ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA SÍNDROME FIBROMIÁLGICA

O Registro DOI deste artigo é: https://doi.org/hpqq

UNIVERSIDADE SALGADO DE OLIVEIRA
PRÓ-REITORIA ACADÊMICA CURSO DE FISIOTERAPIA

Autores:
Maxuel Henrique de Souza Bionde
Graziele da Silva Fonseca
Jefferson Gonçalves Vieira Rocha
Rita de Cassia Barbosa Rafael da Silva
Orientador:
Prof. Alexandre Pereira dos Santos

INTRODUÇÃO

A fibromialgia é uma doença crônica e sistêmica, caracterizada por dores musculares generalizadas, distúrbios do sono, rigidez articular, fadiga muscular, alterações psicológicas e baixa tolerância ao esforço físico. Sem origem inflamatória, a dor não causa degeneração e nem é progressiva, podendo ocorrer de forma isolada ou associada a outras doenças reumáticas¹.

Em um estudo realizado no Brasil, em Montes Claros, a fibromialgia foi a segunda doença reumatológica mais frequente, após a osteoartrite. Neste estudo, observou-se prevalência de 2,5% na população, sendo a maioria do sexo feminino, das quais 40,8% se encontravam entre 35 e 44 anos de idade².

O quadro clínico desta síndrome costuma ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame físico detalhado. O sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico. Em geral, os pacientes têm dificuldade para localizar a dor, muitas vezes apontando sítios Peri articulares, sem especificar se a origem é muscular, óssea ou articular. O caráter da dor é bastante variável, podendo ser queimação, pontada, peso, \”tipo cansaço\” ou como uma contusão. E comum a referência de agravamento pelo frio, umidade, mudança climática, tensão emocional ou por esforço físico³.

A impressionante prevalência de 2,5% da fibromialgia na população mundial, associada ao sofrimento a ela atribuída, à sua fisiopatologia ainda não integralmente desvendada, ao prognóstico reservado em relação à possibilidade de cura, e, aos resultados insatisfatórios no controle de seus sintomas, mormente os dolorosos; fazem dela um tema preferencial para investigação e estudo. O objetivo deste estudo é apresentar a ação fisioterápica e seus benefícios para os portadores de fibromialgia, incluindo alguns emergentes.³

1. OBJETIVOS

1.1 Geral: Analisar a cinesioterapia como abordagem terapêutica na síndrome fibromiálgica.

1.2 Específico: Avaliar a intensidade da dor através da escala de EVA (Escala Visual Analógica) em paciente com fibromialgia.

2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Conceito

Pode-se conceituar a Fibromialgia como uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida que acomete preferentemente mulheres, caracterizada por dores musculares difusas, sítios dolorosos específicos, associados, freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica e distúrbios psíquicos e intestinais funcionais. Esta síndrome pode se apresentar isoladamente ou associada a outras síndromes ou doenças clínicas ou mesmo reumatólogicas, como hipotireoidismo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e outras. A natureza subjetiva dos sintomas, a ausência de sinais além dos pontos dolorosos e a associação com distúrbios psiquiátricos provocam que ainda hoje se discuta na literatura a validade da fibromialgia como diagnóstico isolado⁴.

Grande parte dos estudos mostram prevalência de 2,5% na população, sendo a maioria do sexo feminino, das quais 40,8% se encontravam entre 35 e 44 anos de idade⁵. Além das queixas necessárias para a inclusão nesse estudo, foi encontrada freqüência alta dos seguintes sintomas: fadiga (95,7%), artralgia (93,7%), distúrbios do sono (91,4%), cefaléia crônica (91,4%), sensação de parestesias (87,2%), rigidez matinal (76,5%) e fogachos (76,5%). Esse mesmo trabalho apontou associação entre fibromialgia e depressão, ansiedade e distúrbio de personalidade.⁶

Uma proporção dos pacientes lembra que a dor é de início mais localizada em uma determinada região, principalmente na coluna cervical, envolvendo ou não os trapézios, outras vezes iniciando-se como uma cervicobraquialgia ou como uma cervicodorsalgia. Uma outra parte dos pacientes alega que o quadro doloroso se iniciou já de maneira difusa, afetando segmentos da coluna vertebral, membros superiores e inferiores.⁶

2.2 Sintomas

O principal sintoma é, sem dúvida, a dor difusa. O caráter da dor já recebeu diversas descrições: peso, aperto, queimação, dolorimento, etc. Habitualmente, a dor é referida como generalizada, porém, não é rara a presença de áreas de maior intensidade. Geralmente, essas regiões estão associadas a distúrbios posturais ou atividades físicas repetitivas. Fazem também parte da sintomatologia dolorosa a alodínea e as disestesias. Conceitua-se como alodínea a dor resultante de estímulo que não seria normalmente doloroso. Disestesia é a sensação desagradável que varia desde amortecimento até agulhadas sentidas nas extremidades.⁶

Sintomas centrais que acompanham o quadro doloroso são o sono não reparador e a fadiga, presentes na grande maioria dos pacientes. Têm sido relatados diversos tipos de distúrbios de sono, resultando ausência de restauração de energia e conseqüente cansaço, que aparece logo pela manhã. A fadiga pode ser bastante significativa, com sensação de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas. Sensações parestésicas habitualmente se fazem presentes. E importante ressaltar que as parestesias nestes pacientes não respeitam uma distribuição dermatômica.⁶

Outro sintoma geralmente presente é a \”sensação\” de inchaço, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios, que não é observada pelo examinador e não está relacionada a qualquer processo inflamatório. Além dessas manifestações músculo-esqueléticas, muitos se queixam de sintomas não relacionados ao aparelho locomotor. Entre esta variedade de queixas, destaca-se cefaléia, tontura, zumbido, dor torácica atípica, palpitação, dor abdominal, constipação, diarréia, dispepsia, tensão pré-menstrual, urgência miccional, dificuldade de concentração e falta de memória. A presença de vários fatores que podem influenciar a sintomatologia é uma constante na literatura internacional. Observa-se, em nossos casos, a presença das seguintes características moduladoras: alterações climáticas, grau de atividade física e estressores emocionais. Não encontramos nesse sentido discordâncias com achados da literatura.⁷

2.3 Diagnóstico

Quanto ao exame físico, a única alteração característica é a hipersensibilidade dolorosa à dígito-pressão em áreas musculares circunscritas e específicas. O número de pontos a ser pesquisado varia de acordo com alguns autores entre 12 e 24 áreas. O Comitê Multicêntrico para a Classificação da Fibromialgia do Colégio Americano de Reumatologia padronizou a pesquisa de 18 áreas músculo-esqueléticas circunscrita.⁷

Ainda quanto ao exame físico, Granges & Littlejohn, em trabalho recente, referem que existem outros sinais clínicos de importância ao diagnóstico, além dos pontos hipersensíveis à dor. Os sinais referidos por esses autores são os seguintes: limiar de tolerância à dor através de dolorimetria, hiperemia reativa da pele, complacência tissular do trapézio e músculos intercostais e teste da prega cutânea. Em relação aos exames subsidiários (laboratoriais, radiológicos, cintilográficos e outros) eles caracterizam-se pela quase ausência de anormalidade nessa síndrome. Entretanto, deve-se citar o aparecimento de anormalidades no sono, quando os pacientes são submetidos ao exame de polissonografia.⁷

2.4 Critério de Somatização

De acordo com os critérios atuais, devem ser pesquisados os seguintes pares de pontos:

Subocciptal – na inserção do músculo subocciptal;
Cervical baixo – atrás do terço inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5-C6;
Trapézio – ponto médio do bordo superior, numa parte firme do músculo;
Supra-espinhoso – acima da escapula, próximo à borda mediai, na origem do músculo supra-espinhoso;
Segunda junção costo-condral – lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral;
Epicôndilo lateral – 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral;
Glúteo médio – na parte média do quadrante súpero-externo na porção anterior do músculo glúteo médio;
Trocantérico – posterior à proeminência do grande trocanter;
Joelho – no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho.

São considerados pacientes com fibromialgia aqueles que preencherem ambos os critérios por um período mínimo de 3 meses. A presença de outra doença associada não exclui o diagnóstico. A proposta da uniformização de critérios diagnósticos, para fins de inclusão em trabalhos científicos e mesmo como auxiliar nos diagnósticos de casos individuais é desejável, interessante e encontra um bom apoio nos critérios propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia. A simplicidade desse grupo de critérios facilita o diagnóstico das pacientes, porém, não fornece uma boa caracterização para a síndrome, que nos parece bastante mais complexa do que está enunciado na definição do CAR. Por outro lado, a experiência mostra as dificuldades metodológicas em um estudo desse tipo. Ainda para dificultar tem-se uma ausência quase total da positividade dos exames subsidiários, ao contrário do que ocorre em muitas outras doenças reumáticas. Aliás nesse sentido, na grande maioria das vezes, esses exames são realizados para se afastar outras doenças⁸.

Os pacientes com Fibromialgia parecem ter uma percepção alterada da dor. Isso inclui maior sensação de dor subjetiva, diminuição do limiar de dor, alteração nas classificações de dor e aumento da dor com a estimulação repetida. Essas anormalidades parecem relacionadas a uma alteração de sensibilização central. A sensibilização central é um termo que denota um estado de processamento neuronal amplificado no sistema nervoso central⁹.

Os sinais mais visíveis de quem possui essa síndrome são: dores generalizadas, espalhadas pelo corpo e articulações, podendo durar meses; fadiga e cansaço durante o dia; sono prejudicado, em alguns casos o paciente apresenta quadros de apneia ou insônia, problemas cognitivos e alteração da memória, transformando uma simples tarefa de atenção ou concentração em algo difícil de ser realizado. Segundo o reumatologista Dr. Thiago Bitar em alguns casos a fibromialgia pode desencadear um fenômeno vascular chamado Raynaud, que causa alteração da cor das mãos e dos pés quando em situações de estresse ou baixas temperaturas¹⁰.

Foram encontrados estudos que abordaram as técnicas de exercício físico, exercício aeróbio, exercício de alongamento muscular e hidrocinesioterapia.¹⁰

2.5 Cinesioterapia

A cinesioterapia é a parte mais importante do tratamento. Os exercícios devem seguir um roteiro preestabelecido, de acordo com o grau de lesão, o acometimento anatômico e a evolução da doença. Os pacientes com fibromialgia frequentemente sentem aumento da dor após esforço, devido a uma combinação de tensão muscular e baixa condição aeróbia global. Os objetivos de um programa de atividade física servem para o paciente superar os efeitos da falta de condicionamento, reduzir o medo da prática de alguma atividade, reduzir danos físicos e capitalizar na recuperação das funções, auxiliar os pacientes a aceitar a responsabilidade pelo aumento de sua capacidade funcional, promover uma visão positiva da atividade no autogerenciamento da saúde, introduzir atividades funcionais desafiadoras para a reabilitação e aumentar a atividade física de forma segura e gradativa.¹⁰

Segundo as bibliografias avaliadas, em relação aos exercícios de alongamento muscular, observou-se uma melhora significativa no sono e uma diminuição da rigidez, tendo o alongamento estático, técnica mais comum e segura proporcionando aumento da flexibilidade, ganho de condicionamento físico, diminuição da dor e da fadiga muscular. Segundo os autores, o condicionamento físico por sua vez não modifica de maneira significativa o sono e a rigidez¹¹.

É preciso, portanto, dar mais ênfase a um trabalho de ganho aeróbio, condicionamento físico, exercícios de alongamento e flexibilidade para os principais grupos musculares, bem como adotar um programa do tipo aeróbio de baixo impacto, manter o programa regularmente por pelo menos três vezes na semana, mesmo nos dias em que as dores estiverem mais fortes, e seguir uma postura corporal adequada para minimizar a tensão sobre músculos e articulações. Pode-se constatar que a prescrição de um programa de exercícios é útil e ajuda os portadores de fibromialgia a alcançar um aumento gradual do condicionamento, da flexibilidade e da habilidade funcional. O tipo, a intensidade e a duração são pontos muito importantes, cada pessoa se adapta a uma atividade e a uma intensidade¹².

Foi verificado, ainda, que o treinamento resistido reduz a dor e promove melhoria na qualidade de sono, capacidade funcional, bem-estar geral e controle dos fatores de estresse.¹²

2.6 Hidrocinesioterapia

Outra técnica apresentada por autores analisados é a hidrocinesioterapia que consiste na realização de exercícios em água aquecida em torno de 30ºC a 34ºC e proporciona relaxamento muscular, diminuição da dor e rigidez, melhora da circulação sanguínea, além de benefícios ao retorno venoso. Sendo assim, a hidrocinesioterapia ajuda no combate a dor e melhora da qualidade de vida de pacientes portadores de fibromialgia.¹²

No âmbito da saúde da mulher, em relação aos sintomas climatéricos, o tratamento cinesioterápico da FM possui efeitos limitantes na capacidade física e na necessidade de descanso em decorrência da cronicidade do processo álgico. Diante disso, evidenciou-se a dificuldade na progressão do tratamento por consequência do início precoce da menopausa, bem como da redução do tempo de exposição ao estrogênio.¹²

Os benefícios do tratamento caracterizam- se como uma intervenção de baixo custo financeiro e a correta orientação por parte do fisioterapeuta é indispensável para que os ganhos se perpetuem e, por conseguinte, uma maior independência em relação aos cuidados de saúde seja adquirida¹³.

2.7 Método de Mensuração

O goniômetro é um instrumento com que se medem ângulos. Entre os goniômetros está o transferidor, um semicírculo de plástico transparente ou um círculo graduado utilizado para medir ou construir ângulos. A medida da amplitude de movimento articular (ADM) é um componente importante na avaliação física, pois identifica as limitações articulares, bem como permite aos profissionais acompanharem de modo quantitativo a eficácia das intervenções terapêuticas durante a reabilitação. O instrumento mais utilizado pelos terapeutas para medir a ADM é o goniômetro. No entanto, há também outros instrumentos capazes de mensurar a ADM, como o dinamômetro isocinético. Nas últimas décadas houve um grande aumento no uso deste instrumento em várias áreas, dentre elas a fisioterapia, que tem se beneficiado de forma particular e significativa desta tecnologia. A precisão da medida é influenciada pela qualidade do goniômetro (hastes longas devem ser mais eficientes para medir ângulos que tenham ossos longos como os da articulação dos cotovelos, joelhos, etc.), pelas diferentes patologias (um paciente com muitas limitações articulares e com dor deve ser mais difícil de avaliar do que aquele que tem menos comprometimento) e pela utilização do movimento passivo ou ativo durante a realização da medida¹⁴. A confiabilidade e a objetividade de uma medida são, portanto, essenciais para garantir a consistência dos dados, possibilitando sua utilização em pesquisas científicas e a evolução dos tratamentos na clínica fisioterapêutica¹⁵.

3. METODOLOGIA

3.1 Desenho de Estudo

Estudo de observação, descrito conforme relato de caso.

3.2 Local da Pesquisa

Esta pesquisa será realizada na Universidade Salgado de Oliveira, campus São Gonçalo.

3.3 Seleção de Amostra

A amostra será aplicada com apenas um indivíduo, sexo feminino, Cláudia Regina Rosa Caetano, 40 anos, diagnosticada com fibromialgia crônica, concordando em assinar o termo de consentimento e livre e esclarecido.

3.4 Instrumentação

Será utilizado o Goniômetro Grande 20 cm Ortopédico Trident, tendo sua finalidade mensurar objetivamente as amplitudes de movimento articular.

3.5 Procedimento para Coleta

O tratamento será realizado em 30 sessões, 3 vezes por semana, tendo sua duração de 40 minutos cada sessão. Será realizado alongamento da coluna cervical de forma ativa (executando flexão, extensão e inclinações laterais de pescoço) segurando o mesmo por 20 segundos em cada alongamento para alívio de tensões e maior flexibilidade. Logo após será feito exercício ativo em decúbito dorsal onde o paciente flexionará os joelhos e realizará elevação de pelve segurando-a por 20 segundos (3 séries). Em seguida exercício ativo em decúbito ventral, executando a extensão de pescoço (3 séries de 5 repetições com descanso de 30 segundos por série) com finalidade de redução de dor e melhoria na capacidade física. Depois, exercícios de flexão e extensão com bastão (3 séries de 12 repetições) para ganhar amplitude de movimento, podendo ser combinado com exercícios respiratórios, através da flexão de ombro, a fim de aumentar a expansão torácica e aumentar o volume inspiratório.

3.6 Análise das Variáveis

Será mensurado com o goniômetro a flexão, extensão e a inclinação lateral direita/esquerda, antes do tratamento, na 10º e 20° sessão e após o tratamento.

4. ASPECTOS ÉTICOS

4.1 Analise Crítica de Riscos e Benefícios

Por ser um tratamento que respeita as condições físicas de seu paciente e suas limitações, apenas os alongamentos inicias podem trazer algum desconforto. Por outro lado, a flexibilidade, o condicionamento físico e o relaxamento muscular mostrarão confiabilidade e eficácia dos exercícios e das técnicas utilizadas.

4.2 Critérios para Surpreender ou Encerrar a Pesquisa

O estudo será imediatamente suspenso na ocorrência de qualquer falha metodológica ou técnica observada pelo pesquisador, cabendo ao mesmo a responsabilidade de informar a todos os participantes o motivo da suspensão. Também será suspenso caso seja percebido qualquer risco ou dano à saúde dos sujeitos participantes, consequentes à pesquisa, que não foram previstos no termo de consentimento. Quando atingir a coleta de dados necessária a pesquisa será encerrada.

4.3 Local da Pesquisa

Esta pesquisa será realizada na Universidade Salgado de Oliveira, campus São Gonçalo.

4.4 Demonstrativo de Existência de Infra-estrutura

A Instituição onde será feito o estudo possui a infra-estrutura necessária para o desenvolvimento da pesquisa com ambiente adequado.

4.5 Propriedade das Informações Geradas

Deve-se salientar que não haverá nenhuma cláusula restritiva para a divulgação dos resultados da pesquisa. Os resultados serão submetidos à publicação, sendo favoráveis ou não.

4.6 Sigilo

Os dados coletados serão utilizados única e exclusivamente para comprovação de experimento.

4.7 Termo de consentimento livre e esclarecido

Em anexo I

BIBLIOGRAFIA

Teixeira MJ. Assistência ao doente com dor. Rev Med 1998;1:105-9. 1.1. Santos LC, Kruel LFM. Síndrome de fibromialgia: fisiopatologia, instrumentos de avaliação e efeitos do exercício. Motriz 2009;15(2):436-48.

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Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba – CCMB – PUCSP* Prof. Associado da Disciplina de Reumatologia do Departamento de Medicina.
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Rev.Fac.Ciênc.Méd.Sorocaba, v.8,n. 3,p. 1-3, 2006 * Professor do Depto. de Medicina – CCMB/PUC-SP.
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GOWERS apud GOLDENBERG (2). 8.1 GRANGES, G & LITTLEJOHN,RS – A comparative study of clinical signs in fibromyalgia/fibrositis syndrome, healthy and exercising subjects. J.Rheumatol., 20: 344-51,1993.
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Dr. Thiago Bitar Moraes Barros: Especialista em Reumatologia pela SBR CRM 127-125. Ana Paula Gluck Karam: Nutricionista Esportiva e Clinica Funcional CRN8-6160.
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(BRESSAN et al., 2000, p. 92); (REBUTINI et al., 2013, p. 517); (JORGE et al., 2016, p. 33); (LISBOA et al., 2015, p. 212, 214); (VALIM et al., 2013, p. 539).
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Portney LG, Watkins MP. Reliability. In: Portney LG, Watkins M.P. Foundations of clinical research applications to practice. New Jersey: Prentice-Hall 2000; p. 61-75; Batterham AM, George K. Reliability in evidence-based clinical practice: a primer for allied health professionals. Phys Th er Sport 2003;4:122-28.

ANEXO I

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do Projeto: Atuação da fisioterapia na síndrome fibromiálgica.
Responsável pelo projeto: : ALEXANDRE PEREIRA DOS SANTOS /MAXUEL HENRIQUE DE SOUZA BIONDE / GRAZIELE D SILVA FONSECA / JEFFERSON GONÇALVES VIEIRA ROCHA / RITA DE CASSIA BARBOSA

As informações contidas neste termo foram elaboradas para sua participação voluntária neste estudo, que tem como objetivo mostrar a eficácia dos exercícios e das técnicas de relaxamento para alívio das dores e dos sintomas da fibromialgia. Os resultados deste estudo serão úteis para analisar a aplicação da cinesioterapia em pacientes agudos e crônicos de forma gradativa e evolutiva.

A pesquisa consiste (Será submetido a um teste que irá mostrar com clareza a amplitude do movimento cervical.)

Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso ao profissional responsável (Alexandre Pereira dos Santos) que pode ser encontrado nos telefones 21 975824747

Se desejar desistir do estudo em qualquer momento, você tem toda liberdade de fazê-lo, garantindo que a recusa de participação não acarretará penalização no seu cuidado.

As informações a serem recebidas durante o estudo serão analisadas em conjunto com as informações obtidas de outros voluntários, não sendo divulgada a identificação de nenhum participante. Tais informações serão utilizadas pelos pesquisadores envolvidos no projeto para fins estatísticos e científicos e não será permitido o acesso a terceiros, garantindo assim proteção contra qualquer tipo de discriminação. Se desejar, você pode ser informado sobre os resultados parciais da pesquisa. Não haverá despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, nem haverá compensação financeira relacionada à sua participação.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações sobre o estudo acima citado que li ou que foram lidas para mim.

Eu discuti com os pesquisadores sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.

__________________________________________ Data: ____/____/____

Nome/Assinatura do participante e CPF

_____________________________________________ Data: ____/____/____

Nome/Assinatura do pesquisador e CPF

UNIVERSIDADE SALGADO DE OLIVEIRA PRÓ-REITORIA ACADÊMICA CURSO DE FISIOTERAPIA

UNIVERSIDADE SALGADO DE OLIVEIRA
PRÓ-REITORIA ACADÊMICA CURSO DE FISIOTERAPIA