THE ROLE OF THE SPEECH THERAPIST IN BREASTFEEDING A FULL-TERM BABY WITH CLEFT LIP AND PALATE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202508190701
Milena Morais da Silva Vieira1
Francisco Geornes Peixoto Saldanha2
Maria Eduarda Diniz Fonseca Saldanha2
RESUMO
O presente estudo trata do relato de dificuldades encontradas, através da amamentação do bebê a termo com fissura labiopalatina. O objetivo desse trabalho, foi demonstrar a importância da atuação fonoaudiológica na orientação e adaptação da amamentação de bebês a termos com fissura labiopalatina. A justificativa se dá pela necessidade da atuação fonoaudiológica na aplicação de técnicas e orientações, com visão geral à saúde da criança. O método configurou-se por meio do trabalho de revisão literária, que se deu através da análise de 25 referências pesquisado nas plataformas: SciELO, Google Acadêmico e LILACS bem como através de fontes secundárias. Como critério de inclusão, foram utilizadas publicações, dos últimos 50 anos. Foram excluídos da pesquisa, bebês pré-termos e com outros tipos de malformações e síndromes. Sendo assim, foi possível concluir, a importância do fonoaudiólogo, para a orientação e aplicação de técnicas que norteiame facilitam a amamentação do bebê a termo, com fissura labiopalatina, assim evitando intercorrências médicas.
Palavras-chave: Amamentação. Bebê a termo. Fissura labiopalatina. Fonoaudiologia. Terapia Fonoaudiológica.
1. INTRODUÇÃO
O papel do fonoaudiólogo, na área neonatal, é de suma importância, para o preparo da mãe e do bebê, para que haja alimentação segura juntamente com todos os benefícios que dela provém. Sendo possível diagnosticar problemas, elaborar intervenções e assim, trazer qualidade de vida, segurança e minimizar o tempo de internação. Deste modo, ressalta-se que há muita insegurança, medo, mitos e falta de informação para mãe e à família do RN, compreendendo que há tantas dificuldades a serem encaradas.
A amamentação sempre foi um dos maiores alvos da neonatologia, e ultimamente vem sendo fortalecida com maior impacto, sendo que decorrente dela, manifestam-se os benefícios da nutrição, laços maternais, assim como também, o desenvolvimento craniofacial e muscular, todo o sistema estomatognático, bem como o conjunto que deles desencadeiam, que são: respiração nasal, desenvolvimento preciso do sistema estomatognático, da fala, mastigação, melhoras da erupção dentária e menores riscos de engasgos.
O bebê a termo, desde quando bem estimulado, mesmo predominante de fissuras labiopalatais, quando bem assistidos, por profissionais qualificados, vem a superar e vencer muitos dos desafios, que podem surgir ao caminho do neonato e da família. Sabendo, que o processo também é de ordem, social, psicológica e financeira.
Percebeu-se que bebê a termo com fissura labiopalatina tem uma dificuldade enorme para ser amamentado, sendo considerado um problema que respingou na pergunta norteadora desta pesquisa: como demonstrar para a sociedade médica que o fonoaudiólogo pode promover o aleitamento materno de bebês a termo com fissura labiopalatina?
Diante da instigação apesentada na pergunta norteadora se chegou ao objetivo geral deste trabalho: divulgar técnicas fonoaudiológicas importantes no processo de amamentação do bebê a termo com fissura labiopalatina. E, para chegar ao objetivo proposto se convencionou que as etapas deveriam seguir os objetivos específicos de: delinear a importância do aleitamento materno; nortear as características do bebê a termo com fissura labiopalatina e registrar as técnicas fonoaudiológicas de facilitação da amamentação do bebê a termo com fissura labiopalatina.
Revisando as literaturas como suporte acadêmico, para atender pessoas leigas no assunto, acrescentar no mundo acadêmico e até mesmo, dar suporte a muitos profissionais de saúde, como o quanto o fonoaudiólogo, dentro da equipe multiprofissional de saúde, pode intervir, e trazer soluções para o neonato e para a família, intervindo na vida do bebê com este tipo de malformação. Quanto mais precoce a intervenção, mais cedo se colhe os objetivos e benefícios da amamentação. O presente estudo, foi construído através de revisão de literatura com análise qualitativa e descritiva dos achados em fontes secundárias. Estruturado no formato da ABNT. Como critério de inclusão foram utilizadas publicações, dos últimos 50 anos, como, artigos científicos, monografias, revistas científicas etc., através das plataformas: SciELO, Google acadêmico e Lilacs. E como critério de exclusão, não se utilizou pesquisas que versassem sobre bebês pré-termos que possuem outros tipos de anomalias.
2 – A IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO
A amamentação é a melhor maneira de alimentar a criança nos primeiros meses de vida, é ideal para o crescimento saudável e para o seu desenvolvimento. O leite materno é o alimento natural para os bebês, ele fornece toda a energia e os nutrientes de que o recém-nascido precisa nos primeiros meses de vida e fornece, até metade do primeiro ano e até um terço durante o segundo ano de vida. O leite materno contém linfócitos e imunoglobulinas que ajudam no sistema imune da criança ao combater infecções e protegendo também contra doenças crônicas e infecciosas, e ainda promove o desenvolvimento sensor e cognitivo da criança (SOUZA, 2010).
A garantia da saúde da criança em países em desenvolvimento como o Brasil é uma das metas mais importantes da sociedade, onde a desnutrição e a mortalidade infantil representam problemas de saúde pública de grande relevância, o aleitamento materno constitui medida fundamental de proteção e promoção da saúde infantil. O leite materno atende plenamente aos aspectos nutricionais, imunológicos, psicológicos e ao crescimento e desenvolvimento adequado de uma criança no primeiro ano de vida, período de grande vulnerabilidade para a saúde da criança (ABDALA, 2011).
É de grande relevância o aleitamento materno nos custos do orçamento familiar e também para o estado. A alimentação artificial comparada ao aleitamento materno é bem mais dispendiosa, acrescentando-se ainda os custos indiretos como uso de medicações e atendimentos ambulatoriais e hospitalares em razão de morbidades que poderiam ser evitadas através da amamentação materna até os 6 meses de vida. As despesas da família com a chegada de uma criança aumentam, podendo ser reduzida se a mãe alimentar a criança no seio, evitando introduzir precocemente outros tipos de alimentos (MUNIZ, 2010).
Segundo Antunes (2008), mães relatam a diminuição de mau humor e estresse após as mamadas, efeito mediado pelo hormônio ocitocina que é liberada em grande quantidade na corrente sanguínea durante a amamentação. Elas relatam também a sensação de bem-estar no final das mamadas que se deve a liberação endógena de beta-endorfina no organismo materno. Estudos têm demonstrado a relação benéfica entre a amamentação e a incidência de doenças, como cânceres ovarianos, fraturas ósseas por osteoporose, menor risco por artrite reumatoide e o retorno mais rápido do peso pré-gestacional (NASCIMENTO, 2011).
Segundo Toma e Rea (2008), o aleitamento materno protege contra o câncer de mama. Estes autores realizaram um estudo em Israel, onde foram avaliados 256 casos comparados a 536 controles; os resultados mostraram que as mulheres judias com pouco tempo de amamentação, início tardio da primeira mamada e percepção de “leite insuficiente”, apresentaram maiores riscos de ter câncer de mama.
O desmame precoce apresenta-se nos dias atuais como um dos grandes problemas de saúde pública, pois é cada dia maior o número de mães que fazem uso de outros tipos de alimentos em detrimento ao leite materno (NICK, 2011).
Nos dias atuais, as mulheres optam pela amamentação, mas as crianças não podem optar. Elas têm o direito de serem amamentadas para crescerem sadias física e mentalmente, e ter qualidade de vida. Os profissionais de saúde têm um papel muito importante na defesa do direito do RN de ser amamentado (ABDALA, 2011).
De acordo com Unicef (2007), as crianças que recebem leite materno, possuem melhor desenvolvimento e apresentam relativo aumento da inteligência em relação às crianças não amentadas no peito, além de prevenir alterações ortodônticas, de fala e diminuição na incidência de cáries.
O ato de amamentar vai muito além de só nutrir a criança, é proteção, amor e desenvolvimento. É uma vantagem simultânea para a qualidade da saúde, vida e afeto. É o fortalecimento da díade mãe e filho. Para que se tenha êxito nas intervenções, o melhor caminho é respeitar os limites de cada mãe, uma vez que estão frágeis, às vezes com muita dor, ou abaladas com o parto (PIVANTE, MEDEIROS, 2006).
Maldonado (1984) ressalta que há um grande padrão de relacionamento psicossocial de mãe e filho na amamentação e não só um processo fisiológico de nutrir o bebê, é um momento de aprofundar a relação díade com o contato e amenizando trauma da separação provocada pelo parto.
3 – CARACTERÍSTICAS DO BEBÊ A TERMO, COM FISSURA LABIOALATINA
A gestação de um bebê gera expectativas e grandes mudanças para os pais, envolvendo perdas e ganhos, especialmente para a mulher, que ainda é considerada a principal provedora de cuidado. Além disso, a gravidez é o período no qual a mulher passa por diversas alterações tanto fisiológicas como emocionais, podendo sentir também inseguranças, dúvidas e medos (BELUCI, DANTAS, MONDINI, & TRETTENE, 2019).
Geralmente, a gestante idealiza um bebê esteticamente e funcionalmente perfeito, ideal esse que pode ser rompido quando os pais se confrontam com um dos maiores temores de uma gestação: o diagnóstico de uma malformação, ainda em um exame de ultrassonografia na vida intrauterina do bebê (CUNHA et al., 2019).
Dentre as possíveis vilãs, a malformação craniofacial refere-se a toda alteração congênita que envolve a região do crânio e da face. Dentre elas, a mais conhecida é a fissura de lábio e/ou palato. A fissura labiopalatina, também conhecida como fenda labiopalatal ou lábio leporino, é uma abertura na região do lábio e/ou uma fenda no palato que resulta da união incompleta dos tecidos da face durante o desenvolvimento pré-natal (DADALTO, CUNHA, & MONTEIRO, 2019; OLIVEIRA, 2017).
A fenda palatina pode situar-se em um dos lados, em ambos os lados ou ao centro do palato; e também pode estar acompanhada de uma abertura na gengiva superior, afetando lábios, nariz, região alveolar e palato (Cunha et al., 2019; Ribeiro & ENUMO, 2018).
Os distúrbios anatomofisiológicos são gerados pela estrutura orofacial alterada que promove padrões de deglutição, de fala, de audição e de respiração de forma diferenciada, assim como, gera dificuldade para o processo de alimentação do Recém- Nascido (RN) (AMARAL; MARTINS; SANTOS, 2010; PACHI, 2005).
O desenvolvimento do palato inicia se no final da quinta semana e não se completa antes da 12ª semana, sendo o período propício a malformação o final da sexta semana até o início da nona semana o palato se desenvolve em duas etapas: primário e secundário (MOORE; PERSAUD, 2008).
O primeiro relato de fissura labial foi no primeiro século da era cristã, mas a primeira cirurgia data do ano 390 que ocorreu na China. Esta primeira cirurgia, a contrário do que muitos imaginam, não foi realizada por um médico, mas sim por um físico, que ficou conhecido na história como doutor lábio (LOFIEGO,1992).
O indivíduo portador de fissura palatina, geralmente apresenta algum tipo de dificuldade no convívio social, isto pela dificuldade na fala que a patologia apresenta. Com o avanço das técnicas de procedimentos cirúrgicos levam a um resultado que favorece a aparência e a fala. O que fornece suporte para a Fonoaudiologia (LOFIEGO,1992).
Especial atenção deve ser dada ao aleitamento materno, pelos inúmeros benefícios à saúde do binômio mãe e filho. Há evidências de que as crianças com acometimento de palato têm maiores dificuldades à amamentação, porém, o encorajamento e orientação de práticas apropriadas ao aleitamento materno são altamente recomendadas em todos os casos (PACHI, 2005).
Posicionamento do bebê, oclusão da fissura de lábio com o dedo, expressão da mama são algumas técnicas utilizadas. Quando insuficientes, pode ser necessária a complementação do LM ordenhado com copo, colher ou seringa. Na impossibilidade de aleitamento materno, mamadeiras que facilitem o fluxo de leite, com fórmulas infantis são utilizadas (BOYCE JO et al., 2019).
Durante a realização da sucção, o RN a coordena com as funções da respiração e deglutição. A deglutição e a respiração são duas das funções básicas do RN mais importantes, que devem estar estabelecidas no momento do nascimento. Embora cada função sirva a um propósito diferente, elas estão intimamente relacionadas pelo espaço virtual que dividem (PACHI, 2005).
Os aspectos patofisiológicos das estruturas e funções orofaciais nas FLP envolvem o esfíncter velofaríngeo, por apresentar um papel central tanto nas alterações de fala e de deglutição como nas alterações da fisiologia da orelha média dos seus portadores (SILVA et al., 2008).
Utilizando como ponto de referência o forame incisivo, limite entre palato primário (pró-lábio, pré-maxila e septo cartilaginoso) e o secundário, separando as fissuras labiopalatina em três tipos principais: Fissura pré-forame incisivo, compreendendo as fissuras labiais unilateral, bilateral e mediana; Fissura pósforame incisivo, composta pelas fissuras palatinas; Fissura transforame incisivo, considerada de maior gravidade, pode ocorrer de forma unilateral ou bilateral, atingindo lábio, rebordo alveolar e todo palato (SPINA et al., 1972).
4- TÉCNICAS FONOAUDIOLÓGICAS QUE FACILITAM A AMAMENTAÇÃO DO BEBÊ A TERMO, COM FISSURA LABIOPALATINA
A avaliação fonoaudiológica do RN é realizada ainda no leito neonatal, logo após o seu nascimento e compreende: a avaliação auditiva neonatal, a avaliação da postura global e da mobilidade corporal, a detecção e a classificação do tipo de FLP, o aspecto das estruturas orofaciais quanto às suas características anatômicas e de mobilidade, assim como a efetividade dos reflexos orais e a realização das funções de sucção (padrão, ritmo e taxa de sucção); a deglutição (padrão), a respiração (tipo, modo e aeração), e ainda a avaliação nutricional, ao que se refere à postura do RN, à pega, ao tempo e à quantidade da mamada. (BRANCO; CARDOSO, 2013).
Entre os principais problemas para a alimentação de crianças portadoras de fenda de lábio e/ ou palato, encontram-se a sucção ineficiente e o escape do leite para a cavidade nasal. As FLP, como parte das anomalias craniofaciais, são consideradas como de risco para a ocorrência de um distúrbio de deglutição denominado como disfagia mecânica, devido à alteração organo-estruturais, nas estruturas anatômicas responsáveis pela deglutição (QUINTELA; SILVA; BOTELHO, 2001; SILVA; FÚRIA; DI NINNO, 2005).
Entretanto, as crianças com fenda pré-forame incisivo incompleta podem apresentar dificuldade na compressão do bico (seja da mamadeira ou do seio materno), levando ao escape do alimento por não haver adequado ajuste da boca da criança ao bico. Além dessas intercorrências, em fenda pré-forame completa, ainda é possível mesmo que a projeção da pré-maxila dificulte a estabilização do bico na boca da criança (SILVA; FÚRIA; DI NINNO, 2005).
A disfagia pode ser desencadeada pela ocorrência de penetração laríngea (quando o bolo alimentar, leite ou saliva permeiam as pregas vocais) e aspiração laringotraqueal (quando o bolo, leite ou saliva transpassam as pregas vocais, adentrando a traqueia), com a presença ou não de sinais e sintomas típicos como tosse e engasgos (QUINTELA; SILVA; BOTELHO, 2001).
As fissuras de lábio bilateral podem gerar algum grau de dificuldade pela incursão da pré-maxila, prejudicando o selamento labial e diminuindo a pressão intraoral negativa, assim como nas fissuras de palato duro (ROCHA et al., 2008; SILVA; FÚRIA; DI NINNO, 2005).
Os bebês portadores da FLP devem ser posicionados semieretos, de frente para o corpo da mãe ou, como alternativa, deitados sobre uma superfície plana, com a cabeça inclinada para o colo materno, enquanto a mãe inclina o seu corpo sobre ele. Nessa posição, a ação da gravidade permite que o mamilo e a aréola do seio penetrem com mais facilidade dentro da boca do bebê, proporcionando maior vedação da fenda, promovendo um melhor escoamento do alimento para a orofaringe e o esôfago, reduzindo a fadiga e a energia gasta pelo bebê durante a alimentação (SILVA; FÚRIA; NINNO, 2005).
Nos RN com FLP em que o aleitamento natural não se mostra efetivo, ou seja, quando o suporte nutricional não é o suficiente para o crescimento do bebê, tem-se a recomendação de diferentes alternativas, sendo essas: a ordenha das mamas e o oferecimento do leite através de mamadeiras, ou a utilização de dispositivos (sondas) acoplados às mamas, o que facilita a obtenção de leite sem o comprometimento da pega da mama e, ao mesmo tempo, mantendo o estímulo da sucção (ROCHA et al., 2008).
Dentre as opções para facilitar a pega no seio materno e auxiliar o correto aleitamento, há a possibilidade de técnicas menos invasivas, indicadas principalmente em bebês de 0 a 6 meses de idade, podendo ser utilizadas até 2 anos de vida. A exemplo destas, destacam-se as placas flexíveis em EVA (copolímero Etileno/ Acetatode Vinila) que podem ser adaptadas na região palatina de crianças com essa malformação (GOYAL et al., 2014).
Estas placas ortopédicas pré-cirúrgicas funcionam como próteses no palato do bebê com fenda labiopalatina. Dessa forma, proporcionam uma melhor deglutição, diminuem o perigo de aspirações, favorecem a amamentação ou outra forma de alimentação e contribuem para confortar psicologicamente os familiares. Tal modalidade de Tratamento contribui ainda para -melhorar o desenvolvimento da linguagem e promove um adequado crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático sendo, portanto, excelente opção de tratamento durante o período de aleitamento materno-infantil (GOYAL et al., 2014).
Para Lofiego (1992) bebês com fissuras devem ter a amamentação ainda assim encorajada, mesmo eles não tendo capacidade de fazer pressão aérea intra oral suficiente para adequar a sucção e para que se tenha a pressão adequada são utilizadas placas, de acrílico, que tem o objetivo de fechar o palato.
Para alimentar um RN com FLP de forma segura e adequada é possível realizar adaptações posturais e usar estratégias facilitadoras durante a administração alimentar. É importante que profissionais e familiares considerem que o próprio RN se adapta às condições anatômicas, de forma reflexa, visando suprir uma necessidade vital de obtenção do alimento. Enquanto as adaptações internas ocorrem por meio da necessidade do RN em ingerir o alimento, as adaptações externas são aquelas em que os profissionais e familiares podem proporcionar para facilitar este processo (LOFIEGO, 1992).
Além das adaptações posturais e implementação de estratégias facilitadoras, é possível também adequar a mamadeira (bico e furo) usada para oferecer o leite. As seguintes observações permitem ajustes que podem favorecer o processo alimentar do RN com FLP desde a primeira mamada (WEYAND, 2017).
Quanto à posição para amamentação de bebê com FLP, indicando que o RN deve permanecer elevado, minimizando o refluxo nasal de alimentos durante a deglutição. A literatura refere diferentes posições para favorecer o aleitamento materno de RN com FLP: convencional, com o bebê semi sentado, invertida e cavaleiro (ou cavalinho), a escolha de uma delas dependerá do conforto da díade e da promoção de uma alimentação funcional (WEYAND e BARBOSA, 2017).
Para Lafiego (1992), a amamentação de um bebê com fissura do palato é algo que apresenta dificuldade. Onde quatro pontos fundamentais devem ser seguidos. O primeiro ponto é segurar o bebê de forma vertical, quase sentado, isto facilita a deglutição. Segundo ponto é usar de uma mamadeira com abertura nas laterais onde se introduz os dedos para dar apoio. O terceiro ponto é usar um bico ortodôntico para prematuros. A quarta observação é não aumentar o orifício do bico da mamadeira.
Padro (2015), registra que o bico pode ser posicionado sobe a língua e direcionado ao encontro da estrutura rígida existente no palato, como o processo palatino ou rebordo alveolar do lado não fissurado (no caso de fissura unilateral). Esta estratégia permite que o RN retire o leite mesmo quando não consegue a mudança na pressão intraoral necessária para sucção. Nos casos de FLP bilateral completa é importante atentar para a possibilidade da ocorrência de ulceração do vômer, devido a um maior atrito com o bico da mamadeira.
Com alguns RNs é necessário realizar mais pausas para eructar, pois o RN com FP deglute uma quantidade maior de ar levando a uma ingestão reduzida de leite. Uma das formas de diminuir a aerofagia é manter o bico cheio de leite evitando coluna de ar, da mesma forma que nos RNs sem fissura. Após a eructação, oferecer novamente a mamadeira para verificar se o RN ainda está com fome. O tempo de mamada não deve exceder 30 minutos (PADRO, 2015).
O bico não é tão importante. O que mais importa são as técnicas supracitadas, usadas no momento do aleitamento. Não havendo no mercado um bico específico para RN com FP. Isto por que todo caso apresenta particularidades. Porém, os bicos mais indicados, como mostram as figuras, 4, 5 e 6, no mercado são: ortodôntico de látex; ortodôntico big para líquidos engrossados e super bico de látex (WEYAND, 2017).
A sucção deve ser estimulada através da sucção voluntária de dedos indicadores, seio materno e chupeta de bico ortodôntico, sendo que o bebê deve estar usando a placa obturadora para tornar possível a pressão aérea intraoral suficiente para a realização da sucção. A deglutição deve ser feita na posição vertical, e o balbucio motivado pelos pais, propiciando o desenvolvimento da linguagem (LOFIEGO,1992).
5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo teve como objetivo geral, demonstrar a importância da atuação fonoaudiológica na orientação e intervenção na amamentação de bebês a termo com fissura labiopalatina. Entendeu-se que o profissional de Fonoaudiologia pode influenciar, examinar, compreender e fundamentar técnicas importantes no processo de amamentação, do bebê a termo, com fissura labiopalatina.
Foi visto, pela leitura eleitas na construção deste compêndio, o quanto a amamentação é importante e o quanto o bebê com fissura labiopalatina pode ser adaptado a ela se a mãe tiver orientação do profissional de Fonoaudiologia como forma de contribuir para a preparação materna em âmbito da fisiologia orofacial, postura e comunicação global com o bebê no momento da amamentação.
No decorrer dos capítulos, foram desenvolvidos os objetivos específicos deste trabalho, contemplando a real necessidade do aleitamento materno e o quanto ele faz a diferença na vida do bebê e da família, pois cooperando significantemente com o desenvolvimento psicomotor do neonato e saúde psicossocial da mãe, além do melhor desempenho nas equipes multiprofissionais de saúde, pela demonstração de variáveis na fissura labiopalatina e seus impactos nas orientações e sugestão de técnicas fonoaudiológicas facilitadoras do ato de amamentação natural.
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1Discente do Curso Superior de Fonoaudiologia da Faculdade de Venda Nova do ImigranteFAVENI, Campus Fortaleza-Ce.E-mail: milena.catarina.morais@hotmail.com.
2Docente do Curso de Terapia Ocupacional do Centro Universitário Maurício de Nassau,Campus Parangaba, Mestre em Gestão em Saúde (UECE). E-mail: geornes_81@hotmail.com.
2Colaboradora da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh), Pós-graduada em Residência Multiprofissional em Saúde Hospitalar. E-mail: mariaeduardadiniz@gmail.com.