxas de recuperação motora. A reabilitação deve ser interdisciplinar, incluindo fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, com foco na recuperação da funcionalidade e na prevenção de complicações secundárias, como úlceras de pressão e deformidades articulares.

O prognóstico dos pacientes com AVCI varia conforme a extensão do dano neurológico, a rapidez do tratamento e a presença de comorbidades associadas. Além dos déficits motores, muitos pacientes apresentam declínio cognitivo, distúrbios de linguagem e dificuldades na realização de atividades diárias, impactando diretamente sua autonomia. O estudo de Rohde et al. (2019) evidenciou que o comprometimento cognitivo pós-AVC afeta não apenas os pacientes, mas também seus cuidadores, aumentando o impacto da doença no núcleo familiar. A sobrecarga dos cuidadores deve ser levada em consideração na formulação de estratégias de suporte e orientação, promovendo uma assistência integral ao paciente e sua rede de apoio.

As abordagens preventivas secundárias são fundamentais para reduzir o risco de recorrência do AVCI. Estima-se que até 25% dos pacientes que sofrem um AVC terão um segundo evento dentro de cinco anos, tornando a adoção de medidas preventivas uma prioridade. O controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular, incluindo hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e tabagismo, deve ser instituído imediatamente após a fase aguda. Além disso, o uso de antiplaquetários ou anticoagulantes deve ser ajustado conforme a etiologia do AVC.

Pacientes com AVC aterotrombótico devem receber aspirina 100 mg/dia ou clopidogrel 75 mg/dia a longo prazo, enquanto aqueles com AVC cardioembólico, especialmente por fibrilação atrial, devem iniciar anticoagulação oral com varfarina ou inibidores diretos do fator Xa (rivaroxabana, apixabana). O estudo de Ribeiro et al. (2024) reforça a necessidade de um acompanhamento fisioterapêutico contínuo para maximizar a reabilitação e evitar complicações tardias, como espasticidade e deformidades articulares.

A adoção de um plano de cuidados contínuo, envolvendo o acompanhamento multidisciplinar e a adesão rigorosa ao tratamento, é determinante para a recuperação funcional e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes com AVCI. A estruturação de programas de reabilitação domiciliar, suporte aos cuidadores e monitoramento ambulatorial são essenciais para otimizar os desfechos clínicos e reduzir o impacto do AVC na vida dos pacientes.

7 DISCUSSÃO

O manejo do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) tem evoluído significativamente nas últimas décadas, impulsionado pelo avanço das técnicas diagnósticas e terapêuticas. As novas diretrizes enfatizam a importância da identificação precoce, do acesso rápido às terapias de reperfusão e da continuidade do cuidado pós-agudo para melhorar os desfechos clínicos. No entanto, desafios persistem na implementação dessas estratégias, especialmente em países de baixa e média renda, onde a desigualdade no acesso aos serviços de saúde dificulta a adoção de protocolos padronizados.

A comparação entre diferentes estratégias diagnósticas demonstra que, embora a tomografia computadorizada (TC) sem contraste continue sendo o exame de escolha na maioria dos centros de emergência devido à sua ampla disponibilidade e rapidez, a ressonância magnética (RM) de difusão oferece maior sensibilidade na detecção de infartos cerebrais precoces. Estudos como os de Hoon et al. (2020) indicam que a RM pode identificar lesões isquêmicas mesmo nos estágios iniciais, permitindo intervenções mais direcionadas. Entretanto, o tempo prolongado de aquisição da imagem e a limitação de disponibilidade em muitos hospitais tornam a RM menos acessível na prática clínica diária.

A triagem pré-hospitalar também tem sido alvo de aprimoramentos, com a implementação de protocolos estruturados para otimizar o transporte de pacientes com AVCI. Leira et al. (2018) destacam a relevância do treinamento de despachantes de serviços de emergência para reconhecer sinais precoces de AVC por meio da escala FAST, permitindo um direcionamento mais eficiente dos pacientes para centros especializados. Além disso, Holodinsky et al. (2018) propuseram um modelo matemático para o transporte de pacientes com AVCI, demonstrando que a estratégia de encaminhamento direto para unidades com capacidade de trombectomia pode reduzir significativamente o tempo até a reperfusão, melhorando os desfechos clínicos.

No que se refere às abordagens terapêuticas, a trombólise intravenosa com alteplase continua sendo a principal terapia farmacológica para reperfusão em pacientes elegíveis dentro da janela terapêutica de até 4,5 horas. A meta-análise de Emberson et al. (2014) consolidou a eficácia da trombólise, evidenciando que quanto mais cedo a administração do alteplase, maior a probabilidade de recuperação funcional. No entanto, um dos desafios enfrentados na prática clínica é o atraso na identificação dos sintomas e no transporte do paciente até a unidade hospitalar, limitando o número de indivíduos tratados dentro da janela ideal.

A trombectomia mecânica representa uma revolução no tratamento do AVCI causado por oclusão de grandes vasos, especialmente da artéria cerebral média e da carótida interna. Estudos recentes expandiram a janela terapêutica para até 24 horas em casos selecionados, desde que exames de perfusão cerebral demonstrem a presença de tecido viável. Fisher & Saver (2015) ressaltam que a identificação de pacientes elegíveis para trombectomia mecânica requer infraestrutura avançada, incluindo angiotomografia e ressonância com perfusão, o que pode limitar a acessibilidade dessa terapia em regiões com menor disponibilidade tecnológica.

Além das dificuldades associadas ao diagnóstico e tratamento emergencial, a implementação das novas diretrizes no manejo do AVCI enfrenta barreiras estruturais e organizacionais. Vasconcelos et al. (2024) discutem que a falta de integração entre os diferentes níveis de atenção à saúde compromete a efetividade das intervenções, sendo necessária uma maior articulação entre serviços de emergência, unidades de referência e reabilitação. Em muitos sistemas de saúde, a ausência de protocolos bem estabelecidos resulta em variações no tempo de atendimento e na qualidade do cuidado prestado ao paciente com AVCI.

Outro aspecto relevante é o desenvolvimento de novas tecnologias para otimizar o manejo inicial do AVCI, como os sistemas de inteligência artificial aplicados à interpretação de exames de imagem e os softwares de triagem rápida. Sales et al. (2021) destacam que a introdução dessas inovações pode acelerar o diagnóstico e a tomada de decisão clínica, reduzindo o tempo para a administração das terapias de reperfusão. No entanto, a implementação dessas tecnologias exige investimentos significativos, além de treinamento adequado das equipes de saúde para garantir sua aplicabilidade eficiente.

O impacto do tempo de transporte e da organização dos serviços de emergência na efetividade do tratamento do AVCI também tem sido objeto de estudo. Ishihara et al. (2017) analisaram a estratégia “drip-and-ship”, na qual pacientes iniciam trombólise em hospitais primários antes de serem transferidos para centros especializados para possível trombectomia mecânica. Embora essa abordagem possa ampliar o acesso à terapia de reperfusão, há preocupações sobre o atraso adicional gerado pelo transporte inter-hospitalar e o risco de complicações durante a transferência.

Diante desses desafios, a padronização dos protocolos de atendimento, a capacitação contínua dos profissionais de saúde e o fortalecimento da rede de atenção ao AVC são essenciais para garantir que os avanços terapêuticos sejam implementados de forma equitativa. A criação de linhas de cuidado estruturadas e a ampliação do acesso a unidades especializadas podem contribuir significativamente para a redução da morbimortalidade do AVCI e para a melhoria dos desfechos funcionais dos pacientes.

Assim, embora os avanços na abordagem diagnóstica e terapêutica do AVCI tenham sido substanciais, a efetividade dessas inovações na prática clínica depende de sua implementação adequada e da superação das barreiras logísticas e estruturais. O aprimoramento contínuo das estratégias de triagem, transporte e tratamento deve ser uma prioridade para garantir que um maior número de pacientes tenha acesso a terapias eficazes dentro do tempo ideal, maximizando as chances de recuperação funcional e qualidade de vida.

8 CONCLUSÃO

O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade e incapacidade no mundo, exigindo estratégias cada vez mais aprimoradas para seu manejo emergencial. Os avanços recentes na abordagem diagnóstica e terapêutica têm proporcionado melhores desfechos clínicos, reduzindo o impacto funcional da doença e aumentando a sobrevida dos pacientes. No entanto, desafios ainda persistem na implementação dessas diretrizes, especialmente em relação ao acesso equitativo às terapias de reperfusão e à otimização do atendimento pré-hospitalar e intra-hospitalar.

A presente revisão integrativa destacou que a identificação precoce do AVCI é um dos fatores determinantes para o sucesso do tratamento. A utilização de escalas clínicas validadas, como FAST e NIHSS, tem sido fundamental para agilizar o reconhecimento da doença e permitir a triagem adequada dos pacientes. Além disso, os avanços na neuroimagem, como a ressonância magnética de difusão e a tomografia por perfusão, têm melhorado significativamente a precisão diagnóstica, possibilitando a seleção criteriosa de pacientes para terapias de reperfusão.

No que se refere ao tratamento, a trombólise intravenosa com alteplase continua sendo a principal terapia farmacológica para reperfusão, com estudos demonstrando seu benefício quando administrada dentro da janela de até 4,5 horas. A trombectomia mecânica, por sua vez, representa uma revolução no tratamento do AVCI por oclusão de grandes vasos, especialmente com a ampliação da janela terapêutica para até 24 horas em casos selecionados. Estratégias como o modelo drip-and-ship, no qual pacientes iniciam trombólise em unidades primárias antes da transferência para centros especializados, têm sido adotadas para ampliar o acesso à reperfusão, embora o impacto do tempo de transporte ainda seja um desafio a ser superado.

Os cuidados pós-agudos também desempenham um papel essencial na recuperação funcional dos pacientes. A reabilitação precoce tem se mostrado eficaz na redução de sequelas e na melhora da qualidade de vida, com a participação de equipes multidisciplinares, incluindo fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Além disso, a prevenção secundária, com controle rigoroso de fatores de risco como hipertensão, dislipidemia e fibrilação atrial, é essencial para evitar a recorrência do AVCI.

Apesar desses avanços, persistem desafios significativos na implementação dessas estratégias em sistemas de saúde desiguais. O acesso limitado a unidades especializadas, a demora na triagem pré-hospitalar e a falta de protocolos padronizados continuam sendo barreiras para a otimização do atendimento. A adoção de novas tecnologias, como inteligência artificial para triagem automatizada e modelos avançados de transporte de pacientes, pode representar um avanço importante para reduzir esses entraves.

Para futuras pesquisas, é necessário aprofundar o estudo sobre a expansão das janelas terapêuticas da trombólise e da trombectomia mecânica, buscando novos marcadores prognósticos para a seleção de pacientes elegíveis. Além disso, estudos voltados para o impacto de novas tecnologias na triagem e no transporte dos pacientes poderão contribuir para otimizar o tempo de tratamento. Também é fundamental investir em pesquisas que avaliem estratégias de neuroproteção para minimizar o impacto da isquemia cerebral e potencializar a recuperação neurológica.

Dessa forma, o aprimoramento contínuo das diretrizes e o investimento em inovações tecnológicas e estruturais são fundamentais para garantir um atendimento mais ágil e eficaz aos pacientes com AVCI, reduzindo sua carga social e econômica e melhorando os desfechos funcionais e a qualidade de vida dos sobreviventes.

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¹Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
²Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
³ Graduanda em Medicina pela USCS SCS
⁴ Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
⁵ Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
⁶Graduando em Medicina pela Universidade Brasil (UB)
⁷ Graduando em Medicina pela Unifunec
⁸ Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
⁹ Graduanda em Medicina pela Universidade Vila Velha (UVV)
¹⁰ Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
¹¹ Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
¹² Graduando em Medicina pela Unilago
¹³ Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
¹⁴ Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
¹⁵ Graduanda em Medicina pela Unifunec.