PHYSIOTHERAPEUTIC ACTION IN WEANING PATIENTS FROM MECHANICAL VENTILATION WITH COVID-19
FISIOTERAPIA EN EL PROCESO DE DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES CON COVID-19
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10472457
Juliana Barbosa dos Santos Sé¹;
Myllena da Silva Ribeiro²;
Jonathan Jean Vilhaba³.
Resumo
O estudo discute a importância da atuação fisioterapêutica no processo de desmame da ventilação mecânica em pacientes afetados por COVID-19. A COVID-19 é uma doença respiratória que pode levar a complicações graves, como síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), resultando na necessidade de ventilação mecânica. O desmame da ventilação mecânica é um processo crítico que requer intervenção fisioterapêutica adequada para garantir a recuperação pulmonar do paciente. O artigo revisa a literatura atual sobre as intervenções fisioterapêuticas utilizadas no processo de desmame da ventilação mecânica em pacientes com COVID-19. As técnicas de fisioterapia respiratória, incluindo a higiene brônquica, exercícios respiratórios e manobras de desobstrução, são apresentadas como importantes intervenções para melhorar a capacidade pulmonar e facilitar o desmame da ventilação mecânica. Além disso, a mobilização precoce também é discutida como uma estratégia importante para melhorar a recuperação do paciente. Conclui-se ainda que a atuação fisioterapêutica é uma ferramenta valiosa para o processo de desmame da ventilação mecânica em pacientes afetados por COVID-19, melhorando a recuperação pulmonar e, consequentemente, a qualidade de vida desses pacientes.
Palavras-chave: Desmame; Ventilação Mecânica; Covid-19; Fisioterapia; Qualidade de vida.
Abstract
This study discusses the importance of physiotherapy in the process of weaning patients off mechanical ventilation due to COVID-19. COVID-19 is a respiratory disease that can lead to serious complications, such as acute respiratory distress syndrome (ARDS), resulting in the need for mechanical ventilation. Weaning from mechanical ventilation is a critical process that requires appropriate physiotherapeutic intervention to ensure the patient’s lung recovery. The article reviews the current literature on physiotherapeutic interventions used in the process of weaning from mechanical ventilation in patients with COVID-19. Respiratory physiotherapy techniques, including bronchial hygiene, breathing exercises and clearance maneuvers, are presented as important interventions to improve lung capacity and facilitate weaning from mechanical ventilation. In addition, early mobilization is also discussed as an important strategy to improve patient recovery. It is also concluded that physiotherapy is a valuable tool in the process of weaning patients from mechanical ventilation affected by COVID-19, improving lung recovery and, consequently, their quality of life.
Keywords: Weaning; Mechanical ventilation; Covid-19; Physiotherapy; Quality of life.
Resumen
El estudio analiza la importancia de la fisioterapia en el proceso de retirada de la ventilación mecánica de los pacientes afectados por COVID-19. La COVID-19 es una enfermedad respiratoria que puede dar lugar a complicaciones graves, como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), lo que provoca la necesidad de ventilación mecánica. El destete de la ventilación mecánica es un proceso crítico que requiere una intervención fisioterápica adecuada para garantizar la recuperación pulmonar del paciente. El artículo revisa la bibliografía actual sobre las intervenciones fisioterapéuticas utilizadas en el proceso de destete de la ventilación mecánica en pacientes con COVID-19. Las técnicas de fisioterapia respiratoria, incluida la higiene bronquial, los ejercicios respiratorios y las maniobras de desobstrucción, se presentan como intervenciones importantes para mejorar la capacidad pulmonar y facilitar el destete de la ventilación mecánica. Además, también se analiza la movilización precoz como estrategia importante para mejorar la recuperación del paciente. También se concluye que la fisioterapia es una herramienta valiosa en el proceso de destete de la ventilación mecánica en pacientes afectados por COVID-19, mejorando la recuperación pulmonar y, en consecuencia, la calidad de vida de estos pacientes.
Palabras clave: Destete; Ventilación mecánica; Covid-19; Fisioterapia; Calidad de vida.
1. Introdução
A fisioterapia respiratória desempenha um papel fundamental no processo de desmame da ventilação mecânica em pacientes com COVID-19. A COVID-19 é uma doença respiratória que pode levar a complicações graves, requerendo o suporte de ventilação mecânica em alguns casos. Durante a ventilação mecânica, os pacientes ficam dependentes do suporte externo para respirar, o que pode levar à fraqueza dos músculos respiratórios e à dificuldade em retornar à ventilação espontânea.
A fisioterapia respiratória tem como objetivo auxiliar no desmame da ventilação mecânica, promovendo a reabilitação dos músculos respiratórios e restabelecendo a capacidade respiratória do paciente. Isso é feito por meio de técnicas como a reexpansão pulmonar, o treinamento muscular respiratório, a mobilização precoce e a ventilação não invasiva (Pontes, 2020).
O objetivo principal deste trabalho é analisar a importância da fisioterapia respiratória no processo de desmame da ventilação mecânica em pacientes com COVID-19.
O diagnóstico inicial pode ser feito por meio de testes sorológicos de anticorpos presentes no sangue, cujos anticorpos aparecem em torno de sete dias após o início dos sintomas, e testes de detecção do vírus pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), que amplifica e identifica o material genético do vírus em secreção nasal, orofaringe ou escarro. O objetivo é enfrentar os sintomas que estão presentes e tomar as medidas necessárias para evitar que a doença se agrave, pois ainda não há consenso sobre qual protocolo usar como tratamento (Pontes, 2020).
Embora a doença geralmente progrida com sintomas menores que podem ser controlados sem hospitalização, o quadro clínico pode ocasionalmente piorar. Por se tratar de um vírus que acomete as vias aéreas superiores, é muito comum o desenvolvimento de insuficiência respiratória nos casos mais graves, necessitando de intubação orotraqueal (IOT), que possibilita assistência ventilatória em pacientes sedados ou sob ventilação mecânica, que pode ser utilizada para um curto período ou por um longo período (Mota e Silva, 2012).
É fundamental restaurar rapidamente o paciente à respiração espontânea, pois, apesar de ser um dos principais tratamentos para pacientes críticos, a ventilação mecânica é um método invasivo e sujeito a consequências. O desmame ventilatório é necessário para que este ocorra com segurança e sem prejuízos aos pacientes, sendo que a passagem da ventilação artificial para a ventilação espontânea ocorre gradativamente e ocupando cerca de 40% de toda a duração da ventilação mecânica (Goldwasser et al., 2007).
Na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), indivíduos com COVID-19 que necessitam de ventilação mecânica recebem tratamento multidisciplinar crítico de fisioterapeutas. Inicia-se com o processo de configuração do ventilador mecânico antes da admissão do paciente, continua com os ajustes do equipamento necessários e acompanha o paciente durante toda a internação, inclusive quando a ventilação mecânica está sendo utilizada, quando esta é interrompida, quando o ventilador está sendo desmamado e quando ele é eventualmente extubado (Jerre e Okamoto, 2007).
Diante disso, é fundamental entender o papel do fisioterapeuta no processo de desmame da ventilação mecânica em pacientes com COVID-19, pois as ações corretas auxiliam na melhora clínica e funcional, encurtam o tempo de internação e as complicações e estimulam a plena reabilitação do paciente. Nesse contexto, este estudo tem como objetivo principal avaliar a contribuição do fisioterapeuta no processo de desmame da ventilação mecânica de pacientes acometidos por COVID-19.
2. Metodologia
Nesta pesquisa bibliográfica é utilizado um método quantitativo e qualitativo, que também incorpora a leitura e a seleção dos estudos para a obra em questão.
A pesquisa foi conduzida com base em uma revisão abrangente de artigos científicos, utilizando as renomadas bases de dados acadêmicos, incluindo Google Academic, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e PubMed. A busca enfocou estudos que discutiram o crucial papel da fisioterapia no processo de desmame ventilatório em indivíduos afetados pela COVID-19. Os termos-chave estrategicamente empregados, tais como ‘fisioterapia’, ‘reabilitação’, ‘Covid-19’, ‘insuficiência respiratória’ e ‘intubação’, direcionaram a análise para fontes confiáveis e especializadas. Adicionalmente, consultas foram realizadas em outras importantes bases de dados, como CINAHL, Embase e Cochrane Library, para assegurar uma abordagem holística na coleta de dados e garantir a representatividade dos estudos selecionados.
As buscas foram realizadas entre o período de 2019 a 2022, onde também foram incluídos artigos científicos sobre o tema sugerido e totalmente acessíveis em português. Foram excluídos do estudo dissertações de mestrado e teses de doutorado, bem como estudos que não forneceram dados confiáveis ou não divulgaram o tempo de internação dos pacientes.
3. Resultados
O vírus SARS-CoV-2 é o agente infeccioso que causa a doença de coronavírus (COVID-19) (World Health Organization, 2022). Se os sintomas da doença piorarem, pode haver inflamação pulmonar grave que dificulta a respiração e pode evoluir para exigir intubação orotraqueal, necessitando de internação em unidades de terapia intensiva. Pacientes que usaram ventilação mecânica tiveram maior mortalidade hospitalar do que aqueles que não usaram, segundo estudo de (Corrêa et al. 2021).
Os fisioterapeutas devem ter conhecimento sobre o COVID-19 e possuir as habilidades necessárias para fazer julgamentos, identificar novos casos e especificar o curso adequado do tratamento em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) (Musumeci et al., 2020).
A ventilação não invasiva, como a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou a ventilação com máscara, também pode ser usada como uma estratégia de desmame da ventilação mecânica, ajudando a manter a função respiratória sem a necessidade de um suporte invasivo. Além disso, a fisioterapia respiratória também desempenha um papel importante na prevenção e tratamento de complicações respiratórias, como pneumonia associada à ventilação mecânica, atelectasia e outras infecções respiratórias secundárias (Musumeci et al., 2020).
A fisioterapia respiratória tem sido amplamente utilizada no tratamento de pacientes com COVID-19, incluindo técnicas como a fisioterapia respiratória convencional, a percussão torácica, a vibração torácica, a expiração lenta prolongada, a drenagem postural e a terapia manual torácica. Essas técnicas são empregadas para melhorar a função pulmonar, aliviar a dispneia e promover a eliminação de secreções respiratórias (Musumeci et al., 2020).
A mobilização precoce também tem sido recomendada para pacientes com COVID-19, pois pode ajudar a prevenir a fraqueza muscular e reduzir o risco de complicações associadas à imobilidade prolongada, como trombose venosa profunda e pneumonia associada à ventilação mecânica (Alves et al., 2022). A fisioterapia motora e a reabilitação desempenham um papel crucial no tratamento e na recuperação de pacientes com COVID-19. Essas técnicas são projetadas para melhorar a função motora, a força muscular, a resistência e a mobilidade de indivíduos que foram afetados pela doença. Uma das principais complicações do COVID-19 é a pneumonia viral que pode levar a uma diminuição da função pulmonar e à fraqueza muscular. A fisioterapia respiratória é uma parte importante do processo de reabilitação para esses pacientes, ajudando a melhorar a capacidade pulmonar, a ventilação e a oxigenação do organismo. Além disso, muitos pacientes com COVID-19 passam longos períodos de tempo em repouso, o que pode levar à perda de força muscular e à redução da mobilidade. A fisioterapia motora é empregada para tratar essas questões, incluindo exercícios de fortalecimento muscular, treinamento de equilíbrio e coordenação, e atividades de condicionamento físico. Os fisioterapeutas também desempenham um papel fundamental na reabilitação de pacientes que tiveram complicações graves devido ao COVID-19, como a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e a insuficiência respiratória. Eles trabalham em estreita colaboração com outros profissionais de saúde para desenvolver um programa individualizado de tratamento que atenda às necessidades específicas de cada paciente (Eggmann et al., 2020).
4. Discussão
Segundo Martinez et al., 2020), os fisioterapeutas profissionais foram responsáveis pela administração de 80% da oxigenoterapia, 96,7% da Ventilação Não Invasiva (VNI) e 80% do manejo da VM. As recomendações para ventilar esse perfil de paciente em abordagens fisioterapêuticas para ventilação mecânica em insuficiência respiratória hipoxêmica aguda pedem Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) >8 cmH2O, Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) para manter SaO2 >92% e suporte para volume corrente (Vt) 8 mL/kg de peso previsto. Ao usar oxigênio de alto fluxo, o fluxo deve ser mantido entre 40 e 50 L/min, e a Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) deve ser mantida em ou acima de 92% (Martinez et al., 2020 apud Souza et al., 2022).
A mobilização precoce é uma técnica que pode ser utilizada pelo fisioterapeuta para acelerar o processo de desmame ventilatório. A imobilidade prolongada pode causar fraqueza muscular e aumentar o risco de complicações, como trombose venosa profunda e pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) (Carvalho e Kundsin, 2021). A mobilização precoce, portanto, pode ajudar a prevenir a fraqueza muscular e reduzir o risco de complicações decorrentes da imobilidade prolongada. A mobilização precoce também pode melhorar a função pulmonar e a capacidade de exercício (Alves et al., 2022).
Os exercícios respiratórios são outra técnica que pode ser empregada pelo fisioterapeuta para melhorar a função pulmonar e acelerar o processo de desmame ventilatório. O treinamento muscular respiratório é uma técnica que pode ser utilizada para melhorar a força dos músculos respiratórios. Os exercícios de inspiração máxima são empregados para melhorar a capacidade pulmonar e a eficácia da tosse (Prates et al., 2020). Além disso, a terapia manual torácica pode ser empregada para melhorar a expansibilidade pulmonar e a eliminação de secreções (Prates et al., 2020).
O desmame ventilatório guiado por protocolo é outra técnica que pode ser empregada pelo fisioterapeuta para acelerar o processo de desmame ventilatório. O protocolo de desmame ventilatório inclui a utilização de exercícios respiratórios, mobilização precoce e terapia manual torácica, além de outras técnicas, como a avaliação do nível de consciência, a avaliação do reflexo da tosse e a avaliação da capacidade de respirar espontaneamente (Musumeci et al., 2020).
Essa técnica envolve instruir o paciente a executar diferentes tipos de respiração com o objetivo de fortalecer os músculos respiratórios, melhorar a ventilação pulmonar e aumentar a capacidade pulmonar. Alguns exemplos de exercícios respiratórios utilizados na fisioterapia incluem:
Respiração diafragmática: o paciente é instruído a respirar profundamente, expandindo o abdômen durante a inspiração e contraindo o abdômen durante a expiração. Isso ajuda a fortalecer o músculo diafragma e a melhorar a eficiência da respiração.
Tussive: o paciente é instruído a tossir de forma controlada e controlar a força da tosse. Isso ajuda a limpar as vias aéreas e melhorar a função pulmonar.
Deglutição apneica: o paciente é instruído a engolir sem permitir que o ar escape durante o ato de engolir. Isso ajuda a prevenir a aspiração e melhorar a oxigenação.
Exercícios de expansão pulmonar: o paciente é instruído a tomar respirações profundas e lentas, focando na expansão completa dos pulmões. Isso ajuda a melhorar a capacidade pulmonar e a mobilidade do tórax.
Respirações segmentares: o paciente é instruído a respirar de forma segmentada, direcionando o ar para diferentes áreas dos pulmões. Isso ajuda a melhorar a ventilação em áreas específicas do pulmão.
Esses exercícios são geralmente prescritos pelo fisioterapeuta de acordo com as necessidades individuais do paciente. É importante que o paciente pratique os exercícios de forma regular e siga as orientações do fisioterapeuta para obter os melhores resultados. O protocolo de desmame ventilatório é uma abordagem padronizada que pode ajudar a reduzir a duração da ventilação mecânica e melhorar os resultados clínicos em pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada. (Musumeci et al., 2020).
VMI significa Ventilação Mecânica Invasiva, que é um procedimento utilizado para auxiliar a respiração de pacientes que estão com dificuldades respiratórias. O término da VMI ocorre quando o paciente apresenta melhora na função respiratória e consegue respirar de forma autônoma, sem a necessidade de suporte respiratório. O processo de término da VMI conhecido como desmame ventilatório inicia-se com a diminuição dos parâmetros ventilatórios e dura 48 horas após a extubação traqueal (remoção do tubo). Quando o paciente permanece em respiração espontânea durante esse período sem voltar para a VMI, o desmame ventilatório é bem-sucedido. No curso do desmame ventilatório, são atribuições do fisioterapeuta administrar o teste de respiração espontânea (TRE), realizar a extubação traqueal, prestar atendimento em caso de eventos adversos, monitorar e detectar precocemente indicadores de deterioração clínica (Prates et al., 2020).
O processo de término da VMI envolve uma série de etapas e cuidados para garantir a segurança e o conforto do paciente. Alguns dos procedimentos envolvidos podem incluir:
Avaliação do paciente: Antes de iniciar o processo de término da VMI, o paciente é avaliado para verificar se ele apresenta condições adequadas para respirar de forma autônoma. Isso pode envolver exames clínicos, radiografias do tórax e análise dos gases sanguíneos.
Redução gradual do suporte respiratório: A equipe médica realiza uma redução gradual do suporte oferecido pelo ventilador mecânico, diminuindo a pressão ou o volume de ar fornecido, de acordo com a resposta do paciente.
Acompanhamento constante: Durante o processo de término da VMI, o paciente é monitorado de perto para avaliar sua capacidade de respirar de forma autônoma e detectar qualquer sinal de desconforto ou dificuldade respiratória.
Estímulo à respiração espontânea: O paciente é incentivado a realizar exercícios respiratórios, como respirações profundas e tosse, para fortalecer os músculos respiratórios e melhorar a capacidade pulmonar.
Retirada gradual do suporte ventilatório: Conforme o paciente demonstra estabilidade e melhora na função respiratória, o suporte ventilatório é reduzido progressivamente até ser completamente retirado.
Monitoramento pós-VM: Após o término da VMI, o paciente é acompanhado de perto para garantir que continue respirando de forma adequada e não apresente complicações respiratórias. (Brasil,2023).
É importante ressaltar que o processo de término da VMI é individualizado e pode variar de acordo com as características e necessidades de cada paciente. A equipe médica responsável pelo cuidado do paciente é responsável por determinar a melhor abordagem para o término da VMI.
Os critérios a serem avaliados pelo fisioterapeuta para realização do desmame ventilatório devem ser a capacidade de iniciar o esforço inspiratório, nível de consciência adequado (Escala de Coma de Glasgow > 8), redução/interrupção da sedação (despertar ao estímulo sonoro, sem agitação psicomotora), pressão de oxigênio no sangue arterial (PaO2) > 60 mmHg com fração inspirada de oxigênio (FiO2) < 40%; pressão expiratória final positiva (PEEP) < 5 a 8 cmH2O, PaO2/FiO2 > 250, frequência respiratória (FR) < 30 respirações por minuto (bpm), sem hipersecreção (tempo necessário entre as aspirações > 2 horas), tosse efetiva, máxima pressão inspiratória (Pimax) < – 30 cmH20, Índice de Respiração Rápida e Rasa (RSBI) < 80 Litros/minuto, relação entre frequência respiratória e volume corrente (FR/Vc), normal (Brasil,2023).
Para obter sucesso total com a equipe Interprofissional para uma extubação, as intervenções e práticas fisioterapêuticas aplicadas aos pacientes com Covid-19 visam a reabilitação motora e respiratória, a reeducação funcional respiratória e a prevenção de complicações. Seu papel no desmame ventilatório é fundamental para avaliar as taxas preditivas do desmame e para realizar o que lhe cabe (Brasil,2023).
Além disso, apesar de o suporte ventilatório ser de extrema importância para pacientes que não conseguem desempenhar a ventilação espontânea, seu uso prolongado tráz riscos de complicações diversas que comprometem o processo de desmame da VMI (PEDROSO et al., 2010).
Logo, de acordo com Colombo, et. al (2007). processo de desmame da ventilação mecânica invasiva (VMI) pode ser comprometido por diversas complicações, que podem surgir durante ou após a retirada do suporte ventilatório. Essas complicações podem atrasar ou até mesmo impedir a transição do paciente para a respiração espontânea.
Uma das complicações mais comuns é a falta de capacidade do paciente em manter uma ventilação adequada e eficiente por conta própria. Isso pode ocorrer devido à fraqueza muscular respiratória, doenças pulmonares crônicas, obstrução das vias aéreas ou insuficiência respiratória aguda.
Além disso, o paciente pode desenvolver hipoxemia, que é a diminuição dos níveis de oxigênio no sangue. Isso pode ser causado por problemas nas vias aéreas, alterações na função pulmonar ou falha no suporte de oxigênio fornecido durante o desmame. Outra complicação é a hipercapnia, que é o acúmulo de dióxido de carbono no sangue. Isso pode ocorrer se o paciente não conseguir eliminar o ar expirado adequadamente, o que pode levar a dificuldades respiratórias e acidose respiratória.
Complicações relacionadas à extubação também podem ocorrer durante o processo de desmame da VMI. Isso inclui o deslocamento acidental do tubo endotraqueal, o surgimento de edema ou espasmos nas vias aéreas, dificuldades em retomar a ventilação espontânea e o aparecimento de infecções respiratórias. Outras possíveis complicações incluem a fadiga respiratória, que pode acontecer devido ao esforço excessivo dos músculos respiratórios durante a respiração espontânea, e a reintubação, que pode ser necessária caso o paciente não consiga se manter adequadamente ventilado.
É importante destacar que o processo de desmame da VMI requer uma avaliação cuidadosa e individualizada de cada paciente, levando em consideração sua condição clínica e fatores de risco. A equipe médica e de enfermagem deve estar preparada para lidar com qualquer complicação que possa surgir durante o desmame, a fim de garantir uma transição segura para a respiração espontânea. (COLOMBO, et al 2007).
5. Conclusão
A infecção por Covid-19 pode ocasionalmente causar colapso respiratório, necessitando de intubação orotraqueal. A função do fisioterapeuta nessa situação tem sido descrita por meio de uma variedade de objetivos, incluindo estabilização clínica, gerenciamento e suporte do sistema respiratório, desmame ventilatório, reeducação dos padrões ventilatórios e restauração da força muscular, entre outros.
Dada a escassez de informação na literatura e o facto de a doença em estudo ser uma doença atual com poucas orientações terapêuticas definidas, é fundamental sublinhar a importância de se fazerem novas pesquisas sobre a realização de intervenções fisioterapêuticas no perfil em estudo. Também consideramos fundamental a pesquisa-intervenção para mostrar os resultados, as condutas realizadas e os impactos fisiológicos das condutas fisioterapêuticas no processo de desmame ventilatório, pois o diabetes é uma doença que representa um marco significativo na saúde de todo o globo.
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¹Acadêmica de Fisioterapia. Universidade de Gurupi (UnirG), juuhbarbosa65@gmail.com
²Docente do Curso de Fisioterapia. Universidade de Gurupi (UnirG), my_silvaribeiro@hotmail.com
³Orientador. Docente do Curso de Fisioterapia. Universidade de Gurupi (UnirG), jonathan@unirg edu.br