REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10840621
Ingrid Gomes Ishii1
Carmen Livia Faria da Silva Martins2
Giovanna Costa Moura Velho3
RESUMO
Introdução: A asma grave não controlada possui impacto na qualidade de vida dos pacientes devido persistência das crises e frequência das exacerbações. O omalizumabe é recomendado para pacientes com asma alérgica grave que possuem altos níveis de IgE. Esse medicamento pode reduzir a frequência de crises de asma, a necessidade de corticoides e os sintomas relacionados. Objetivo: Caracterizar a evolução do controle da asma e da qualidade de vida em crianças e adolescentes diagnosticados com asma grave de difícil controle em tratamento com omalizumabe. Material e Métodos: Estudo descritivo, observacional e transversal com uso de dados secundários. Foram incluídos no estudo pacientes em uso do omalizumabe há pelo menos 12 meses no Hospital da Criança de Brasília (HCB). Foram excluídos os pacientes que não realizam o uso regular do omalizumabe, conforme o protocolo. Resultados e Discussão: 22 pacientes foram incluídos nesta pesquisa. Após o uso do omalizumabe, houve redução da dose de ICS diário em 68% dos pacientes, redução em 90% do número de pacientes com exacerbações da asma e redução de 41% do número de pacientes que precisaram ir ao pronto-socorro. Ainda, a média do Asthma Control Test (ACT) antes do início do imunobiológico era de 16 pontos, após o uso do medicamento a média subiu de maneira importante para 23,5 pontos. Foram reportados quatro casos de dor no local da injeção, sem necessidade de intervenção terapêutica. Conclusão: Foi demonstrado a grande eficácia e segurança do omalizumabe por meio da análise de dados dos pacientes do HCB.
Palavras-chave: Asma, Omalizumabe, Qualidade de Vida, Crianças e Adolescentes, Pediatria
SUMMARY
Introduction: Uncontrolled severe asthma has an impact on patients’ quality of life due to the persistence of attacks and the frequency of exacerbations. Omalizumab is recommended for patients with severe allergic asthma who have high IgE levels. This medication can reduce the frequency of asthma attacks, the need for corticosteroids and related symptoms. Objective: To characterize the evolution of asthma control and quality of life in children and adolescents diagnosed with severe, difficult-to-control asthma undergoing treatment with omalizumab. Material and Methods: Descriptive, observational and cross-sectional study using secondary data. Patients who had been using omalizumab for at least 12 months at Hospital da Criança de Brasília (HCB) were included in the study. Patients who did not regularly use omalizumab, according to the protocol, were excluded. Results and Discussion: 22 patients were included in this research. After using omalizumab, there was a reduction in the dose of daily ICS in 68% of patients, a 90% reduction in the number of patients with asthma exacerbations and a 41% reduction in the number of patients who needed to go to the emergency room. Furthermore, the average Asthma Control Test (ACT) before starting the immunobiological was 16 points, after using the medication the average rose significantly to 23.5 points. Four cases of pain at the injection site were reported, without the need for therapeutic intervention. Conclusion: The great efficacy and safety of omalizumab was demonstrated through the analysis of data from HCB patients.
Keywords: Asthma, Omalizumab, Quality of Life, Children and Adolescents, Pediatrics
INTRODUÇÃO
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas respiratórios, como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com limitação variável do fluxo aéreo expiratório. A limitação do fluxo de ar pode tornar-se mais tarde persistente. (Global Initiative for Asthma (GINA) 2023),
A asma pode ser classificada quanto à gravidade em leve, moderada e grave. A asma leve é a mais frequente, sendo aproximadamente 60% dos casos. Ainda, 25 a 30% dos pacientes possuem asma moderada e aproximadamente 10% possuem asma grave. Apesar dos pacientes com asma grave serem a minoria, eles necessitam de maiores recursos para o tratamento (ALVES, R. S. A., et al. 2008; CARVALHO-PINTO, R.M., 2021).
A avaliação da gravidade pode ser realizada pela análise da frequência e intensidade dos sintomas. Ainda, a intolerância a exercícios físicos, o número de visitas ao pronto-socorro (PS), o número de hospitalizações por asma e a dose de ICS diária são aspectos também 4 utilizados para classificar a gravidade de cada caso. Dessa forma, a classificação deve ser realizada pela equipe de saúde após avaliação de todos esses aspectos (ALVES, R. S. A., et al. 2008).
A espirometria é um exame que pode ajudar a auxiliar no diagnóstico, na classificação e no acompanhamento da asma (LANGAN, R. C., GOODBRED, A. J., 2020; RODRIGUES, J. C., et al., 2002). O exame avalia a função pulmonar por meio de manobras e quantifica fluxos e volumes pulmonares (PUCKETT, J.L., et al., 2010; RODRIGUES, J. C., et al., 2002).
Os principais valores medidos no exame são: capacidade vital forçada (CVF); volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e relação VEF1/CVF (LANGAN RC e GOODBRED AJ, 2020; TRINDADE, A. M., et al., 2015). A espirometria de pacientes asmáticos normalmente indicam distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) sem redução da CVF ou espirometria com função pulmonar normal (PEREIRA, C.A., et al., 2002; RODRIGUES, J. C., et al., 2002).
A classificação de “asma grave” da American Thoracic Society (ATS) refere se a pacientes que necessitam de altas doses de tratamento inalatório ou quase contínuo com glicocorticoide oral para manter o controle da asma. (Wenzel 2024)
Os principais tipos de tratamentos são: broncodilatadores de curta ação, broncodilatadores de longa ação e corticoides inalatórios. Os broncodilatadores de curta ação, como o salbutamol, geralmente são utilizados como uma opção de salvamento para alívio dos sintomas da asma quando ocorrem crises agudas de broncoespasmo. Broncodilatadores de longa ação como o salmeterol e o formoterol, ajudam a controlar a inflamação crônica presente na asma de forma mais prolongada, sendo usados em conjunto com corticoides inalados ou outros tratamentos de manutenção. Corticoides inalatórios são utilizados para minimizar a inflamação das vias aéreas, sendo considerado um dos principais tratamentos de manutenção para todos os graus de gravidade da asma. Outros possíveis tratamentos são com antagonistas dos receptores de leucotrienos como o montelucaste, que bloqueiam as ações dos leucotrienos, (substâncias que causam inflamação e broncoconstrição). (PIERRE, 2007).
Existem diversos tipos de imunomoduladores que são usados para tratar casos graves de asma que não respondem aos tratamentos convencionais. Esses medicamentos incluem omalizumabe, um anticorpo anti-IgE, três anticorpos que agem contra a IL-5 (benralizumabe, mepolizumabe e reslizumabe) e um anticorpo monoclonal que bloqueia o receptor alfa da IL-4 para interromper a sinalização de IL-4 e IL-13 (dupilumabe). A escolha do medicamento certo deve ser individualizada para cada paciente, considerando fatores como a forma de administração, frequência, custo e outras doenças que o paciente possa ter, como dermatite atópica. O objetivo é reduzir a inflamação alérgica que geralmente provoca sintomas graves de asma (ORTEGA, IZQUIERDO, 2022).
O omalizumabe é recomendado para pacientes com asma alérgica grave que possuem altos níveis de IgE. Esse medicamento pode reduzir a frequência de crises de asma, a necessidade de corticoides e os sintomas relacionados. A dosagem é calculada através de um gráfico que leva em conta o peso do paciente e os níveis de IgE. O remédio é aplicado através de uma injeção subcutânea a cada duas a quatro semanas. Já o mepolizumabe, o reslizumabe e o benralizumabe são medicamentos desenvolvidos para tratar pacientes com asma eosinofílica. Esses medicamentos são anticorpos monoclonais criados para bloquear a IL-5, uma citocina responsável por promover a inflamação das vias respiratórias por meio de eosinófilos (ORTEGA, IZQUIERDO, 2022).
A eficácia do omalizumabe tem sido demonstrada em vários estudos através da redução da gravidade e frequência das exacerbações, dos scores de sintomas, do uso de corticoterapia (inalada e/ou oral) e de medicação de alívio, verificando -se ainda uma melhoria da função respiratória16 -19 e da qualidade de vida dos doentes.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo longitudinal retrospectivo realizado no serviço de pneumologia pediátrica do Hospital da Criança de Brasília- DF.
Dados obtidos de prontuário eletrônico, nos sistemas SOUL MV com aplicação do questionário PAQLQ e ACT, avaliando a qualidade de vida dos pacientes que realizam terapêutica com omalizumabe de 2018 a 2023.
O questionário PAQLQ (Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire) criado por Elizabeth Juniper, é composto de 23 questões divididas em três domínios: limitação das atividades físicas (cinco questões), sintomas (10 questões) e emoções (oito questões). No domínio atividades, três questões foram individualizadas, podendo o paciente escolher a atividade que mais o incomoda executar. O HCB já possui autorização da própria autora para aplicar o questionário de maneira impressa. Além do PAQLQ.
O ACT (Asthma Control Test) também foi aplicado para avaliar objetivamente os sintomas do paciente o qual é composto por uma análise de 5 a 25 pontos, nas últimas 4 semanas, em que analisa como a asma prejudicou as atividades, como está o controle da asma, quantas vezes teve falta de ar, se a asma acordou o paciente a noite ou mais cedo que de costume e quantas vezes utilizou a medicação de alívio, verificando objetivamente se a asma está controlada.
Para avaliar a resposta clínica ao omalizumabe, analisaram -se os seguintes parâmetros: frequência e gravidade das exacerbações, terapêutica diária de base, controle da asma através do questionário Asthma Control Test (ACT), valor do volume expiratório máximo no primeiro segundo (FEV1) previsto, efeitos adversos do omalizumabe.
Foram incluídos neste estudo os pacientes acima de 6 anos que aceitem participar da pesquisa, que tenha diagnóstico de asma alérgica grave, em uso de altas doses de corticóide inalatório isolado ou em associação com broncodilatador de longa duração (LABA), apresentando frequentes exacerbações, sem alcançar o controle da doença.
Foram excluídas crianças com IgE abaixo de 30 ou acima de 1500 UI/ml ou peso que não se adeque a tabela de bula do medicamento. Crianças com doenças que possam interferir na administração do medicamento, tais como: distúrbios psiquiátricos, síndromes genéticas complexas; comorbidades: anemia falciforme, imunodeficiência, fibrose cistica, bronquiolite obliterante, doenças de depósitos; não concordar em participar da pesquisa; abandono do acompanhamento ambulatório de referência.
Ética
Esta pesquisa faz parte de um projeto original, o qual foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa na Plataforma Brasil (CAAE: 38004520.4.0000.5553).
Objetivos
Objetivo Geral:
Caracterizar a evolução do estado de controle da asma grave e da qualidade de vida em crianças com asma grave de difícil controle, demonstrando a eficácia do omalizumabe desde a sua introdução como terapêutica adjuvante nos doentes selecionados na consulta de asma grave.
Objetivos Específicos:
Avaliar a qualidade de vida através do estado de controle da asma pelo ACT e pela GINA um ano após inicio do omalizumabe.
Avaliar a quantidade de exacerbações um ano após inicio do omalizumabe.
Avaliar o padrão espirométrico assim como o padrão de VEF1 antes do início da terapêutica e um ano após inicio do omalizumabe.
Avaliar a dose de corticóide inalatório antes e um ano após a terapêutica com omalizumabe.
Avaliar a presença de eventos adversos um ano após inicio do omalizumabe.
Resultados
Vinte e quatro pacientes iniciaram terapêutica com omalizumabe de 2018 a 2023, todos com asma grave não controlada pela classificação GINA.
Desses dois foram excluídos do estudo, um paciente foi excluído, pois já completou 19 anos e não realizar mais acompanhamento no serviço e outro paciente foi excluído devido ao uso irregular do omalizumabe. Portanto, 22 pacientes foram incluídos na análise de dados.
Controle da asma
O controle da asma, classificada a partir da pontuação ACT e classificação GINA, melhorou após o início do omalizumabe, com um aumento significativo de uma pontuação média do ACT de 16 para 23,5 pontos em um ano após inicio da terapêutica com omalizumabe.
Exacerbações
Antes do início do tratamento com o omalizumabe, todos os pacientes possuíam crises frequentes de asma, com uma média de aproximadamente 5 crises antes do inicio da terapêutica com imunobiológico. Entretanto, após o início do tratamento, o número de crises diminuiu em 90% (n=20) dos pacientes. Após o início do imunobiológico, a média do número de crises foi de 2 entre os pacientes.
Função pulmonar
A função pulmonar do paciente também foi avaliada neste estudo por meio da espirometria. Para a análise da função pulmonar, 6 pacientes foram excluídos por não terem realizado espirometria com resposta ao broncodilatador antes ou depois do início do medicamento.
Dessa forma, 16 pacientes foram avaliados. Entre eles, 7 foram diagnosticados com distúrbio ventilatório leve antes do início do medicamento. Destes 16 pacientes avaliados, 3 normalizaram a espirometria após a terapêutica com omalizumabe.
A comparação dos testes de função pulmonar revelou uma subida de um FEV1 inicial de 65 % para 75% em 30 % dos pacientes (n=6) cerca de um ano após inicio do tratamento. A média de FEV1 foi 66,7% antes do tratamento.
Terapia de manutenção
Houve redução da dose do corticoide inalatório após o início do omalizumabe em 68% dos pacientes (n=15), o que corrobora a eficácia do medicamento.
Eventos Adversos
Foram reportados quatro casos de dor no local da injeção, sem necessidade de intervenção terapêutica. Nenhum paciente abandonou o tratamento devido a eventos adversos.
De uma forma geral, o omalizumabe foi bem tolerado pelos pacientes, e coerentes com o que tem sido descrito na literatura.
Discussão
Controle da asma
O aumento no escore de ACT de 16 para 23,5 pontos após o inicio da terapêutica com omalizumabe demonstra que o imunobiológico foi capaz de melhorar os sintomas clínicos nos pacientes com asma, corroborando a eficácia clínica do medicamento (NAGASE, H., et al., 2023).
Exacerbações
A diminuição do número de exacerbações demonstrado em nosso estudo de 5 crises para 2 crises após o inicio da terapêutica com omalizumabe corrobora com o estudo de HENRIKSEN, BODTGER, et al., 2020 e BRUSSELLE, G. G., KOPPELMAN, G. H, 2022.
Um dos estudos pivotais do omalizumabe foi o Innovatte, publicado no Allergy, em 2005, o qual mostrou que a adição do omalizumabe promoveu redução de 26% das exacerbações e melhorou a qualidade de vida em pacientes com asma alérgica grave não controlada em uso de CI em dose alta e de LABA (HUMBERT et al., 2005).
Função pulmonar
A melhora do VEF1 inicial de 65 % para 75% em 30 % dos pacientes (n=6) demonstrada em nosso estudo associa-se ao estudo Innovate, em que a melhora da função pulmonar foi avaliada como um desfecho secundário. Os pacientes que receberam omalizumabe, em relação aos que receberam placebo, apresentaram aumento de 94 ml de VEF1, em média (p = 0,043) (HUMBERT et al., 2005).
Terapia de manutenção
A redução da dose do corticoide inalatório após o início do omalizumabe em 68% dos pacientes (n=15) visto em nosso estudo é validade com o estudo Excels com 5.000 doentes tratados com omalizumabe o qual demonstrou uma diminuição na dose de ICS, agonistas beta de curta ação (SABA) e antagonistas dos leucotrienos. NAGASE, H., et al., 2023 também demonstrou quedas bruscas da dose diária de ICS.
Eventos adversos
Dados da literatura sobre eventos adversos são variáveis e divergentes, com maior número de relatos desses efeitos em publicações mais antigas.
Conclusão
O presente estudo avaliou vinte e dois pacientes pediátricos com asma alérgica grave, acompanhados no serviço de pneumologia de um hospital terciário do Distrito Federal. Após confirmação do diagnóstico de asma, avaliação da aderência, controle da exposição ambiental/ocupacional, tratamento da comorbidades e uso correto da medicação inalatória, esses pacientes receberam omalizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE.
O controle da asma e a função pulmonar medida pelo FEV1 melhorou, a frequência das exacerbações moderadas e graves diminuíram e a corticoterapia oral também reduziu significativamente com o tratamento com omalizumabe. Dessa forma, o omalizumabe possui impacto positivo sobre a função pulmonar.
Este estudo vem demonstrar que o omalizumabe é eficaz no controle dos pacientes com asma grave como terapêutica adjuvante com benefícios impactantes na qualidade de vida e controle da doença, Os benefícios do tratamento com omalizumabe, observados no nosso trabalho, estão em consonância com os da literatura..
Uma questão relevante é a relação custo-efetividade da medicação, levando-se em conta o custo elevado dos imunobiológicos. A relação custo-efetividade do omalizumabe foi recentemente confirmada em trabalhos de vida real, como o estudo Apex II, que avaliou 258 pacientes com asma alérgica não controlada por 12 meses e comparou os resultados com os registros dos 12 meses anteriores ao uso da medicação. Os benefícios do omalizumabe englobaram desfechos relacionados à asma, como diminuição da dose do CO, redução das exacerbações, melhora da função pulmonar, aumento da frequência à escola e ao trabalho e redução do uso de recursos pelos pacientes (NIVEN et al., 2016).
REFERÊNCIAS
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- Experiência clínica com omalizumabe na consulta de asma grave- Clinical experience with omalizumab in a Portuguese severe asthma unit. S. Alfarrobaa, W. Videiraa, C. Galvão‐Lucasa, F. Carvalhob, C. Bárbaraa
- NAGASE, H., et al. Biologics for severe asthma: The real-world evidence, effectiveness of switching, and prediction factors for the efficacy. Allergology International: Official Journal of the Japanese Society of Allergology, v. 72, n. 1, p. 11–23, 2023.
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- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. II Consenso brasileiro no manejo da asma. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 4, p. 173-276, 1998 SOUZA, P. G. D., et al.
- The global strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2023.
1Pediatra, residente de Pneumologia Pediátrica do Hospital da Criança de Brasília (HCB)
2Pneumologista do Hospital da Criança de Brasília (HCB)
3Acadêmica de Medicina do Centro Universitário de Brasília (Uniceub) e Bolsista de iniciação científica do Hospital da Criança de Brasilia (HCB)