REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10072055
Clebson Barbosa Carvalho
Maria Lucia Mattos de Araújo
Naylla de Santa Barbara Fernandes
Sheyla Conceição Veloso
Priscila Ferreira Silva
RESUMO
O transtorno misto ansioso e depressivo é um diagnóstico clínico que ocorre quando sintomas de ansiedade e depressão coexistem em um mesmo indivíduo. Essa condição é altamente prevalente e representa um desafio significativo para a saúde mental, devido à complexidade e heterogeneidade dos sintomas apresentados. Embora os fatores subjacentes ao transtorno misto ansioso e depressivo sejam multifatoriais, há evidência crescente de que o sistema de resposta ao estresse, particularmente o hormônio cortisol, desempenha um papel importante em sua etiologia e curso clínico. O cortisol desempenha um papel fundamental em nossa fisiologia, regulando uma ampla gama de funções corporais. A disfunção do eixo HPA e os níveis elevados de cortisol estão associados à manifestação e gravidade dos sintomas dessa condição clínica. Embora a etiologia exata desse transtorno não seja completamente compreendida, evidências sugerem que alterações neuroendócrinas, incluindo disfunções no eixo hipotálamo-hipófise adrenal (HPA) e na regulação do cortisol, podem ter um papel significativo. O cortisol, um hormônio liberado em resposta ao estresse, possui várias ações no corpo e está envolvido na modulação das respostas emocionais, além disso, existem indicações da interação entre o cortisol e outros sistemas neuroquímicos. Discernir a influência da ação do cortisol nesse transtorno pode fornecer percepções valiosos para o desenvolvimento de abordagens diagnósticas e terapêuticas mais eficazes e personalizadas para o tratamento do transtorno misto ansioso e depressivo. No entanto, são necessárias mais pesquisas para elucidar completamente a relação entre a ação do cortisol e essa condição clínica complexa, a fim de melhorar a compreensão e o tratamento desse transtorno mental comum. Este artigo se propõe a examinar os mecanismos e os impactos do cortisol em nosso corpo. Inicialmente, abordaremos sua produção e regulação no organismo, com ênfase na sua relação com o transtorno misto ansioso e depressivo. Em seguida, exploraremos as diversas maneiras pelas quais o cortisol influencia nossa saúde, abrangendo aspectos como metabolismo, sistema imunológico, cognição e bem-estar emocional. Por fim, enfatizaremos a importância de manter equilibrados os níveis de cortisol e a adoção de estratégias de gestão do estresse para promover uma vida saudável e harmoniosa. Este artigo visa fornecer uma compreensão completa do cortisol, destacando sua complexidade e seu papel fundamental em nossa existência.
Palavras-chave: Cortisol; ansiedade; estresse; depressão; transtorno misto ansioso depressivo.
ABSTRACT
Mixed anxiety and depressive disorder is a clinical diagnosis that occurs when symptoms of anxiety and depression coexist in the same individual. This condition is highly prevalent and represents a significant mental health challenge due to the complexity and heterogeneity of the symptoms presented. Although the factors underlying mixed anxiety and depressive disorder are multifactorial, there is increasing evidence that the stress response system, particularly the hormone cortisol, plays an important role in its etiology and clinical course. Cortisol plays a fundamental role in our physiology, regulating a wide range of bodily functions. HPA axis dysfunction and elevated cortisol levels are associated with the manifestation and severity of symptoms of this clinical condition. Although the exact etiology of this disorder is not completely understood, evidence suggests that neuroendocrine changes, including dysfunction in the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis and cortisol regulation, may play a significant role. Cortisol, a hormone released in response to stress, has several actions in the body and is involved in modulating emotional responses. Furthermore, there are indications of the interaction between cortisol and other neurochemical systems. Discerning the influence of cortisol action in this disorder may provide valuable insights for the development of more effective and personalized diagnostic and therapeutic approaches for the treatment of mixed anxiety and depressive disorder. However, more research is needed to fully elucidate the relationship between cortisol action and this complex clinical condition in order to improve understanding and treatment of this common mental disorder.This article sets out to examine the mechanisms and impacts of cortisol on our body. Initially, we will address its production and regulation in the body, with an emphasis on its relationship with mixed anxiety and depressive disorder. We will then explore the many ways in which cortisol influences our health, covering aspects such as metabolism, immune system, cognition and emotional well- being. Finally, we will emphasize the importance of keeping cortisol levels balanced and adopting stress management strategies to promote a healthy and harmonious life. This article aims to provide a complete understanding of cortisol, highlighting its complexity and its fundamental role in our existence.
Keywords: Cortisol; anxiety; stress; depression; mixed anxiety-depressive disorder.
INTRODUÇÃO
O estresse, definido como um estado de desarmonia ou ameaça à homeostasia, resultante das interações entre fatores pessoais e ambientais, pode desencadear respostas imunológicas alteradas no corpo humano, podendo ser específicas ou generalizadas aos estressores, e, em níveis mais elevados, está associado a uma variedade de doenças, incluindo, mas não se limitando a depressão, ansiedade, doenças emocionais, obesidade, problemas gastrointestinais e cardíacos (Lopes, 2018).
O sistema de estresse é regulado principalmente pelo eixo hipotálamo hipófiseadrenal (HPA), resultando na liberação de cortisol no corpo, o que envolve a ativação do sistema nervoso autônomo e consequentemente um aumento na pressão arterial e na frequência cardíaca (FC), preparando-se para uma situação ameaçadora. Além disso, o cortisol atravessa a barreira hematoencefálica, atingindo algumas regiões do cérebro para promover o mecanismo de feedback negativo. Níveis elevados de cortisol podem causar consequente apoptose de neurônios impactando na atrofia do hipocampo, também observada em pacientes com TDM. Esse mecanismo pode ser agravado por algumas outras alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento, como a inflamação, que é um fenômeno de inflamação crônica e de baixo grau observado em idosos, e desgaste da exposição crônica ao cortisol no corpo (carga alostática).
Os receptores de glicocorticoides estão localizados em quase todos os tecidos do organismo, deste modo, o cortisol tem a capacidade de afetar quase todos os sistemas do corpo, inclusive o sistema nervoso simpático (SNP), que quando ativado é responsável pela resposta de luta ou fuga, que causa uma cascata de respostas hormonais e fisiológicas, à medida que o corpo continua a perceber os estímulos como uma ameaça, o cortisol é liberado do córtex adrenal e permite que o corpo continue em alerta máximo (Thau, Gandhi, Sharma, 2020).
JUSTIFICATIVA
Espera-se que este estudo, contribua para uma melhor compreensão dos estímulos estressores na ação do cortisol e sua influência no transtorno misto ansioso e depressivo, fornecendo percepções sobre os mecanismos subjacentes a essa condição complexa. Além disso, a pesquisa pode fornecer informações relevantes para o diagnóstico e entendimento efetivo para esta doença.
OBJETIVO
O objetivo do presente estudo é aferir a influência do cortisol no transtorno misto ansioso e depressivo, correlacionando-o com o fator estressor e ponderando suas características e possíveis causas.
METODOLOGIA
Para a condução de qualquer pesquisa, o passo inicial é através da revisão bibliográfica que foi realizada através de um levantamento de publicações científicas de determinada área, assim sendo, para a execução da presente pesquisa, foi realizada uma revisão bibliográfica de abordagem exploratória, utilizando artigos expostos em bases de dados eletrônicas tais como; Biblioteca Virtual de Saúde, Scientific Electronic Library e Pubmed, ScirELO-Brasile e Google Academico, onde foram analisados os estudos compreendidos entre os anos de 2019 a 2023, como critério de exclusão os artigos publicados com data anterior a 2019.
A pesquisa bibliográfica possui caráter exploratório, pois permite maior familiaridade com o problema, aprimoramento de ideias. Após a coleta de dados, as informações foram compiladas e posteriormente descritas com o intuito de proporcionar uma nova perspectiva sob a temática já exposta na literatura.
ESTIMULO ESTRESSOR E O CORTISOL
Atualmente, o termo “estresse” é considerado um conceito polissêmico, pois, na linguagem cotidiana, é comumente empregado para descrever situações em que se percebe um desconforto ou desgaste físico, ou psicológico (Lu; Wei; Li, 2021; Mcewen; Akil, 2020).Costa et al., (2019) relata que o número de casos relacionados à ansiedade e depressão tem aumentado consideravelmente. Este fenômeno é atribuído ao fato de que, a cada dia, há uma crescente pressão para alcançar rapidamente metas e objetivos, a fim de não ficar atrás dos demais. Além disso, existem fatores físicos, como comorbidades, que agravam a situação dessas pessoas. No entanto, é realmente necessário experimentar esses níveis de ansiedade? Quase sempre acaba resultando em frustrações devido às altas expectativas e demandas excessivas, transformando a jornada em direção ao objetivo final em uma experiência dolorosa e insatisfatória.
Silva et al., (2018) afirma que, o conceito e o termo “stress” foi introduzido pelo endocrinologista canadense Hans Selye em 1936, que definiu estresse como uma resposta geral e inespecífica do organismo a um estímulo ou situação estressante. Foi observado também que ainda que mesmo em diferentes organismos o padrão de resposta mediante estressores era igual, agindo especificamente na ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise Adrenal (HPA), promovendo ação reguladora sobre si e sobre outros sistemas, como o sistema imunológico, que neste caso tem a capacidade de induzir a apoptose de células T, suprimir a produção de anticorpos de células B e por fim reduzir a migração de neutrófilos durante o processo inflamatório, portanto o seu desequilíbrio pode acarretar em diversas doenças.
Todos os impactos dos agentes estressores no corpo humano implicam na geração de substâncias químicas orgânicas que podem ser potencialmente utilizadas como biomarcadores, detectáveis em diversas áreas do organismo. Neste estudo, iremos abordar especificamente os biomarcadores salivares, que incluem o cortisol, a lisozima, a alfa amilase, a cromogranina A, a imunoglobulina A, a melatonina e o fator de crescimento de fibroblastos, além do biomarcador capilar, o cortisol (Silva,2023).
Conforme bem enfatiza Faccini et al., (2020, p. 66), “o estresse pode nos tornar doentes” , portanto, os autores destacam que o estresse é importante fator para a sobrevivência, desde que o indivíduo se adapte a ele, voltando à homeostase e ao bom funcionamento do organismo. Caso o desequilíbrio permaneça, torna-se crônico e organismo propenso ao aparecimento de doenças metabólicas, emocionais e crônicas, uma vez que afeta a imunidade do corpo, principalmente o linfócito T auxiliar, responsável pela ação do cortisol, no estresse agudo e crônico é responsável pela imunossupressão por intermédio das interleucinas.
Ou seja, o estudo realizado por Faccini et al., (2020) evidencia que as desordens que o estresse causa podem desencadear o desenvolvimento de inúmeras doenças. Além desses fatores, há a redução da osteogênese óssea, perdas musculares, hiperglicemia, além, como ressaltam, de diminuir as respostas do sistema imunológico, o que reduz as respostas do organismo diante de enfermidades. Eid et al., (2019) corroboram que níveis altos de cortisol causam depressão. Este hormônio está elevado na depressão produzindo uma variedade de outros endofenótipos semelhantes aos depressivos, incluindo reduções na plasticidade hipocampal, distúrbios somáticos, como perda de peso, disfunção cognitiva, anedonia e alterações nos comportamentos de enfrentamento.(Guimarães, et al., 2020).
O sistema imunológico tem como função reconhecer os processos normais e anormais no corpo, assegurando que, em situações de estresse físico que envolvem disfunções orgânicas, os danos sejam reparados o mais rapidamente possível. Além disso, desempenha um papel fundamental na manutenção da homeostase em todo o corpo e em outros componentes dos sistemas fisiológicos que incluem o aspecto mental das pessoas. Nesse contexto, o estresse faz parte dos processos adaptativos, sejam eles de natureza física, química ou psicológica, desencadeando respostas do sistema nervoso central, incluindo reações de luta ou fuga. Para manter a homeostase em situações estressantes, o corpo libera diversos mensageiros químicos, como citocinas inflamatórias e anti-inflamatórias, que exercem influência não apenas sobre o sistema imunológico, mas também sobre os sistemas neuroendócrino, renal, digestivo e hematopoiético (Guimarães et al., 2020).
A partir de um estímulo estressor, ocorre a liberação do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) pelo hipotálamo com a consecutiva síntese e liberação da corticotrofina (ACTH) pela adenohipófise, o qual atua sobre a glândula adrenal,estimulando a síntese de glicocorticóides (GC), principalmente o cortisol (Frizzo, 2021).
Em sua forma aguda, o estresse desencadeia uma resposta rápida do Sistema Nervoso Central (SNC). Logo após a exposição, o SNC libera catecolaminas, como a epinefrina, na corrente sanguínea. Essas substâncias aumentam a frequência cardíaca, a pressão arterial e a respiração, preparando o corpo para a luta ou a fuga, instintos naturais inerentes à reação humana a situações estressantes. Além disso, o hipotálamo libera o CRH, que atua na hipófise anterior, estimulando a produção de hormônio adrenocorticotrófico. Este último, por sua vez, induz a glândula suprarrenal a liberar glicocorticoides (Antunes J, 2019).
A exposição frequente e repetida a situações estressantes desencadeia uma ativação intensificada do sistema simpático e do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA). Esses sistemas entram em ação quando eventos estressantes são percebidos, inicialmente pelos núcleos da amígdala, que sinalizam tanto para o aumento da atividade simpática (resposta nervosa) quanto para a ativação do eixo HPA (resposta endócrina), (Figura 1). O sistema simpático induz uma rápida liberação de noradrenalina na maioria dos tecidos, resultando em aumento da frequência cardíaca, mudanças no fluxo sanguíneo, aumento do metabolismo e aceleração da atividade neural em questão de minutos após o estresse. Paralelamente, núcleos hipotalâmicos começam a secretar o hormônio liberador de corticotrofina (CRH) na circulação porta-hipofisária, estimulando a adeno-hipófise a produzir e liberar a adenocorticotrofina (ACTH), (Carvalho, 2020).
Figura 1 – Figura 1. Cascata de Cortisol https://www.researchgate.net/figure/Hypothalamic pituitary-adrenal-HPA-axisExperiencing-anenvironmental-stressor-as_fig1_261951085
O enfrentamento de situações de estresse recorrente e frequente provoca a ativação exacerbada do sistema simpático e do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA). Estes sistemas respondem normalmente quando eventos estressantes são percebidos, inicialmente pelos núcleos da amídala, que sinalizam tanto para o aumento da atividade simpática (resposta nervosa) quanto para a atividade do eixo HPA (endócrina). O sistema simpático promove a rápida liberação de noradrenalina na maioria dos tecidos, causando aumento de frequência cardiorrespiratória, alteração do fluxo sanguíneo, aumento metabólico e aceleração da atividade neural em poucos minutos após o evento de estresse. Enquanto isso, núcleos hipotalâmicos passam a secretar hormônio liberador de corticotrofina (CRH) na circulação porta hipofisária e, assim, leva a adeno-hipófise a produzir e secretar adenocorticotrofina (ACTH).(Carvalho, 2020).
O ACTH circulante atua no córtex adrenal, desencadeando a produção e liberação de cortisol, que atinge seu pico aproximadamente 30 minutos após o evento estressante. O cortisol, por sua vez, age em diversos tecidos para auxiliar o organismo na resposta ao estresse, incluindo o aumento da atividade cardiovascular e respiratória, mobilização de energia (glicose e ácidos graxos), redução da resposta inflamatória e modulação da atividade neural. Portanto, a resposta ao estresse engloba sintomas físicos e modificações químicas no cérebro. Além da resposta imediata ao estresse após o evento, as pessoas podem aprender a associar sinais anteriores à iminência de estresse. Nessas circunstâncias, as pessoas começam a antecipar a resposta ao estresse e podem se preparar melhor para enfrentá-lo. Essa antecipação desencadeia uma resposta de ansiedade, ou seja, elas preveem o estado mental e físico que estaria ativo em situações de potencial risco. Nesse contexto, a ansiedade desempenha um papel construtivo ao preparar as pessoas para enfrentar essas situações, mobilizando ao máximo os recursos internos para um desempenho eficaz.(Rocha; Silva; Matos; Correa; Burla, 2018).
Resumidamente, em situações de estresse, seja ele desencadeado por estímulos físicos ou emocionais, ocorre a ativação da amígdala, uma região cerebral associada à regulação das emoções e à interpretação de sinais bioquímicos. Esse processo estimula o hipotálamo a desencadear uma resposta hormonal, resultando na liberação do fator liberador de corticotropina (CRH). O CRH, por sua vez, estimula a hipófise a liberar o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) na corrente sanguínea. Este último age como um sinal para as glândulas adrenais, especificamente na zona fasciculada, para liberar hormônios que desencadeiam a resposta corporal ao estresse. Além disso, o hipotálamo também age diretamente no sistema nervoso autônomo, induzindo imediatamente a ativação da resposta ao estresse. Dessa forma, o corpo se prepara para a reação de luta ou fuga por meio de uma via dupla: uma resposta nervosa de curta duração e uma resposta endócrina (hormonal) de maior duração (Rocha; Silva; Matos; Correa; Burla, 2018).
Hoje em dia, temos conhecimento de que o estresse é uma resposta influenciada por diversos fatores, sendo seus efeitos determinados pela interação entre a persistência e a intensidade dos estímulos estressores. Quando os estressores são constantes e previsíveis, caracterizamos o estresse crônico, que, em certos casos, pode até promover adaptações, permitindo o retorno das funções fisiológicas e cognitivas ao estado normal (Dang et al., 2019).
De acordo com Roberts et al., 2021, o corpo humano estabelece interações sistêmicas e opera de forma a garantir a homeostase, mantendo assim as funções do organismo em equilíbrio.
TRANSTORNO MISTO ANSIOSO E DEPRESSIVO
Foi introduzido na 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID 10) para denotar um estado clínico em que há sintomas de ansiedade ou depressão, mas ambos ficam aquém do número necessário para um diagnóstico formal de episódio depressivo ou transtorno de ansiedade CID F41.2 (Organização Mundial da Saúde. A Classificação CID-10 de Transtornos Mentais e Comportamentais. Genebra, Suíça: OMS).
A depressão é um transtorno comum em todo o mundo: estima-se que mais de 300 milhões de pessoas sofram com ele. Essa condição difere das flutuações usuais de humor e das respostas emocionais de curta duração. Quando é um quadro de longa duração e com intensidade moderada ou grave, a depressão pode se tornar uma grave condição de saúde. Essa patologia pode desencadear na pessoa afetada um grande sofrimento e disfunção no trabalho, na escola ou no meio familiar. Na pior das hipóteses, a depressão pode levar ao suicídio. Cerca de 800 mil pessoas morrem por suicídio a cada ano – sendo essa a segunda principal causa de morte entre pessoas com idade entre 15 e 29 anos (OPAS, 2023).
Transtorno de ansiedade – é uma reação emocional que pode estar presente em qualquer momento da vida e ser causada por diferentes situações. A ansiedade se torna um transtorno quando manifestada de modo exagerado e persistente, atrapalhando diferentes áreas da vida, tornando-a disfuncional (MARTINS, 2022)
Segundo o Ministério da Saúde, ansiedade é uma reação emocional que pode estar presente em qualquer momento da vida e ser causada por diferentes situações. É um recurso importante e funcional para o organismo humano, pois é responsável pela adaptação em casos desconhecidos, além de ser encarregada de alertar o corpo e a mente em momentos de perigo. A ansiedade se torna um transtorno quando manifestada de modo exagerado e persistente, atrapalhando diferentes áreas da vida, tornando-a disfuncional (MARTINS, 2022).
O transtorno misto ancioso e depressivo, deve ser utilizada quando o sujeito apresenta ao mesmo tempo sintomas ansiosos e depressivos, sem predominância nítida de uns ou de outros, e sem que a intensidade de uns ou de outros seja suficiente para justificar um diagnóstico isolado. Quando os sintomas ansiosos e depressivos estão presentes simultaneamente com uma intensidade suficiente para justificar diagnósticos isolados, os dois diagnósticos devem ser considerados (QUINTELLA, 2017).
O transtorno misto ansioso e depressivo é uma condição clínica complexa caracterizada pela coexistência de sintomas de ansiedade e depressão. Embora a etiologia dessa condição ainda seja pouco compreendida, estudos recentes sugerem que os níveis de cortisol, o principal hormônio do estresse, desempenham um papel significativo na manifestação e gravidade do transtorno ansioso e depressivo. Os sintomas de ansiedade e depressão estão presentes de forma simultânea. É uma categoria diagnóstica reconhecida em alguns sistemas de classificação, como a Classificação Internacional de Doenças (CID-41.2).
Ao considerar que cresce a cada ano o índice de pessoas que apresentam alguma doença mental ou desordem comportamental e, dentre essas, destaca- se o estresse e a ansiedade, que, segundo os dados divulgados pela OMS (Organização Mundial da Saúde) em 2019, bem como os dados de anos anteriores, é possível afirmar que o Brasil é considerado o país com “o maior número de pessoas ansiosas e estressadas do mundo” (Galhardi, 2019).
Também é crucial enfatizar que a depressão carrega um risco considerável de suicídio, e, no que diz respeito à ansiedade, o estudo de Stanley et al., (2018) indica que a inclinação para a ansiedade está relacionada de forma significativa com a ideação suicida e maior risco de suicídio. Assim, destaca-se a importância de buscar assistência para transtornos de ansiedade e depressão.
Quando nos encontramos diante de situações comuns da vida que evocam sentimentos de temor, inquietação ou pressão psicológica, costumamos subestimar o quão sério isso pode se tornar quando experimentado repetidamente. Conforme os dados mais recentes da Organização Mundial da Saúde, aproximadamente 10% da população global, equivalendo a quase 800 milhões de indivíduos, enfrenta problemas de saúde mental. Notavelmente, o Brasil apresenta um quadro preocupante, com cerca de 19 milhões de pessoas diagnosticadas com ansiedade e depressão, liderando a estatística na América Latina (Bezerra, 2023).
A prevalência desses transtornos de estresse do mundo gira em torno de 7,3%. Sabe-se que vários fatores estão relacionados a esses distúrbios, dentre os quais podem-se destacar: socioeconômicos, culturais, ambientais e diversas variáveis, que en- volvem sexo (com maior acometimento das mulheres), renda, anos de estudo, alcoolismo, tabagismo e doenças crônicas (Costa, et al., 2019).
Segundo PISAT (2019) “Reações ao estresse grave e transtornos de adaptação foram os diagnósticos mais comuns, seguidos pelos episódios depressivos e outros transtornos ansiosos”. A angústia psicológica, manifestada na forma de depressão e ansiedade, está relacionada a sérios problemas de saúde, tornando a saúde mental um componente crucial do bem-estar individual. Distúrbios mentais impactam negativamente a produtividade, qualidade de vida e capacidade funcional (Dalky & Gharaibeh, 2019).
Em níveis elevados, a ansiedade pode pode influenciar negativamente nas atividades cotidianas e, dessa forma, implicar um desequilíbrio emocional e social, atingindo diversosâmbitos da vida de um sujeito acometido, tais como família, trabalho e relacionamentos interpessoais (Beneton et al., 2021).
Diversas teorias biológicas e psicológicas têm sido propostas para entender a origem da depressão. A perspectiva biológica sugere que a depressão pode resultar de fatores como desequilíbrios na noradrenalina, disfunções endócrinas, alterações na estrutura cerebral, perturbações do sono ou influência genética. Por outro lado, abordagens psicológicas têm buscado explicar a depressão através de diferentes modelos, incluindo a psicanálise, modelos comportamentais, modelos cognitivos, abordagens socioculturais,teorias de autocontrole, teoria interpessoal e influência de eventos estressantes na vida (Bernaras, Jaureguizar & Garaigordobil, 2019).
A depressão e outros transtornos mentais podem ser desencadeados ou agravados por diversos fatores, como longas horas de trabalho, excesso de informações, falta de tempo para o lazer e atividades sociais, exposição frequente ao sofrimento e à morte, má alimentação, sono inadequado e expectativas elevadas em relação ao futuro e à própria capacidade. (Guedes, et al., 2019).
Além disso, a existência de condições crônicas adicionais, como obesidade e diabetes, pode acionar processos biológicos que aumentam a propensão do indivíduo a desenvolver transtornos depressivos. (Duarte Silva et al., 2021; LI et al., 2022).
Ao longo da vida, os seres humanos se deparam com quadros de insônia e dificuldades nos contextos profissional e familiar. Esses elementos são identificados como estressores prejudiciais à saúde. (Macedo et al., 2019).
Ribeiro et al., (2019) diz que os transtornos de ansiedade têm um impacto substancial na vida dos trabalhadores e nas pessoas com quem eles interagem, prejudicando suas atividades, relacionamentos sociais e diversas áreas da vida.
O trabalho desempenha um papel crucial como um determinante social da saúde, abrangendo a saúde mental em particular. Diversos fatores estressores ligados à configuração do ambiente de trabalho, incluindo sobrecarga e desigualdades na distribuição de tarefas e autoridade, podem precipitar situações como assédio moral e outras formas de violência (PISAT, 2019).
O Fator Liberador de Corticotrofina (CRF) desempenha um papel crucial nos dis túrbios associados ao estresse crônico, à ansiedade e à depressão. No que diz respeito ao controle da sua liberação e inibição, o CRF é estimulado pela epinefrina e pelo glutamato durante situações estressantes, enquanto a inibição ocorre por meio das ações do neurotransmissor GABA. Quando estimulado, o CRF desencadeia a secreção do Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH), que, por sua vez, estimula a síntese de corticosterona e cortisol, os principais glicocorticoides humanos (Kageyma K et al 2021).Em situação de estresse, especialmente quando o indivíduo está nas fases de resistência e exaustão, há um alargamento das glândulas adrenais, o que ocorre devido aos glicocorticoides que são liberados, o que pode trazer problemas, como: atrofia do timo, erosões e úlceras no sistema gastrointestinais, bem como outras reações prejudiciais ao organismo (Silva;Goulart; Guido, 2018).
Chagas (2019) destaca que as diferentes reações diante de situações de estresse se dão devido a alguns acontecimentos, onde cita- se a interação que se dá entre o sistema nervoso central e o sistema nervoso autônomo e o sistema límbico, os quais, com suas ações, ativam o eixo hipotálamo-hipófise, o que conduz a liberação no sangue do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH), o qual leva as glândulas adrenais a produzir hormônios, como aldosterona, cortisol e andrógenos adrenais, levando o organismo a se colocar em situação de atenção. No entanto, é importante destacar que, no que se refere a situações estressoras, o cortisol em excesso é o que se destaca, conduzindo a respostas negativas do organismo.
O eixo HPA hiperativo é observado em indivíduos ansiosos e aqueles com transtornos de humor. Além disso, pacientes que sofrem de estresse pós- traumático exibem um aumento na secreção de CRF, o que aumenta sua vulnerabilidade à depressão (Kageyma K et al., 2021).
Existem indícios de interações entre o sistema imunológico, o sistema nervoso central e o sistema endócrino, que apontam para a influência de fatores psicológicos nesses sistemas. Essas descobertas científicas são conhecidas como psiconeuroimunologia. A psiconeuroimunologia é uma disciplina que explora as interações entre fatores psicológicos, o sistema imunológico e os mecanismos neuroendócrinos, e busca aplicar esses conhecimentos para entender melhor a saúde e as doenças (Masafi, 2018).
Em situações de estresse agudo, o corpo desencadeia uma série de processos fisiológicos. Isso inclui a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, resultando na liberação de glicocorticoides, a produção de catecolaminas e a indução de citocinas e quimiocinas, tudo com o objetivo de restaurar o organismo às suas funções normais. No entanto, em situações de estresse crônico, essa tentativa contínua de manter a homeostase acaba sobrecarregando o sistema, levando a um desgaste inadequado na capacidade de adaptação durante períodos prolongados de estresse intenso (Westfall S, et al., 2021).
Na ativação do eixo HPA, localizados no PVN do hipotálamo e secretam CRF que, na hipófise anterior, estimula a secreção do ACTH que, por sua vez, estimula a produção e liberação de glicocorticoides pelo no córtex da adrenal. A inibição do eixo se dá pela a ação dos glicocorticoides no PVN e pela inibição da secreção de CRH e ACTH. (Mourtzi; Sertedaki; Charmandari, 2021).
Os receptores de glicocorticóides estão localizados em quase todos os tecidos do organismo, deste modo, o cortisol tem a capacidade de afetar quase todos os sistemas do corpo, inclusive o sistema nervoso simpático (SNP), que quando ativado é responsável pela resposta de luta ou fuga, que causa uma cascata de respostas hormonais e fisiológicas,à medida que o corpo continua a perceber os estímulos como uma ameaça, o cortisol é liberado do córtex adrenal e permite que o corpo continue em alerta máximo, afirma Thau, Gandhi e Sharma (2020).
O estresse, a ansiedade e a depressão estão intrinsecamente ligados, frequentemente manifestando sintomas semelhantes, como excessiva fadiga, dores de cabeça recorrentes, mudanças no apetite, problemas de sono, dificuldades de concentração e irregularidades nos batimentos cardíacos. Diagnosticar com precisão esses distúrbios podem ser desafiadores para os profissionais de saúde, pois muitas vezes depende de observações clínicas e entrevistas com o paciente, possivelmente envolvendo a família, para construir um histórico abrangente. No entanto, os resultados dos exames podem oferecer um suporte adicional na formulação de um diagnóstico médico, contribuindo para a implementação de um tratamento mais ágil e adequado ao paciente (Chojnowska, S. et al., 2021).
A avaliação do estresse através de marcadores imunológicos pode ser realizada usando biomarcadores salivares, incluindo o cortisol, DHEA e Imunoglobulina A (IgA). Esses biomarcadores fornecem insights valiosos sobre a atividade do eixo hipotalâmicohipofisário-adrenal, tanto em circunstâncias normais quanto em resposta ao estresse, seja ele psicológico ou físico (Tzira et al., 2018).
Apesar de os sintomas do transtorno misto serem subclínicos, o stress diário e o prejuízo funcional são igualáveis às de um distúrbio não subclínico, assim como a diminuição na qualidade de vida destes pacientes. Além disso, o MADD foi significativamente associado a histórias de dificuldades psiquiátricas, a adversidades na infância, traumas, eventos significativos recentes, taxas de traços neuróticos elevadas e abuso de substâncias. Tudo isto sublinha a necessidade de reconhecimento clínico e tratamento específico (juradoGonzález, 2023).
Segundo o relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS), os transtornos mentais representam uma das principais causas de mortalidade e incapacidade. Portanto, o exercício físico emerge como um parceiro crucial na mitigação de uma série de sintomas associados a esses transtornos, devendo ser encarado não apenas como uma atividade recreativa ou de ocupação (Ian Costa Assunção ; Rodella Assunção, 2020).
Os resultados da intervenção estão diretamente ligados com os benefícios da atividade física. De acordo com o Guia de Atividade Física para a População Brasileira, os benefícios da atividade física são muitos, dentre eles: promover o desenvolvimento humano e bem-estar; ajudar a conquistar uma vida plena com melhor qualidade; prevenir e diminuir a mortalidade por diversas doenças crônicas; decair o estresse e os sintomas de ansiedade e depressão (BRASIL, 2021).
Os transtornos mentais, como a depressão e a ansiedade, sendo altamente prevalentes na população e representam um grande desafio para os sistemas de saúde. A estratégia Saúde da Família tem como objetivo principal a prevenção e o cuidado integral da saúde, e a inclusão de atividades físicas nessa abordagem pode contribuir para a prevenção e o manejo desses problemas, melhorando a qualidade de vida dos indivíduos e reduzindo a demanda por serviços especializados em saúde mental. Neste cenário a atividade física não apenas beneficia a saúde mental, mas também promove a saúde física e o bem-estar geral. Incluir a atividade física como parte da estratégia Saúde da Família permite uma abordagem mais holística e integrada, considerando a pessoa como um todo e reconhecendo a interdependência entre o corpo e a mente. (Sandri, DelevattI, Matias, 2022).
Não obstante, é importante destacar, até onde sabemos, a avaliação e a reatividade do cortisol a um estressor físico em indivíduos com TDM. No entanto, há muito o que investigar. É desejável estudar a população com transtornos neuropsiquiátricos para melhor compreender como esses indivíduos podem lidar com o agente estressor e também contribuir para elucidar a fisiopatologia de tais transtornos no que diz respeito ao estresse, ao mesmo tempo em que é inevitável observar a heterogeneidade dos sujeitos, visto que é inerente a este tipo de estudo. Cuidado. (Sandri, DelevattI, Matias, 2022).
A redução do estresse, melhora no humor, controle inflamatório e do sono estão relacionados a um ciclo circadiano regulado. Portanto, a correção do ciclo torna-se importante, haja vista, ela resultará em mudanças nos níveis de cortisol ( De Souza,et al, 2020).
Evidentemente, os prejuízos do aumento do cortisol no âmbito cognitivo, incluindo memória e aprendizagem, pode também afetar os sistemas de feedback negativo. Os níveis baixos de cortisol podem causar problemas cognitivos, de saúde mental e comportamental, pois estudos revelam que pacientes com hipocortisolismo, principalmente causado por insuficiência adrenal relatam que possuem uma qualidade de vida reduzida, quando comparados à população em geral sendo observada redução nos escores de qualidade de vida tanto para saúde física quanto mental. ( De Souza,et al, 2020).
Contudo, é possível promover uma melhoria global na saúde dos indivíduos e comunidades atendidas. A inclusão de atividades físicas na estratégia Saúde da Família pode contribuir para a redução dos custos associados ao tratamento de doenças mentais.
A atividade física regular tem sido associada a uma diminuição na utilização de serviços de saúde, como consultas médicas, internações hospitalares e uso de medicamentos. Ao investir na promoção da atividade física e saúde mental, é possível reduzir a carga financeira sobre o sistema de saúde, direcionando recursos para outras áreas de cuidado (Sandri, DelevattI, Matias, 2022).
Estudos, revelam que a intensidade do exercício amortece a resposta ao estresse do eixo HPA de maneira dose-dependente, com evidências de que o cortisol liberado pelo exercício suprime intensamente a resposta subsequente do cortisol a um estressor psicossocial.Sendo assim, o exercício físico destaca-se desempenhando um papel fundamental nessa transformação de realidade para muitos indivíduos que enfrentam a depressão e ansiedade.(Silva, Gardenghi, 2019).
Os exercícios físicos não apenas melhoram o condicionamento físico do paciente, mas também oferecem benefícios psicofisiológicos imediatos, destacando assim a significativa relevância dessa prática tanto na prevenção quanto no tratamento da depressão (Gonçalves, et. Al., 2018).
CORTISOL E O PROCESSO INFLAMATÓRIO
Segundo Silva et al. (2018) o conceito e o termo “stress” foi introduzido pelo endocrinologista canadense Hans Selye em 1936, que definiu estresse como uma resposta geral e inespecífica do organismo a um estímulo ou situação estressante. Foi observado também que ainda que mesmo em diferentes organismos o padrão de resposta mediante estressores era igual, agindo especificamente na ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise Adrenal (HPA), promovendo ação reguladora sobre si e sobre outros sistemas, como o sistema imunológico, que neste caso tem a capacidade de induzir a apoptose de células T, suprimir a produção de anticorpos de células B e por fim reduzir a migração de neutrófilos durante o processo inflamatório, portanto o seu desequilíbrio pode acarretar em diversas doenças.
O cortisol afeta a capacidade de proliferação dos linfócitos, atrapalhando a comunicação entre eles, e interrompe a fabricação de anticorpos, inibe a migração de granulócitos, diminui a migração de citocinas. Com resposta ao estresse as células T CD4+, não são ligadas diretamente, e sim as células T citotóxicas CD8+, que atuam modulando a corticosterona e estimulando a formação de citocinas pró-inflamatórias (FACCINI et al., 2020).
Além de causar um aumento de inflamações, pois sua exposição prolongada ao cortisol com níveis aumentados, torna as células imunológicas insensíveis aos seus efeitos anti-inflamatórios e por sua ação imunossupressora ocorre inibição das vias de sinalização pró-inflamatórias, reduzindo a ação das células de defesa. Pode também estar relacionado com casos de depressão, fadiga e efeitos imunológicos como inflamação (NÓBREGA et al., 2020). Quando o cortisol está baixo (causado pela insuficiência adrenal primária e secundária), pode ocasionar um aumento da resposta das células natural killer (NK), células do sistema imunológico com papel fundamental no combate células atípicas e carcinogênicas (NÓBREGA et al., 2020).
Segundo Gomaa et al. (2019), foram associadas ações inflamatórias orais com nível de cortisol elevado, havendo uma contribuição para o estado pró-inflamatório, que assim aumentará o risco de inflamação periodontal. Diante disso, há também uma liberação de fatores de estresse por níveis altos do cortisol no momento da inflamação. Logo, percebe-se a interferência no sistema imunológico do indivíduo, haja vista a inflamação constitui um processo referente ao sistema imune inato.
Para Ng et al. (2019) a diminuição dos níveis de cortisol causam aumento da resposta de células NK, estas células do sistema imunológico possuem um papel fundamental no combate à infecções. Portanto, o cortisol, o hormônio do estresse, tem a capacidade de mediar este fenômeno.
O sistema hormonal apresenta um papel fundamental na regulação de várias atividades no organismo, como, crescimento, desenvolvimento, metabolismo, reprodução, sendo assim possui a capacidade de influenciar em todas as etapas fundamentais para a função do corpo (GUYTON, HALL, 2021 p 927).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa ressalta a complexidade do transtorno misto ansioso e depressivo, que desafia a saúde mental devido à coexistência de sintomas de ansiedade e depressão. O cortisol, um hormônio liberado em resposta ao estresse, desempenha um papel crucial nesse transtorno, com disfunções no eixo HPA e altos níveis de cortisol associados aos sintomas. O cortisol é versátil e vital para a sobrevivência, influenciando desde a capacidade de lidar com o estresse até a regulação do metabolismo e do sistema imunológico, entretanto, seu equilíbrio é essencial.
Quando o indivíduo é exposto ao estresse de forma longa e prolongada, o cortisol aumenta, ocorrendo a diminuição de linfócitos impedindo a produção de anticorpos, levando a ter mais risco de doenças infecciosas por causa da diminuição da imunidade tornado as células imunológicas insensíveis aos seus efeitos anti-inflamatórios e por sua ação imunossupressora ocorre inibição das vias de sinalização pró-inflamatórias, reduzindo a ação das células de defesa. Portanto, é vital entender e gerenciar o cortisol, incorporando estratégias de gerenciamento de estresse, como meditação, exercícios, sono adequado, relacionamentos sociais positivos e um estilo de vida equilibrado.
Além disso, é crucial reconhecer que o cortisol faz parte de um sistema biológico interconectado no corpo humano. Compreender sua ação requer uma visão mais ampla da fisiologia humana. O cortisol é um exemplo de como nossa biologia se adapta para nossa sobrevivência, e para colher seus benefícios e evitar armadilhas, é essencial gerenciar o estresse e adotar um estilo de vida saudável e consciente. Isso contribui para uma vida equilibrada, resiliente e saudável.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANTUNES J. Estresse e doença: o que diz a evidência? Psicologia, saúde e doenças, 2019; 20(3): 590-603.
ARAUJO, Camila Soares de. Avaliação da prevalência de sintomas característicos de ansiedade e depressão em estudantes da área de saúde. 2019. 58 fl. (Trabalho de Conclusão de Curso – Monografia), Curso de Bacharelado em Farmácia, Centro de Educação e Saúde, Universidade Federal de Campina Grande, Cuité – Paraíba – Brasil, 2019.
BENETON E, et al. Sintomas de depressão, ansiedade e estresse e uso de drogas em universitários da área da saúde, Revista da SPAGESP, 2021; 22: 145 – 159.
BENARAS E, Jaureguizar J, Garaigordobil M. Child and Adolescent Depression: A Review of Theories, Evaluation Instruments, Prevention Programs, and Treatments. Front Psychol. 2019 Mar 20;10:543. doi: 10.3389/fpsyg.2019.00543. PMID: 30949092; PMCID: PMC6435492.
BESERRA A, Oliveira B, Portugal E, Dutra P, Laks J, Deslandes A, et al.. Reatividade do cortisol a um estressor físico em pacientes com depressão e doença de Alzheimer. Demência neuropsicológica [Internet]. 2022Janeiro;16(1):61–8. Disponível em: https://doi .org/10.1590/1980-5764-DN-2021-0066.
BEZERRA, A.L.M. Brasil é país com mais pessoas ansiosas também na América Latina. Notícias TV. TV Assembléia. Assembléia Legislativa do Estado do Piauí, Teresina, 14 de março de 2023. Disponível em: https://www.al.pi.leg.br/tv/noticias-tv-1/brasil-e-pais-co m-mais-pessoas-nsiosas-tam bem-na-america-latina. Acesso em: 13 de setembro de 2023.
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de atividade física para a população brasileira. Brasília: Ministério da Saúde, 2021. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/ pu blicacoes/guia_atividade_fisica_populacao_b rasileira. pdf. Acesso em: 21 abr. 2023.
CAPLIN A, Chen FS, Beauchamp MR, Puterman E. The effects of exercise intensity on the cortisol response to a subsequent acute psychosocial stressor. Psychoneuroendocrinology. 2021 Sep;131:105336. doi: 10.1016/j.psyneuen.2021.105336. Epub 2021 Jun 18. PMID: 34175558.
CARVALHO, Miguel Sales Lima de. Efeitos de ansiolíticos benzodiazepínicos e do lítio no comportamento do zebrafish (Danio rerio). 2020. Trabalho de Conclusão de Curso. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
CHOJNOWSKA, S.; PTASZYN´ SKA-SAROSIEK, I.; KE˛PKA, A.; KNAS´ , M.;WASZKIEWICZ,N. SALIVARY, Biomarkers of Stress, Anxiety and Depression.J Clin Med. 2021 Feb 1;10(3):517. doi: 10.3390/jcm10030517. PMID:33535653;PMCID: PMC7867141. Acesso em: 10 de setembro de 2023.
COSTA, C. O.; BRANCO, J. C.; VIEIRA, I. S.; SOUZA, L. D. M.; SILVA, R. A.Prevalência de ansiedade e fatores associados em adultos. Jornal Brasileiro de Psiquiatria.Disponível em: . v. 68, n. 2, p. 92-100, 2019.
DANG, R. et al. Predictable chronic mild stress promotes recovery from LPS induced depression. Molecular Brain, v. 12, n. 1, p. 1–12, 2019.
DE SOUZA, EMIDIO JOSE et al. Níveis de Cortisol: Impactos sobre a Saúde Mental e a Imunidade/Cortisol Levels: Impacts on Mental Health and Immunity.ID on line. Revista de psicologia, v. 14, n. 53, p. 935-949, 2020.
DALKY, Heyam F.; GHARAIBEH, Assel. Depression, anxiety, and stress among college students in Jordan and their need for mental health services. In: Nursing forum. 2019. p. 205- 212.
DALKY, Heyam F.; GHARAIBEH, Assel. Depression, anxiety, and stress among college students in Jordan and their need for mental health services. In: Nursing forum. 2019. p. 205- 212.
DUARTE-SILVA, E. et al. Shared metabolic and neuroimmune mechanisms underlying Type 2 Diabetes Mellitus and Major Depressive Disorder. Progress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry , v. 111, 2021.
EID, R.S. et al. Differences in Depression: Insights from Clinical and Preclinical Studies. Progress in Neurobiology, v. 176, p. 86-102, 2019.
FACCINI, A. M. et al. Influência do estresse na imunidade. Revista Científica da Faculdade de Medicina de Campos – FMC. v. 15 n. 3, 2020.
GUYTON, Arthur C.; HALL, Michael E.; HALL, John E.. Tratado de fisiologia médica.14. ed RIO DE JANEIRO: Grupo GEN, 2021, 1121 p.
GALHARDI, R. (2019, Junho 6). Brasil é o país mais ansioso do mundo, diz a OMS. UOL Notícias, Cotidiano, Conteúdo Estadão. Disponívelem: https://noticias.uol.com.br/ultimas-noticias/agencia- estado/2019/06/05/brasil-e-o pais-mais-ansioso-do-mundosegundo-a- oms.htm. Acesso em 15 jun. 2023.
GONÇALVES, Angela Maria Corrêa et al. Prevalência de depressão e fatores associados em mulheres atendidas pela Estratégia de Saúde da Família. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 67, p. 101-109, 2018.
GUEDES, Anderson Ferreira et al. Prevalência e correlatos da depressão com características de saúde e demográficas de universitários de medicina. Arquivos de Ciências da Saúde, v. 26, n. 1, p. 47-50, 2019.
GUIMARÃES TT, et al. Physical inactivity, chronic diseases, immunity and covid19, Revista Brasileira de Medicina do Esporte, 2020; 26: 378-381.
IAN COSTA ASSUNÇÃO , Jadson; RODELLA ASSUNÇÃO, Jeane. A importância do exercicio físico no tratamento dos transtornos mentais. Práticas e Cuidado: Revista de Saúde Coletiva, [S. l.], p. 3, 8 dez. 2020. Disponível em:https://www.revistas.uneb.br/ind ex.php/saudecoletiva/article/download/9992/72 41/28818. Acesso em: 11 set. 2023.
KAGEYMA K, IWASAKI Y, DAIMON M. Hypothalamic regulation of corticotropinreleasing factor under stress and stress resilience. Journal of molecular Sciences. nov.2021.
LI, Y. et al. High fat diet-induced obesity leads to depressive and anxiety-like behaviorsin mice via AMPK/mTOR-mediated autophagy. Experimental Neurology , v. 348, 2022.
LOPES, S. V, & SILVA, M. C. (2018) Occupational stress and associated factors among civil servants of a federal university in the South of Brazil. Ciencia e Saude Coletiva 23(11), 3869–3880.
LU, S.; WEI, F.; LI, G. The evolution of the concept of stress and the framework of the stress system. Cell Stress, v. 5, n. 6, p. 76–85, 2021.
MACEDO, W. de L. R. et al. Influência hormonal do excesso de carboidratos refinados e do meio ambiente no avanço da obesidade. Revista Brasileira Interdisciplinar de Saúde, Brasília, v. 1, n. 1, p.19-25, set. 2019. Disponível em: https://www.sumarios. org/artigo/influ%C3%AAncia- hormonal-do-excesso-decarboidratos-refinados-e-do-meioambiente-no-avan%C3%A7o-da. Acesso em: 12 set. 2023.
MASAFI, SAIDEH et al. Effect of Stress, Depression and Type D Personalityon Immune System in the Incidence of Coronary Artery Disease. Open access Macedonian journal of medical sciences, v. 6, n. 8, p. 1533, 2018.
MCEWEN, B. S.; AKIL, H. Revisiting the stress concept: Implications for affective disorders. Journal of Neuroscience, v. 40, n. 1, p. 12–21, 2020.
MORAES, Andressa Leite; KIRSTEN, Karina Schreiner. Avaliação da relação entre cortisol e perfil lipídico através da Análise de prontuários laboratoriais. Revista Brasileira de Análises Clínicas, [S.L.], v. 54, n. 2, p. 183- 187, 2022. Revista Brasileira de Analises Clinicas. http://dx.doi.org/10.21877/2448-3877.202200010.
MOURTZI, N.; SERTEDAKI, A.; CHARMANDARI, E. Glucocorticoid signaling and epigenetic alterations in stress-related disorders. International Journal of Molecular Sciences, vol. 22, no. 11, 2021.
PISAT. Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho no Brasil, 2006– 2017 . Renast online. Abril/2019 – Edição nº 13, ano IX. Disponível em <https://renastonline.ensp.fiocruz.br/sites/default/files/arquivos/recursos/ccvisat_bol_t ranstmen tais_final_0.pdf>. Acesso em: 12 set. 2023.
RIBEIRO, Hellany Karolliny Pinho. et al. Transtornos de ansiedade como causa de afastamentos laborais. Rev Bras Saude Ocup 2019;44:e1. Disponível em. Acesso em:12 set. 2023.
RODRIGUES, Daniele Cidade Castello Branco. A prevalência de transtorno depressivo, transtorno de ansiedade generalizada e de transtorno de estresse póstraumático nos Bombeiros Militares do CBMDF após a pandemia de COVID 19. 2023. Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de Altos Estudos para Oficiais) – Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal, Brasília, 2023.
ROBERTS C, MCWADE B., Messengers of stress: Towards a cortisol sociology .Sociol Health Illn. 2021 May;43(4):895-909.
ROCHA, Thalita Pereira de Oliveira; SILVA, Caio Oliveira; MATOS, Mateus Santos; CORREA, Flávia Batista; BURLA, Rogério da Silva. ANATOMOFISIOLOGIA DO ESTRESSE E O PROCESSO DE ADOECIMENTO. Revista Científica da Faculdade de Medicina de Campos, [S.L.],v. 13, n. 2, p. 2-2, 21 dez. 2018. Revista Cientifica da Faculdade de Medicina de Campos. ht tp://dx.doi.org/10.29184/1980- 7813.rcfmc.198.vol.13.n2.2018.
SANDRI, A.; DELEVATTI, R. S.; MATIAS, T. S. Estratégias para promover motivação para a atividade física no contexto da atenção primária à saúde. Revista Brasileira de Atividade Física e Saúde, v. 27, p. 1-7, 2022. Disponível em: https://rbafs.org.br/RBAFS/ article/view/14795. Acesso em: 28 abr. 2023.
SILVA, Gustavo Rafael Domingues da. Comparativo entre os biomarcadores salivares e capilar, no diagnóstico de estresse, ansiedade e depressão. RUNA – Repositório Universitário da Ânima, [S. l.], p. 4, 5 jul. 2023. Disponível em: https://repositorio.animaed ucacao.com.br/handle/ANIMA/36186. Acesso em: 11 set. 2023.
SILVA, H. G. N.; SANTOS, L. E. S.; OLIVEIRA, A. K. S. Efeitos da pandemia do novo Coronavírus na saúde mental de indivíduos e coletividades. Journal of Nursing and Health, Piauí, v. 10, p. 1-10, 2020. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/bibl i oref/2020/06/1097482/4-efeitos-da-pandemia-do-novocoronavirusna-saude-mental-dei_fNxf8zd.pdf. Acesso em : 12 set. 2023.
SILVA, R. M.; GOULART, C. T.; GUIDO, L. A. Evolução histórica do conceito de estresse. Rev. Cient. Sena Aires. 2018.
STANLEY, I. H.; BOFFA, J. W.; ROGERS, M. L.; HOM, M. A.; ALBANESE, B. J.; CHU,C.; CAPRON, D. W.; SCHMIDT, N. B.; JOINER, T. E. Anxiety sensitivity and suicidal ideation/suicide risk: A meta-analysis. J Consult Clin Psychol, v. 86, n. 11, p. 946-960, 2018. DOI: 10.1037/ccp0000342.Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 30335426/. Acesso em: 05 set. 2023.
THAU, L.; GANDHI, J.; SHARMA, S. Physiology, Cortisol. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020.
Tzira, D., Prezerakou, A., Papadatos, I., Vintila, A., Bartzeliotou, A., Apostolakou, F., Papassotiriou, I. & Papaevangelou, V. (2018). Salivary biomarkers may measure stress responses in critically ill children. SAGE Open Med, 6(1), 1- 10.
WESTFALL S, et al. Microbiota metabolites modulate the T helper 17 to regulatory T cell (Th17/Treg) imbalance promoting resilience to stress- induced anxiety-and depressive-like behaviors. Brain, behavior, and immunity, 2021; 91: 350- 368.