ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA COM ATENÇÃO A PACIENTES NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO

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RESUMO

Apesar dos grandes avanços da saúde e tecnológico, a cirurgia de revascularização do miocárdio continua sendo a melhor forma de tratar pacientes acometidos pelo Infarto Agudo do Miocárdio em decorrência da doença arterial coronariana, que há décadas, é a principal causa de óbitos no mundo. Objetivo: Mostrar a eficácia da fisioterapia cardiorrespiratória de acordo com as fases de reabilitação cardíaca em pacientes submetidos à Cirurgia de Revascularização do Miocárdio. Metodologia: Trata-se de estudo de revisão integrativa da literatura, quali-quantitativo, sobre os pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio no pré e pós-operatório da Cirurgia Cardíaca de Revascularização do Miocárdio. Resultados: Ao examinar os artigos, foi realizado uma tabela com as análises dos mesmos, feita em ordem de raciocínio segmentar. Discussão: As evidências mostram a eficácia das técnicas da fisioterapia cardiorrespiratória na Cirurgia Cardíaca de Revascularização do Miocárdio. Conclusão: A fisioterapia sendo presente em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, agirá com bastante eficácia para melhora da ré expansão pulmonar, higiene brônquica e mecânica respiratória.

Palavras-chave: Cirurgia, Fisioterapia, Miocárdio e Revascularização.

ABSTRACT

Despite major health and technological advances, coronary artery bypass graft surgery remains the best way to treat patients affected by Acute Myocardial Infarction due to coronary artery disease, which for decades has been the leading cause of death in the world. Cardiorespiratory physiotherapy plays an essential role both before and after the operation in patients undergoing this type of procedure. Objective: To show the effectiveness of cardiorespiratory physiotherapy according to the phases of cardiac rehabilitation in patients undergoing myocardial revascularization surgery. Methodology: This is a integrative literature review, qualiquantitative study on patients with Acute Myocardial Infarction in the pre- and postoperative period of Cardiac Surgery for Myocardial Revascularization. Results: When examining the articles, a table was created with their analysis, carried out in segmental reasoning order. Discussion: Evidence shows the effectiveness of cardiorespiratory physiotherapy techniques in Cardiac Surgery for Myocardial Revascularization. Using it correctly, it will bring patients back to their ADLs in a short period of time. Conclusion: Physiotherapy, being present in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery, will act very effectively to improve lung re-expansion, bronchial hygiene and respiratory mechanics.

Keywords: surgery, physiotherapy, myocardium, revascularization.

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INTRODUÇÃO

O infarto agudo do miocárdio é uma condição caracterizada por anormalidades funcionais ou estruturais das artérias coronárias, resultando em diminuição da oferta de oxigênio para o miocárdio. O número de pacientes acometidos por doença arterial coronária cresce progressivamente em todo o mundo, em razão de maior sobrevida aos quadros isquêmicos agudos, do envelhecimento da população, do maior número de diagnósticos realizados e da grande prevalência de fatores de risco fomentados pela vida moderna. (TONIAL e MOREIRA, 2011)

Consoante GARCIA, ROMÁN e PÉREZ, (2013), ordinariamente, os pacientes que possuem diabetes e desenvolvem o infarto agudo do miocárdio, têm evolução mais lenta por apresentarem doença aterosclerótica consideravelmente mais avançada, as lesões coronárias são muito mais complexas. Geralmente acometem diversos vasos do coração, as placas possuem maior carga lipídica, o que as torna propensas a rompimento e durante a intervenção o fenômeno do não refluxo ocorre em maior percentual, os níveis de glicemia também são prognósticos para o paciente, quanto maior a mortalidade e complicações para o paciente. Alterações no metabolismo da glicose são comuns em pacientes com doença arterial coronariana e devem ser identificadas.

Conforme GOMES et. al., (2018), as doenças cardiovasculares ocupam o primeiro lugar no índice de mortes causadas por doenças ao redor do mundo. No Brasil, as doenças cardiovasculares correspondem à primeira causa de óbito em todas as regiões do país, em ambos os sexos, e por 10% das internações no sistema único de saúde (SUS). Esse percentual elevado é devido à multifatoriedade que envolve o desenvolvimento dessas patologias. Estima-se que até 2040, no Brasil, a incidência de novos casos de doenças cardiovasculares aumentará em 250%.

Para VICENTE et. al., (2011), nos dias de hoje, as cirurgias cardíacas não são só um tratamento cirúrgico das coronariopatias e das complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio, pois também abrange valvopatias e de grande número de cardiopatias congênitas, na maioria das vezes, no período neonatal. As cirurgias cardiovasculares, incluindo a revascularização do miocárdio, são atividades desenvolvidas por grupos de profissionais, dentre eles: cirurgiões, anestesiologistas, auxiliares, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, instrumentadores e perfusionistas. A eficiência de interações de seus membros trará bons resultados à cirurgia.

No pré-operatório de cirurgia cardíaca o fisioterapeuta fará uma avaliação funcional, verificando possíveis riscos de complicações respiratórias que poderão ocorrer no pós-operatório, e aproveitar este momento para orientar este paciente em relação aos procedimentos que serão realizados relacionando-os com a capacidade respiratória do paciente. As condutas fisioterapêuticas utilizadas no período pré-operatório visam, sobretudo, melhorar a capacidade respiratória e funcional dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, através de exercícios que aumentam a tolerância ao exercício físico, diminuem a sensação de dispnéia, reduzem as dores musculares e preservam a amplitude de movimento articular. (CAVENAGHI et. al., 2011).

Conforme HINTERHOLZ et. al., (2012), mesmo com o grande desenvolvimento nas técnicas de cirurgia cardíaca que levam à diminuição dos problemas no pós-operatório, as disfunções respiratórias ainda se mantêm altas. Diversas estratégias vêm sendo adotadas para tentar minimizar essas complicações, dentre elas, a identificação de fatores de risco no pré-operatório e a realização de fisioterapia respiratória parecem trazer benefícios nesse período. A fisioterapia respiratória deve ser empregada em pacientes no pré-operatório com o intuito de identificar os fatores de risco, orientar e preparar os pacientes para a cirurgia e cuidados no pós-operatório de maneira que esses cuidados possam auxiliar no fortalecimento da musculatura respiratória, proporcionando a higiene brônquica e a reexpansão pulmonar.

Para SOUZA, CAETANO e CHIAPETA (2017), a função da fisioterapia nas primeiras 24 horas na Unidade de Terapia Intensiva, é colocar o paciente sobre ventilação mecânica, avaliar parâmetros de gasometria e monitorar o paciente com atenção. Como doenças pulmonares são bem presentes no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, o fisioterapeuta deverá saber lidar com a utilização de técnicas para remoção de doenças como, atelectasia, SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), insuficiência respiratória e outras.

Em concordância com VEIGA, GOMES e MELO, (2013), geralmente, nas Unidades de Terapia Intensiva, os pacientes ficam um ao lado do outro, quando separados, são apenas por cortinas. Ali não há nenhuma atividade de lazer ou descontração. Isso faz com que os pacientes se submetam a ficar mais tempo no leito, sem terem para onde olhar, distantes de seus respectivos normais, sem ter qualquer notícia dos acontecimentos de fora do hospital. Gerando assim, por muitas das vezes, o aumento do nível de estresse.

Segundo CHAGAS, SILVA e ALENCAR, (2016), a reabilitação cardíaca pode ser dividida em 4 etapas. A primeira etapa compreende o período de internação; a segunda etapa é realizada no ambulatório e inicia-se após a alta e dura de três a seis meses; a terceira etapa também pode ser realizada no ambulatório ou no domicílio e tem duração de seis meses a um ano A quarta fase A duração do é incerta porque se destina a manter a atividade física e pode ser realizado em casa ou em outros ambientes.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura, qualiquantitativo, onde fez-se o uso de artigos de idiomas em português, inglês e espanhol. Pesquisados entre o período de 2010 à 2021. Como base de dados, fora feito pesquisas em: LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), PUBMED (Serviço de U.S National Library of Medicine), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), onde encontrou-se artigos relacionados ao tema abordado no presente trabalho.

A busca dos artigos nas bases de dados resultou: 16 artigos no LILACS, 28 artigos no PUBMED e 29 artigos no SCIELO. Foram incluídos artigos publicados entre os anos de 2010 à 2021, com foco ou relacionados à cirurgia de revascularização do miocárdio e com abordagem à atuação da fisioterapia cardiorrespiratória e excluídos artigos que abordavam cirurgia cardíaca pediátrica, estudos que não atendiam o objetivo proposto pela revisão e aqueles artigos duplicados. Seguindo os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 16 artigos que contemplaram o desenho metodológico proposto.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

ANO	AUTOR	OBJETIVOS	TIPO DE ESTUDO	RESULTADOS
2017	ARAÚJO	Analisar a influência da fisioterapia de reabilitação fase II na readmissão hospitalar de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em relação às comorbidades preexistentes.	Estudo de coorte retrospectivo.	Foram readmitidos após a alta 29,3% (29/99) dos pacientes, a média de idade foi de 60±10 anos com predominância do gênero masculino (72,3%). As principais causas de readmissão hospitalar foram de origem pulmonar (11,1%). Foi encontradasignificância estatística na associação óbito e readmissão hospitalar (p=0,002), porém, não foi observada significância estatística quanto associado fisioterapia reabilitação cardíaca fase II e readmissão hospitalar.

2016	ZANINI	O objetivo foi avaliar os efeitos de diferentes protocolos na fase I da reabilitação cardiopulmonar (RCPF1) quanto à capacidade funcional e função pulmonar.	Ensaio clínico randomizado simples cego.	Quarenta pacientes foram incluídos, 10 em cada grupo. Os grupos 1 e 2 apresentaram maior capacidade funcional no pós operatório imediato e tardio. Todos os grupos obtiveram resultados semelhantes na recuperação da função pulmonar.
2014	SANTOS et. al.	Estudar fatores de risco para mortalidade de pacientes submetidos à revascularização miocárdica com circulação extracorpórea.	Estudo retrospectivo experimental.	Do total de 1.628 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea, 141 (8,7%) foram a óbito. Após regressão logística, foram identificados como fatores de risco para mortalidade as variáveis diálise (OR=7,61; IC 95% 3,58- 16,20), lesão neurológica tipo I (OR = 4,42; IC 95% 2,48-7,81), uso de BIA (OR=3,38; IC 95% 1,98- 5,79), tempo de CEC (OR = 3,09; IC 95% 2,04-4,68), creatinina pico – admissão > 0,4 mg/dL (OR=2,67; IC 95% 1,79- 4,00), idade > 65 anos (OR=2,31; IC 95% 1,55- 3,44) e tempo entre admissão hospitalar e procedimento cirúrgico (OR = 1,53; IC 95% 1,032,27).
2012	TORRATI e DANTAS	Comparar a frequência de complicações apresentadas pelos pacientes, durante o pós-operatório imediato (POI), de cirurgias cardíacas de acordo com o tempo de circulação extracorpórea (CEC).	Estudo de natureza quantitativa.	Do total de pacientes, 44 (53%) tiveram o tempo de duração da CEC de até 85 minutos e 39 (47 %) tiveram o tempo acima de 85 minutos. As complicações foram comuns para ambos os grupos, sendo as mais frequentes dor e oligúria. No entanto, hemotórax, pneumotórax e infarto agudo do miocárdio ocorreram apenas no grupo com maior tempo de CEC

2010	MORAIS et. al.	Avaliar a influência da dor, na primeira cirurgia e na reoperação com uso de circulação extracorpórea (CEC), na medida de independência funcional (MIF).	Estudo de coorte, longitudinal não controlado.	Houve uma redução da dor do 2°/3° DPO para o 5°/6° DPO; uma perda do desempenho funcional do pré-operatório para o 2°/3° DPO e um ganho deste do 2°/3° DPO para o 5°/6° DPO com p<0,001. Não se obteve uma correlação significante entre a dor e o quantitativo cirúrgico com o desempenho funcional, apenas deste com o tempo de CEC, que se mostrou inversamente proporcional.
2016	MEDEIROS et. al.	Avaliar a função pulmonar, força muscular respiratória e a qualidade de vida de pacientes no préoperatório de cirurgia cardíaca.	Estudo transversal	Houve presença de distúrbios respiratórios obstrutivos (27,5%), restritivos (6,8%) e misto (3,4%), com redução dos valores de VEF1 (1,86±0,61l/min), CVF (2,38±0,81l/min) e VEF1/CVF (78,86±14,59%). Foi encontrada força muscular inspiratória normal (PImáx=- 93,17±37,13cmH2O), mas fraqueza muscular expiratória (PEmáx=84,79±29,46cm H 2O). Não houve alteração da função hemodinâmica antes e após a realização dos testes respiratórios (PAS= 119,3 vs 122,0 mmHg, p=0,389; PAD= 76,6 vs 76,6 mmHg, p=1; FC=59,6 vs 59,5 bpm, p=0,918). Na avaliação da qualidade de vida, os domínios mais afetados foram “limitação por aspectos físicos” (12±19), “aspectos emocionais” (41±46) e “dor” (43±29).
2020	RODRIGUES e SANTOS.	O objetivo do presente estudo é sumarizar as evidências científicas por meio de uma revisão de ensaios clínicos randomizados, nas fases II e III da RC.	Revisão integrativa de literatura de ensaios clínicos randomizados	As duas fases da reabilitação cardíaca são eficazes para diversas patologias cardíacas, apresentando benefícios na qualidade de vida, na capacidade funcional, no consumo de oxigênio, na aptidão física e na força muscular inspiratória. Apresentou também a telerreabilitação como um meio a ser explorado na RC.

Para ARAÚJO, (2017), o uso da fisioterapia nas fases préoperatória, intra e pós operatória faz parte do tratamento de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, e a fisioterapia no hospital pode-se ser feita por vários meios, incluindo exercícios respiratórios padrões, caminhada precoce, terapia de exercícios respiratórios, etc.

Em concordância com o ensaio clínico randomizado simples cego de ZANINI. (2016), a fisioterapia é parte integrante da reabilitação cardiorrespiratória, definindo a recuperação funcional de um indivíduo, visando restaurar a capacidade funcional e pulmonar do paciente, minimizando assim as condições de deficiência. Existe atualmente, o plano de reabilitação com intuito de melhorar efetivamente a condição física e a resistência ao exercício em um intervalo de tempo mais curto. Isso fará com que o paciente tenha um retorno às AVD’S em menor prazo também.

Segundo SANTOS et al., (2014), observou em um estudo retrospectivo experimental, que entre os pacientes mortos submetidos à revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea, as variáveis préoperatórias, intra e pós-operatórias mais comuns foram: sexo masculino, complicações pulmonares, uso de balão intra-aórtico e lesão do nervo tipo I. Diálise, lesão do nervo tipo I, uso de bombas de balão intra-aórtico, tempo de circulação extracorpórea (> 115 minutos), pico de creatinina na admissão> 0,4mg / dL, idade> 65 anos e o tempo entre a admissão e a cirurgia foram identificados como operações de risco em fatores de influência na pós-mortalidade.

TORRATI E DANTAS, (2012), realizaram um estudo de natureza quantitativa, onde a maioria das complicações ocorrem no POI. A frequência de pacientes é semelhante, independentemente do horário de CEC. As complicações mais comum apresentadas pelos participantes é a dor, oligúria e açúcar elevado no sangue. Entre frequência de complicações não há diferença entre os dois grupos. Para algumas complicações, a porcentagem de pacientes é maior e o tempo de CEC mais curto.

MORAIS et al., (2010), observou em um estudo de coorte, longitudinal não controlado, que sem a presença de dor durante a primeira e a segunda operação, não haverá mudanças sobre a medição da independência funcional, e sim será afetado apenas pelo tempo de CEC.

No estudo transversal de MEDEIROS et al., (2016), foi observado que com a presença de distúrbios respiratórios obstrutivos, restritivos, misto, e com a fraqueza muscular na fase expiratória, a qualidade de vida é reduzida, especialmente no domínio relacionado aos sintomas da doença, como uma “limitação física” e além do “aspecto emocional”, existe também a “dor”. Isto prova que a avaliação pulmonar pré-operatória é eficaz e segura, não interferindo na hemodinâmica do paciente, sempre com avaliação no pós-operatório com finalidade de identificar os valores mostrados entre as fases operatórias.

De acordo com RODRIGUES e SANTOS, (2020), em um ensaio clínicos randomizados, a fase III, que também é conhecida por follow-up, tem duração de 6 a 12 meses. Tem sob sua tutela a avaliação do paciente, fazendo a manutenção do exercício físico e a promoção de comportamentos saudáveis. É durante esta fase que são prescritos protocolos de exercício aeróbicos e resistidos, com o desígnio de acautelar futuros eventos coronarianos e cardiovasculares. Intensidade, duração e frequência são componentes primordiais do exercício aeróbico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante o exposto, conclui-se que a fisioterapia é importante no pré e pósoperatório de cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio. Pois durante todo o processo, haverão mudanças físicas e fisiológicas trazendo sintomas desagradáveis, onde poderá ser feito também o uso da equipe multiprofissional. O profissional de fisioterapia é capacitado para atuar em todas as fases da CRM, onde seu principal objetivo é preparar o paciente e reabitá-lo no pré e pós-tratamento. É necessário que o profissional oriente o paciente com técnicas que sejam realizadas no domicílio, garantindo ao mesmo bem-estar e qualidade de vida. No presente artigo, é notório que a intervenção fisioterapêutica trouxe benefícios para a saúde cardiorrespiratória do paciente.

REFERÊNCIAS

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