REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7636543
Mônica Rufino Matias
Sandro Gonçalves de Lima
Débora Larissa Rufino Alves
Helbert Pereira Matias
Fernanda Carolinne Marinho de Araújo
Stenio Ramos Medeiros Gonçalves
Maria Eduarda Nunes de Figueiredo Medeiros
Maria Beatriz Nunes de Figueiredo Medeiros
Andressa Lilian Bezerra Bernardo
Anna Júlia Aguiar Guerra
Tatianne Gabrielle Soares Costa
RESUMO
A nefrolitíase é uma doença frequente, de baixa mortalidade, de etiopatogenia multifatorial que está associada ao absenteísmo laboral quando sintomático. A aterosclerose é um transtorno inflamatório progressivo que pode evoluir para condições limitantes ou fatais, prejudicando a qualidade de vida dos portadores. Há fortes evidências de que a formação de cálculos renais esteja associada às doenças cardiovasculares e à síndrome metabólica, visto que ambas são consideradas doenças crônicas que compartilham um mecanismo fisiopatológico de calcificação ectópica. Os fatores de risco para cálculos renais e para doenças vasculares se sobrepõem e estão interrelacionados, sendo a obesidade, hipertensão arterial sistêmica e distúrbios do metabolismo de lipídios os principais. As causas da associação entre a formação do cálculo e esses vários processos sistêmicos não estão claramente elucidadas, mas pode-se incluir semelhantes respostas metabólicas, mecanismos fisiológicos, bem como hábitos alimentares inapropriados, além disto, é importante ressaltar a existência de outros mecanismos patogênicos compartilhados entre ambos distúrbios, como lesão endotelial vascular e metabolismo alterado do cálcio, colesterol e / ou glicose. Tendo em vista a associação entre a litíase renal e os fatores de risco cardiovasculares, já que as etiopatogenias de ambas estão correlacionadas, é importante avaliar o impacto dessa associação em relação aos eventos cardiovasculares maiores nos portadores de litíase renal. O presente estudo objetivou avaliar a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em portadores de litíase renal, atendidos no ambulatório de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), através de um estudo de corte transversal, descritivo e analítico, com interesse na análise da prevalência de eventos cardiovasculares maiores em pacientes litiásicos. Foram avaliados 101 prontuários de pacientes portadores de nefrolitíase acompanhados nos ambulatórios de nefrologia do Hospital das Clinicas, no período de julho a outubro de 2019. Foram investigados os registros de fatores de risco para doenças cardiovasculares, como idade, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemias, tabagismo, as quais compõem o escore de risco de Framingham, bem como, etilismo e antecedentes pessoais de doença cardiovascular de desfecho maior. Como resultados obteve-se que a maioria de 60,4% eram do sexo feminino, com idade menor que 59 anos (47,5%); 19,8% eram tabagistas; 17,9% eram etilistas; 24% eram diabéticos, e destes, 16,7% em uso de insulina; 56,4% tinham hipertensão arterial sistêmica; 36,4% portavam dislipidemia, nos quais, 31,8% faziam uso de estatinas; 69,1% apresentavam doença renal crônica (DRC) em estágios I e II. Os que já haviam apresentado evento cardiovascular maior prévio contabilizaram 9% da amostra e 52,2 % apresentaram risco moderado a grave de desenvolver eventos cardiovasculares maiores em 10 anos, de acordo com o Score de Framingham. Tanto a litíase renal como os eventos cardiovasculares maiores são importantes problemas de saúde pública, impactam a qualidade de vida e tem altos custos ao sistema público de saúde. A partir da análise dos dados foi possível inferir a existência da relação de risco entre a nefrolitíase e as doenças cardiovasculares. A identificação dessa associação pode resultar no estabelecimento de políticas públicas que tenham impacto na incidência e prevalência de tais eventos.
Palavras-chave: Doenças cardiovasculares, Infarto do miocárdio, Acidente vascular encefálico, Nefrolitíase.
1 INTRODUÇÃO
A nefrolitíase é uma doença frequente de baixa mortalidade, de etiopatogenia multifatorial, que afeta aproximadamente 1,2 milhões de pessoas por ano, representando em torno de 1% de todas as internações hospitalares (DOMINGOS, SERRA; 2011). Tem incidência mundial em 10 a 15%, com crescente aumento entre adultos e crianças (CHUNG et al.; 2012). A maior incidência ocorre entre a terceira e a quinta década, em média aos 45 anos, fase de maior produção laborativa do indivíduo. No Brasil, estima-se uma prevalência de 5% a 15%, em que 10% ocorre nos homens e 6% nas mulheres (ANDO et al.;2013). Geralmente é assintomática e decursa ao longo de anos de formação, mas as crises costumam ser extremamente dolorosas e limitantes, afastando o indivíduo temporariamente de suas atividades laborais (PENG et al.;2017).
A aterosclerose é um transtorno inflamatório progressivo que pode levar a doença arterial periférica, doença arterial coronariana (DAC) e acidente vascular cerebral (AVC) (KUMMER et al., 2015). Inicia-se após uma agressão endotelial na qual há a passagem de moléculas de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) para a camada íntima dos vasos, onde sofrem oxidação, desencadeando um processo de biomineralização, inflamação e calcificação que se assemelha ao mecanismo de formação do cálculo renal (RAFLEIAN-KOPAEI et al.; 2014). Há fortes evidências de que a formação de cálculos renais esteja associada às doenças cardiovasculares e a síndrome metabólica (LANGE et al.; 2012), visto que ambas são consideradas doenças crônicas que compartilham um mecanismo fisiopatológico de calcificação ectópica (DEVARAJAN; 2018). Em 2014, Cheungpasitporn et al. publicaram meta-análise de 4 estudos de coorte e mostraram que cálculos renais estão associados ao aumento do risco de DAC e AVC, especialmente em mulheres (CHOU, CHANG, CHOU; 2018). No mesmo ano, Ferraro et al. relataram maior risco de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e procedimentos de revascularização cardíaca em mulheres (mas não em homens) com cálculos renais (ALEXANDER et al; 2014).
Os fatores de risco para cálculos renais e para doenças vasculares se sobrepõem e estão inter-relacionados (GLOVER et al.; 2016). Os principais fatores: obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e distúrbios do metabolismo de lipídios (ou seja, triglicerídeos séricos e apolipoproteína B elevados, aumento das pequenas partículas de LDL e um nível reduzido de HDL-colesterol) (ANDO et al.; 2013). Estas comorbidades são manifestações da síndrome metabólica e sua alta prevalência em portadores de cálculos renais aponta para um envolvimento da resistência à insulina na fisiopatologia de nefrolitíase (ALEXANDER; 2014). Assim, a nefrolitíase está gradualmente sendo reconhecida como uma doença sistêmica proveniente de um ambiente metabólico adverso (DOMINGOS, SERRA; 2011). Por outro lado, dados do National Health and Nutrition Examination Survey III, mostraram que os formadores de cálculo têm um risco significativamente maior de morrer por causas cardiovasculares quando relacionada à síndrome metabólica, como diabetes e obesidade. Deste modo, é importante promover a detecção precoce e o tratamento de fatores de risco cardiovasculares (CUPISTI; 2014). As causas da associação entre a formação do cálculo e esses vários processos sistêmicos não estão claramente elucidadas, mas pode-se incluir semelhantes respostas metabólicas, mecanismos fisiológicos, bem como hábitos alimentares inapropriados (ROBERTS; 2013). Para Scott et al., o aumento dos níveis séricos de cádmio em tabagistas pode ser um fator de risco para a formação do cálculo no trato urinário. Enquanto, Quereda et al. relataram que os pacientes hipertensos não tratados têm maior prevalência de hipercalciúria, que é um fator de risco comum para o cálculo de oxalato de cálcio (HAMANO et al; 2005).
O oxalato de cálcio (CaOX) é o componente mais comum dos cálculos do trato urinário superior em países economicamente desenvolvidos e representa aproximadamente 75% dos cálculos, em geral. Os cálculos de cálcio demonstraram ser semelhantes à placa vascular, tal fato evidencia que as vias biológicas que causam estes cálculos também podem contribuir para a calcificação da artéria coronária, um fator de risco para eventos cardiovasculares (RULE et al.; 2010). A calcificação vascular ocorre quando existem concentrações anormalmente altas de cálcio e fosfato, devido à insuficiência ou ação defeituosa de inibidores de calcificação. Enquanto a formação de cálculos renais resulta de uma mudança de estado físico, em que os sais dissolvidos na urina se condensam em sólidos quando há um desequilíbrio entre promotores e inibidores da formação dos cristais de oxalato de cálcio (RENDINA et al.;2009). Assim, a falta de inibidores de calcificação efetiva (ex: volume de urina, citrato, magnésio, etc.) pode ser um mecanismo comum que liga a calcificação das artérias coronárias aos cálculos renais de cálcio. Os suplementos de cálcio de alta dose podem sobrecarregar os inibidores da calcificação e têm sido associados ao aumento do risco de desenvolvimento das doenças cardiovasculares e formação de cálculos renais (RULE et al.; 2010). Este mecanismo também pode ser sugerido para explicar a calcificação das artérias coronárias, que é um indicador de arteriosclerose subclínica, e calcificação das artérias cerebrais, que predispõe ao AVC (LIN et al; 2016). Além disto, é importante ressaltar a existência de outros mecanismos patogênicos compartilhados entre ambos distúrbios, como lesão endotelial vascular e metabolismo alterado do cálcio, colesterol e / ou glicose. (PATILER et al.; 2011)
Tanto a litíase renal quanto os eventos cardiovasculares maiores são condições altamente limitantes, tem curso crônico e são, na atualidade, importantes problemas de saúde pública que impactam a qualidade de vida e causam altos custos ao sistema público de saúde.
A identificação da associação entre litíase renal e eventos cardiovasculares maiores pode resultar no estabelecimento de políticas públicas que tenham impacto na incidência e prevalência de tais eventos.
Diante do exposto, este estudo, realizado no ambulatório de nefrologia do Hospital das Clínicas, avaliou a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em portadores de litíase renal, bem como, através do cálculo do Score de Framingham, o risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores em 10 anos e a ocorrência de fatores de risco metabólicos nessa população.
2 METODOLOGIA
Foi realizado um estudo analítico, de delineamento transversal, que analisou a prevalência de eventos cardiovasculares maiores em pacientes litiásicos acompanhados nos ambulatórios de nefrologia do Hospital das Clinicas (HC). Foram critérios de inclusão para este estudo os pacientes maiores de 18 anos e portadores de litíase renal. Sendo estudo de dados secundários, foram excluídos prontuários incompletos, isto é, que não tiverem todos os dados de base necessários disponíveis para análise.
O levantamento inicial consistiu na análise de 170 prontuários que foram resgatados pelo o apoio do Serviço de Arquivo Médico (SAME). Sequencialmente, houve a aplicação dos critérios preestabelecidos, chegando-se a uma amostra de 101 prontuários.
O trabalho apresenta riscos mínimos indiretos de quebra de confidencialidade ao investigado, já que as informações foram colhidas de prontuários. A avaliação e processamento dos dados foi realizada de forma sigilosa a fim de não constranger os investigados.
A coleta de dados foi realizada no período de julho a outubro de 2019, por acadêmicas de medicina e sob supervisão dos médicos preceptores responsáveis pelo serviço de nefrologia do Hospital das Clínicas.
Foram investigados os registros de fatores de risco para doenças cardiovasculares, como idade, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemias, os quais compõem base de dados para cálculo do escore de risco de Framingham, bem como hábitos de vida, tabagismo, alcoolismo. Foram considerados tabagistas aqueles que afirmaram fumar até a última consulta na qual foi diagnosticado o cálculo renal e serão considerados não fumantes aqueles que afirmaram ter abandonado o cigarro 6 meses antes da consulta na qual foi diagnosticado o cálculo renal. Foram considerados etilistas aqueles que afirmam fazer uso de qualquer quantidade de álcool até o momento da consulta, bem como não etilista os que afirmam ter abandonado o consumo 6 meses antes da consulta na qual foi diagnosticada a litíase renal. A função renal foi avaliada através da estimativa da filtração glomerular, mediante o uso de equação proposta pela Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), que tem como variáveis creatinina sérica, idade, raça e gênero. O registro da realização tanto de exames laboratoriais, como perfil lipídico, sumário de urina e exames de imagem garantiu uma maior abrangência na avaliação destas enfermidades. Os desfechos cardiovasculares maiores analisados foram: AVC, IAM, angina do peito e realização de revascularização miocárdica.
Foi calculado o risco de desenvolver doença cardiovascular através do Score de Risco de Framingham e a taxa de prevalência dos desfechos cardiovasculares ditos duros, ou maiores. Os dados coletados foram armazenados e tabulados na planilha eletrônica de dados do Microsoft Office Excel® 2007. A análise estatística dos dados foi realizada por meio da elaboração de tabelas descritivas, utilizando-se frequência, média, mediana e desvio padrão. A ocorrência de prontuários incompletos ou ilegíveis reduziu o número de pacientes estudados, uma vez que na sua ocorrência foram excluídos do estudo.
O comitê de ética do Hospital das Clinicas da UFPE/Ebserh (HC-UFPE) aprovou a realização do estudo em junho de 2019. A exigência de consentimento informado foi dispensada pelo conselho de revisão institucional da universidade, visto que se foram utilizados dados secundários. Todos os métodos foram realizados de acordo com as diretrizes e regulamentos estabelecidos pela resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que versa sobre a ética da pesquisa.
3 RESULTADOS
Dos 170 prontuários estudados, apenas 101 preencheram todos os critérios de inclusão. Nesta amostra, foi evidenciado que 39 pacientes eram do sexo masculino, enquanto o restante consiste em mulheres (60,8%). A relação mulher/homem observada era de 2:1. Em relação à faixa etária, observou-se que apenas 24,8% representava a terceira idade. A tabela 1 representa os principais dados abordados.
Tabela 1: Variáveis demográficas dos pacientes portadores de nefrolitíase acompanhados nos ambulatórios de nefrología do Hospital das Clínicas
O perfil clínico da doença renal dos pacientes está descrito na tabela 2, onde a taxa mediana de filtração glomerular foi de 85,6. A distribuição dos pacientes quanto ao estadiamento da doença renal foi de 37,1% de DRC-I, 32% de DRC-II, enquanto que 22,7% tinham estadiamento DRC-III e DRC-IV. 48% dos portadores de cálculo renal tinham idade no primeiro cálculo entre 30 e 49 anos, 32% tinham menos de 30 anos e 20% acima de 50 anos. Quanto ao número de cálculos, 55,6% tinham cálculo único e 44,4% cálculos múltiplos. No que se refere a bioquímica urinária, 52,6% não tinham alterações, e entre os que tinham alterações, as mais frequentes foram a Hiperuricosúria (15,8%), Hipercalciúria (14,7%) e Hiperoxalúria (10,5%).
Tabela 2 : Perfil clínico relacionado a doença renal dos paciêntes portadores de nefrolitíase acompanhados nos ambulatórios de nefrología do Hospital das Clínicas
Dos 101 prontuários de portadores de nefrolitíase avaliadas, a média de idade foi de 48,6 anos, quando estratificados por faixa etária 27,7% tinham abaixo de 40 anos, 47,5% entre 40 e 59 anos e 24,8% eram idosos. Em relação ao sexo, 60,4% eram do sexo feminino, enquanto 39,6% eram homens. A prevalência de fumantes foi de 19,8% e de etilistas foi de 17,9%.
Pela análise, 24% dos pacientes tinham diagnóstico de diabetes, e desses 16,7% usavam insulina. Das medicações antidiabéticas administradas, 54,1% dos diabéticos tomavam apenas biguanidas, 12,5% sulfonilureias associadas a biguanidas, enquanto que 1 paciente tomava apenas sulfonilureias e 1 paciente biguanidas associada a Glitazonas (tabela 1). Observou-se também que 56,4% dos pacientes eram hipertensos. Em relação as classe de medicações anti-hipertensivas o Bloqueador do receptor de angiotensina II foi a mais frequente (49,1%), seguida de Inibidor direto da renina (38,6%), Inibidores da enzima conversora da angiotensina (31,6%), Betabloqueador (22,8%) e Bloqueador de canal de cálcio (17,5%). A pressão arterial sistólica média dos pacientes foi de 130,8mmHg e pressão arterial diastólica foi de 77,3mmHg.
A frequência de dislipidemia na população de portadores de nefrolitíase foi de 36,4%, destes, em uso de estatina havia 31,8%. De acordo com as medidas laboratoriais, a mediana do nível de triglicerídeos dos pacientes foi de 123mg/dL, o nível de colesterol mediano foi de 191mg/dL, do colesterol HDL com valor mediano de 43mg/dL e do LDL foi de 120mg/dL.
O perfil clínico da doença renal dos pacientes está descrito na tabela 3, onde a taxa mediana de filtração glomerular foi de 85,6. A distribuição dos pacientes quanto ao estadiamento da doença renal foi de 37,1% de DRC-I, 32% de DRC-II, enquanto que 22,7% tinham estadiamento DRC-III e DRC-IV. 48% dos portadores de cálculo renal tinham idade no primeiro cálculo entre 30 e 49 anos, 32% tinham menos de 30 anos e 20% acima de 50 anos. Quanto ao número de cálculos, 55,6% tinham cálculo único e 44,4% cálculos múltiplos. No que se refere a bioquímica urinária, 52,6% não tinham alterações, e entre os que tinham alterações, as mais frequentes foram a Hiperuricosúria (15,8%), Hipercalciúria (14,7%) e Hiperoxalúria (10,5%).
Tabela 3 : Característica clínica dos paciêntes portadores de nefrolitíase acompanhados nos ambulatórios de nefrología do Hospital das Clínicas
Tabela 4: Fatores de risco cardiovascular em pacientes portadores de nefrolitíase acompanhados nos laboratórios de nefrologia do Hospital das Clinicas
No que se refere aos pacientes com história prévia de evento cardiovascular maior, apenas 3 casos haviam apresentado IAM, um caso de AVC, um caso de angina, assim como 4 tinham passado de revascularização miocárdica., totalizando 9 casos, o que corresponde a 8,9% da amostra.
Figura 1: Distribuição de risco de dornça cardiovascular pelo escore de Framingham dos paciêntes poetadores de nerolitíase acompanhados nos laboratórios de nefrilogia do Hospital das Clínicas
Quanto ao risco cardiovascular estimado pelo escore de Framingham, a prevalência de alto risco de ocorrência de eventos cardiovasculares duros em 10 anos foi de 28,3% (IC 95%: 19,9 a 38,5), enquanto que de risco moderado foi de 23,9% (IC 95%: 16,2 a 33,9) e de baixo risco de evento cardiovascular foi de 47,8% (IC 95%: 37,7 a 58,2).
Tabela 5 : Perfil clínico relacionado ao reisco cardiovascular dos paciêntes portadores de nefrolitíase acompanhados nos ambulatóris de nefrologia do Hospital das Cínicas
4 DISCUSSÃO
A litíase renal é uma enfermidade geralmente benigna, mais frequente em homens do que mulheres. Segundo a Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição (NHANES), a prevalência do quadro corresponde ao sexo masculino (10,6% : 7,1%). (Cross talk). Diferentemente de vários estudos, a amostra deste estudo evidenciou uma prevalência do sexo feminino (60,4%). Tal fato pode ser associado com investigações recentes que apontam um aumento da incidência no sexo feminino (REFERÊNCIA). Ao analisar a faixa etária, observa-se uma concordância com outras pesquisas, ao evidenciar que grande parte da amostra encontra-se associada a fase laboral da vida (75,2%).
Vários fatores estão relacionados à predisposição para o desenvolvimento de litíase renal como idade, sedentarismo, histórico familiar, contudo, nos últimos anos, vem aumentando as evidências da relação entre nefrolitíase e uma variedade de fatores de risco metabólicos. (New-onset). Esse estudo demonstrou este vínculo através das estimativas de pacientes hipertensos e diabéticos na amostra analisada. Nos resultados obtidos evidencia-se uma associação mais significativa da nefrolitíase com a hipertensão arterial do que com a diabetes (56,4%:24%).
Sobre a análise do perfil lipídico dos pacientes estudados podemos inferir que 36,4 % da população estudada apresentavam dislipidemia, nos quais, de acordo com as medidas laboratoriais, a mediana do nível de triglicerídeos dos pacientes foi de 123mg/dL, o nível de colesterol mediano foi de 191mg/dL, do colesterol HDL com valor mediano de 43mg/dL e do LDL foi de 120mg/dL. Apesar dos níveis de mediana do perfil lipídico dos pacientes estarem levemente alterados, pode-se afirmar que quanto maior o desbalanço desses níveis pior é o quadro clínico apresentado pelo paciente, bem como maior será o risco de desenvolver eventos cardiovasculares indesejados. A dislipidemia é um dos fatores de risco associados ao estresse oxidativo necessário para a patogênese da síndrome metabólica, bem como da nefrolitíase. ( FERREIRA A.L.A.,et al)
Estudos epidemiológicos recentes sugerem a associação entre nefrolitíase e redução da taxa de filtração glomerular (DRC>III) (KUMMER ET AL). O perfil clínico da doença Renal crônica neste estudo se concentra com maioria sendo DRC-I e DRC-II, sendo essa uma importante co-morbidade relacionada aos eventos cardiovasculares maiores. Tais resultados corroboram com o estudo de Gillen et al, que afirma existir uma maior prevalência de doença renal crônica em paciente com quadro de litíase renal.
Outro aspecto que vem ganhando grande destaque na literatura, é a combinação entre cálculo renal e doença cardiovascular, como ambos são resultados de eventos multifatoriais complexos das interações entre fatores ambientais e fatores genéticos. (Cross-talk ). A presente pesquisa revelou que 8,9% da amostra já havia apresentado evento cardiovascular maior prévio. Já o restante da população, foi submetida ao algoritmo do Score de Framingham. Destaca-se que mais da metade da amostra analisada apresenta risco moderado a grave de desenvolver evento cardiovascular maior em 10 anos.
5 CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo têm várias implicações clínicas. Ele destaca o potencial limitante laborativo da nefrolitíase, uma vez que a grande maioria dos portadores dessa condição está em faixa etária produtiva do ponto de vista laboral e quando se associa o risco de desenvolver eventos cardiovasculares, esse potencial sobe ainda mais devido a maior gravidade de tais condições.
Além do mais, o trabalho mostrou que cerca de 9 em cada 100 pacientes portadores de litíase renal já apresentavam evento cardiovascular maior prévio. Entendendo que vários são os fatores de risco comuns a tais condições, e que nesse estudo parte dos pacientes litiásicos apresentavam condições como tabagismo, etilismo, HAS, dislipidemia e diabetes, evidenciou-se que mais da metade dos que não apresentaram tais eventos cardiovasculares ditos maiores têm risco moderado a grave de desenvolvê-los, corroborando com a ideia da associação entre litíase renal e doenças cardiovasculares.
O presente estudo trará benefícios em longo prazo, pois a partir da análise dos dados é possível avaliar a existência da relação de risco entre a nefrolitíase e as doenças cardiovasculares o que favorece o desenvolvimento de estratégias para prevenção de riscos, bem como atuação direta nos fatores de risco já bem elucidados.
Destaca-se a importância de exames regulares de saúde, especialmente para monitorar a pressão arterial, a glicemia e as medidas ponderais de peso. As medidas preventivas para litíase renal incluem o tratamento da hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, além de mudanças no estilo de vida no que tange ao sedentarismo, tabagismo e etilismo.
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