ATIVAÇÃO SELETIVA DO VASTO MEDIAL ATRAVÉS DA CINESIOTERAPIA ATIVA

Ciências Biológicas, Ciências da Saúde, Engenharias / 11/08/2022

Selective Activation Of Vastus Medialis In Active Kinesiotherapy
CLAUDIA BARROSO DOMINGUES
PROFESSORA DE EDUCAÇÃO FÍSICA (UFRJ); FISIOTERAPEUTA (IBMR); PÓS-GRADUADA EM MUSCULAÇÃO E TREINAMENTO DE FORÇA (UGF); APERFEIÇOAMENTO EM RPG (PHILIPPE SOUCHARD).
RUA PASTEUR, 100 – 700
JARDIM SANTA HELENA
JUIZ DE FORA – MG CEP 36015-420
TEL: 32 – 3215-2335
32 – 9195-0464
E-MAIL: CLAUDIABARY@AOL.COM
RESUMO A proposta desse estudo foi realizar uma revisão bibliográfica do músculo vasto medial (VM), com o objetivo de saber se existe alguma evidência científica da ativação seletiva do VM através do movimento ativo.
Foi feito um estudo de revisão sobre a hipótese de que o VM seria responsável pela extensão terminal do joelho para depois ser concluído que a real função do VM é a medialização da patela. Os trabalhos revisados tentaram validar, em sua maioria através de estudos eletromiográficos (EMG), a idéia corrente do recrutamento seletivo do VM em diferentes situações, variando o tipo de cadeia cinética – aberta ou fechada –; o movimento utilizado; variados ângulos do movimento; o tipo de contração – isométrica; isotônica concêntrica e excêntrica; isocinética –; uso do Biofeedback associado ao movimento ativo e o uso do Tapping medializando a patela. Além disso, foi comparada a atividade do VM em indivíduos com e sem a Síndrome da Dor Fêmuro – Patelar (SDFP). A maioria dos autores não encontrou, em nenhuma dessas situações, uma atividade preferencial do VM. Conclui-se que não foi evidenciada a recuperacão seletiva do VM através do movimento ativo voluntário.
PALAVRAS-CHAVE Quadríceps; vasto medial; ativação seletiva; fêmuro-patelar.
ABSTRACT The purpose of this work was to make a bibliographycal review of vastus medialis muscle (VM) and the goal is to find out whether there is the evidence base of VM selective activation do to the active movement. A review has been made about the hypothesis of VM to be responsible to the last degrees of knee extension .The conclusion was that the VM function is been the patella medial stabilizer. The review works has been made in attempt to validate, by electromyographic studies (EMG), the current idea of selective recruitment of VM in different situations, by varying the kinectic type of chain – open or closed – ; the type of used movement; several movements angles; the type of contraction – isometric, concentric, eccentric and isokinetic; the use of Biofeedback in association with the active movement and the use of Tapping as patella medial stabilizer. Moreover, the onset timing of VM activity has been compared in individuals with and without patellofemoral pain syndrome (PFPS). The VM preferencial activity has not been found in most of works in any of these situations. Therefore it’s conclued that there is not the scientific support for the VM selective recovery do to the voluntary active movement.
KEY-WORDS Quadriceps; Vastus Medialis; Selective Activation; Patellofemoral.
INTRODUÇÃO
A incidência das lesões de joelho é bastante alta, pois as forças que agem nesta articulação estão entre as mais altas por unidade de área do que em qualquer outra articulação do corpo humano ( RUFFIN et al. 1993). McINTYRE et al. (1992) evidenciaram que 50% das lesões músculo-esqueléticas envolvem a articulação do joelho e a alteração mais comum é a “síndrome da dor fêmuro-patelar (SDFP)”, termo usado para englobar várias condições que são associadas com disfunção da articulação fêmuro-patelar, incluindo condromalácia patelar, deslocamento lateral da patela e mal alinhamento do aparelho extensor (KARST et al. 1993). A biomecânica da articulação fêmuro-patelar (FP) é controlada por seus estabilizadores estáticos e dinâmicos. Os estabilizadores estáticos incluem a configuração das superfícies articulares, os retináculos medial e lateral e os ligamentos FP e patelotibial (PT). Os estabilizadores dinâmicos são o quadríceps, e de forma acessória, o tracto ileotibial, os adutores longo e magno, o grupo da “pata de ganso” e o bíceps femural (BOSE et al. 1980, PAULOS et al. 1980, WOODALL et al. 1990).
Muitos autores concordam que a insuficiência do vasto medial (VM) ou o desequilíbrio deste músculo em relação ao vasto lateral (VL), constitui um dos fatores etiológicos do mal alinhamento do mecanismo extensor, que por sua vez é apontado como fator etiológico das alterações da articulação fêmuro-patelar. (FOX 1975, GRUBER 1979, MARIANI e CARUSO 1979, PAULOS et al. 1980, RUFFIN et al. 1993, TAUTON et al. 1988, WOODALL et al. 1990, McINTYRE et al. 1992, ZAPPALA et al. 1992, DOUCETTE et al. 1992, KARST et al. 1993).
Outros possíveis fatores etiológicos da SDFP são :pés pronados, patela alta, geno recurvato, torção tibial lateral, aumento do “ângulo Q”, geno varo ou valgo, tensionamento do tracto ileotibial e retináculo lateral, déficit de flexibilidade do quadríceps, gastrocnêmio e isquiotibiais, além de discrepância no comprimento dos membros ( GRUBER 1979, PAULOS et al. 1980, TAUTON et al. 1988, WOODALL et al. 1990, ZAPALLA et al. 1992, McINTYRE et al. 1992, DOUCETTE et al. 1992, KRIVICKAS 1997 ).
Então, considera-se que a redução dos sintomas no joelho é alcançada por meio do fortalecimento do músculo quadríceps, devido ao papel desse músculo na desaceleração e concomitante redução do impacto na articulação (STEINKAMP et al. 1993), bem como à sua influência na posição anatômica da patela (WOODALL et al. 1990).
Em razão dessa certeza, nos casos de disfunção do joelho usualmente é dada ênfase, através da cinesioterapia ativa, à recuperação da força do quadríceps, em particular do VM, que já foi citado como a “chave” para a recuperação funcional do joelho, por SMILLIE (1949).
É sabido que muitos profissionais, em sua prática clínica, prescrevem com grande freqüência cinesioterapias específicas para o VM.
Contudo, há que se questionar o fortalecimento específico desse músculo. Pode-se mesmo dizer que, na literatura especializada, há um considerável debate acerca da possibilidade de se fortalecer isoladamente o VM.
Apesar disso, o uso de movimentos com o intuito de recrutamento preferencial do VM ainda é muito observado no ambiente terapêutico e nas salas de musculação.
Essa evidente contradição motivou o presente trabalho de revisão, que visa esclarecer se existe algum suporte científico de algum movimento ou posição articular do joelho que seja capaz de ativar seletivamente o VM.
HISTÓRICO
No passado, acreditava-se que o VM era responsável pela extensão terminal do joelho e que os pacientes com lesão desta articulação não conseguiam realizar a extensão completa por insuficiência dessa porção do quadríceps. DE PALMA (1954) reconheceu que o VM age por toda a amplitude de extensão do joelho, não apenas na fase terminal, porém enfatizou que este músculo é supostamente o mais ativo na fase terminal porque ele completaria a extensão. FOX (1975) dissertou sobre a “hipoplasia do VM”. Segundo o autor, os distúrbios fêmuro-patelares poderiam ser causados por alteração congênita e hereditária, que seria um desenvolvimento incompleto do VM, mudando a tração do tendão patelar, posicionando a patela lateral e posteriormente (pela maior tração do VL) e causando mal-alinhamento da tíbia.Segundo FOX, o VM é a última porção muscular a se desenvolver filogeneticamente no grupo do quadríceps, e também a porção mais fraca desse grupo, sendo o primeiro a sofrer hipotrofia do desuso e o último a ser recuperado. O autor sugeriu que no tratamento de todas estas alterações deveria constar o equilíbrio entre o VM e o VL, e que isto deveria ser feito realizando os últimos 30º de extensão do joelho, a fim de eliminar o arco extremo de flexão, o que poderia causar dor. Já em 1949, DUCHENNE considerou inconveniente separar os músculos VM e VL, como duas partes distintas, independentes ou capazes de agir independentemente uma da outra, já que, estas porções são inseparáveis em sua ação fisiológica, constituindo um único músculo que poderia ser chamado de “bíceps extensor femoris”, pois contraem-se juntos para dirigir a patela para cima e sua ação isolada poderia criar um distúrbio por diminuição da capacidade de extensão do joelho. Para RASH e BURKE (1977), a crença comum de que o VM trabalha nos últimos 15º de extensão do joelho não teria confirmação. Segundo os autores, a ação de completar o momento “em trava ou parafuso” da articulação do joelho não é função deste músculo, e sim do alinhamento ligamentoso e articular, o que é confirmado por outros autores (LIEB e PERRY 1968, LEHMKUHML et al. 1987, HAMIL et al. 1999, ANDREWS et al. 2000, KAPANDJI 2000). A hipotrofia precoce do VM e a perda da extensão terminal do joelho, observado em indivíduos com lesão desta articulação, indicam hipotrofia geral do quadríceps e não deficiência localizada do VM. A delgadeza da cobertura fascial do VM – 50% mais fina do que a do VL –, a obliqüidade de suas fibras e sua inserção superficial estariam relacionadas com sua maior proeminência clínica, levando à impressão de uma suposta hipotrofia localizada (LIEB e PERRY 1968). A perda da extensão terminal estaria relacionada à perda da eficiência mecânica que o quadríceps sofre nesta angulação, levando à necessidade do músculo aumentar em 60% sua força de contração (BREWERTON 1955, HALLEN e LINDAHNL 1967, LIEB e PERRY 1968, SPEAKMAN e WEISBERG 1977). A diminuição da relação comprimento – tensão também foi apontada como responsável pela perda da extensão terminal (HALLEN e LINDAHNL 1967, LIEB e PERRY 1968, HAFFAJEE et al. 1972, SPEAKMAN e WEISBERG 1977). Ainda foram citados como responsáveis a inibição do quadríceps pela dor ou aderências na cápsula ou no músculo (HALLEN e LINDAHNL 1967).
HALLEN e LINDAHNL (1967) fizeram um estudo EMG no VM, VL e RF em 4 grupos de indivíduos: sem lesão no joelho, com incapacidade de extensão completa devido à cirurgia recente, com incapacidade de extensão completa devido à lesão antiga, com o VM anestesiado. Os autores não encontraram diferenças EMG entre os músculos nos três primeiros grupos, concluindo que a atividade do VM é normal em indivíduos que não conseguem estender completamente o joelho. No grupo que teve o VM anestesiado, houve redução da atividade EMG, porém o joelho pôde ser completamente estendido.
Em seu clássico estudo usando membros amputados (no qual determinaram a atual divisão do VM em VMO e VML, com fibras a 55º e 18º respectivamente do eixo longitudinal do fêmur), LIEB e PERRY (1968) determinaram que a única função seletiva atribuída ao VMO era o alinhamento patelar, sendo este músculo o principal contensor lateral da patela (GRUBER 1979, PAULOS et al. 1980, WOODALL et al. 1990, ZAPALLA et al. 1992, DOUCETTE et al. 1992, RUFFIN et al. 1993). Os autores concluíram que os componentes do quadríceps funcionam como uma unidade, não havendo evidência que suporte a teoria de que o VM se contraía somente nos últimos graus de extensão do joelho.
O VM foi testado, comparativamente ao VL, por BREWERTON (1955), que injetou solução salina hipertônica durante movimentos funcionais, na intenção de provocar dor na musculatura utilizada, não encontrando diferença entre os músculos.
FRANCIS e SCOTT (1974) realizaram um treinamento de resistência progressiva de oito semanas com dois grupos de indivíduos: o grupo 1 executou a extensão do joelho de 90 a 0º e o grupo 2 executou a extensão do joelho de 90 a 15º (ou seja, não realizou a extensão terminal). Segundo os autores, o grupo 1 desenvolveu maior hipertrofia, sendo de 2:1 nas medidas a 18 e 28cm da patela e de 24:1 na medida a 5cm da patela (que abrange o VM).Os autores usaram como parâmetro de avaliação a hipertrofia muscular quantificada apenas pela perimetria, sem levar em consideração o tipo de tecido que estava sendo medido, além de não explicarem a brusca queda na hipertrofia do grupo 2 a partir da 4ª semana.
EXTENSÃO DO JOELHO EM CCA
Os termos cadeia cinética aberta (CCA) e fechada (CCF) foram utilizados pela primeira vez por STEINDLER (1955), após observação da engenharia mecânica, sugerindo que o corpo humano poderia ser pensado como uma cadeia de segmentos rígidos sobrepostos de membros conectados por uma seqüência de articulações. PALMITIER et al. (1991) disserta que os movimentos em CCF são aqueles em que o segmento distal está fixo, então o movimento é obtido através do deslocamento do segmento proximal, ao contrário da CCA, no qual o segmento distal está livre para deslocar-se.
A EMG foi bastante usada para testar a atividade elétrica dos músculos do quadríceps. Vários autores compararam a atividade do VM e do VL durante o movimento de extensão do joelho, em variados ângulos, em CCA, encontrando atividade similar. Alguns autores testaram a extensão do joelho de forma dinâmica sem resistência (POCOCK 1963, BASMAJIAN 1972), outros testaram de forma dinâmica resistida (POCOCK 1963, BASMAJIAN 1972, MARIANI e CARUSO 1979, GRABINER et al. 1991, VENTURA et al. 1994, CERNY 1995, ESCAMILLA et al. 1996). Outros autores testaram a extensão do joelho isométrica resistida (BREWERTON 1955, POCOCK 1963, HALLEN et al. 1967, LIEB e PERRY 1968, HAFFAJEE et al. 1972, REYNOLDS et al. 1983, GRABINER et al. 1991, SALZMAN et al. 1993, HODGES e RICHARDSON 1993, VENTURA et al. 1994, SCHAUB e WORRELL 1995, CERNY 1995, MONTEIRO-PEDRO 1995, ZABIC e DAWSON 1996, ESCAMILLA et al. 1996, ISEAR et al. 1997, CABRAL et al. 1998, LAPRADE et al. 1998). SCZEPANSKI e GROSS et al. (1991) e ESCAMILLA et al. (1998) testaram a extensão do joelho resistida, de forma isocinética.
VARIAÇÕES EM CCA
SLR
A flexão do quadril com joelho estendido (“SLR”- straight leg raise) também foi testada EMG, sem ter sido encontrada diferença entre os vastos (POCOCK 1963, KARST et al. 1993).
Rotação Medial da Tíbia
SLOCUM e LARSON (1968) estabeleceram que, por sua inserção distal na superfície ântero-medial da tíbia através da aponeurose extensora medial, o VMO poderia prevenir a rotação lateral da tíbia nos primeiros 60º de flexão do joelho. Isto originou a hipótese da ativação seletiva do VMO através da rotação medial da tíbia, que foi testada EMG por alguns autores, sem sucesso (WHEATLEY e JANKE 1951, HANTEN et al. 1990, CERNY 1995, LAPRADE et al. 1998).
Adução do Quadril
Alguns autores, tomando como base uma das inserções proximais do VM – tendões dos músculos adutor longo e magno – levantaram a hipótese de que ele talvez pudesse ser ativado seletivamente em relação ao VL através da adução do quadril (BOSE et al. 1980, REYNOLDS et al. 1983, BROWSTEIN et al. 1985, JAMES 1985). BOSE et al. (1980) encontrou interrupções nas fibras de ligação do VMO com os adutores nos pacientes com deslocamento lateral da patela ,concluindo que o tratamento para instabilidade patelar deveria fazer uso da conexão entre estes músculos. HANTEN et al. (1990) declarou que “um VMO forte originando-se de adutores fracos serviriam somente para tracionar os tendões dos adutores na direção da patela”. A adução do quadril foi testada EMG por diversos autores (WHEATLEY et al. 1951, HANTEN et al. 1990, CERNY 1995, MONTEIRO-PEDRO 1995, LAPRADE et al. 1998). Dois autores (WHEATLEY et al. 1951, HANTEN et al. 1990) revelaram ter encontrado atividade aumentada do VMO com a adução do quadril, ao contrário dos outros três (CERNY 1995, MONTEIRO-PEDRO 1995, LAPRADE et al. 1998). As diferenças dos resultados talvez estejam relacionadas às diferenças metodológicas utilizadas.
Movimentos Combinados em CCA
A extensão do joelho com rotação lateral e medial da tíbia foi testada por quatro autores (WHEATLEY et al. 1951, VENTURA et al. 1994, CERNY 1995, LAPRADE et al. 1998). WHEATLEY et al. (1951) relataram trabalho aumentado do VM, em relação ao VL, com a rotação lateral da tíbia, ao contrário de CERNY (1995) e LAPRADE et al. (1998), que relataram uma pequena taxa aumentada do VM com a rotação medial. VENTURA et al. (1994) não encontraram diferença alguma. O SLR com rotação lateral e o SLR com adução do quadril foi testado por KARST e JEWETT (1993), que não encontraram atividade aumentada do VMO. A extensão do joelho com adução do quadril foi testada por vários autores (WHEATLEY et al. 1951, HODGES et al. 1993, CERNY 1995, MONTEIRO-PEDRO 1995 ,LAPRADE et al. 1998 ). WHEATLEY et al. (1951) e HODGES et al. (1993) relataram ter encontrado atividade aumentada do VM, em relação ao VL, nesse movimento, o que contraria os achados negativos de CERNY (1995), MONTEIRO-PEDRO (1995) e LAPRADE et al. (1998).Os três últimos trabalhos tiveram seus dados normalizados, ao contrário dos outros dois.
EXTENSÃO DO JOELHO EM CCF
Na tentativa de encontrar algum movimento que enfatizasse o VM, em detrimento do VL, vários estudos continuaram sendo feitos. Paralelo aos estudos em CCA, iniciou-se uma tendência na comunidade de reabilitação de utilizar os movimentos em CCF, defendida como alternativa para a recuperação funcional do joelho por apresentar algumas vantagens em relação à CCA. Entre estas vantagens estariam a especificidade do treinamento, pelo fato de que esse tipo de movimento simula muitos movimentos funcionais, recrutando simultaneamente os músculos extensores do joelho, quadril e flexores do tornozelo, de forma sincronizada (PALMITIER et al. 1991, STEINKAMP et al. 1993), além de serem mais seguros, por reduzirem as forças de cizalhamento tíbio-femurais ântero-posteriores, reduzindo a tensão no LCA e LCP, e de reduzirem a força de reação da articulação fêmuro-patelar – FRFP – (PALMITIER et al. 1991, STEINKAMP et al. 1993, ESCAMILLA et al. 1996-1998-2001). STEINKAMP et al. (1993) defendeu o uso da CCF na recuperação funcional da articulação FP. Segundo os autores, a FRFP durante a CCF aumenta à medida que aumenta a flexão do joelho, porém a área de contato entre a patela e o fêmur também é aumentada, o que distribui melhor as forças, ao contrário da CCA, que possui forças compressivas aumentadas à medida que aumenta a extensão do joelho, em uma área de contato diminuída. O autor disserta que a amplitude de movimento funcional está nos menores ângulos de flexão do joelho, e que a CCA, nesta amplitude, coloca uma quantidade de tensão significante na articulação, em contraste com a CCF.
Diversos autores testaram a extensão do joelho em CCF EMG. Alguns testaram o agachamento livre, de forma dinâmica (BREWERTON 1955, POCOCK 1963, BASMAJIAN 1972, REYNOLDS et al. 1983, CERNY 1995, ISEAR et al. 1997, EARL et al. 2001) e outros o agachamento resistido de forma isométrica (HODGES et al. 1993, VENTURA et al. 1994, SCHAUB e WORRELL 1995) ou dinâmica (VENTURA et al. 1994, ESCAMILLA et al. 1996, NINOS et al. 1997, McCAW et al. 1999, ESCAMILLA et al. 2001). Alguns autores testaram a CCF através do aparelho Leg-Press (ESCAMILLA et al. 1996, CABRAL et al. 1998, ESCAMILLA et al. 2001). ESCAMILLA et al. (1998) testaram o Leg-Press isocinético. Nenhum desses autores encontrou diferença de atividade entre os componentes do quadríceps, concluindo que eles refletem um padrão geral de atividade. Alguns destes autores relataram, ainda, ter encontrado maior atividade do VMO e do VL em maiores ângulos de flexão do joelho do que na extensão terminal (ESCAMILLA et al. 1996, ISEAR et al. 1997). ESCAMILLA et al. (1998) declararam ter encontrado uma atividade 20% maior do VM e 5% maior do VL em CCF – agachamento e Leg-Press – em comparação com a extensão do joelho em CCA, movimento que era considerado clássico para a recuperação do VM. STENSDOTTER et al. (2003) encontraram um início e uma amplitude de ativação maior do VMO em CCF em relação à CCA, na extensão isométrica resistida do joelho a 30º de flexão.
VARIAÇÕES EM CCF
Variações do agachamento e do Leg-Press foram testadas. O agachamento associado à adução do quadril teve uma taxa VMO: VL maior, segundo HODGES et al. (1993). Para EARL et al. (2001), esse movimento teve uma taxa 25% maior dos dois vastos (VL e VMO), sem diferença entre eles. CERNY (1995) não encontrou diferença significativa entre os vastos. O agachamento com os pés rodados medialmente (VENTURA et al. 1994) ou lateralmente (VENTURA et al. 1994, NINOS et al. 1997, ESCAMILLA et al. 2001) também não apresentou diferença de atividade muscular. McCAW et al. (1999) e ESCAMILLA et al. (2001 e 2002) compararam a atividade muscular durante o agachamento com os pés a “pequena”, “média” e “grande” distância entre si, sem encontrarem diferença na taxa VMO: VL. ESCAMILLA et al. (2001) ainda combinaram essas três variações com as variações de rotação lateral e posição neutra dos pés, além de testarem oito variações do Leg-Press – além das mesmas testadas no agachamento, acrescentou às combinações, a variação “pés altos” e “pés baixos”.Foi ainda comparado o levantamento de peso olímpico – “deadlift”- no estilo convencional e no estilo sumô (ESCAMILLA et al. 2002). O deadlift parte de uma posição inicial agachada para uma extensão completa dos joelhos e quadris. A principal diferença entre o deadlift convencional e o de sumô é o posicionamento dos pés, que no estilo sumô são mais afastados e voltados para fora. ESCAMILLA et al. (2002) relataram ter encontrado uma atividade aumentada dos vastos no estilo sumô, porém sem diferença entre eles.
A CCF foi testada também através da subida e descida de um degrau (BREWERTON 1955, POCOCK 1963, MONTEIRO-PEDRO 1995, POWERS et al. 1996, MONTEIRO-PEDRO et al. 1997, MILLER et al. 1997, SHEEHY et al. 1998), sem ter sido encontrada diferença entre os vastos.
O INÍCIO DA ATIVIDADE MIOELÉTRICA DO VM NA SDFP
O controle neural não apropriado do quadríceps tem sido relacionado à SDFP. A magnitude e o início da atividade mioelétrica do VMO:VL pode estar associado à esta síndrome (KARST et al. 1995).A hipótese de que o início da atividade do VMO ocorreria atrasado, em relação ao VL, em pessoas com SDFP, foi testada EMG por diversos autores. MARIANI e CARUSO (1979) relataram ter encontrado atividade diminuída do VM na extensão dinâmica do joelho em CCA em indivíduos com sub-luxaçao da patela. SOUZA e GROSS (1991), encontraram uma taxa VMO:VL menor em pessoas com SDFP na extensão isométrica resistida em CCA e na subida e descida de um degrau, isotonicamente. Porém com os dados normalizados, não houve diferença entre os indivíduos com e sem SDFP. MILLER et al. (1997) encontraram atividade diminuída do VMO, em relação ao VL, no agachamento livre unilateral isométrico, a 70º de flexão do joelho, no agachamento livre bilateral dinâmico e na subida e descida de um degrau em atletas com a SDFP. KARST et al. (1995) não encontraram diferenças em indivíduos com e sem a SDFP através da extensão do joelho em CCA e CCF e na extensão reflexa do joelho. SHEEHY et al. (1998) não encontraram diferença no início da atividade ou nos picos de relação VMO:VL entre indivíduos com e sem a SDFP ao subir e descer degraus isotônicamente, resultado também encontrado por POWERS et al. (1996) durante atividades funcionais como caminhada no plano, em rampa – subida e descida –, e subida e descida de degrau e por McINTYRE et al. (1992) em seu estudo com mulheres corredoras com e sem a SDFP. HINMAN et al. (2002) também testaram a subida e descida de degrau em indivíduos com e sem osteartrite (OA) no joelho, não encontrando diferenças entre os grupos, concluindo que o grau de severidade da OA não está associado ao atraso da atividade VMO : VL e que o treinamento seletivo não é indicado, portanto.
BIOFEEDBACK
Com base na premissa da contração adiantada do VL em relação ao VM na SDFP (KARST 1995), foi proposto por alguns autores o uso do Biofeedback associado à cinesioterapia ativa O objetivo deste tratamento é alterar o início da atividade mioelétrica do VMO:VL, focalizando o início da contração do VMO antes do VL. Alguns autores testaram o uso do Biofeedback EMG associado ao movimento ativo. LEVEAU e ROGERS (1980) relataram ter encontrado um aumento na atividade do VM de 6,51% com o uso do Biofeedback auditivo e visual associado à extensão isométrica resistida do joelho em CCA. INGERSOLL e KNIGHT (1991) fizeram um estudo comparando 2 grupos de indivíduos saudáveis que se submeteram a um treinamento de resistência progressiva (TRP) sem e com o uso do Biofeedback associado aos últimos 20º de extensão do joelho em CCA e um grupo controle. Os autores relataram que o TRP com o Biofeedback resultou em deslizamento medial e rotação posterior da patela, ação atribuída ao VMO. O TRP sem o Biofeedback resultou em rotação posterior, mas também em deslizamento lateral da patela, apesar do quadríceps ter aumentado sua força em 170%. A conclusão dos autores foi de que o TRP através da extensão terminal do joelho não produz uma recolocação medial da patela como se pensava, parecendo ser um fator de exacerbação do deslocamento lateral da mesma e que o TRP com o Biofeedback parece corrigir o desalinhamento patelar, portanto parecendo ser essencial para ativar seletivamente o VMO. KARST e WILLETT (1995) questionaram o uso do Biofeedback EMG para treinamento voluntário do VMO, considerando que esses aparelhos clínicos não têm uma resolução temporal suficiente para detectar a diferença do tempo de início da atividade entre os músculos, assim como o sistema sensorial do paciente não teria habilidade suficiente para discriminar o início de dois sinais de feedback muito próximos temporalmente.
TAPPING PATELAR
O uso de uma fita medializando a patela (“tapping patelar”) de pessoas com a SDFP foi proposto por McCONNELL et al. (1998) com a intenção de alterar o início da atividade VMO:VL. Os autores testaram EMG a subida e a descida de um degrau, de forma dinâmica, com e sem o uso do tapping, não encontrando diferença no início da atividade VMO:VL sem o uso da fita, porém, com o uso da fita, o início da atividade do VMO ocorreu mais adiantado, tanto na subida quanto na descida. CERNY (1995) relatou não ter encontrado os mesmos resultados que McCONNELL et al. (1998), embora os indivíduos em seu estudo terem referido grande melhoria da dor com o uso tapping, o que, segundo CERNY, poderia ser por contribuição sensorial adicional ou por efeito placebo, e não pela correção do alinhamento patelar.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a ativação seletiva do VM através da extensão terminal do joelho não foi evidenciada e que nenhum dos outros movimentos sugeridos na literatura, os quais supostamente ativariam de forma seletiva – ou pelo menos, enfatizariam – o VM em detrimento das outras porções do quadríceps, mostrou-se eficaz nesta função. Assim, confirma-se que o fortalecimento do VM, através da cinesioterapia ativa, é uma importante etapa na recuperação das lesões de joelho, não porque esse músculo seja um extensor terminal do joelho ou porque hipotrofie-se mais do que as outras porções do quadríceps, mas porque sua porção mais distal é um importante estabilizador dinâmico da tendência natural da patela em lateralizar-se. A escolha do movimento para o fortalecimento muscular, o ângulo articular em que ele será realizado, a posição, o tipo de cadeia cinética e , ainda, o tipo de contração utilizado, deverá ser baseado na patologia apresentada e nas condições de cada indivíduo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ANDREWS, J.R; WILK, K. E ; HARRELSON, G.L..Reabilitação física das lesões esportivas. Guanabara Koogan 2000: 235 -294.
2. BASMAJIAN, J.V. Reeducation of vastus medialis: a misconception. Archives of Physical Medicine e Rehabilitation 1970; 51:245 – 247.
3. BASMAJIAN, J.V.; HARDEN, T.P.; REGENOS, E.M. Integrated actions of four heads of quadriceps femoris: an electromyographic study. Anatomical. Record. 1972; 172: 15 – 20.
4. BOSE, K; KANAGASUNTHERAM, R.; OSMAN, M.B.H. Vastus medialis oblique: an anatomic and physiologic study. Orthopedic 1980; 3: 880 – 883.
5. BREWERTON, D.A. The function of the vastus medialis muscle. Annals Physical Medicine 1955;2:164-168.
6. BROWSTEIN, B.A.; LAMB, R.L.; MANGINE, R.E. Quadriceps torque and integrated electromyography. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1985; 6: 309 – 314.
7. CABRAL, C.M.N; SERRÃO, F.V.; GROSSO, D.B.; MONTEIRO, P.V.;BÉRZIN , F.; GARDELIM, R. J. B.; GIL, I.A.; VITTI, M. Atividade elétrica dos músculos vasto medial oblíquo e vasto lateral longo durante exercícios isométricos e isotônicos. Rev. Fisioterapia 1998; 5(2): 97 – 103.
8. CERNY, K. Vastus medialis oblique / vastus lateralis muscle activity ratios for selected exercises in persons with and without patellofemoral pain syndrome. Physical Therapy 1995; 75(8): 672 – 683.
9. DE PALMA, A.F. Diseases of the knee: Management in medicine and surgery. J.B. Lippincott Company 1954.
10. DOUCETTE, S.A.; GOBLE, M. The effect of exercise on patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. The American Journal of Sports Medicine 1992; 20(4): 434 – 440.
11. DUCHENNE, G.B. Physiology of motion 1949: 275-302.
12. EARL, J.E.; SCHMITZ, R.J.; ARNOLD,B.L.. Activation of the VMO and VL during dynamic mini-squat exercises with and without isometric hip adduction. Journal of Eletromyographic and Kinesiology 2001; 11: 381 – 386.
13. ESCAMILLA, R. F.; FRANCISCO, A.; KAYES, A. V.; SPEER, K. P. An electromyographic analisis of sumo and conventional style deadlifts. Medicine and Science in Sports and Exercise 2002; 34(4): 682 – 688.
14. ESCAMILLA, R. F; ANDREWS, J. R ; FLEISING, G. S.; ZHENG, N.; LANDER, J. E.; BARRENTINE, S . W.; BERGEMANN, B. W.; MOORMAN, C. T. Effects of technique variations on knee biomechanics during the squat and leg press. Medicine and Science in Sports and Exercise 2001; 33 (9): 1552 – 1566.
15. ESCAMILLA, R. F; WILK, K. E.; FLEISING, G S.; BARRENTINE, S. W.; ANDREWS, J. R.; BOYD, M. A comparison of tibiofemoral joint forces and electromyographic activity during open and closed kinetic chain exercises. The American Journal of Sports Medicine 1996; 24(4): 518 – 527.
16. ESCAMILLA, R.F.;FLEISING, G.S.; ZHENG, N.; BARRENTINE, S.W.; WILK, K.E.; ANDREWS, J,R. Biomechanics of the knee during closed kinectic chain and open kinetic chain exercises. Medicine and Science and Sports and exercises 1998; 30 (4): 556-563.
17. FOX, T.A. Dysplasia of the quadriceps mechanism. Surgical Clinics of North America 1975; 55(1): 199 – 226.
18. FRANCIS, R.S.; SCOTT, D.E. Hypertrophy of the vastus medialis in knee extension. Physical Therapy 1974; 54(10): 1066 – 1070.
19. GRABINER, M.D.; KOH, T.J.; MILLER, G.F. Fatigue rates of vastus medialis oblique and vastus lateralis during static and dynamic knee extension. Journal of Orthopaedic Research 1991; 9: 391 – 397.
20. GRUBER, M.A. The conservative treatment of chondromalacia patellae. Orthopedic Clinics of North America 1979; 10(1): 105 – 115.
21. HAFFAJEE, D.; MORITZ, U.; SVANTESSON, G. Isometric knee extension strength as a function of joint angle, muscle length and motor unit activity. Acta Orthop. Scandinavian 1972; 43: 138 – 147.
22. HALLÉN, L.G.; LINDAHL, O. Muscle function in knee extension – an EMG study. Acta Orthop. Scandinavian 1967; 38: 434 – 444.
23. HAMIL, J.; KNUTZEN, K.M.; Bases biomecânicas do movimento humano. Manole 1999: 227-244.
24. HANTEN, W.P; SCHULTHIES, S.S. Exercise effect on electromyographic activity of the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscles. Physical Therapy 1990; 70(9): 561 – 565.
25. HINMAN, R.S.; BENNELL, K.L.; METCALF, B .R.; CROSSLEY,K.M. Temporal activity of vastus medialis obliquus and vastus lateralis in symptomatic knee osteoarthritis. American. Journal of Physical Medicine &. Rehabilitation 2002; 81(9): 684 – 690.
26. HODGES, P.W.; RICHARDSON, C.A. The influence of isometric hip adduction on quadriceps femoris activity. Scand. J. Rehab. Med. 1993; 25: 57 – 62.
27. INGERSOLL, C.D.; KNIGHT, K.L. Patellar location changes following EMG biofeedback or progressive resistive exercises. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1991; 23(10): 1122 – 1127.
28. ISEAR, J.A.; WORRELL, T.W.; ERICKSON, J.C. EMG analysis of lower extremity muscle recruitment patterns during and unload squat. Medicine and Science in Sports and Exercise 1997; 29(4): 532 – 539.
29. JAMES, S.L. Extensor mechanism – anatomy. In: The patellofemoral joint. Conference presented by the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Portland, OR, August 1985.
30. KAPANDJI, A.J. Fisiologia articular. Panamericana 2000: 74-157.
31. KARST, G.M.; JEWETT, P.D. Electromyographic analysis of exercises proposed for diferential activation of medial and lateral quadriceps femoris muscle components. Physical Therapy 1993; 73(5): 286 – 299.
32. KARST, G.M.; WILLET, G.M. Onset timing of electromyographic activity in the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscles in subjects with and without patellofemoral pain syndrome. Physical Therapy 1995; 75(9): 813 – 823.
33. KRIVICKAS, L.S. Anatomical Factors Associated with overuse sports injuries. Sports Med. 1997; 24(2): 132-146.
34. LAPRADE, J.; CULHAM, E.; BROUWER, B. Comparison of five isometric exercises in the recruitment of the vastus medialis oblique in persons with and without patellofemoral pain syndrome. The Journal of Orthopaedicand Sports Physical Therapy 1998; 27 (3): 197 – 204.
35. LEHMKUHL, L.D.; SMITH, L.K. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. Manole 1987: 295-317.
36. LEVEAU, B.F.; ROGERS, C. Selective training of the vastus medialis muscle using EMG biofeedback .Physical Therapy 1980; 60 (11): 1410 – 1415.
37. LIEB, F.J.; PERRY, J. Quadriceps function – an electromyographic study under isometric conditions. The Journal of Bone and Joint Surgery (A) 1971; 53(4): 749 – 758.
38. LIEB, F.J.; PERRY, J. Quadriceps function – an anatomical and mechanical study using amputated limbs. The Journal of Bone and Joint Surgery (A) 1968; 50(8): 1535 – 1548.
39. MARIANI, P.P. ; CARUSO, I. An electromyographic investigation of subluxation of the patella. The Journal of Bone and Joint Surgery (B) 1979; 61(2): 169 – 171.
40. McCAW, S.T.; MELROSE, D.R. Stance width and bar load effects on leg muscle activity during the parallel squat. Medicine and Science in Sports and Exercise 1999; 31(3) :428 – 436.
41. McCONNELL, J.; GILLEARD, W.; PARSONS, D. The effect of patellar taping on the onset of vastus medialis obliques and vastus lateralis muscle activity in persons with patellofemoral pain. Physical Therapy 1998; 78(1): 25 – 32.
42. McINTYRE, D.L.; ROBERTSON, G.E. Quadriceps muscle activity in women runners with and without patellofemoral pain syndrome. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1992; 73: 10 – 14.
43. MILLER, J.P.; SEDORY, D.; CROCE, R. V Vastus medialis obliques and vastus lateralis activity in patients with and without patellofemoral pain syndrome. Journal of Sport Rehabilitation 1997; 6: 1 – 10.
44. MONTEIRO PEDRO, V.; GROSSO, D. B.; VITTI, M; BÉRZIN, F Electromyographic activity of vastus medialis oblique muscle in step- up and step-down exercises. Braz. J. Morphol. Sci. 1997; 14(1): 19 – 23.
45. MONTEIRO PEDRO, V. Atividade eletromiográfica do músculo vasto medial oblíquo em exercícios isométricos e isotônicos das articulações do quadril e do joelho. Tese (doutorado)- Faculdade de Odontologia de Piracicaba- Universidade Estadual de Campinas 1995.
46. NINOS, J.C.; IRRGANG, J. J .; BURDETT, R.; WEISS, J. R. Electromyographic analysis of the squat performed in self-selected lower extremity neutral rotation and 30 of lower extremity turn-out from the self-selected neutral position. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1997; 25(5): 307 – 315
47. PALMITIER, R.A.; AN, K.N.; SCOTT, S.T.; CHAO, Y.S. Kinetic chain exercise in knee rehabilitation. Sports Medicine 1991; 11(6): 402 – 413.
48. PAULOS, L.; RUSCHE, K.; JOHNSON, C; NOYERS, F. R. Patellar malalignment – a treatment rationale. Physical Therapy 1980; 60(12): 1624 – 1632.
49. POCOCK, G .S. Electromyographic study of the quadriceps during resistive exercise. J.A.P.T.A. 1963; 43 ( 6): 427 – 434.
50. POWERS, C.M.; PERRY, J.; LANDEL, R. Timing and intensity of vastus muscle activity during functional activities in subjects with and without patellofemoral pain. Physical Therapy 1996; 76(9): 946 – 955.
51. RASH, J.P.; BURKE, R.K. Cinesiologia e anatomia aplicada. Guanabara Koogan 1977: 344-345.
52. REYNOLDS, L.; LEVIN, T.A.; MEDEIROS, J.M.; ADLER, N. S.; HALLUM, A. EMG activity of the vastus medialis oblique and the vastus lateralis in their role in patellar alignment. American Journal of Physical Medicine 1983; 62(2): 61 – 70.
53. RUFFIN, M.T.; KININGHAM, R.B. Anterior knee pain: the challenge of patellofemoral syndrome. American Family Physician 1993; 47(1): 185 – 194.
54. SALZMAN, A.; TORBURN, L.; PERRY, J. Contribution of rectus femoris and vasti to knee extension – an electromyographic study. Clinical Orthopaedics and Related Research 1993; 290: 236 – 243.
55. SCHAUB, P.A.; WORRELL, T.W. EMG activity of six muscles and VMO : VL ratio determination during a maximal squat exercise. Journal of Sport Rehabilitation 1995; 4: 195 – 202.
56. SCZEPANSKI, T.L.; GROSS, M. T. ; DUNCAN, P.W.; CHANDLER, J.M. Effect of contraction type, angular velocity and arc of motion on VMO : VL EMO Ratio. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1991; 14(6): 256 – 262.
57. SHEEHY, P; BURDETT, R.G.; IRRGANG, J.J.; VANSWERINGEN, J. An electromyographic study of vastus medialis oblique and vastus lateralis activity while ascending and descending step. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1998; 27(6): 423 – 429.
58. SLOCUM, D.B.; LARSON, R.L. Rotatory instability of the knee. The Journal of Bone and Joint Surgery (A) 1968; 50(2) : 211 – 225.
59. SMILLIE, I.S. The quadriceps in relation to recovery from injuries of the knee joint. Physiotherapy 1949; 35: 53 – 57.
60. SOUZA, D.R.; GROSS, M.T. Comparison of vastus medialis obliquus: vastus lateralis muscle integrated electromyographic ratios between healthy subjects and patients with patellofemoral pain. Physical Therapy 1991; 71(4): 310 – 316.
61. SPEAKMAN, H.G.B.; WEISBERG, J. The vastus medialis controversy. Physiotherapy 1977; 33(8): 249 – 254.
62. STEINDLER, A. Kinesiology of the human body under normal and pathological conditions. Second Edition. 1955: 63.
63. STEINKAMP, L.A.; DILLINGHAM, M. F.; MARKEL, M.D.; HILL, J. A.; KAUFMAN, K.R.. Biomechanical considerations in patellofemoral joint rehabilitation. The American Journal of Sports Medicine 1993; 21(3): 438 – 444.
64. STENSDOTTER, A.K.; HODGES, P.W.; MELLOR, R.; SUNDELIN, G. ; HÄGER-ROSS, C. Quadríceps activation in closed and in open kinectic chain exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise 2003; 35(12): 2043 – 2047.
65. TAUTON, J. E.; McKENZIE, D.C.; CLEMENT, D.B. The role of biomechanics in the epidemiology of injuries. Sports Medicine 1988; 6: 107- 120.
66. VENTURA, A.; BOSCHETTI, G.F.; GUALTIERI, D.A. Surface electromyographic study of vastus medialis and vastus lateralis dominance in knee extension. Journal Sports Traumatol. Rel. Res. 1994; 16(4):
67. WHEATLEY, M.D.L JAHNKE, W.D. Electromyographic study of the superficial thigh and hip muscles in normal individuals. Archives of Physical Medicine 1951: 508-515.
68. WOODALL, W.; WELSH, J.A. A biomechanical basis for rehabilitation programs involving the patellofemoral joint. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1990; 11(11): 535 – 542.
69. ZABIC, R.M.; DAWSON, M.L. Comparison of force and peak EMG during a maximal voluntary isometric contraction at selected angles in the range of motion for knee extension. Perceptual and Motor Skills 1996; 83: 976 – 978.
70. ZAPPALA, F. G.; TAFFEL, C. B.; SCUDERI, G. R. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders. Orthopedic Clinics of North America 1992; 23(4): 555 – 566.
CLAUDIA BARROSO DOMINGUES
PROFESSORA DE EDUCAÇÃO FÍSICA (UFRJ); FISIOTERAPEUTA (IBMR); PÓS-GRADUADA EM MUSCULAÇÃO E TREINAMENTO DE FORÇA (UGF); APERFEIÇOAMENTO EM RPG (PHILIPPE SOUCHARD).
RUA PASTEUR, 100 – 700
JARDIM SANTA HELENA
JUIZ DE FORA – MG CEP 36015-420
TEL: 32 – 3215-2335
32 – 9195-0464
E-MAIL: CLAUDIABARY@AOL.COM