PERFORMANCE OF THE NURSING AND MULTIDISCIPLINARY TEAM FOR THE HOSPITALIZED PATIENT WITH NECROSING FASCIITIS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102412311027
SILVA, Maria das Graças Batista1
JESUS, Claudemir Santos de2
RODRIGUES, Silvana Bauer3
PIRES, Diego da Silva4
SANTOS, Aliana Amandula5
MARINHO, Carlos Eduardo Gomes6
BRUNNER, Márcia Calazans de Almeida7
MARTINS, Márcia Alves da cruz8
LIMA, Sandra Regina Teixeira Felipe9
MARTINS, Solange Soares10
SANTOS, Rafael dos11
CALVET, Fabiola Regina Santos12
JESUS, Marilene Lopes de13
PRADO, Lígia D’arc Silva Rocha14
VILLARINHO, Paula Rocha Louzada15
Resumo: Objetivo: discutir a atuação da equipe de enfermagem e multidisciplinar ao paciente com fasceíte necrosante no ambiente hospitalar. Metodologia: Tratou-se de revisão integrativa, com a questão norteadora: Quais os cuidados e ações da equipe de enfermagem e multidisciplinar mediante ao paciente portador de fasceíte necrosante no ambiente hospitalar? A busca dos estudos ocorreu pela Biblioteca Virtual em Saúde e Google Acadêmico, pelos descritores “Gangrena de Fournier”, “Cuidados de Enfermagem”, “Equipe de Assistência ao Paciente”. Resultados: O diagnóstico precoce é indispensável, baseado no exame físico e sinais clínicos, para avaliar a extensão das lesões, e a resposta terapêutica, utilizando a radiografia, a ultrassonografia, cujos cuidados pela equipe de enfermagem e multidisciplinar atuam no local da ferida e consistem na limpeza com clorexidina degermante, curativos úmidos ou curativos com pomadas de antimicrobiano tópico, ou a reconstrução cirúrgica é realizada quando a área não apresenta mais sinais de infecções, cultura negativa, ausência de tecido necrótico. Considerações finais: O estudo permitiu rever a assistência de enfermagem e da equipe multidisciplinar, que possibilitou de maneira profunda analisar e implementar ações baseadas na anatomia e fisiologia na investigação dos tecidos e camadas de revestimento do períneo, genitálias até o quadrante inferior do abdome.
Palavras-chave: Síndrome de Fourrnier; Assistência de Enfermagem; Portador de Fasceíte Necrosante.
Abstract: Objective: to discuss the performance of the nursing and multidisciplinary team to the patient with necrotizing fasciitis in the hospital environment. Methodology: This was an integrative review, with the guiding question: What are the care and actions of the nursing and multidisciplinary team regarding the patient with necrotizing fasciitis in the hospital environment? The search for studies was carried out using the Virtual Health Library and Google Scholar, using the descriptors “Fournier’s Gangrene”, “Nursing Care”, “Patient Assistance Team”. Results: Early diagnosis is essential, based on physical examination and clinical signs, to assess the extent of the lesions and the therapeutic response, using radiography, ultrasound, whose care by the nursing and multidisciplinary team works at the wound site and consists of cleaning with degerming chlorhexidine, wet dressings or dressings with topical antimicrobial ointments, or surgical reconstruction is performed when the area no longer shows signs of infections, negative culture, absence of necrotic tissue. Final considerations: The study allowed reviewing the nursing care and the multidisciplinary team, which made it possible to deeply analyze and implement actions based on anatomy and physiology in the investigation of the tissues and layers of the perineum lining, genitalia and the lower abdomen.
Key-words: Fourrnier Syndrome; Nursing Assistance; Carrier of Necrotizing Fasciitis.
INTRODUÇÃO
A fasceíte necrosante é uma lesão sinérgica do períneo e parede abdominal, que tem origem no escroto e pênis e adjacências no homem, vulva e virilha, na mulher, cabe desmitificar frente a definição, que esta doença não é exclusiva em homens, pois já existe casos descritos de necrose vulvar (FILHO; PATRIOTA; FALCÃO et al., 2017; TIKAMI et al., 2020).
De acordo com o infectologista francês Jean Alfred Fournier, especializado no estudo de doenças venéreas, descreveu cinco casos, entre 1883 à 1884, de gangrena escrotal e peniana em jovens pacientes saudáveis sem uma causa aparente. A síndrome ou fasceíte necrosante é rara, caracterizada pelo início agudo e progressão fulminante para sepse com altos níveis de morbimortalidade e ausência de agente causador específico (SYLLAIOS et al., 2020; CLAY, 2016; SBCP, 2021).
Dessa forma, esta enfermidade, trata-se de uma infecção com polimicrobiano misto, com microrganismos aeróbicos e anaeróbicos, bactérias gram negativas, gram positivas e fungos, que leva à trombose vascular cutânea e subcutânea, que tem como consequência a necrose dos tecidos na região acometida, o que provoca a fasceíte necrosante rápida e progressiva na região do períneo e genitália (MELLO; JÚNIOR, 2018; SYLLAIOS et al., 2020).
O enfermeiro ocupa uma posição de destaque na equipe multidisciplinar, pois é um profissional qualificado para o atendimento ao portador da síndrome, assumindo a responsabilidade de prevenção, promoção, saúde e bem-estar deste indivíduo (DEMIR et al., 2018; FILHO; PATRIOTA; FALCÃO et al., 2017; TIKAMI et al., 2020).
Fournier descreve três aspectos fundamentais do quadro: início abrupto em homens jovens saudáveis, rápida progressão e ausência de agente causador específico (KUZAKA et al., 2018; EGIN et al., 2020; SYLLAIOS et al., 2020).
Já dados de séries contemporâneas indicam que a síndrome de fournier tende a afetar pacientes entre 30 e 60 anos, com morbidades predisponentes e, na maioria das vezes, apresentam um fator etiológico predisponentes, que incluem estados debilitantes, como desnutrição e sepse, ou imunossupressores, como diabetes mellitus, alcoolismo crônico, doenças malignas, AIDS, sarampo, traumas locais, falência renal, vasculite e lúpus (FERNANDEZ-ALCARAZ et al., 2019; LEPORAES et al., 2015; CRUZ; ANDRADE; ARRUDA, 2016; ADRIANO, 2010; CANDELÁRIA, 2009).
À medida que aumenta o quantitativo de bactérias anaeróbicas, a concentração de oxigênio nos tecidos se reduz; com a hipóxia e a isquemia tecidual local, o metabolismo fica prejudicado, provocando maior disseminação de microrganismo facultativo, que se beneficiam das fontes energéticas das células, o que forma como toxinas os gases hidrogênio e nitrogênio, responsáveis pela crepitação, demonstrada nas primeiras 48 horas a 72 horas de infecção local (DEMIR et al., 2018; KUZAKA et al., 2018; MELLO; JÚNIOR, 2018; SBCP, 2021).
Todavia, o tratamento da fasceíte necrosante é cirúrgico e urgente para o desbridamento dos tecidos desvitalizados. De acordo com a necessidade uma equipe multidisciplinar é exigida. Se o processo progride, é necessário reoperar. A letalidade varia, e mesmo após cirurgia agressiva, as taxas de mortalidade são em parte decorrentes da agressividade da infecção e de doenças associadas (CLAY, 2016; FERNANDEZ-ALCARAZ et al., 2019; TIKAMI et al., 2020).
O tratamento além de requerer internação, que por muitas vezes cuidados na alto complexidades, consiste no suporte hemodinâmico, antibioticoterapia de largo espectro, oxigenioterapia hiperbárica para prevenir a extensão da necrose, reduzir sinais sistêmicos da infecção e evitar recontaminação bacteriana, mas para tal, é necessário as ações em conjunto, em que se destaca o trabalho da equipe multidisciplinar da saúde (CRUZ; ANDRADE; ARRUDA, 2016; ROSSETO et al., 2015).
Diante o exposto no presente estudo, tem-se como objetivo de discutir a atuação da equipe de enfermagem e multidisciplinar ao paciente com fasceíte necrosante no ambiente hospitalar.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa, com abordagem qualitativa descritiva, cujo método permitiu responder a questão de pesquisa: Quais os cuidados e ações da equipe de enfermagem e multidisciplinar mediante ao paciente portador de fasceíte necrosante no ambiente hospitalar?
Assim, a busca e seleção dos estudos ocorreu em fevereiro e março de 2023, em que foram selecionadas as bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Google Acadêmico. Os descritores utilizados na busca foram obtidos por consulta nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Gangrena de Fournier”, “Cuidados de Enfermagem”, “Equipe de Assistência ao Paciente”, com uso do operador booleano AND.
Foi percebido no ato da busca a limitação dos estudos, cuja captação perante o tema se evidenciou pouco comparado ao quantitativo, que retrata a fasceíte necrosante, cuja maioria só retrata o cuidado realizado por um profissional e não pela equipe multidisciplinar.
Após etapa de busca foram selecionados artigos completos, a partir da leitura e revisão dos títulos e resumos na base de dados, de acordo com os seguintes critérios para inclusão: artigos completos disponíveis por meio eletrônico em português e inglês, com recorte temporal entre 2015 e 2021.
Os critérios de exclusão foram: artigos que não respondiam à questão norteadora, como também a temática era diferente do foco do estudo, teses, monografias e dissertações, como também os artigos em mais de uma base de dados foram computados apenas uma vez e estudos incompletos como resumos ou estudos c=sem acesso ao trabalho completo.
O levantamento nas bases de dados resultou em 124 artigos. Dentre eles, 25 foram excluídos por estarem incompletos e 62 por não corresponderem ao período selecionado. Restando 37 artigos, que foram selecionados para leitura, destes, 1 foi eliminado por ser revisão, 16 por não responderem à questão norteadora, 4 por estarem duplicados e 3 por estarem indisponíveis, restando 13 artigos incluídos no estudo. Conforme observado na Figura 1:
Figura 1. Fluxograma PRISMA para seleção de artigos.
Fonte: Autores, 2023.
De acordo com o PRISMA percebesse, que o assunto é realizado na prática assistencial, porém, o foco da pesquisa achou-se poucos artigos que retratasse
A análise de dados é respaldada mediante aos autores conforme a construção da revisão de literatura, para ter contato direto com o assunto, desta forma, leitura e análise das referências encontradas permitem o envolvimento e compreensão para o desenvolvimento do raciocínio no tema estudado (MINAYO, 2017).
A Interpretação trouxe a compreensão da temática, que consistiu na realização da interpretação e discussão dos dados e resultados encontrados que estavam relacionados com o objetivo, assim, os estudos coletados na revisão integrativa, em que obtive-se a unidade temática: “Assistência da Enfermagem ao paciente com fasceíte necrosante” (MINAYO, 2017).
RESULTADOS
Foi utilizado um instrumento de coleta de dados, que tem como objetivo extrair as informações chaves de cada artigo selecionado, conforme quadro 1 abaixo.
Quadro 01: Seleção dos estudos captados na busca dos estudos
| TITULO | ANO | PERIÓDICO | AUTORES |
| Pesquisas – Censo 2018. São Paulo: SBCP. Gangrena de fournier | 2021 | Revista Ibero-Americana de Humanidades | Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica |
| Tratamento da Gangrena de Fournier com Terapia de Fechamento Assistida a Vácuo como Modalidade de Tratamento de Recuperação Aprimorada | 2020 | In Vivo | SYLLAIOS, A. et al. |
| Perfil dos pacientes com gangrena de Fournier utilizando a oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante | 2020 | Medicina | TIKAMI, K. F. et al. |
| Etiologia da gangrena de Fournier como fator prognóstico de mortalidade: análise de 121 casos | 2019 | Actas Urol Esp | FERNANDEZ- ALCARAZ et al. |
| Gangrena de Fournier: Associação da Mortalidade com os Parâmetros do Hemograma Completo | 2018 | Plast Reconstr Surg | DEMIR et al. |
| Gangrena de Fournier: Apresentação clínica de 13 casos | 2018 | Med Sci Monit | KUZAKA et al. |
| Reconstrução escrotal com retalho fasciocutâneo superomedial da coxa | 2018 | Rev. Col. Bras. Cir | MELLO; JÚNIOR |
| Relato de Caso: tratamento da gangrena de Fournier na cintura escapular | 2017 | Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia | FILHO; PATRIOTA; FALCÃO et al. |
| Síndrome de Fournier: Um Artigo de Revisão | 2016 | Connection Line | CLAY |
| Produção Cientifica sobre Gangrena de Fournier e os Cuidados de Enfermagem: revisão integrativa | 2016 | Revista de Enfermagem UFPE | CRUZ; ANDRADE; ARRUDA |
| Relato de caso: síndrome de Fournier em mulher jovem | 2015 | Revista Medicina | LEPORAES et al. |
| Pioderma gangrenoso em abdominoplastia: relato de caso | 2015 | Rev Bras Cir Plást | ROSSETO et al. |
Fonte: os autores, 2023
Segundo o quadro acima, foram incluídos 13 artigos nos anos de 2021 (01); 2020 (02); 2019 (01); 2018 (03); 2017 (01); 2016 (02); 2015 (02).
Em relação aos periódicos e editora, foram evidenciadas: Actas Urol Esp (01); Connection Line (01); In Vivo (01); Med Sci Monit (01); Medicina (01); Plast Reconstr Surg (01); Rev Bras Cir Plást (01); Rev. Col. Bras. Cir (01); Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (01); Revista de Enfermagem UFPE (01); Revista Ibero-Americana de Humanidades (01); Revista Medicina (01).
DESENVOLVIMENTO
ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM AO PACIENTE COM FASCEÍTE NECROSANTE
O diagnóstico precoce da fasceíte necrosante é indispensável, normalmente acontece em 95% dos casos, baseado no exame físico e sinais clínicos, para avaliar a extensão das lesões, e a resposta terapêutica, utilizando a radiografia, a ultrassonografia, entre outros (CLAY, 2016; FILHO; PATRIOTA; FALCÃO et al., 2017; SBCP, 2021; SYLLAIOS et al., 2020).
Ao considerar uma ferida de difícil resolução, a complexidade pode estar associada a perda cutânea extensa, infecções agressivas, viabilidade dos tecidos comprometida, com presença de isquemia ou necrose, associado com doenças sistêmicas que prejudicam os processos normais de cicatrização, que além da intervenção de enfermagem, é necessário ações do médico e nutricionista (DEMIR et al., 2018; FERNANDEZ-ALCARAZ et al., 2019).
Baseando-se nesses critérios, propuseram uma classificação das feridas complexas segundo a etiologia, dividindo-as em: ferida traumática, que incluindo as queimaduras; ferida cirúrgica complicada; ferida necrotizante; lesão por pressão; úlcera venosa; ferida diabética; ferida por vasculite; ferida pós-radiação (CRUZ; ANDRADE; ARRUDA, 2016; KUZAKA et al., 2018; ROSSETO et al., 2015).
As três primeiras são vistas, em geral, na fase aguda, e as restantes são consideradas crônicas por não cicatrizarem espontaneamente em um período de três semanas, que nesse estudo, adotamos a classificação acima para distribuir os tipos de feridas complexas pela fasceíte necrosante (FERNANDEZ-ALCARAZ et al., 2019; LEPORAES et al., 2015; TIKAMI et al., 2020).
Dessa forma, os cuidados pela equipe multidisciplinar e de enfermagem na assistência dos cuidados locais com a ferida consistem na limpeza com clorexidina degermante, curativos úmidos ou curativos com pomadas de antimicrobiano tópico, ou a reconstrução cirúrgica é realizada quando a área cruenta não apresenta mais sinais de infecções, culturas negativas, ausência de tecido necrótico (CRUZ; ANDRADE; ARRUDA, 2016; MELLO; JÚNIOR, 2018).
Com relação à conduta, as feridas complexas, se dividem entre o tratamento conservador adotado nos pacientes sem condições clínicas para serem submetidos ao tratamento cirúrgico, nas feridas pequenas e superficiais, e em estágios iniciais de desenvolvimento, o que remete o uso de curativos, desbridantes tópicos, emolientes e de medidas sócio-educativas para a limpeza da ferida e mudança dos hábitos de vida (KUZAKA et al., 2018; SBCP, 2021).
O tratamento cirúrgico é indicado para as feridas extensas e/ou profundas, com exposição de tecidos nobres, superfícies ósseas, como também aos pacientes com doenças sistêmicas ou infecções, como nos casos de amputações digitais (CLAY, 2016; FILHO; PATRIOTA; FALCÃO et al., 2017; SYLLAIOS et al., 2020; TIKAMI et al., 2020).
Os procedimentos cirúrgicos agrupam-se em desbridamentos cirúrgico e enxertos de pele, isolados ou associados à terapia por pressão negativa, que é um sistema a vácuo, retalhos pediculados ou retalhos microcirúrgicos, reimplantes digitais, indicação de oxigenoterapia hiperbárica para controlar a infecção e acelerar a reparação tecidual (CRUZ; ANDRADE; ARRUDA, 2016; LEPORAES et al., 2015).
A indicação do tratamento integral pode incluir o oxigênio hiperbárico pode frear a necrose dos tecidos, que associado ao desbridamento cirúrgico, uso de antibióticos e cuidados específicos nas lesões para diminuição da carga microbiana, absorção do excesso de exsudato e limpeza efetiva, como o uso da hidrofibra com prata iônica por auxiliar no desbridamento autolítico, ter absorção imediata, com grande capacidade de retenção do exsudato (DEMIR et al., 2018; MELLO; JÚNIOR, 2018; SBCP, 2021; TIKAMI et al., 2020).
A oxigenioterapia hiperbárica no tratamento, faz o uso do método no aumento da pressão do oxigênio dos tecidos afetados para causar a toxicidade das bactérias anaeróbias, pela liberação de radicais peróxidos e superóxido, o que leva a diminuição da proliferação microbiana, ao estimular a atividade fibroblástica e a angiogênese, dessa forma, câmara hiperbárica previne a extensão da necrose, reduzir a infecção sistêmica (CLAY, 2016; SYLLAIOS et al., 2020).
Dessa forma, a fasceíte necrosante exige o tratamento por uma equipe multidisciplinar, para atender as necessidades dos indivíduos, tanto, que a maioria dos casos apresentam emergência cirúrgica, que leva a internação para a assistência integral e imediata, com esquema de antibióticos de amplo espectro e tratamento cirúrgico à remoção extensa de tecidos desvitalizados, para a estabilização hemodinâmica, interrupção do processo infeccioso e necrose (DEMIR et al., 2018; LEPORAES et al., 2015; MELLO; JÚNIOR, 2018).
O cuidado é o centro da prática da equipe de enfermagem e nos profissionais na abordagem multidisciplinar, mas o enfermeiro identifica as necessidades da clientela para ser um meio ou instrumento de trabalho, ainda mais nos locais com a ferida provocada pela gangrena, que constituem-se na limpeza com degermantes, desbridantes enzimáticos e cobertura conforme a exsudação da ferida até a reconstrução definitiva, infecção controlada, pelas vastas opções de substâncias para serem utilizadas no local (CRUZ; ANDRADE; ARRUDA, 2016; FERNANDEZ-ALCARAZ et al., 2019; FILHO; PATRIOTA; FALCÃO et al., 2017; ROSSETO et al., 2015).
Contudo, na abordagem multidisciplinar entre o trabalho médico e de Enfermagem, a prática da assistência de Enfermagem entre as ações, utiliza os curativos associados ao tratamento, minimiza o quantitativo de antibióticos, internação e redução nos custos para o cliente, para o suporte de ações médicas e administrativo-burocráticas (CLAY, 2016; KUZAKA et al., 2018; LEPORAES et al., 2015; TIKAMI et al., 2020).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo permitiu rever a assistência de enfermagem e a abordagem multidisciplinar a possibilidade de maneira profunda para analisar e implementar ações baseadas na anatomia e fisiologia na investigação dos tecidos e camadas de revestimento do períneo, genitália até o quadrante inferior do abdome.
Apesar da reconhecida gravidade da Síndrome de Fourier, as medidas terapêuticas, devem ser voltadas para o desbridamento precoce, produtos e coberturas para curativos, administração de antibioticoterapia de amplo espectro, juntamente com abordagem multidisciplinar, que se mostrou bastante eficaz no controle e cicatrização da doença, pela reconstrução cirúrgica das áreas atingidas.
Ao término do trabalho foi possível identificar a importância das ações da enfermagem na assistência ao portador da fasceíte necrosante, em que se destaca a atuação humanística para o estado de saúde até o tempo de internação e intervenções realizadas, o que evidenciou o conhecimento sendo fundamental em práticas abrangentes para um bom resultado final.
REFERÊNCIAS
CLAY, S. F. C. Síndrome de Fournier: Um Artigo de Revisão. Connection Line. n.15, 2016.
CRUZ, R. A. O; ANDRADE, L. L; ARRUDA, A. J. C. G. Produção Cientifica sobre Gangrena de Fournier e os Cuidados de Enfermagem: revisão integrativa. Revista de Enfermagem UFPE. Recife. v. 10, n. 5, p. 4329-4335, 2016.
DEMIR, C. Y. et al. Gangrena de Fournier: Associação da Mortalidade com os Parâmetros do Hemograma Completo. Plast Reconstr Surg. v. 142, n. 1, p. 68-75, jul. 2018.
EGIN, S. et al. Comparação da Mortalidade na Gangrena de Fournier com os Dois Sistemas de Pontuação. J Coll Physicians Surg Pak. v. 30, n. 1, p. 67-72, 2020.
FERNANDEZ-ALCARAZ, D. A. et al. Etiologia da gangrena de Fournier como fator prognóstico de mortalidade: análise de 121 casos. Actas Urol Esp. v. 43, n. 10, p. 557-61, 2019.
FILHO, N. C.; PATRIOTA, G.; FALCÃO, R. et al. Relato de Caso: tratamento da gangrena de Fournier na cintura escapular. Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Salvador. v. 53, p.493-498, 2017.
KUZAKA, B. et al. Gangrena de Fournier: Apresentação clínica de 13 casos. Med Sci Monit. v. 28, n. 24, p. 548-55, 2018.
LEPORAES, R. I. et al. Relato de caso: síndrome de Fournier em mulher jovem. Revista Medicina. São Paulo. v. 96, n. 2, p. 116-120, 2015.
MELLO, D. F.; JÚNIOR, A. H. Reconstrução escrotal com retalho fasciocutâneo superomedial da coxa. Rev. Col. Bras. Cir. v. 45, n. 01, p. e1389, 2018.
REIS FILHO, J. V. Manejo do paciente com gangrena de fournier: um estudo de revisão. 2020. Monografia (Graduação em Enfermagem) Escola de Ciências Sociais da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, 2020.
ROSSETO, M. et al. Pioderma gangrenoso em abdominoplastia: relato de caso. Rev Bras Cir Plást. v. 30, n. 4, p. 654-7. 2015.
SBCP, Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Pesquisas – Censo 2018. São Paulo: SBCP. Gangrena de fournier. Revista Ibero-Americana de Humanidades, Ciências e Educação. São Paulo, v.7.n.9. set. 2021.
SYLLAIOS, A. et al. Tratamento da Gangrena de Fournier com Terapia de Fechamento Assistida a Vácuo como Modalidade de Tratamento de Recuperação Aprimorada. In Vivo. v. 34, n. 3, p. 1499-1502, 2020.
TIKAMI, K. F. et al. Perfil dos pacientes com gangrena de Fournier utilizando a oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante. Medicina (Ribeirao Preto). Ribeirão Preto, v.53, n.1, 2020.
1 Centro Universitário Celso Lisboa/RJ, Brasil
2 Universidade Castelo Branco/RJ, Brasil
3 Universidade Estácio de Sá/RJ, Brasil
4 Faculdade de Duque de Caxias-UNIESP/RJ, Brasil
5 Hospital Municipal Souza Aguiar/RJ, Brasil
6 Centro Universitário da Cidade do Rio de Janeiro/RJ, Brasil
7 Universidade Castelo Branco/RJ, Brasil
8 Universidade Estácio de Sá/RJ, Brasil
9 CAPS Simão Bacamarte
10 Universidade Castelo Branco/RJ, Brasil
11 Centro Universitário Augusto Motta/RJ, Brasil
12 Universidade Castelo Branco/RJ, Brasil
13 Centro Universitário Augusto Motta/RJ, Brasil
14 Universidade Castelo Branco, Rio de Janeiro, Brasil
15 Universidade Castelo Branco/RJ, Brasil