PHYSIOTHERAPEUTIC ACTION ON THE PELVIC FLOOR IN PATIENTS WITH CERVICAL CANCER WHO FEEL PAIN DURING SEXUAL INTERCOURSE: LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10114446
Charlene Barroso Coimbra1
Clara da Silva Felipe1
Daiana Moraes da Silva Parente1
Dayana Katrine Marques de Abreu1
Laura Auxiliadora Brito Silva1
Thaiana Bezerra Duarte2
Resumo
Introdução: O Papiloma Vírus Humano (HPV) é o principal fator de risco para o câncer do colo uterino, sendo ele adquirido basicamente por via sexual. Os redundantes efeitos ao tratamento afetam o funcionamento sexual podendo gerar efeitos negativos na qualidade de vida dessas pacientes. Por conta dessas alterações na função sexual causadas pelo tratamento do câncer do colo do útero, a fisioterapia se torna um importante meio de tratamento. Objetivo: Descrever a atuação fisioterapêutica para melhorar a função do assoalho pélvico e o desconforto durante as relações sexuais em pacientes com câncer do colo do útero. Materiais e métodos: Trata-se de uma revisão de literatura, no qual foi efetuada uma busca nas bases de dados: Lilacs, PubMed/Medline, Scielo e Periódicos Capes. Resultados: Foram incluídos 3 artigos na revisão de literatura, o número de mulheres analisadas por esta revisão foi de 63, a média de idade delas foi de 46,03 anos. Sendo observados que os melhores resultados para o tratamento fisioterapêutico das disfunções adquiridas do câncer de colo do útero são terapias manuais, fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico e o uso de dilatadores vaginais. Conclusão: Poucos são os estudos relacionados às disfunções do assoalho pélvico nestas mulheres, que por sua vez trazem o quadro de desconforto durante as relações sexuais na maioria das mulheres com câncer do colo do útero. A fisioterapia é uma importante aliada no tratamento das disfunções adquiridas pelo câncer do colo do útero, sendo necessário mais estudos de intervenção para um tratamento mais eficaz.
Palavras-chave: Câncer do colo do útero. Fisioterapia. Dor. Músculo do assoalho pélvico. Disfunção sexual.
Abstract
Background: The Human Papilloma Virus (HPV) is the main risk factor for cervical cancer and is basically acquired through sexual contact. The redundant effects of the treatment affect sexual functioning and may have negative effects on the quality of life of these patients. Because of these changes in sexual function caused by the treatment of cervical cancer, physical therapy becomes an important means of treatment. Pourpose: To describe physiotherapeutic action in order to improve pelvic floor function and discomfort during sexual intercourse in patients with cervical cancer. Methods: It consists of a literature review, in which a search was made in the databases: Lilacs, PubMed/Medline, Scielo and CAPES Periodicals. Results: Three articles were included in the literature review, the number of women analyzed in this review was 63, their average age was 46.03 years. It has been observed that the best results for the physiotherapeutic treatment of acquired cervical cancer disorders are manual therapies, the strengthening of the pelvic floor muscles and the use of vaginal dilators. Conclusion: There are few studies related to pelvic floor dysfunctions in these women, which in turn cause discomfort during sexual intercourse. Physiotherapy is an important ally in the treatment of dysfunctions caused by cervical cancer, and more intervention studies are needed for more effective treatment.
Keywords: Cervical cancer. Physiotherapy. Pain. Pelvic floor muscle. Sexual dysfunction.
1. INTRODUÇÃO
O câncer do colo uterino é considerado o quarto tipo de câncer mais incidente no mundo e principal quarta causa de morte por essa patologia entre o público feminino (Bray et al. 2018).
O Papiloma Vírus Humano (HPV) é o principal fator de risco para o câncer do colo uterino, sendo ele adquirido basicamente por via sexual. Outros fatores relacionados são o uso excessivo de tabaco, gravidez múltiplas, uso demasiado de contraceptivos orais, históricos de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), início precoce da vida sexual, múltiplos parceiros sexuais, diminuição da resposta imune e higiene íntima inadequada (Opoku, 2016; Sharma, 2018).
Frequentemente mulheres portadoras dessa patologia, logo após o tratamento, vivenciam sintomas como baixa libido, dificuldade em alcançar o clímax e desconforto durante o ato sexual (Kingsberg, 2015).
Os redundantes efeitos ao tratamento afetam o funcionamento sexual podendo gerar efeitos na qualidade de vida da paciente afetada pelo câncer (Derks, 2017).
Geralmente, a atividade sexual em pacientes acometidas pelo câncer uterino gera uma diminuição explícita após o tratamento (Zhou, 2016).
Por conta dessas alterações na função sexual causadas pelo tratamento do câncer do colo do útero (CCU), a fisioterapia pode ser um dos meios de tratamento. A fisioterapia utiliza meios como os Dilatadores Vaginais, Terapia Manual e Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico (TMAP), são capazes de melhorar essas complicações ginecológicas, por meio da melhora da função muscular e da restauração funcional da mucosa, uma vez que retoma as funções sexuais, de continência, aumento da lubrificação e disposição de vasos no local, podendo reverter indícios de estenose, levando melhorias para a saúde íntima da mulher de forma geral (Mendonça, 2011).
Embora a fisioterapia tenha meios de melhorar a função sexual de mulheres com câncer do colo do útero ainda há poucos estudos relacionados a essa temática e os estudos são muito divergentes, por isso a necessidade de realizar uma revisão de literatura para verificar quais são os melhores métodos e técnicas de tratamento fisioterapêutico para a mulher que tenha uma dor na relação sexual após o tratamento.
Dessa forma, objetivo desse estudo é descrever a atuação fisioterapêutica para melhorar a função do assoalho pélvico e o desconforto durante as relações sexuais em pacientes com câncer do colo do útero.
2. MATERIAIS E MÉTODO
A pesquisa realizada trata-se de uma revisão de literatura, no qual foi efetuada uma busca nas bases de dados: Lilacs, PubMed/Medline, Scielo e Periódicos Capes utilizando as palavras-chave em português: Intervenção, fisioterapia, câncer do colo do útero, dor, músculo do assoalho pélvico, câncer uterino, disfunção sexual, e em inglês: Intervention, physiotherapy, cervical cancer, pain in pelvic floor muscle, uterine cancer, sexual dysfunction. A busca de dados foi realizada em agosto de 2023.
Como critérios de inclusão, foram incluídos artigos originais publicados entre 2018 e 2023, nos idiomas português e inglês e estudos que incluíssem mulheres com câncer do colo do útero que possuíssem complicações durante a relação sexual e que trouxessem desfechos relacionados à atuação fisioterapêutica para o assoalho pélvico.
Como critérios de exclusão, artigos que não foram escritos nos idiomas português e inglês, artigos que incluíssem outros tipos de câncer que não os de colo do útero e os estudos não disponíveis na íntegra.
3. RESULTADOS
Foram encontrados 329 artigos nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scielo, Periódicos Capes e Lilacs, foram retirados 2 artigos duplicados, foram excluídos 320 por estarem fora do tema, serem revisões sistemáticas e estarem em outros idiomas. Foram incluídos 3 artigos na revisão de literatura, conforme a figura 1.
Figura 1. Fluxograma do seguinte estudo
Síntese dos artigos selecionados para a revisão:
Quadro 1. Artigos selecionados
| Ano e Autor | Tipo de estudo | Objetivo do estudo | Instrumento da coleta de dados/ Intervenção | Resultados |
| Cyr et al; 2022 | Estudo de acompanhamento planejado de um estudo intervencionista prospectivo multicêntrico. | Examinar as melhorias no quadro álgico, funcionamento sexual, sofrimento sexual, ansiedade da dor, autoeficácia da dor e sintomas de distúrbios do assoalho pélvico. | As características da amostra foram coletadas no início do estudo. Em cada momento, os resultados quantitativos foram avaliados usando escalas e questionários validados. Foram realizadas técnicas de relaxamento como respiração profunda relaxamento muscular, redução de tensões e alívio da dor e técnicas de terapias manuais e cinesioterapia. | Melhoras significativas foram relatadas desde o início até o acompanhamento de um ano em todos os resultados quantitativos. Também não foram encontradas alterações desde o pós-tratamento até ao acompanhamento de um ano. Os dados qualitativos destacaram que a redução da dor, a melhoria do funcionamento sexual e a redução dos sintomas urinários foram os efeitos mais significativos percebidos pelos participantes. |
| Pereira et al; 2020 | Ensaio clínico controlado cego | Teve como objetivo principal verificar o efeito da fisioterapia nas complicações ginecológicas e na qualidade de vida das mulheres após o tratamento de câncer de colo do útero. | Realizada através da ficha de avaliação Cinesiológico funcional da Musculatura do Assoalho Pélvico (AVCF-MAP) e da escala de Oxford modificada, a primeira permitia registrar a endurance e a potência da contração muscular e a segunda, o grau de força de 1 até 5. De intervenção, a automassagem perineal foi instruída com movimento de deslizamento para baixo em “U” com leve pressão de alongamento; e a realização do tratamento manual do assoalho pélvico, que consistia em 10 contrações voluntárias máximas sustentadas, visando melhora da endurence; para potência: 15 contrações voluntárias máximas com relaxamentos totais e, contrações voluntárias máximas sustentadas, associado em consultório, com o uso de dilatadores vaginais de marca Absoloo | Tanto as queixas ginecológicas, quanto a função muscular tiveram melhora estatisticamente significante para o grupo ambulatorial (GAM), e domínios de alguns questionários da função sexual e do questionário de qualidade de vida (QV) apresentaram resultados similares de melhora em ambos os grupos |
| Pereira et al; 2020 | Estudo descritivo | Verificar a eficácia da fisioterapia na função sexual e muscular do assoalho pélvico após tratamento do Câncer de colo do útero. | A coleta de dados se dividiu em três etapas: avaliação, tratamento e reavaliação. Em avaliação, abrangeu os dados pessoais, queixa principal, histórico de doenças, atividades físicas, vida sexual e entre outros. No tratamento houve a realização de liberação de pontos gatilhos nos músculos isquiocavernoso, bulbo esponjoso e elevador do ânus. E a reavaliação foi feita uma semana após a finalização de 6 sessões reaplicando a escala PERFECT e o questionário Índice de Função Sexual Feminina FSFI. | Após a aplicação do protocolo fisioterapêutico, os valores dos escores FSFI das participantes que mantiveram relação sexual após o tratamento, foi observado que os âmbitos excitação, lubrificação, orgasmo aumentaram sua pontuação, demonstrando melhora, enquanto os domínios desejo, satisfação e dor não apresentaram alteração. Além disso, mostrou-se melhora na função dos músculos do assoalho pélvico após a fisioterapia. |
O número de mulheres analisadas por esta revisão foi de 63, a média das idades com as pessoas dos estudos foi de 46,03 anos. Segundo os autores Pereira et al. (2020), as sessões fisioterapêuticas foram realizadas semanalmente em um período de 6 semanas no qual realizaram técnicas de relaxamento como respiração profunda que promoviam o relaxamento muscular dos músculos do assoalho pélvico e o alívio da dor, e ainda a realização de exercícios de contração e terapias manuais. De acordo com os autores Cyr et al. (2022), as sessões fisioterapêuticas foram realizadas em um período de 12 semanas em que ocorreu a realização de liberação de pontos gatilhos nos músculos isquiocavernoso, bulbo esponjoso e levantador do ânus com a compressão manual isquêmica do ponto de dor por 60 a 90 segundos até sentir sua liberação. Já para Pereira et al. (2020), foram realizadas as sessões fisioterapêuticas por 6 semanas sendo elas divididas em 2 protocolos diferentes, o protocolo 1 foi dividido em atendimentos ambulatoriais e em domicílio em que foram realizados exercícios de contrações voluntárias máximas sustentadas visando melhora do endurance. Para potência, foram realizadas 15 contrações voluntárias máximas sustentadas com relaxamentos totais e contrações voluntárias máximas sustentadas associadas com o uso de dilatadores vaginais e realização da automassagem perineal com movimento de deslizamento de para baixo em “U” com leve pressão de alongamento. O protocolo 2 foi dividido em apenas orientações a serem realizadas em domicílio em que tiveram a instrução para a realização dos exercícios e da automassagem perineal.
4. DISCUSSÃO
Por esta revisão, verificou-se a realização das técnicas de relaxamento como respiração profunda que promoviam o relaxamento muscular e alívio da dor. Foram executadas a liberação de pontos gatilhos nos músculos isquiocavernoso, bulbo esponjoso e levantador do ânus com a compressão manual isquêmica do ponto de dor por sessenta a noventa segundos até sentir sua liberação. Foram elaborados exercícios de contrações voluntárias máximas sustentadas visando melhora do endurance, para potência da musculatura do assoalho pélvico, quinze contrações voluntárias máximas sustentadas associadas com uso de dilatadores vaginais e a realização da automassagem perineal com movimentos de deslizamento para baixo em “U” com leve pressão de alongamento.
Segundo as autoras Cyr et al. (2022), todas as participantes associaram a redução da dor a alterações no tecido do assoalho pélvico. Elas notaram que as tensões musculares diminuíram enquanto a flexibilidade do tecido aumentava, atribuindo isso às técnicas manuais e aos exercícios. Algumas enfatizaram que técnicas de relaxamento, como a respiração profunda, promoviam o relaxamento muscular, a redução de tensões e, portanto, o alívio da dor. No geral, as mulheres relacionaram essas alterações teciduais a uma vagina menos tensa ou mais profunda, o que lhes permitiu estar mais à vontade e as ajudou a ter uma penetração vaginal mais completa e confortável, com menos ou nenhuma dor.
De acordo com Cyr et al. (2022), muitas mulheres também observaram ter se tornando mais conscientes da musculatura do assoalho pélvico e sua relação com a dor. Durante o tratamento multimodal de fisioterapia do assoalho pélvico, elas se lembraram de ganhar controle sobre seus músculos e desenvolver consciência muscular.
Segundo Cyr et al. (2022), as participantes frequentemente mencionaram estar tranquilizadas sabendo como influenciar a dor. Elas frequentemente expressaram ter menos medo da dor porque entenderam o que levou aos seus sintomas e aprenderam ferramentas relevantes e eficazes para reduzi-la.
Conforme os autores Teixeira et al. (2017) o primeiro passo para tratar essas pacientes é devolver à musculatura com seu comprimento e tônus ideal. Para isso, o fisioterapeuta especialista em saúde da mulher inicialmente faz uso da terapia manual. Com isso, ele é capaz de aliviar os pontos de tensão (trigger points) e alongar a musculatura vaginal, aumentando sua extensibilidade e restaurando o comprimento muscular.
No estudo de Pereira et al. (2020) foi realizada a liberação de pontos gatilhos nos músculos ísquiocavernoso, bulbo esponjoso e levantador do ânus com a compressão manual isquêmica do ponto de dor por sessenta a noventa segundos ou até sentir sua liberação. A massagem perineal se deu com deslizamento e inibição muscular de pontos-gatilhos por digito pressão por dez minutos. Em seguida, foi realizado o TMAP com o seguinte protocolo: exercícios para ganho de força eram solicitadas três séries de dez a quinze contrações voluntárias máximas sustentadas por seis a oito segundos e com relaxamento por seis a oito segundos; exercícios para ganho de potência – eram solicitadas quinze contrações voluntárias máximas com relaxamentos totais; e exercícios para ganho de resistência – eram solicitadas contrações voluntárias submáximas sustentadas por trinta segundos com relaxamento de trinta segundos até a fadiga. Os procedimentos transcorreram uma vez a cada semana com período de seis semanas. Após a aplicação do protocolo fisioterapêutico das participantes que mantiveram relação sexual após o tratamento notaram-se que os domínios excitação, lubrificação, orgasmo aumentaram seus escores, demonstrando melhora, enquanto os domínios desejo, satisfação e dor não apresentaram alteração. Não foi possível demonstrar diferença estatística nos escores pré e pós-tratamento. Mostrando melhora na função dos músculos do assoalho pélvico após a fisioterapia, porém não sendo possível obter significância estatística.
Segundo as autoras Araújo et al. (2021), a reabilitação e o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico possuem efeitos satisfatórios na vida sexual das mulheres. O treinamento e conscientização da MAP têm sido apontados como técnicas para auxiliar no tratamento das disfunções sexuais femininas. O TMAP promove o aumento da força dos músculos do trígono urogenital e do levantador do ânus, melhorando a resposta de reflexo sensório-motor, contração involuntária da musculatura do assoalho pélvico (MAP) durante o orgasmo, o fluxo sanguíneo pélvico e a lubrificação vaginal.
De acordo com os estudos de Pereira et al. (2020), as complicações ginecológicas mais frequentes encontradas após o tratamento do CCU foram: o ressecamento vaginal, a dispareunia, a disfunção orgásmica, a incontinência urinária e fecal, a presença de estenose vaginal, fístulas e a coitorragia. Tais complicações podem surgir até 5 anos após a finalização do tratamento. Além disso, o calor corpóreo e a dor pélvica são outros achados comuns a este grupo de mulheres. O acompanhamento do fisioterapeuta certamente contribuiu na melhora da maioria dos sintomas relatados pelo Grupo Ambulatorial Misto (GAM), pois a assistência semanal e as orientações garantem maior assiduidade e aderência ao tratamento.
Ainda segundo Pereira et al. (2020), a maioria das participantes do Grupo domiciliar exclusivo (GDE), mesmo que monitoradas semanalmente, não se mostraram tão comprometidas à realização dos exercícios, apresentando uma maior taxa de desistência e resultados inferiores. Após a intervenção fisioterapêutica, o GAM obteve melhora estatisticamente significante, diferentemente do GDE, provavelmente pelo uso adequado do dilatador vaginal e da massagem perineal, feitos pelo profissional. Estas técnicas contribuem para a reversão da dispareunia. Destaca-se também que muitas participantes relataram dificuldades na realização da automassagem perineal e dos exercícios de contração, mesmo com as instruções prévias, acarretando a possível realização incorreta do protocolo. O tabu do toque ao corpo pode ter dificultado a execução deste, já que entre os problemas relatados, havia o constrangimento ao se tocar. Além disso, a mulher após o CCU acaba assumindo conceitos negativos acerca da sexualidade, dificultando a performance neste aspecto.
Os resultados do estudo de Pereira et al. (2020), apontam que a melhor intervenção fisioterapêutica é a combinação de técnicas como cinesioterapia e terapia manual. A cinesioterapia ambulatorial realizando a conscientização diafragmática (três séries de dez repetições), para garantir a concentração e percepção corporal. E foram realizados exercícios de quinze contrações voluntárias máximas com relaxamentos totais, contrações voluntárias máximas sustentadas com progressão de quinze, vinte e trinta segundos, associadas com uso de dilatadores vaginais. E também a domicílio sendo a paciente orientada pelo fisioterapeuta a realização destes exercícios em casa. As terapias manuais realizadas pelo fisioterapeuta como a liberação de pontos gatilhos nos músculos ísquiocavernoso, bulbo esponjoso e levantador do ânus, com a compressão manual isquêmica e também com a instrução para as pacientes sobre a realização da auto massagem perineal, sendo ela realizada com os polegares introduzidos no canal vaginal, realizando movimento de deslizamento para baixo (“U”) com leve pressão de alongamento, realizando dez contrações voluntárias máximas sustentadas por seis a oito segundos com relaxamento de dez segundos.
No estudo das autoras Teixeira et al. (2021), os dilatadores vaginais contribuem positivamente na ampliação da elasticidade do canal vaginal, desempenhando papel terapêutico não farmacológico para o vaginismo e dispareunia. Seu manejo auxilia no processo adaptativo miofascial da vagina, permitindo a progressão no tamanho dos dilatadores de acordo com o processo de aceitação da paciente, respeitando seus limites de conforto, de modo a contribuir com a redução da percepção dolorosa durante a relação sexual. A massagem perineal promove o relaxamento da musculatura perineal aliviando, assim, pontos de tensão existentes durante o percurso do músculo e uma dessensibilização na região, o que diminui as decorrências de processos álgicos, não apenas durante o ato sexual, mas também colabora positivamente nos casos de dores pélvicas. Apresenta, assim, resultados benéficos à qualidade de vida das mulheres com dispareunia.
Observa-se que são poucas as pesquisas relacionadas às mulheres para tratar suas disfunções relacionadas ao câncer do colo do útero, sendo necessárias maior inserção do fisioterapeuta no ambiente de tratamento de uma mulher pós câncer de colo do útero é observado que são poucas as pesquisas orientadas para as pacientes que foram afetadas com disfunções sexuais decorrente ao tratamento ou complicações da doença.
5. CONCLUSÃO
Por meio desta revisão de literatura, foi possível observar que a atuação fisioterapêutica se torna essencial em mulheres com câncer do colo do útero, e que estudos voltados para melhora da funcionalidade dessas pacientes torna-se fundamentais na melhora da qualidade de vida. Poucos são os estudos relacionados às disfunções do assoalho pélvico, que por sua vez trazem consigo o desconforto durante as relações sexuais na maioria das mulheres com câncer do colo do útero. Então, através deste estudo foi descrito a atuação fisioterapêutica para a melhora da função do assoalho pélvico abrangendo os meios mais atualizados e evidentes cientificamente como os dilatadores vaginais, terapia manual e treinamento muscular do assoalho pélvico.
Portanto, por conta das alterações logo após o tratamento que essas pacientes podem apresentar, a fisioterapia é um meio com um potencial de extrema importância na melhora desses sintomas e consequentemente na qualidade de vida dessas mulheres.
6. REFERÊNCIAS
ARAÚJO, I.M.M et al. Terapêuticas não farmacológicas para disfunções sexuais dolorosas em mulheres: revisão integrativa. Sociedade Brasileira para o estudo da Dor BRJP. São Paulo, jul-set; v.4, n.3, p.239-44. 2021 Disponível em: Terapêuticas não farmacológicas para disfunções sexuais … – SciELO
CORREIA, R.A et al. Disfunção sexual após o tratamento para o câncer do colo do útero. Revista Escola Enfermagem USP. 2020, p.54. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1980-220X2019029903636
CYR, M.P et al. Melhorias após fisioterapia multimodal do assoalho pélvico em sobreviventes de câncer ginecológico que sofrem de dor durante a relação sexual: Resultados de um estudo de método misto de acompanhamento de um ano. Revista PLoS ONE v.17, p.1. 2022 Disponivel em: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0262844
PEREIRA, M.R.L et al. Fisioterapia na função sexual e muscular do assoalho pélvico pós tratamento do câncer de colo do útero. 2020 5 f. Artigo (Artigo Original) – Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.33233/fb.v21i5.4095
PEREIRA, M.R.L et al. Fisioterapia nas complicações ginecológicas decorrentes do tratamento do câncer de colo de útero. Revista Fisioterapia Brasil; v.21, n.5, p.501- 509. 2020 Disponível em: https://doi.org/10.33233/fb.v21i5.4095
TEIXEIRA, J.A et al. A fisioterapia pélvica melhora a dor genitopélvica/desordens da penetração?. Feminina. v.45, n.3, p.187-192. 2017 Disponível em:https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/02/1050721/femina-2017-453-187-192.pdf
1Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE
2Doutorado em Reabilitação e Desempenho Funcional, Docente do Curso de Fisioterapia e Fonoaudiologia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE e do Curso de Medicina da Afya Faculdade de Ciências Médicas Itacoatiara