REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102503022324
Nélio de Azevedo Santos Filho
Orientador: Luiz Rogério Macedo Gomes
RESUMO
Introdução: A ATJ navegada (ATJN) por computador tem se popularizado, e seus apoiadores argumentam que essa técnica visa, por conceito, combinar a tecnologia da cirurgia ortopédica assistida por computador com a ATJ convencional, na tentativa de melhorar os escores clínicos e funcionais em pacientes submetidos à ATJ, reduzindo os valores discrepantes radiográficos. Todavia, outros autores questionam se o modelo assistido tem real superioridade, ou custo-benefício, a cirurgia de ATJ convencional em amplo aspecto, pensando nas complicações únicas associadas à ATJ navegada, maior despesa hospitalar e o tempo cirúrgico. Objretivo: Neste sentido, o objetivo desta revisão sistematica foi fornecer uma visão equilibrada da ATJ navegada e discutir a literatura atual sobre as vantagens desta tecnica sobre a cirurgia convencional, em relação ao nivel de evidencia para recomendação. Métodos: Esta pesquisa trata-se de uma abordagem de revisão sistemática para sintetizar as evidências mais recentes sobre o tema, orientada pela Diretrizes PRISMA 2020, e os Ensaios clínicos randomizados foram avaliados pela escala PEDro. Foram utilizados os descritores “Total knee arthroplasty”, “Knee Arthroplasty”, “Navigation”, “Assisted surgery” nos bancos de dados Pubmed, Embase e Scopus para estudos publicados até setembro de 2024. Foram utilizados os seguintes descritores: Os seguintes filtros foram utilizados para chegar ao resultado final esperado: “Randomized Controlled Trial; “Randomized Clinical Trial” “Meta-Analysis” “Systematic Reviews”. Resultados: Segundo a estratégia de busca, foram encontrados 2862 estudos com os descritores supracitados, os quais foram avaliados conforme seu desenho e relevância conforme os filtros do tipo de estudo e critérios de inclusão. Ao final foram incluidos 25 estudos. Conclusão: Através desta revisão sistemática, ficou evidenciado que a recomendação da ATJ navegada em relação a ATJ convencional deve ser interpretadas com cautela. O uso de navegação assistida na ATJ apresenta evidência cientifica superior em relação ao alinhamento da prótese, quando comparada ao procedimento convencional. Todavia, existem poucos estudos de curto, médio e longo prazo que demonstrem resultados clínicos ou funcionais significativamente superiores usando a ATJ navegada.
Palavras-chaves: Artroplastia total de joelho; Cirurgia assistida; Navegação; Alinhamento; Resultado funcional.
INTRODUÇÃO
A osteoartrite do joelho (OA) é um dos distúrbios músculo-esqueléticos mais comuns, afetando supostamente mais de 300 milhões de pessoas em todo o mundo (1), e em OA em estagio avançado a principal recomendação de tratamento é a artroplastia total do joelho (ATJ). Devido aos sucessivos desenvolvimentos nas últimas décadas, foi possivel reduzir as complicações mais frequentes na ATJ, como infecções pós operatórias, o que refletiu em uma taxa de sobrevivência em mais de 95% dos casos, com melhora da qualidade de vida dos pacientes (2). No entanto, cerca de 20% dos pacientes relatam insatisfação com os resultados pós-operatórios devido à dor e à restrição da função do joelho (3).
Estudos anteriores demonstraram que o alinhamento da prótese de joelho foi um fator chave que influencia os resultados clínicos pós-operatórios (4,5). O desalinhamento da prótese pode afetar a mecânica e a cinemática da articulação, como o retrocesso femoral, a rotação tibial e o estresse nos ligamentos e no inxerto, além de aumentar a taxa de desgaste dos componentes de polietileno (6-8). Alguns designs protéticos também podem levar mais tempo para serem inseridos, com durações cirúrgicas mais longas associadas a um risco aumentado de complicações clínicas e revisão (7,8).
Neste sentido, a navegação assistida, ou navegada, por computador foi desenvolvida no final dos anos 70, com para melhorar a exatidão e precisão cirúrgica. Inicialmante, a técnica foi aplicada na neurocirurgia, em seguida foi transferida para a ortopedia, nas cirurgias de coluna e, gradualmente, nas cirurgias de quadril e joelho (7- 10).
A ATJ navegada (ATJN) por computador tem se popularizado, e seus apoiadores argumentam que essa técnica visa, por conceito, combinar a tecnologia da cirurgia
ortopédica assistida por computador com a ATJ convencional, na tentativa de melhorar os escores clínicos e funcionais em pacientes submetidos à ATJ, reduzindo os valores discrepantes radiográficos. Todavia, outros autores questionam se o modelo assistido tem real superioridade, ou custo-benefício, a cirurgia de ATJ convencional em amplo aspecto, pensando nas complicações únicas associadas à ATJ navegada, maior despesa hospitalar e o tempo cirúrgico. Neste sentido, o objetivo desta revisão sistematica foi fornecer uma visão equilibrada da ATJ navegada e discutir a literatura atual sobre as vantagens desta tecnica sobre a cirurgia convencional, em relação ao nivel de evidencia para recomendação.
MÉTODOS
Estratégia de pesquisa
Esta pesquisa trata-se de uma abordagem de revisão sistemática para sintetizar as evidências mais recentes sobre o tema, orientada pela Diretrizes PRISMA 2020 (https://www.prisma-statement.org/), e os Ensaios clínicos randomizados foram avaliados pela escala PEDro ( https://pedro.org.au/portuguese/resources/pedro-scale/).
Para avaliar a literatura disponível sobre ATJ navegada ou convencional, dois revisores independentes conduziram uma busca sistemática utilizando os descritores: Foram utilizados os seguintes descritores: “Total knee arthroplasty”, “Knee Arthroplasty”, “Navigation”, “Assisted surgery”. Os seguintes filtros foram utilizados para chegar ao resultado final esperado: “Randomized Controlled Trial; “Randomized Clinical Trial” “Meta-Analysis” “Systematic Reviews”. ((Total knee arthroplasty [MeSH Terms]) OR (Total knee arthroplasty [Title/Abstract] OR TKA*[Title/Abstract] AND Navigation [Title/Abstract] OR Assisted surgery [Title/Abstract]. As bases de dados consultadas
foram Pubmed, Web Of Science, Scopus e Embase, considerando publicações até o dia 2 de setembro de 2024. O protocolo PRISMA foi adotado para orientar a pesquisa, aplicando filtros específicos como “Randomized Controlled Trial”, “Meta-Analysis” e “Systematic Reviews” para refinar os resultados.
Critérios de Elegibilidade e Seleção
Os estudos identificados passaram por uma rigorosa seleção baseada nos seguintes critérios de inclusão:
- Relevância direta ao tema de interesse;
- Publicação em periódicos científicos indexados;
- Disponibilidade em qualquer idioma;
- Realização de pesquisas em seres humanos;
- Acesso ao texto completo do artigo.
Foram excluídos estudos que apresentavam apenas relatos de caso isolados ou metodologias consideradas de baixa confiabilidade como ausência de avaliação de viés de seleção e validação de dados, estudos retrospectivos e ensaios experimentais em animais ou cadáveres.
Variáveis Investigadas e Dados Extraídos: Os investigadores, trabalhando de forma independente, seguiram os mesmos critérios de seleção para os estudos e extraíram informações pertinentes como o desenho do estudo, objetivo, tipo de avaliação, e os desfechos clínicos alcançados.
RESULTADOS
Identificação dos estudos
Segundo a estratégia de busca, foram encontrados 2862 estudos com os descritores supracitados, os quais foram avaliados conforme seu desenho e relevância conforme os filtros do tipo de estudo e critérios de inclusão. Ao final restaram 27 estudos, e destes 25 foram incluídos (Tabela 1) (5-34).
Figura 1. Fluxograma PRISMA.
Figura 2. Descrição temporal da literatura incluída por ano de publicação.
Observou-se heterogeneidade em relação ao desenho do estudo (Figura 3). Os artigos selecionados apresentaram as seguintes características: Ensaio Clinico randomizado; Revisão sistemática; Meta-análise.
Figura 3. Número de artigos segundo o desenho do estudo.
Caracteristicas gerais da amostra
Um total de 25 estudos com 8129 joelhos foram incluídos; dos quais 5122 foram submetidos a ATJ convencional e 3006 foram submetidos a ATJ navegada. A média de idade dos pacientes do Grupo ATJC e do Grupo ATJN foi de 65,47 e 61,89 anos, respectivamente, o sexo feminino foi prevalente nos dois grupos (ATJC=59% e ATJN=62%). Os pacientes apresentaram IMC médio de 26,48 e 28,03, respectivamente.
Resultados clínicos e funcionais
Os estudos demonstraram grande variação no tempo de acompanhamento (6-120) meses). Os escores médios combinados do Western Ontario e do McMaster Universities Osteoarthritis Index e do Knee Society Score Function Function não foram descritos como diferentes de forma significativa entre as abordagens cirurgicas no curto prazo de seguimento (até 2 anos de acompanhamento), todavia foram melhores, na maioria dos trabalhos incluídos, no grupo com navegação no seguimento a longo prazo (5-8 anos).
Os resultados mais contundentes são relatados quanto ao melhor alinhamento do túnel femoral na ATJ com navegação quando comparada a cirurgia convencional (5,6-9- 18).
As complicações no pós-imediato e curto prazo foram descritas como equivalentes entre os tipos de cirurgia, sendo pouco comum em mais de 80% dos artigos, as principais complicações relatadas foram as infecções superficiais, sagramento e Trombose Venosa Profunda (TVP).
Tabela 1. Representação dos artigos coletados no estudo.
Nesta revisão sistemática, foi possível observar que o uso de navegação assistida na ATJ apresenta evidência cientifica superior em relação ao alinhamento da prótese, quando comparada ao procedimento convencional, todavia, em outros parâmetros como dados funcionais e clínicos não fica clara sua superioridade.
Sabe-se que, o sucesso da ATJ depende da acurácia e da precisão da técnica cirúrgica (7,9) que estão diretamente relacionados com o alinhamento do eixo mecânico e o posicionamento dos componentes protéticos.(10,11)
Neste sentido, diversos autores tem concluído que a navegação tem sido mais precisa, mais reprodutível, evitando pequenos desvios do eixo que ocorrem por falha humana e que comprometem a sobrevida do implante. Os argumentos a favor da ATJ navegada sobre a ATJ convencional incluem a diminuição da porcentagem de discrepâncias radiográficas no alinhamento dos planos coronal e sagital, maior precisão na rotação axial dos componentes, maior intervalo de flexão-extensão e balanceamento ligamentar (5-24).
Sheridan et al(6), 2024, em meta-análise mais recente da literatura, compararam os resultados radiográficos, clínicos e funcionais entre os métodos convencionais de ATJ e ATJN. Com base nos resultados, concluiram que a ATJ navegada alcança alinhamento radiográfico superior para componentes femorais e tibiais tanto no plano coronal quanto sagital. Porém, o tempo operatório é em media, 10 minutos maior no grupo ATJN. Já os resultados funcionais são semelhantes entre grupos navegados e convencionais. Finalmente descrevem que os resultados clínicos relatados em estudos de Nível I são limitados ao acompanhamento de curto prazo, portanto são necessários estudos prospectivos futuros (17-32). Da mesma forma, Panjwani et al.(13), em outra meta- análise, concluiu que há evidências para a melhora do alinhamento femoral na ATJN em comparação ao ATJ convencional, porém, essas evidências são limitadas em relação aos resultados funcionais no acompanhamento a longo prazo, de 5 a 8 anos,
Várias metanálises revisam estudos comparativos de alinhamento radiográfico entre ATJ padrão e assistidos por computador. Alcelik et al. examinaram 29 estudos de CAS versus ATJ padrão. O desalinhamento do eixo mecânico superior a 3 ° ocorreu em 9,0% do CAS, comparado com 31,8% dos ATJ padrão. Em outros estudos (2-9) a cirurgia relatada realizada com navegação reduziu a taxa de discrepantes no eixo mecânico do membro em aproximadamente 80%. Cheng et al.(5) revisaram 13 estudos: no grupo de
pacientes submetidos à técnica padrão, os cirurgiões implantaram 75% das próteses na zona segura (180 ° ± 3 °), enquanto no grupo com navegação implantaram quase 94% das próteses na região zona segura. Pacientes que passaram por cirurgia tiveram menor risco de desalinhamento em limiares críticos superiores a 3 °, de acordo com outra metanálise dos achados de 11 estudos randomizados (1-12).
Estudos anteriores demonstraram que a ATJ navegada ajuda a melhorar a precisão cirúrgica e o alinhamento das posições dos membros inferiores e dos componentes da prótese em comparação com a ATJ convencional (3-18) Algumas metanálises também apoiaram esta conclusão. No entanto, apenas alguns estudos investigaram se a melhora radiográfica se traduz em melhores escores clínicos e funcionais ou na sobrevivência do implante a médio e longo prazo. Em nossa investigação, a ATJ navegada parece ter um resultado satisfatório em relação ao convencional, entretanto faltam elementos mais precisos para determinar essa tendência.
Os resultados dos ECRs são divergentes, alguns autores descrevem melhora de dor e função após ATJN em acompanhamento de 2 anos (14). Outros descrevem não haver diferença entre navegação assistida e ATJ convencional em relação ao resultado relatado pelo paciente e/ou função (8,11,12,15). Todavia, a maioria das pesquisas descrevem a superioridade da ATJN em relação ao alinhamento femoral e tibial nos dados radiográficos, o que em tese, diminuem a chance de revisão cirúrgica. Corroborando com o ECR mais recente encontrado, de Zheng et al(2024), que após estudo, comparando ATJ convencional com navegada, concluiu que a ATJ navegada por computador permite a restauração do alinhamento articular e minimiza a liberação de tecidos moles, o que, quando comparado ao alinhamento mecânico na ATJ convencional, pode estar associado a resultados iniciais superiores (5).
Em suma, o benefício concreto dos dispositivos assistidos por computador provavelmente é a redução dos valores discrepantes definidos pelo desalinhamento pós- operatório superior a 3º nos componentes tibial ou femoral ou no eixo mecânico da perna; também permite uma técnica mais homogênea, que, ao mesmo tempo, pode ser personalizada para cada paciente.
CONCLUSÃO
Através desta revisão sistemática, ficou evidenciado que a recomendação da ATJ navegada em relação a ATJ convencional deve ser interpretadas com cautela. O uso de navegação assistida na ATJ apresenta evidência cientifica superior em relação ao alinhamento da prótese, quando comparada ao procedimento convencional. Todavia, existem poucos estudos de curto, médio e longo prazo que demonstrem resultados clínicos ou funcionais significativamente superiores usando a ATJ navegada.
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