DAVID, F.Q. ; DIONÍSIO, P.G. ; TAVARES, C.T.
Resumo
O presente relato de caso apresentará de forma sucinta a atuação da fisioterapia junto a um paciente pós – cirúrgico de Dissecção Aórtica tipo A na UTI de cardiologia do Hospital Regional Homero de Miranda Gomes de São José – SC. Dissecção aórta tipo A é uma emergência cardiovascular que cursa com alta mortalidade envolvendo a aorta ascendente com extensão ou não para a aorta descendente. O início da dissecção é transversal, localizando-se em 70% dos casos na aorta ascendente, em 20% na aorta descendente. O paciente foi atendido de segunda a sexta – feira totalizando onze sessões de fisioterapia sendo. Durante o tratamento a paciente foi submetida a manobras de higiene brônquica e mobilização articular geral. Foi proposto para este paciente manobras de reexpanssão pulmonar, vibro – compressão, direcionamento de fluxo, e mobilização passiva geral inicialmente, e a partir da quinta sessão mobilização ativo assistida. Foi observada uma melhora significativa no quadro geral deste paciente principalmente em relação à função pulmonar, demonstrando assim a importância da fisioterapia na unidade de terapia intensiva – UTI, proporcionando uma qualidade de vida mais digna para estes pacientes.
Palavras-chaves: Fisioterapia – Dissecção Aórtica – UTI
INTRODUÇÃO
Dissecção aórta tipo A é uma emergência cardiovascular que cursa com alta mortalidade envolvendo a aorta ascendente com extensão ou não para a aorta descendente (BUFOLLO, 1998). Concordando ainda com Bufollo 1998, o início da dissecção é transversal, localizando-se em 70% dos casos na aorta ascendente, em 20% na aorta descendente. Acomete mais freqüentemente homens e a proporção homens/mulheres varia de 2:1 a 5:1 . Ocorre mais comumente entre os 45 e 70 anos de idade, com pico de idade entre 50 e 55 anos para os casos de dissecção proximal e entre 60 e 70 anos para a distal. A causa mais comum dessa deterioração é a hipertensão arterial, a qual está presente em mais de dois terços das pessoas que apresentam dissecções da aorta (PAMPLONA, 2000).
Pamplona 2000, também relata como principal manifestação da dissecção é a dor torácica, de forte intensidade e acompanhada por sintomas de atividade simpática. O início da dor é quase sempre súbito, sendo caracterizada como dilacerante cortante ou pulsátil, associada à sudorese, podendo ficar limitada ao tórax ou retroesternal, irradiando-se para o dorso, abdômen, membros superiores ou inferiores. Associa-se também à dispnéia e ao edema pulmonar.
O exame físico pode revelar assimetria de pulsos periféricos; em 50% dos casos de dissecção do tipo A ocorrem alterações em um ou mais pulsos, e apenas em 16% no tipo B. Por ser uma doença com altos índices de mortalidade, todo paciente com suspeita clinica deve se admitido em Unidade de Terapia Intensiva, e os exames de imagem devem ser solicitados em caráter de emergência para definição diagnóstica (PAMPLONA, 2000).
Segundo Gonçalves 1998, o tratamento fisioterapêutico é parte integrante do trabalho da equipe multidisciplinar nestes pacientes que visa o auxílio terapêutico. A atuação deve ser considerada de fundamental importância uma vez que possui atuação em diversos sistemas tais como: locomotor, cardiovascular e respiratório. Os pacientes necessitam de cuidados de profissionais com o conhecimento fisiopatológico da doença, que incidem na monitorização da Freqüência Cardíaca e Pressão Arterial.
O paciente do presente estudo foi submetido à cirurgia de correção da dissecção da Aorta com tubo reto, segundo Albuquerque, 1999 Esta intervenção cirúrgica deve ser imediata, tem o objetivo de evitar a ruptura e morte por tamponamento cardíaco, corrigir a regurgitação aórtica quando presente, evitar a isquemia miocárdica, excluir o local de laceração da íntima, e redirecionar o fluxo pela luz verdadeira aos ramos supra-aórticos e à aorta descendente. Tem apresentado baixa mortalidade hospitalar e menor probabilidade de eventos tardios.
Este mesmo paciente durante seu período de internação evoluiu com SARA (Síndrome da angústia respiratória) e atelectasia. Segundo Hernandes, 1996 a atelectasia é uma complicação respiratória decorrente da obstrução de um brônquio, ou pulmão, seja por secreção ou ainda objeto ou corpo sólido, impedindo desta forma a passagem do ar e levando à diminuição do número de alvéolos funcionantes.
Freqüentemente é causada pela obstrução nas vias aéreas, porém também pode ser desencadeada pela falta de surfactante no líquido que reveste os alvéolos, representa uma das principais indicações de fisioterapia em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) (KEPPE, 1998). O tratamento Fisioterapêutico através de técnicas desobstrutivas permite a reversão deste quadro, melhorando a Insuficiência Respiratória e normalizando a ventilação pulmonar (AZEREDO, 2000).
SARA é uma síndrome apresentada por alguns pacientes em ventilação mecânica que evoluem com lesão pulmonar aguda, Esta síndrome é caracterizada por alteração da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar, com extravazamento de líquido p/ o interior dos alvéolos (COTRAN, 2000).
Concordando ainda com Cotran, 2000, SARA pode ser apresentada por alguns pacientes em ventilação mecânica que evoluem com lesão pulmonar aguda.
O objetivo do presente trabalho é descrever o estudo de caso de um paciente submetido à correção de dissecção aótica na Unidade de Terapia Intensiva – UTI, enfocando o tratamento fisioterapêutico.
Descrição do caso e intervenção clínica
O presente estudo foi realizado na unidade de terapia intensiva – UTI do Hospital Regional Homero de Miranda Gomes na cidade de São José – SC. O paciente A. B., 72 anos, sexo masculino, o mesmo deu entrada na UTI no dia dezenove de março de 2008 com diagnóstico clinico de Dissecção Aótica tipo A. No dia seguinte a internação foi submetido à cirurgia de correção da dissecção da Aorta com tubo reto, o paciente estava em ventilação mecânica desde o dia da internação, no dia 24/03/2008 fui extubado e realizado cirurgia para a colocação de traqueostomia, no dia 25/03/2008 foi reentubado novamente por diminuição sensória, no dia 07/04/2008 evoluiu com SARA, e no dia 05/05/02008 evoluiu com derrame pleural bilateral. No Dia 27/05/2008 fui dado o inicio ao desmame clássico.
A avaliação fisioterapêutica iniciou no dia 16 de maio de 2008, onde foram observados: Dreno torácico bilateral, sonda vesical, sonda naso enteral, acesso venoso no MSD, o mesmo estava em ventilação mecânica. Na inspeção geral apresentava tórax em barril, padrão respiratório com predomínio apical, fazendo o uso da musculatura acessória da respiração, edema de MMSS. Na ausculta pulmonar apresentava hipersecreção brônquica (Roncos), com hipoventilação em bases (diminuição do murmúrio vesicular). Ao avaliar o R-X foi observado derrame pleura e atectasia bilateral. PRESTO, (2006) relata que através da ausculta pulmonar é possível identificar os sons normais e/ou patológicos que ocorrem no interior dos pulmões durante a ventilação.
Foram fechados os seguintes diagnósticos fisioterapêuticos: Hipersecreção brônquica; Hipoventilação alveolar; diminuição de mobilidade articular geral. Com os objetivos de eliminar a hipersecreção, melhorar a ventilação alveolar e melhorar a mobilidade articular prevenido assim deformidades.
O tratamento fisioterapêutico proposto para este paciente foram manobras de higiene brônquica, posicionamento no leito, mobilização articular geral que no inicio foram passivas e a partir da quinta sessão estas mobilizações foram realizadas com o auxilio do paciente, ou seja, ativa assistidas. Foram realizados no total onze atendimentos de segunda a sexta – feira com duração aproximadamente de quarenta minutos cada atendimento.
Onde cada atendimento seguiu uma rotina inicial de verificação do prontuário clínico e exames complementares (R-X, Gasometria) dos sinais vitais e ausculta pulmonar, logo, iniciado o tratamento fisioterapêutico como mobilização articular geral, manobras de higiene brônquica (reexpansão pulmonar, vibro – compressão, direcionamento de fluxo), estímulo diafragmático e aspiração traqueal quando necessário. Durante todas as sessões fui seguido este protocolo de atendimento, visando tanto à prevenção de futuras patologias, quanto à melhora das patologias já instaladas.
CARVALHO, (2001) cita a importância de a fisioterapia respiratória ser realizada assim que o paciente esteja apto a recebê-la, a fim de evitar o acúmulo de secreções e a atelectasias.
Promover a tosse, a respiração profunda e mudar o decúbito do paciente para manter as vias aéreas pérvias, também previnem a atelectasia e facilita a expansão pulmonar. Além disso, deve-se estimular o paciente a mobilização precoce, diminuindo o risco de evoluções patológicas (NETINA, 1998)
A compressão unilateral do tórax é um recurso manual de fisioterapia respiratória conhecido como direcionamento de fluxo. Este procedimento é realizado em unidades de tratamento intensivo para promover a expansão do hemitórax contra lateral (SIXEL, et al (?)).
Vibro – compressão é uma somatória da vibração clássica com a terapia expiratória manual passiva (TEMP). É realizada durante a expiração. Todas as técnicas desobstrutivas devem ser realizadas durante a expiração (com exceção da tapotagem que pode ser realizada durante todo o ciclo, para que não se perca o ritimo). É durante a expiração que ocorre o \”arrasto\” da secreção. Esta técnica objetiva a transferência de vibrações e oscilações mecânicas através da parede externa do tórax para as vias aéreas. Visa atuar na propriedade de tixotrofismo do muco brônquico, promovendo uma forma de fluidificação, e também objetivar a deslocação das secreções pulmonares conduzindo-as para vias aéreas de maior calibre para que, posteriormente, sejam eliminadas pela tosse ou aspiração (SOLTO, (?)).
A reexpansão pulmonar é uma técnica fisioterapêutica que pode ser utilizada de forma mecânica e/ou de exercícios, e que atua em áreas pulmonares que não estão expandindo adequadamente. Os volumes e as capacidades pulmonares podem estar afetados, como pela diminuição da complacência pulmonar, como em doenças pulmonares e da caixa torácica, em alterações pulmonares decorrentes de processos cirúrgicos, disfunções neuromusculares e em processos infecciosos ou traumáticos. Estas situações, de alguma maneira, isoladas ou associadas, podem levar a ocorrência de hipoventilação pulmonar, atelectasia e ainda aumentar o trabalho dos músculos ventilatórios (TARANTINO, 2002).
A Estimulação Diafragmática Manual tem por objetivo estimular o diafragma por meio de propriocepção, de forma a favorecer a utilização do padrão ventilatório diafragmático. (PRESTO, 2003)
A fisioterapia respiratória é uma especialidade com ampla atuação dentro de centros de saúde, clinicas e hospitais, no tratamento de doenças respiratórias agudas ou crônicas, atuando em nível ambulatorial, em enfermarias, ou em unidades de terapia intensiva, na prevenção e tratamento de complicações respiratórias pós-operatórias, educação a pacientes e a seus familiares e em reabilitação pulmonar (PRESTO, 2006).
Resultados e Discussão
Na avaliação foram verificadas presenças de dreno torácico bilateral, sonda vesical, sonda naso enteral, alterações no padrão ventilatório, predominando apical, diminuição da expansibilidade e mobilidade torácica, hipoventilação em bases, hipersecreção brônquica e edema em membros superiores. A inspeção específica confirmou um tórax barril e de biótipo normal. A ausculta pulmonar apresentou-se com MV diminuído em bases, com presença de roncos em ápices. Na avaliação final o paciente não apresentava mais drenos torácicos, na ausculta pulmonar apresentava uma melhora na hipoventilação, pequena quantidade de secreção conseguindo expeli lá por via oral não necessitando de aspiração, e já conseguia movimentar no leito sem auxilio total, e passava por algumas horas sentado e uma poltrona no quarto da UTI.
Confirmou – se através deste estudo que o atendimento fisioterapêutico é benéfico os pacientes que são submetidos a cirurgias de alto risco, principalmente na parte cario – respiratória que é a que mais “sofre” neste tipo de procedimento. Citamos ainda a importância da fisioterapia na mobilização articular geral do paciente no leito visto que também poderá acarretar danos para a parte músculo – esquelética dos mesmos por passarem muito tempo no leito, além de alterações cardíacas, e respiratórias. Estas alterações causadas pela imobilidade no leito depois de grandes cirurgias são chamadas por alguns autores de Síndrome do Imobilismo (VOJVODIC, 2004)
Conclusão
Trata-se de um tema que apresenta pouca literatura específica, principalmente se direcionando à correção de dissecção aótica. Observou-se também que o estudo é de grande vali para avaliar a eficácia do tratamento proposto ao paciente. Além disso, mostra que é de fundamental importância estudar sobre patologia e realizar uma avaliação correta para obterem-se dados fidedignos para o planejamento correto do tratamento. Observou-se neste estudo que a fisioterapia pneumofuncional se mostrou atuante e eficaz, através das manobras e recursos que auxiliam na melhora do mesmo. Concluindo que as manobras respiratórias são de extrema importância para a melhora do paciente e concomitantemente reduzindo o tempo de internação. As técnicas utilizadas vão ao encontro da literatura e achadas sobre a referida patologia e suas adaptações.
Sugere-se que sejam realizados novos estudos com uma população e tempo de tratamento maior para a comprovação dos resultados.
Referências
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AZEREDO, Carlos. Fisioterapia Respiratória hospital geral. São Paulo: Manole.2000.
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COTRAN, R.S., KUMAR, V., COLLINS, T. Patologia Estrutural e Funcional. 6º ed. Rio de Janeiro: Guanabara 2000
GONÇALVES, L.S. MIRANDA, J.D. Dissecção aorta: análise das co-morbidades e seu impacto na morbimortalidade pós-operatória. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo. 1998.
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NETTINA, S. Prática de Enfermagem. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
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PRESTO,B.L.V., PRESTO, L.D.N. Fisioterapia na UTI. Rio de Janeiro: Produtor Editor, 2006.
PRETO, B, P. LD. Fisioterapia respiratoria: uma nova visao. 1a ed. São Paulo: BP; 2003.
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SOLTO, C. Fisioterapia Respiratória. Disponível em: http://fisiorespirar.blogspot.com/2008/01/vibrocompresso.html Acessado em: 25/06/2008
TARANTINO, Afonso Berardinelli. Doenças Pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2002.
VOJVODIC, C. Síndrome do Imobilismo, São Paulo, 2004