ATUALIZAÇÃO SOBRE EFICACIA DO LASER NO TRATAMENTO DA TENDINOPATIA DO MANGUITO ROTADOR: REVISÃO SISTEMÁTICA

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 140/NOV 2024 / 22/11/2024

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102411221003

Edmilson da Silva Reis
Andre Carvalho Rodriguez
Maria Cristina Chavantes

RESUMO

Apesar dos efeitos positivos descritos na literatura sobre o uso de Laser nos acometimentos musculoesqueléticos, a verdadeira eficácia de seu uso na redução da dor e no aumento da função em pacientes com tendinopatia do manguito rotador não está clara. Por esse motivo, realizamos uma nova revisão sistemática sobre Laser na tendinopatia do ombro, onde os protocolos de tratamento a laser foram sistematicamente avaliados no processo de estabelecer se o tratamento com esta terapia alivia a dor no ombro e desencadeia um curso mais rápido de melhora para pacientes com essa condição. Esta pesquisa trata-se de uma abordagem de revisão sistemática para sintetizar as evidências mais recentes sobre o tema, orientada pela Diretrizes PRISMA 2020 (https://www.prisma-statement.org/), e os Ensaios clínicos randomizados foram avaliados pela escala PEDro. Para avaliar a eficácia do LASER no tratamento da tendinopatia do manguito rotador, dois revisores independentes conduziram uma busca sistemática utilizando os descritores “Rotator Cuff” OR “Shoulder” AND “Tendinopathy” OR “Tendinites”, AND “Laser therapy” AND “Treatment”. As bases de dados consultadas foram Pubmed, Web Of Science, Scopus e Embase, considerando publicações até o dia 2 de julho de 2024. Com base nas evidências disponíveis, o uso do Laser, tanto de alta quanto baixa intensidade, em tendinopatia do manguito rotador parece ter bom resultado em relação a dor e função quando combinado com um programa de exercícios/fisioterapia. Todavia, seus efeitos isolados não tem respaldo cientifico por ausência de ECR com alto poder metodológico com número de pacientes capazes de responder este questionamento com força de recomendação. Ensaios clínicos randomizados com grupo isolado com uso de Laser são necessários para identificar e quantificar seu potencial de eficácia no tratamento de dor e função nestes pacientes. 

Palavras–chave: Tendinopatia; Manguito rotador; Laser; Dor; Função.

INTRODUÇÃO

Dor no ombro é a terceira causa mais comum de doença musculoesquelética e geralmente persiste em pessoas de meia-idade e mais velhas. Sendo o distúrbio do manguito rotador responsável por cerca de 70% destes casos (1,2). Resultado desfavorável, com um subsequente risco aumentado de cronicidade, é relatado para muitos desses pacientes (2). Apenas 50% de todos os pacientes diagnosticados com tendinopatia do manguito rotador parecem estar totalmente recuperados nos primeiros 12 meses (3), o que indica a ausência de um curso de doença autolimitado e aponta para a necessidade de desenvolver programas de tratamento eficazes.

Muitos fatores podem contribuir para distúrbios do manguito rotador: o formato anatômico do acrômio que pode ser enganchado, inclinado lateralmente ou curvado, alterações na cinemática glenoumeral e escapulo-torácica, inflamação e erosão dos tendões ou bursas, frouxidão ou redução do espaço capsular, além de influências ambientais como envelhecimento, hiperatividade do ombro ou qualquer condição médica que possa prejudicar a resposta reparadora do estágio inflamatório (3).

Normalmente, pacientes com distúrbios do manguito rotador têm dor no ombro que leva à limitação da amplitude de movimento (ADM), especialmente em abdução e rotação interna, além da redução da força muscular desta articulação (4). As opções de tratamento conservador para tendinopatia do ombro são múltiplas, incluindo anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), injeções de glicocorticosteroides e um amplo espectro de regimes de tratamento de fisioterapia. A eficácia da fisioterapia abrangendo terapia de exercícios é extensivamente estudada em várias revisões sistemáticas e exibiu efeitos benéficos para essa condição. O valor de adicionar outras modalidades terapêuticas ao exercício é amplamente desconhecido, embora a combinação de intervenções para otimizar o efeito provavelmente reflita a prática clínica (4).

O uso de terapias com diversos tipos de Laser tem se intensificado nas últimas décadas. Tanto a terapia a laser de baixa intensidade (LLLT) como a terapia de laser de alta intensidade (HILT) tem sido usada como uma alternativa não farmacológica para tratar condições musculoesqueléticas dolorosas por apresentar inicialmente, em pesquisas experimentais, que a irradiação altera os processos celulares, produzindo, entre outros, efeitos anti-inflamatórios e aumento da renovação do colágeno (5-7). Em especifico o HILT, também é relacionado a redução da dor, inflamação e o edema, permitindo assim um início precoce para a cura do tecido e um início precoce para programas de reabilitação (5,8).

Apesar dos efeitos positivos descritos na literatura sobre o uso de Laser nos acometimentos musculoesqueléticos, a verdadeira eficácia de seu uso na redução da dor e no aumento da função em pacientes com tendinopatia do manguito rotador não está clara. Por esse motivo, realizamos uma nova revisão sistemática sobre Laser na tendinopatia do ombro, onde os protocolos de tratamento a laser foram sistematicamente avaliados no processo de estabelecer se o tratamento com esta terapia alivia a dor no ombro e desencadeia um curso mais rápido de melhora para pacientes com essa condição.

MÉTODOS

Estratégia de pesquisa

Esta pesquisa trata-se de uma abordagem de revisão sistemática para sintetizar as evidências mais recentes sobre o tema, orientada pela Diretrizes PRISMA 2020 (https://www.prisma-statement.org/), e os Ensaios clínicos randomizados foram avaliados pela escala PEDro ( https://pedro.org.au/portuguese/resources/pedro-scale/).

Para avaliar a eficácia do LASER no tratamento da tendinopatia do manguito rotador, dois revisores independentes conduziram uma busca sistemática utilizando os descritores “Rotator Cuff” OR “Shoulder” AND “Tendinopathy” OR “Tendinites”, AND “Laser therapy” AND “Treatment”. As bases de dados consultadas foram Pubmed, Web Of Science, Scopus e Embase, considerando publicações até o dia 2 de julho de 2024. O protocolo PRISMA foi adotado para orientar a pesquisa, aplicando filtros específicos como “Randomized Controlled Trial”, “Clinical Trial”, “Meta-Analysis” e “Systematic Reviews” para refinar os resultados.

Critérios de Elegibilidade e Seleção

Os estudos identificados passaram por uma rigorosa seleção baseada nos seguintes critérios de inclusão:

  • Relevância direta ao tema de interesse;
  • Publicação em periódicos científicos indexados;
  • Disponibilidade em inglês, espanhol ou português;
  • Realização de pesquisas em seres humanos;
  • Acesso ao texto completo do artigo.

Foram excluídos estudos que apresentavam apenas relatos de caso isolados ou metodologias consideradas de baixa confiabilidade como ausência de avaliação de viés de seleção e validação de dados, estudos retrospectivos e ensaios experimentaisem animais ou cadáveres.

Variáveis Investigadas e Dados Extraídos: Ambos os investigadores, trabalhando de forma independente, seguiram os mesmos critérios de seleção para os estudos e extraíram informações pertinentes como o desenho do estudo, objetivos, tipo de Laser, e os desfechos clínicos alcançados.

RESULTADOS

Identificação dos estudos

Segundo a estratégia de busca, foram encontrados 61 estudos nas plataformas de buscas com os descritores supracitados, os quais foram novamente avaliados segundo duplicidade nos bancos de dados, seu desenho e relevância conforme os filtros do tipo de estudo e critérios de inclusão.  Houve uma correlação muito forte entre as buscas dos dois pesquisadores (k=0,891). Ao final restaram 15 estudos, após leitura individual e conformidade com o tema, foram incluídos 11 estudos (Figura 1-3; Tabela 1).

Figura 1. Fluxograma PRISMA.

Figura 2. Descrição temporal da literatura incluída por ano de publicação.

Observou-se heterogeneidade em relação ao desenho do estudo (Figura 3). Os artigos selecionados apresentaram as seguintes características: Ensaio Clinico; Ensaio Clinico randomizado; Revisão sistemática; Meta-análise.

Figura 3. Número de artigos segundo o desenho do estudo.

Tabela 1. Representação dos artigos coletados no estudo.

Análise metodológica

A qualidade metodológica dos ensaios incluídos foi avaliada utilizando as diretrizes PRISMA e de forma objetiva com a lista de verificação PEDro de 10 pontos, pois tamanhos de efeito exagerados foram relatados para ensaios com metodologia mais fraca. Qualquer discordância na classificação de itens individuais entre os revisores foi resolvida por consenso. Os ensaios foram rotulados como qualidade ‘alta’, ‘moderada’ ou ‘ruim’ de acordo com a pontuação total atingida. O rótulo ‘alta’ foi dado aos ensaios que atingiram uma pontuação PEDro de sete ou mais, enquanto os “moderados” foram classificados quando pontuaram 6 ou 5, e ensaios com uma pontuação de 4 ou menos receberam um rótulo de ‘ruim’.

Os ensaios incluídos foram submetidos a uma avaliação aprofundada de possíveis fatores de confusão relacionados aos parâmetros e procedimentos de tratamento com Laser (Tabela 2).

Tabela 2. Descrição da pontuação individual dos ensaios clínicos avaliados segundo escala PEDro.

Com base na tabela 2, os estudos foram descritos como metodologicamente fortes em 87,5% (n=7) dos ensaios incluídos (8,9-15), um estudo foi classificado como ruim (5), devido a baixa pontuação no escore PEDro.

Características gerais

Como características gerais foram incluídos, nesta revisão sistemática, um total de 432 pacientes descritos nos estudos clínicos. A idade média foi 51 anos (45-70 anos). O tempo de acompanhamento variou de 4 semanas há 6 meses.

Analise funcional

Para análise de dor e função vários instrumentos foram utilizados nos estudos incluídos: Escala Visual Analógica (EVA), ROM = range of movement; CMS = Constant Murley Shoulder score; SPADI = Shoulder Pain and Disability Index; UCLA = University of California- Los Angeles end-result score; DASH = Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire, Escores de Roles e Maudsley.

Laser de alta energia foi relatado por dois estudo clínico (5,8), os autores descreveram uma diminuição estatisticamente significativa nos escores VAS para ambos os grupos nos tempos avaliados, porém entre os grupos não houve diferença (p=0,055). Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos nos escores DASH e ROM (p<0,001), nos tempos T1(1 mês após recrutamento) e T2 (6 meses após recrutamento).

 Laser de baixa intensidade foi descrito em seis ensaios clínicos randomizados incluídos (6-12). Cinco deles (71%) descreveram o efeito positivo e significativo no EVA, CMS, SPADI, DASH e UCLA (p<0,001) quando associado a fisioterapia ou exercícios funcionais, comparados a terapia com LLLT placebo, principalmente em relação a dor  (IC de 95%: 11,88–20,12) (9-13).

Apenas um ECR (14%) comparou o efeito isolado da terapia de LLLT em relação a terapia medicamentosa. Objetivamente, a extensão ativa máxima, flexão e abdução do ombro e subjetivamente a dor, rigidez, movimento e função foram medidos em 0 e 2 semanas. Melhoria significativa do laser ativo sobre o fictício foi observada para todas as sete avaliações (p<0,05). A terapia a laser ativa produziu melhora significativa sobre a terapia medicamentosa para todas as três medidas objetivas e dor (15).

Um ECR (14%) descreveu que apesar do efeito positivo do uso do LLLT na melhora de sintomas de base, esta melhora não foi significativa entre os grupos com e sem LLLT (p>0,05) (14).

Protocolo de aplicação do LASER

Laser de alta intensidade

No primeiro ensaio clinico o tratamento utilizando Laser de alta energia e temperatura controlada foi realizado, no tendão acometido, uma emissão estocástica superpulsada (E2C) caracterizada por impulsos aleatórios emitidos com uma frequência variando entre 20 Hz a 70 Hz, e uma emissão não estocástica super pulsada com uma frequência na faixa de 15 Hz a 40 Hz. O dispositivo é equipado com um controle térmico que esteve sempre ativo, com limiares de 36–39 °C. Cada paciente foi tratado três vezes por semana, para um total de seis sessões. Cada sessão durou 5 min. A potência foi definida constantemente em 5 Watts, e em cada sessão um total de 450 J foi administrado. O tamanho do ponto foi de 1 cm 2. O dispositivo permite a administração dos comprimentos de onda da seguinte forma: 650 nm, 810 nm, 980 nm e 1064 nm (5).

No segundo ECR de Laser alta intensidade (HILT) (8). Pacientes no grupo de tratamento receberam HILT, produzido pelo dispositivo HIRO 3 (ASA, Arcugnano, Vicenza, Itália). O tratamento consistiu em fases inicial, intermediária e final. As fases de varredura inicial e final envolveram varredura rápida na fase inicial e varredura lenta na fase final, sobre os músculos do manguito rotador, as fibras superiores dos músculos trapézio, deltoide e peitoral maior com energia total de 1000 J em cada fase. Na fase intermediária, a sonda de laser foi fixada nos pontos de gatilho e dolorosos predeterminados a 90 graus perpendiculares à pele com energia média de 50 J. A energia total durante uma sessão foi de 2050 J em três fases de tratamento em 15 min. O HILT foi aplicado por 12 sessões em 3 sessões por semana durante 4 semanas.

Laser de baixa intensidade

No tratamento utilizando LLLT, a aplicação foi realizada no tendão acometido, cada paciente foi tratado três vezes por semana, com total de 12 sessões no tratamento.  A variação nos estudos, em relação a energia aplicada por ponto foi de 0.9-4J (média=2J), em relação a potência, os estudos variaram uma indicação de 3-100mw (média=57,5mw). Da mesma forma, o Laser escolhido por comprimento de onda variou de 820-904nm (média= 850nm) (9-15).

Complicações

 A taxa de satisfação média em relação ao uso do Laser em tendinopatia do manguito rotador foi descrita por 9 (82%) trabalhos. O tratamento foi bem tolerado, e uma ausência de efeitos colaterais foi relatada na maioria dos estudos, exceto por um ensaio (Otadi et al), no qual dois pacientes diabéticos experimentaram aumento transitório da dor no grupo de intervenção. Dois ECR (Eslamian et al. e England et al.) não relataram tais informações, no entanto, nenhum participante retirou-se desses estudos.

DISCUSSÃO

Com base nas evidências disponíveis, o uso do Laser, tanto de alta quanto baixa intensidade, em tendinopatia do manguito rotador parece ter bom resultado em relação a dor e função quando combinado com um programa de exercícios/fisioterapia. Todavia, seus efeitos isolados não tem respaldo cientifico por ausência de ECR com alto poder metodológico com número de pacientes capazes de responder este questionamento com força de recomendação. Ensaios clínicos randomizados com grupo isolado com uso de Laser são necessários para identificar e quantificar seu potencial de eficácia no tratamento de dor e função nestes pacientes. 

Talvez, o resultado mais importante desta revisão foi que um alívio da dor estatisticamente significativo e clinicamente importante foi encontrado em pacientes tratados com Laser como um aditivo ao exercício. Embora tamanhos de efeito menores tenham sido encontrados para LLLT como uma intervenção adjunta em um regime de tratamento de fisioterapia, o alívio da dor foi ainda significativo com reduções beirando o limite clinicamente importante na VAS na maioria dos ensaios clínicos incluídos. Consequentemente, adicionar Laser a um programa de tratamento baseado em exercícios pode acelerar a melhora da função física, possivelmente mantendo a inflamação sob controle ou estimulando o reparo do tendão, com o resultado final sendo redução da dor e melhora mais rápida (5-7,10-15). Uma perspectiva interessante que surge dessa análise é se as medidas de resultado da dor são clinicamente válidas se o alívio da dor não for acompanhado por melhorias nas medidas de incapacidade (5).

Não encontramos nenhuma evidência forte para relação direta no tratamento a laser de baixa intensidade com dor e função, pois os efeitos na função física foram significativos apenas para Laser de alta energia como monoterapia (5,8). No entanto, a dor é frequentemente avaliada separadamente da incapacidade na prática clínica, e os níveis de intensidade da dor controlam a progressão do exercício na tendinopatia do ombro. Portanto, o LLLT pode ter um efeito mais pronunciado na função do ombro se o benefício do alívio da dor for usado especificamente para otimizar os parâmetros do exercício.

Trabalhos recentes têm demonstrado que tanto os lasers de baixa quanto de alta energia são eficazes na recuperação clínico-funcional em diversas patologias tendíneas (5,6,8-12); em comparação, foram encontrados melhores resultados a favor do laser de alta energia na epicondilite lateral em relação à sua maior capacidade de atingir e estimular áreas mais profundas e amplas (16).

Uma meta-análise analisou os efeitos clínicos de diferentes comprimentos de onda do laser de baixa energia no tratamento da tendinopatia do cotovelo (17); os comprimentos de onda de 820, 830 e 1064nm produziram resultados não significantes, enquanto os comprimentos de onda de 904nm e 632nm resultaram em melhora da dor e recuperação funcional, ainda que em curto prazo. O aspecto peculiar dessa experiência emerge nas diferenças entre dois protocolos de laser de alta energia no tratamento da tendinopatia.

CONCLUSÃO

Com base nas evidências disponíveis, o uso do Laser, tanto de alta quanto baixa intensidade, em tendinopatia do manguito rotador parece ter bom resultado em relação a dor e função quando combinado com um programa de exercícios/fisioterapia. Todavia, seus efeitos isolados não tem respaldo cientifico por ausência de ECR com alto poder metodológico com número de pacientes capazes de responder este questionamento com força de recomendação. Ensaios clínicos randomizados com grupo isolado com uso de Laser são necessários para identificar e quantificar seu potencial de eficácia no tratamento de dor e função nestes pacientes. 

REFERÊNCIAS

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