ATRESIA DO ESÔFAGO EM RECÉM NASCIDOS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202412120725


Eduarda de Alencar Araripe Cariri Sousa1
Izaura Alves Duarte1
Karla Maria Alves Sampaio1
Lara Maria Monteiro Augusto de Alencar1
Teliane Estrela Cardeal Cortez2
Pablo Antonio Maia de Farias2


RESUMO

Introdução: A atresia de esôfago (AE) é um defeito na formação congênita que leva à interrupção da luz esofágica, podendo-se ou não estar associada a uma comunicação com a traqueia. Objetivo: Este estudo tem como objetivo, compreender os principais fatores da atresia do esôfago em recém-nascido. Metodologia: Trata-se de uma revisão de literatura, descritiva, de caráter exploratória, com abordagem qualitativa. Que vai dispor sobre a atresia do esôfago em recém-nascidos. Resultados: De acordo com a busca através dos descritores, 213 artigos no LILACS, MEDLINE e dentre outros foram encontrados, no entanto apenas 89 apresentavam texto completo. De acordo com os critérios de elegibilidade,  36 deles diante o tema foram selecionados. Durante o processo de revisão de cada estudo, verificação dos critérios de inclusão, exclusão, leitura dos títulos, leitura dos resumos, leitura total dos artigos, apenas 7 estudos foram selecionados nesta revisão. Conclusão: O estudo finaliza com bom prognóstico quando o diagnóstico é otimizado ainda no pré-natal, pois a taxa de sobrevivência do recém-nascido com atresia esofágica é bem alta, mesmo com complicações a longo prazo como: infecções respiratórias de repetição, tosse persistente, refluxo gastroesofágico. Como tratamento, a intervenção cirúrgica minimamente invasiva é a principal escolha no regresso da patologia. 

Descritores: atresia esofágica. Recém-nascido. Neoplasias Esofágicas

1. INTRODUÇÃO

A atresia de esôfago (AE) é um defeito na formação congênita que leva à interrupção da luz esofágica, podendo-se ou não estar associada a uma comunicação com a traqueia. De acordo com o contexto histórico, estudos baseados na atresia esofágica deram início em 1670, publicados por William Durston. No ano de 1697, Thomas Gibson descreveu, pela primeira vez, a forma típica da anomalia. 

As malformações congênitas estão presentes em cerca de metade dos pacientes com atresia de esôfago, sendo as anomalias cardíacas as mais frequentes, seguidas pelas alterações musculoesqueléticas, anais e geniturinárias (Meza et al., 2015).

A classificação da atresia do esôfago (AE) varia de acordo com a presença ou não de fístula ou da localização, sendo elas: a AE com fístula distal estando presente em 87% dos casos; AE isolada sem fístula em 8% dos casos; fístula traqueoesofágica isolada sem AE em 4% dos casos; AE com fístula proximal, está presente em 1% dos casos e a AE com fístula proximal e distal, também se encontra em 1% dos casos (Matsuura; Cavalcante et al., 2022).

A AE tem uma prevalência mundial correspondente a 2,99 a cada 10.000 recém-nascidos, sendo que 60% dos portadores de atresia de esôfago, também apresentam outras anormalidades como: infecções pré-natais, deficiência de vitamina A, diabetes mellitus, dentre outros, o que pode significar que a AE seja uma condição multifatorial. O diagnóstico é dado por meio da ultrassonografia no segundo semestre do pré-natal, tendo como sinais a ocorrência de bolhas gástricas e polidrâmnios, além disso, é possível observar um acúmulo de líquido amniótico, devido o feto não conseguir absorver o líquido e levá-lo ao intestino (Lima et al., 2022). 

O tratamento inicial envolve a remoção e o contorno da fístula, além da conexão das extremidades do esôfago. A abordagem cirúrgica requer uma toracotomia com dissecção fora da pleura, prevenindo a contaminação do espaço pleural caso ocorra uma deiscência. Em pacientes graves, especialmente prematuros e recém-nascidos com extremidades esofágicas separadas, o primeiro passo geralmente é realizar uma gastrostomia e fechar a fístula. Em um segundo momento, dependendo da evolução do paciente, é feita a correção do esôfago. O fechamento da fístula reduz o risco de broncoaspiração e a perda de surfactante, o que melhora a ventilação pulmonar de forma significativa (Naranjo et al., 2022).

Este estudo tem como objetivo, compreender os principais fatores de risco da atresia do esôfago em recém-nascido, descrevendo o perfil epidemiológico da Atresia de Esôfago em recém-nascidos, diagnóstico, e tratamento. 

2. METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão de literatura, descritiva, de caráter exploratório, com abordagem qualitativa. Que vai dispor sobre a atresia do esôfago em recém-nascidos. 

Para o levantamento bibliográfico foi realizada a busca dos artigos nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando os seguintes descritores nos idiomas português e inglês: atresia esofágica (Esophageal Atresia), Recém-nascido (Infant, Newborn) e Neoplasias Esofágicas (Esophageal Neoplasms), estruturadas na seguinte string: atresia esofágica and Recém-nascido and Neoplasias Esofágicas (((Esophageal Atresia) AND (Infant, Newborn)) AND (Esophageal Neoplasms)).

A seleção dos artigos foi coordenada em duas fases, a primeira etapa consistiu na leitura exploratória dos títulos e dos resumos, enquanto o próximo passo correspondeu à análise qualitativa do conteúdo dos estudos em sua íntegra. 

Os critérios de inclusão preconizados foram revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos observacionais do tipo coorte, caso-controle e transversal, assim como relatos de caso, nos idiomas inglês e português, publicados entre os anos de 2014 e 2024, de livre acesso e com o texto completo disponível.

Foram encontrados 213 artigos para uma leitura integral, entre os quais 89 apresentavam texto completo, e ao selecionar de acordo com os critérios de inclusão 36 artigos foram selecionados para leitura, e por fim foram incluídos para análise temática e posterior discussão apenas 7 artigos (Figura 1).  Foram excluídos aqueles artigos que não estavam disponíveis para acesso gratuito,  que não estavam alinhados com a temática pesquisada ou que apresentavam duplicidade nas bases de dados escolhidas. 

Figura 1. Fluxograma dos artigos selecionados

 Autores 2024.

3. RESULTADOS

De acordo com a busca através dos descritores, 213 artigos foram encontrados nas bases de dados, no entanto apenas 89 apresentavam texto completo. De acordo com os critérios de elegibilidade, 36 artigos atendiam ao tema da pesquisa. Durante o processo de revisão de cada estudo e a atribuição dos critérios de inclusão, exclusão, seguidos da análise dos resumos e a consequente leitura dos artigos na íntegra, apenas 7 estudos foram selecionados para compor esta revisão. Os dados foram selecionados conforme apresentado no quadro 1, e os resultados foram descritos e discutidos conforme a literatura pertinente. 

Quadro 1. Resultados da pesquisa sobre o tema Atresia do esôfago em recém-nascidos.

TítuloAutor/AnoTipo de estudoResultados encontrados
1-Atresia esofágica do tipo III associada a ânus imperfurado: um relato de casoFAVARETO, Ana Paula Alves et al.Relato de caso paciente do sexo masculino, advindo de uma gestação gemelar complicada por pré-eclâmpsia, apresentava ao nascimento ausência do reflexo de busca e sucção, bradicardia e cianose central.A programação pós- alta indicada foi o acompanhamento com cirurgião pediátrico e neurocirurgião, tendo evoluído bem e aguardando anorretoplastia.
2-Fatores de risco de mortalidade e morbidade precoces na atresia esofágica com fístula traqueoesofágica distal: um estudo de coorte de base populacionalSFEIR, Rony et al. 2021Estudo de coorte de um registro nacional.No total, 1008 pacientes com fístula esofágica inferior foram incluídos de 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2014. A taxa de sobrevivência em 3 meses foi de 94,9%. O tempo de internação hospitalar cumulativo foi de 31,0 (17,0-64,0) dias. A análise multivariada mostrou que a mortalidade intra-hospitalar em 3 meses foi associada ao baixo peso ao nascer (OR 0,52, IC 95% [0,38-0,72], P  < 0,001), anormalidades cardíacas associadas (OR 6,09 [1,96-18,89], P = 0,002) e diagnóstico pré-natal (OR 2,96 [1,08-8,08], P = 0,034). A LoS foi associada ao baixo peso ao nascer (−0,225 ± 0,035, P  < 0,001), malformações associadas (0,082 ± 0,118, P  < 0,001), dificuldades cirúrgicas (0,270 ± 0,107, P  < 0,001) e complicações (0,535 ± 0,099, P  < 0,001) durante o primeiro ano de vida. Os fatores preditivos para dependência de suporte nutricional em 1 ano de idade foram complicações antes de 1 ano (OR 3,28 [1,23-8,76], P  < 0,02) e LoS hospitalar inicial (OR 1,96 [1,15-3,33], P  < 0,01).
3-Toracotomia posterolateral com poupança muscular versus toracotomia padrão em neonatos com atresia esofágicaASKARPOUR, Shahnam et al. 2018Ensaio randomizado, controlado, duplamente cego em 40 neonatos com atresia esofágicaOs dados não mostraram diferenças entre os dois grupos em informações básicas (peso, altura, gênero, número de neonatos de prematuridade e cesariana). Os resultados sobre o tamanho da cicatriz no grupo MST foram significativamente menores do que no grupo PLT. Além disso, o tempo de retorno da função do ombro no grupo MST foi mais precoce do que no grupo PLT. Não houve diferenças significativas na duração desde o início da operação até a pleura ser vista, o tempo de hospitalização em unidade intensiva, o tempo que a criança necessitou de ventilador, retorno do reflexo Moro nos 1º e 3º meses após a operação, e as taxas de mortalidade entre os grupos.
4-Efeitos da ventilação mecânica pré-operatória na mortalidade por atresia esofágicaREYES RODRÍGUEZ, Roberto; MUÑIZ ESCARPANTER, José; ALVAREDO SORIA, Manuel Alejandro. 2015realizado um estudo observacional descritivo transversal de todos os casos com diagnóstico de atresia de esôfago, com ou sem fístula traqueoesofágica, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2013, no Hospital Provincial Pediátrico Escolar de Santa Clara “José Luis Miranda”.O principal critério para ventilação foi a frequência respiratória superior a 60 respirações por minuto. 35,2% dos casos necessitam de ventilação mecânica pré-operatória e 76,9% deles faleceram. Uma relação significativa foi evidente entre crianças que necessitam de ventilação mecânica e mortalidade. A necessidade de ventilação mecânica pré-operatória aumenta o risco de morte em 2,5 vezes.
5-Características clínico-cirúrgicas da atresia esofágica no Instituto Nacional de Saúde Infantil San Borja, Lima, Peru. 2015-2017ORTIZ-RIOS, Gianmarco et al., 2020Estudo observacional descritivo de casos com EA 2015-2017.Foram analisados ​​74 casos com EA, 55,4% (n=41) eram do sexo masculino. De acordo com a idade gestacional 45 a termo, 28 pré-termo e um pós-termo. 59,5% apresentaram peso ao nascer adequado. 28,4% realizaram pré-natal completo (CPN) e 68,9% não tiveram diagnóstico pré-natal de EA. Atresia com fístula traqueoesofágica distal (FTE) foi a mais comum com 74,3% (n=55). A sialorreia ocorreu em 55 pacientes (74,3%) e a dispneia em 54 (72,9%). As malformações cardíacas predominaram em 27,1%, seguidas das digestivas 20,3% e geniturinárias 17,6%. Apenas 26 apresentavam síndromes associadas, VACTERL em 12 casos. Anastomose término-terminal e fechamento da fístula foram realizados em 55 pacientes (74,3%). 48 apresentaram complicações precoces, predominando sepse (20,3%) e 46 complicações tardias, sendo o refluxo gastroesofágico o mais frequente 29,7%. A mortalidade foi de 10,8%.
6-Reparo toracoscópico da atresia esofágica:implicações para o prognóstico do paciente.LUNA, Hector Santos et al., 2021Foram analisados 21 pacientescom diagnóstico de atresia de esôfago operados por toracoscopia no período de novembro de 2017 a agosto de 2020. No período estudado, 23 pacientes foram submetidos àcirurgia toracoscópica, 02 pacientes nos quais o colapsopulmonar não foi alcançado foram excluídos do estudo eforam convertidos para cirurgia aberta, analisando 21pacientes. Doze das mães (60%) realizaram controle pré-natal,que incluiu pelo menos uma USG no terceirotrimestre, e em nenhuma delas houve diagnóstico pré-natal.A idade gestacional variou de 35 a 38 semanascom média de 37 semanas. Todos os pacientes apresentavam atresia esofágica comfístula traqueoesofágica distal (tipo C da classificação deGross). O tempo cirúrgico variou de 90 a 240 minutos, commédia de 158,5 minutos. A SpO2 intraoperatória variou de82% a 97,5%, com média de 93,2%. O fechamento da fístula foi realizado em 14 pacientes com ponto de transfixação PDS® 5/0, enquanto em 07 foi realizado com clipes de titânio 0,5mm (#2), esta mudança permitiu reduziro tempo cirúrgico em 12 minutos. média. Foi deixada sonda transanastomótica nos primeiros 03 pacientes dasérie de casos.
7-toracoscópica de atresia esofágica com e sem fístula traqueoesofágicaGARCÍA, Isidora et al. 2014realizada análise retrospectiva de prontuários médicos em dois centros entre 2007 e 2012.Vinte pacientes, 15 deles com AE tipo III, 4 com tipo I e um não classificável, fizeram parte do estudo. 13 pacientes foram submetidos à ligadura, corte de fístula traqueoesofágica e anastomose término-terminal. Dois foram submetidos à gastrostomia laparoscópica e ligadura de fístula. Um paciente necessitou de conversão e foi submetido à esofagostomia mais gastrostomia. 4 pacientes sem fístula necessitaram de gastrostomia laparoscópica e aspiração do esôfago proximal para poder realizar anastomose esofágica. No pós-operatório, foi instalada drenagem pleural e sonda de alimentação transanastomótica. Sete pacientes necessitam de dilatações esofágicas e 4 pacientes desenvolveram estenose devido ao refluxo. Dois apresentaram fístula recorrente, um com resolução espontânea e outro com resolução endoscópica.

DISCUSSÃO

Como já disposto, as malformações congênitas são defeitos que surgem durante o desenvolvimento do embrião e do feto, especialmente entre a terceira e a oitava semana de gestação, e podem ser suspeitadas no período pré-natal. A atresia do esôfago, com ou sem fístula traqueoesofágica, pode estar relacionada a outras anomalias congênitas, como o ânus imperfurado, que faz parte de uma síndrome conhecida como malformação anorretal (Lima et al, 2022). 

Favareto et al (2021) relata o caso de um recém-nascido (RN) portador de atresia de esôfago tipo III e ânus imperfurado, e associa suas ocorrências simultâneas. Para tanto, foi constatado que o diagnóstico precoce foi fundamental para terapêutica e bom prognóstico do paciente, visto que, após suspeita da AE através da ecografia (onde observa-se uma combinação de polidrâmnio, redução da quantidade de líquido intraluminal no intestino fetal e ausência de visualização do estômago), pode-se constatar tal alteração logo após o parto, seguindo para os devidos tratamentos (Favareto et al., 2021). 

Ainda, é importante destacar que a detecção da anomalia anal é realizada por meio de um exame físico detalhado, que envolve a separação dos glúteos para avaliar o ânus e a realização de um toque retal. Caso haja alguma alteração, é necessário um exame de imagem complementar para classificar a anomalia como baixa, intermediária ou alta, conforme a localização da interrupção do canal anal (Meza et al., 2015; Favareto et al., 2021).

Não obstante, com a evolução para obtenção do correto diagnóstico, SFEIR et al (2021) observou, em seu estudo com 1008 pacientes acometidos por AE, a taxa de sobrevivência em 3 meses foi de 94,9% e que os casos de mortalidade estavam associados ao baixo peso no nascimento, anomalias cardíacas e diagnóstico pré-natal. Dados estes, que corroboram com o estudo de Puri et al. (2018), os quais realizaram um estudo de coorte retrospectivo que analisou ​​124 casos e 372 controles, onde casos apresentaram maior taxa de prematuridade e baixo peso ao nascer, apresentaram maiores taxas de morbimortalidade. O estudo de Ortiz-Rios et al (2020), reafirma que um dos principais fatores de risco na mortalidade é o baixo peso ao nascer, sendo que um peso inferior a 1.500g torna-se um indicador de risco. 

Sobretudo, ainda é preciso se atentar ao fator de risco que a ventilação mecânica pode proporcionar aos pacientes com AE. Para Rodriguez et al (2015), em um estudo transversal descritivo, observou-se que existe relação significativa entre mortalidade e uso de Ventilação Mecânica pré-operatório e que não houve relação significativa com a presença de pneumonia. Ainda, os dados sobre mortalidade no período estudado comportaram-se de forma semelhante a outros estudos, como no trabalho publicado por Paya et al (2013) em Viena, que incluiu 17 anos de experiência com recém-nascidos prematuros com AE, no qual constataram uma mortalidade de 41,3%, destes incluídos (Paya, et al., 2013; Rodriguez, et al., 2015).  

Para tanto, as recentes melhorias na sobrevivência de recém-nascidos AE são atribuídas aos avanços nos cuidados intensivos neonatais, na anestesia, nas técnicas cirúrgicas e na alimentação intravenosa. O estudo de Askarpour et al (2018) compara a técnica cirúrgica de toracotomia preservadora de músculo (MST) e a toracotomia posterolateral (PLT), chegando a conclusão que o uso do procedimento MST garante recuperação mais rápida da função do ombro e também resultados mais estéticos. Estudo este que corrobora com os resultados de Sugi et al (2006), relataram que o tamanho da toracotomia em MST também foi significativamente menor do que em PLT (Sugi et al, 2006; Askarpour et al, 2018). Além disso, mostram em seu estudo que nesses casos cirúrgicos a idade média para execução é entre 1, 2 dias após o nascimento, pois o atraso no diagnóstico pode gerar grandes complicações (Luna et al., 2021).

Garcia et al (2014) informa, em seu estudo, que a cirurgia minimamente invasiva é a opção terapêutica mais segura e eficaz em casos de atresia esofágica, pois permite excelente visualização e exposição dos reparos anatômicos na qual facilita a dissecção além de diminuir os riscos de morbidade associado. 

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo finaliza com bom prognóstico quando o diagnóstico é otimizado ainda no pré-natal, pois a taxa de sobrevivência do recém-nascido com atresia esofágica é bem alta, mesmo com complicações a longo prazo como: infecções respiratórias de repetição, tosse persistente, refluxo gastroesofágico. Como tratamento, a intervenção cirúrgica minimamente invasiva é a principal escolha no regresso da patologia. 

REFERÊNCIAS

ASKARPOUR, S. et al. Muscle-sparing versus standard posterolateral thoracotomy in neonates with esophageal atresia. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, v. 31, n. 2, p. 1-3, 2018.

FAVARETO, A. P. et al. Atresia esofágica tipo III associada a ânus imperfurado: um relato de caso. Revista Ciências Médicas e Biológicas, v. 20, n. 2, p. 344-348, mai./ago. 2021.

GARCÍA, Isidora et al. Reparación toracoscópica de atresia esofágica con y sin fistula traqueoesofágica. Revista chilena de pediatría, v. 85, n. 4, p. 443-447, 2014.

LIMA, Lais Lopes et al. Atresia de esôfago sem fístula traqueoesofágica: um relato de caso. Bionorte, v. 11, n. 2, p. 297-304, 2022.

Matsuura, NC; Oliviera, VR; Cavalvante, DC. Atresia de Esôfago com história familiar positiva: Um Relato de Caso. Disponível em: https://cdn.publisher.gn1.link/residenciapediatrica.com.br/pdf/pprint480.pdf. Acesso em 01 out 2024.

MEZA, Luis Gerardo Padilla; RÍOS, Juan Craniotis; GUERRA, Juan José. Caracterización de pacientes con atresia esofágica. Acta Pediátrica Hondureña, v. 5, n. 1-2, p. 349-354, 2015.

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PAYA, K., et al. Isolated ultra-long gap esophageal atresia: successful use of the foker technique. Eur J Pediatr Surg, v. 17, n. 4, p. 30-40, 2013. 

PURI, K. et al. Characteristics and outcomes of children with ductal-dependent congenital heart disease and esophageal atresia/tracheoesophageal fistula: A multi-institutional analysis. Surgery, v. 163, n. 4, p. 847-853, 2018. 

RODRIGUEZ, R. R., et al. Efectos de la ventilación mecánica preoperatoria en la mortalidad por atresia esofágica. Revista Cubana de Pedriatría, v. 87, n. 2, p. 1-8, 2015.

SFEIR, R. et al. Risk Factors of Early Mortality and Morbidity in Esophageal Atresia with Distal Tracheoesophageal Fistula: A Population-Based Cohort Study. The Journal of Pediatrics, v. 234, p. 99-105, 2021.  

SUGI, K. et al.  Disadvantages of muscle-sparing thoracotomy in patients with lung cancer. World J Surg. v. 20, n. 5, p. 551–555, 2006.


 1Discente do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte-IDOMED
2Docente do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina Estácio de Juazeiro do Norte-IDOMED