REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202508141258
Renata M. Weigert1; Luiz Alberto Forgiarini Junior2; Álvaro Huber dos Santos3; Ana Paula Merlo4; Marina Tormen5; Karina Segatto6; Fabiano Francio7; Cassiano Teixeira8
RESUMO
Introdução: A terapia de cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é uma alternativa de suporte ventilatório para os casos de insuficiência respiratória aguda (IRA) hipoxêmica e foi amplamente utilizada durante a COVID-19.A posição prona melhora hipoxemia,bem como a relação ventilação/perfusão por meio do recrutamento alveolar. Objetivo: Avaliar a eficácia da combinação da CNAF e posição prona no tratamento de pacientes acordados com IRA hipoxêmica por COVID-19. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo, realizado no período de agosto de 2020 a agosto de 2021. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, com IRA por COVID-19 que utilizaram CNAF associados ou não ao posicionamento de prona acordada. Os desfechos principais analisados foram a necessidade de ventilação mecânica invasiva (VM) e mortalidade hospitalar. Resultados: Dos 1.125 pacientes admitidos na UTI adulta,300 utilizaram CNAF. Destes, 182 pacientes realizaram a posição prona e 118 não toleraram a posição. Pacientes que toleraram a posição prona acordada apresentaram menor necessidade de VM (29,1% vs 52,5%, p<0,001) e menor mortalidade (15,9% vs 29,7%, p=0,005),comparados ao grupo que não tolerou a posição prona. Pacientes com idade ≥70 anos apresentaram maior chance de VM (HR 3,36 [1,35–8,34], p=0,009) e o ROX índex 6 h foi preditor independente de mortalidade. A sobrevida no grupo que tolerou a prona foi de 23 dias. Conclusão: Em pacientes acordados com IRA hipoxêmica por COVID dependentes de CNAF, a tolerância à posição prona reduz a necessidade de intubação e mortalidade hospitalar.
Palavras Chaves: COVID-19, pandemia, insuficiência respiratória aguda, mortalidade, posicionamento prona acordada, cânula nasal de alto fluxo.
ABSTRACT
Introduction: High-flow nasal cannula (HFNC) therapy is an alternative ventilatory support for cases of hypoxaemic acute respiratory failure (ARF) and has been widely used during COVID-19. The prone position improves hypoxaemia as well as the ventilation/perfusion ratio through alveolar recruitment.Objective: To evaluate the effectiveness of the combination of NFC and prone position in the treatment of awake patients with hypoxaemic ARF due to COVID- 19.Methods: Retrospective cohort study, carried out from August 2020 to August 2021. Patients over the age of 18 with ARF due to COVID-19 who used NAC associated or not with awake prone positioning were included. The main outcomes analysed were the need for invasive mechanical ventilation (MV) and hospital mortality.Results: Of the 1,125 patients admitted to the adult ICU, 300 used NFC. Of these, 182 patients performed the prone position and 118 did not tolerate the position. Patients who tolerated the awake prone position had a lower need for MV (29.1% vs 52.5%, p<0.001) and lower mortality (15.9% vs 29.7%, p=0.005) compared to the group that did not tolerate the prone position. Patients aged ≥70 years had a higher chance of MV (HR 3.36 [1.35-8.34], p=0.009) and the ROX index 6 h was an independent predictor of mortality.Survival in the group that tolerated prone was 23 days.Conclusion: In awake patients with hypoxaemic ARF due to COVID, tolerance to the prone position reduces the need for intubation and hospital mortality.
Keywords: COVID-19, pandemic, accute breathing insufficiency, mortality, awake prone positioning, high-flow nasal cannula.
INTRODUÇÃO
A transmissão do coronavírus (SARS-CoV-2) foi inicialmente relatada na China, seguida de disseminação com altos números de infectados e índices relevantes de mortalidade na Itália e em vários outros países do mundo [1]. A doença por coronavírus (COVID-19) foi caracterizada por síndrome respiratória aguda hipoxêmica e o tratamento de suporte para pacientes diagnosticados em níveis moderados a graves inclui oxigenoterapia, seja de forma invasiva ou não invasiva, dependendo da gravidade [1, 2].
A terapia de cânula nasal de alto fluxo (CNAF) apresenta-se como uma alternativa menos invasiva de suporte ventilatório para pacientes gravemente enfermos, principalmente em casos de insuficiência respiratória aguda do tipo hipoxêmica, e tem sido amplamente utilizada a partir da pandemia da COVID- 19 [1,3]. A CNAF está associada à menor necessidade de ventilação mecânica invasiva (VM) e à redução na taxa de mortalidade em comparação com a oxigenoterapia padrão em unidades de terapia intensiva [4-8].
A posição prona acordada é considerada uma terapia incluída nas diretrizes de consenso para pacientes com diagnóstico de COVID-19 [9]. A mudança de posição de supino para prona pode melhorar a oxigenação, bem como a relação ventilação e perfusão por meio do recrutamento de alvéolos previamente dependentes de atelectasia, reduzindo a hiperinsuflação pulmonar e aumentando a drenagem postural de secreções [10]. Entre os pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo grave, a posição prona precoce parece conferir um benefício de redução nas taxas de mortalidade [11, 12]. Nos pacientes que não recebem ventilação mecânica invasiva, a posição prona melhora a hipoxemia e, consequentemente, pode reduzir os índices de intubação em alguns casos. Entretanto, em outras evidências, ainda é discutível a permanência desta melhora da hipoxemia, pois a mesma não é sustentada no retorno à posição supino [13, 14, 15]. Muitos estudos de coorte retrospectivos abordam o uso da posição prona acordada entre pacientes com COVID-19 que não estavam recebendo ventilação mecânica. Estes exploram a melhora da hipoxemia perante o quadro entre os pacientes [15]. Nas diretrizes atuais, a posição prona acordada é recomendada como uma prática segura e benéfica para os pacientes diagnosticados com COVID-19 [9]. Independentemente do tipo de suporte ventilatório utilizado (VNI ou CNAF), associar a posição prona acordada parece ser uma medida de suporte benéfica para pacientes não intubados em insuficiência respiratória por COVID-19, porém os pacientes mais graves devem ser monitorados mais atentamente a fim de obter adequada condução do caso. Revisões e meta-análises relataram esta associação da prona acordada com melhores resultados clínicos. Entretanto, mais ensaios clínicos randomizados prospectivos e rigorosos são necessários para orientar e definir especificamente o protocolo de manejo clínico [16, 17, 18]. Assim, este estudo tem o objetivo de avaliar a eficácia da combinação de cânula nasal de alto fluxo e da posição prona acordada no tratamento de pacientes com COVID-19, em relação à intubação e mortalidade.
MÉTODOS
Estudo de coorte retrospectivo, realizado através de levantamento de dados e análise de registros de prontuários em pacientes que foram admitidos na unidade de terapia intensiva para adultos do Hospital Tacchini, em Bento Gonçalves (RS), no período de agosto de 2020 a agosto de 2021. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, todos diagnosticados com COVID-19, que utilizaram CNAF, associados ou não ao posicionamento de prona acordada, e que receberam atendimento de fisioterapia na UTI do Hospital Tacchini. Foram excluídos os prontuários dos pacientes suspeitos ou negativos no diagnóstico de COVID-19, pacientes que não fizeram uso da CNAF ou foram intubados antes da instalação do aparelho, pacientes que não se adaptaram ao uso da CNAF, pacientes que apresentaram agitação psicomotora no primeiro dia de uso da CNAF e não fizeram uso do mesmo no tempo necessário, e pacientes sem fisioterapia prescrita em prontuário. A amostra geral foi analisada e dividida em dois grupos para avaliação dos desfechos em relação às variáveis analisadas, grupo de pacientes tolerantes e grupo de pacientes intolerantes à posição prona, ambos com a utilização do CNAF. O grupo intolerante à posição prona foi caracterizado por pacientes que não toleraram a posição devido a desconforto ou dor muscular, o que resultou em piora dos sinais e sintomas ventilatórios.
Protocolos de atendimento (CNAF e posição prona)
A decisão pela indicação e instituição da CNAF e seus parâmetros era feita pela equipe multiprofissional da unidade, especificamente médicos e fisioterapeutas; já a avaliação da associação, auxilio ou orientação aos pacientes na necessidade do posicionamento de prona acordada, era realizada pelos fisioterapeutas da unidade durante seus atendimentos e seguido de protocolo institucional descrito abaixo. A utilização do recurso ventilatório da CNAF foi realizada em discussão do caso com a equipe médica sobre indicações. Após, a equipe de fisioterapia se direcionava ao paciente para realizar a instalação. A indicação do uso para o caso de pacientes com COVID-19 foi específica à IR hipoxêmica, sendo que os critérios de elegibilidade foram o paciente estar apresentando SpO2 <90%, mesmo estando utilizando algum outro tipo de suporte ventilatório, e obtendo sinais de dispneia progressiva com O2 suplementar ( máscara de Hudson, óculos nasal, e/ou máscara de Venturi). As contraindicações de uso da CNAF foram anormalidades ou cirurgias de face/nariz. Os parâmetros ajustados no aparelho, respectivos à temperatura ofertada, fluxo e FIO2, foram aplicados após avaliação pneumofuncional no momento da instalação, conforme sinais e sintomas, saturação, frequência respiratória, análise de gasometria arterial e condições radiográficas. Como complemento para avaliação pós instalação, foi aplicado o cálculo através do preditor de risco de intubação (ROX Index), sendo este realizado nas primeiras 2h, 6h e 12h após o início da terapia. Em relação ao desmame da CNAF, após melhora clínica e discussão do caso com médico rotineiro, primeiramente era realizada a redução da FIO2 até 40% e, posteriormente, redução do fluxo até 40L/min; assim o recurso era suspenso e migrado para oxigenioterapia de baixo fluxo convencional. Os pacientes que apresentaram boa evolução clínica, sem sinais de indicação de VMI foram classificados como sucesso da terapia da CNAF no indicador interno institucional de uso na terapia da CNAF.
A posição prona acordada, conforme protocolo, foi utilizada nas seguintes indicações: pacientes conscientes e orientados, com SpO2 <92% ou <88%, com doença pulmonar prévia, mesmo após implementação de oxigenioterapia suplementar (cateter nasal de 3 a 6L/min, ou máscara de reservatório não reinalante 10L/min); pacientes capazes de se movimentar no leito de forma independente ou com leve auxílio da equipe multiprofissional de atendimento. As contraindicações absolutas foram para pacientes com sinais e/ou sintomas de insuficiência respiratória aguda (FR>30rpm, uso de musculatura acessória ou fadiga muscular), instabilidade hemodinâmica, paciente agitado, trauma raquimedular, fraturas de coluna instáveis e/ou cirurgia abdominal recente, hipertensão intracraniana, vômitos não controlados e convulsões recentes ou não controladas. As contraindicações relativas foram para pacientes com queimaduras ou ferimento na região ventral do corpo e/ou face, obesidade mórbida, sinalizadores de via aérea difícil e gestação. Quanto ao procedimento/posicionamento, os pacientes foram orientados pela equipe a manter a prona acordada durante o tempo mínimo entre 30 min a 2h na posição, sendo esta alternando a posição de membros superiores e inferiores e rotação da cabeça, na “posição nadador”. No caso de maior tolerabilidade pelos pacientes na manutenção do posicionamento em prona, os mesmos eram orientados a manter a posição até no máximo 12h seguidas, intercalando por 30 min a 120 min em cada uma das seguintes posições: decúbito lateral esquerdo, decúbito lateral direito e, por último, em posição sentada no leito. Aos que toleravam abaixo do tempo mínimo de 30 minutos , o recomendado, conforme protocolo, era realizar o posicionamento conforme era tolerado pelo mesmo. Em ambos os casos de tolerabilidade na posição, a ordem dos posicionamentos pode ser guiada pela percepção de melhora na manutenção da saturação acima de 92%, que ocorre frequentemente em 5 min a 10 min após estabelecida uma nova posição.
Dados coletados
Os dados avaliados foram coletados em um formato estruturado via planilha no Microsoft 365- software Excel, incluindo dados demográficos, comorbidades, datas respectivas de internação e alta, avaliações de índice preditor de intubação (ROX Index), todos estes conforme documentado em prontuário no histórico de internação e exame físico dos pacientes durante período de internação na UTI. Além destes, dados clínicos também foram coletados (resultados de exames laboratoriais, avaliação através da SAPS3 para predizer a mortalidade hospitalar na admissão na UTI, início e término em dias do uso de CNAF, mobilização precoce em pacientes com CNAF). Medidas em conjunto foram fornecidas enquanto os indivíduos estavam recebendo CNAF, como o uso de posição prona acordada e sua tolerabilidade ou não. A análise foi realizada com os indivíduos divididos em dois grupos, os que associaram a prona acordada e os que não toleraram o posicionamento, ambos com utilização da CNAF.
Desfechos analisados
O desfecho primário examinado foi a mortalidade geral comparando os dois grupos. Os desfechos secundários incluíram preditores de risco de intubação endotraqueal (ROX Index), tempo de uso de CNAF, tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar e sobrevida dos pacientes
Análise estatística
A análise estatística foi realizada no software Statistical Package for the Social Sciences, versão 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Para a análise descritiva, foram utilizadas frequências absolutas e relativas, médias e desvios- padrão. O teste do Qui-quadrado de Pearson foi empregado para testar a associação entre variáveis categóricas. A comparação das variáveis contínuas entre os pacientes tolerantes e não tolerantes à posição prona foi realizada através do teste t de Student para amostras independentes. A construção do modelo multivariado foi realizada usando o teste de regressão logística. A análise de sobrevida foi realizada com os testes de Kaplan-Meier e o modelo de regressão multivariado de Cox. O nível de significância estatística foi estabelecido em 5% para todas as análises.
RESULTADOS
Durante o período de 12 meses pré-estabelecido do estudo, um total de 1.125 pacientes foram admitidos na UTI adulta do hospital. Destes, 320 utilizaram CNAF e 182 foram submetidos à posição prona pelos critérios definidos pela equipe do hospital. Destes, 182 pacientes realizaram a posição prona associada à CNAF e 118 (64.8%) não toleraram a posição prona. A média de idade dos pacientes foi de 56,7±14,9 anos, sendo 186 (62%) do sexo masculino. O tempo mediano de internação hospitalar foi de 16 (11-25) dias e de permanência na UTI de 7,1 (3-15) dias, ou seja, uma mediana de 25% e 75%. O escore de prognóstico SAPS 3, utilizado para estabelecer um índice preditivo de mortalidade nos pacientes internados na UTI, apresentou uma pontuação média de 42,1±8,5 pontos para os pacientes que utilizaram CNAF associado à prona acordada, com uma probabilidade média de 10,5±10%, indicando um índice de gravidade moderada (Tabela 1).
As comorbidades mais prevalentes nos pacientes que utilizaram CNAF foram hipertensão arterial sistêmica, em 152 (50,7%), e obesidade, em 144 (48%) dos pacientes. O tempo mediano de uso de CNAF foi de 4 (1-17) dias durante o período de internação na UTI (Tabela 1).
Avaliação dos desfechos clínicos
A posição prona associada à CNAF apresentou taxas significativamente menores de intubação (29,1% vs 52,5%, p<0,001) e de mortalidade (15,9% vs 29,7%, p=0,005), comparadas àqueles que não toleraram o posicionamento em prona (Figura 1 e 2).
A Figura 3 ilustra a curva de Kaplan-Meier comparando a probabilidade cumulativa de IOT na amostra. O tempo mediano de intubação após o início da CNAF foi de sete dias (0-16) no grupo prona acordada e de três dias (0-13) no grupo que não tolerou a posição prona, sendo essa diferença estatísticamente significativa (p<0,001). Na análise univariada, idade [HR= 1,02; IC95% (1,01-1,03), p=0,003], SAPS3 escore [HR= 1,05; IC95% (1,03-1,07), p<0,0001], PCR admissional [HR= 1,01; IC95% (1,01-1,02), p<0,0001], ROX índex 2 h [HR= 0,81; IC95% (0,71-0,94), p=0,004], ROX índex 6 h [HR= 0,71; IC95% (0,6-0,84), p<0,0001], ROX Index 12 h [HR= 0,66; IC95% (0,56-0,79), p<0,0001], tempo de uso de CNAF [HR= 0,27; IC95% (0,21-0,36), p<0,0001] e prona acordada [HR= 0,56; IC95%(0,37-0,83), p<0,0001] foram associados à falha da CNAF (necessidade de IOT) (Tabelas 2). O modelo multivariado foi capaz de prever significativamente a IOT (p<0,0001). A análise multivariada mostrou que os preditores associados à falha da CNAF foram ROX índex 6 h [HR= 1,35; IC95% (1,01-1,79), p=0,041], ROX Index 12 h [HR= 0,66; IC95% (0,51-0,86), p=0,002] e tempo de uso de CNAF [HR= 0,25; IC95% (0,16-0,38), p< 0,0001] (Tabela 3).
Com relação à mortalidade, na análise univariada apenas a presença de doença cardiovascular foi associada à falha da CNAF [HR= 1,8; IC95% (1,06- 3,08), p=0,031]. No modelo de regressão de Cox ajustado, o ROX índex 6 h foi preditor independente de mortalidade [HR= 0,79; IC95% (0,64-0,98), p=0,035]. O tempo mediano de sobrevida no grupo que não tolerou a prona foi de 22 dias (IC95%= 20,3-23,7) e no grupo que tolerou foi de 23 dias (IC95%= 20,8-25,1) Contudo, a taxa de sobrevida apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,035) (Figura 4).
DISCUSSÃO
Neste estudo de coorte retrospectivo, avaliamos o uso da CNAF associado à posição prona acordada em adultos críticos com insuficiência respiratória hipoxêmica devido à COVID-19, onde observamos um risco reduzido para intubação orotraqueal em comparação com os pacientes que não realizaram o posicionamento em prona. A avaliação do ROX índex nas 6 h foi preditor independente para evitar risco de intubação, assim evitando desfechos clínicos indesejados. Com relação à mortalidade, encontramos apenas a presença de doença cardiovascular associada à falha da CNAF. Nos pacientes que toleraram a posição prona, o efeito sobre a mortalidade obteve índices significativamente menores. Além disso, encontramos o tempo mediano em dias de uso de CNAF consideravelmente reduzido, consequentemente diminuindo o tempo de permanência na UTI e no hospital. Em uma revisão sistemática com meta-análises, a posição prona acordada reduziu o risco de intubação orotraqueal em comparação com os cuidados convencionais (ou seja, pacientes que não toleraram prona e permaneceram apenas em decúbito lateral ou decúbito dorsal) em indivíduos em insuficiência respiratória hipoxêmica com COVID-19 (média bruta 24,2% vs 29,8%, HR: 0,83, IC 95%: 0,73 – 0,94), porém apresentou pouco ou nenhum efeito na mortalidade [19]. Assim, corroborando em parte com nossos achados, pois além de caracterizarmos índices mínimos de intubação (29,1% vs 52,5%, P.<0,001), verificamos desfechos positivos, como a diminuição das taxas de mortalidade (15,9% vs 29,7%, p=0,005), comparados àqueles que não toleraram o posicionamento em prona. Além disso, Ehrmann et al [20] evidenciaram os pacientes que associaram prona acordada aos que apresentam maior probabilidade de serem desmamados da CNAF até o 28º dia de internação na UTI, ao passo que em em nosso estudo os pacientes do grupo prona acordada, além de não obterem altos índices de intubação, obtiveram tempo de uso em CNAF em 5 (1-17) dias, ou seja, apresentaram melhora no caso clínico, tendo sido desmamados até no máximo este período, evoluindo para alta breve da UTI para as unidades de internação. Em relação ao estudo de Abhimanyu et al [21], onde os mesmos avaliaram a terapia com CNAF usando o índice ROX para prever o sucesso do recurso ventilatório, foram obtidos resultados positivos como forma de evitar a intubação na IRpa relacionada à COVID-19, e a precisão diagnóstica de um índice ROX em 12 h foi a melhor, com um índice de > 3,67. Em nosso estudo, entretanto, o melhor índice para predizer a avaliação ocorreu nas primeiras 6h após aplicação da CNAF e demonstrou ser de alta sensibilidade para prever a incidência de intubação. Em contraste, Kim et al [22] relataram, a partir de seu estudo, que a função preditiva do índice ROX não foi notável, pois os pacientes incluídos foram relativamente mais velhos, com hipoxemia moderada, e os mesmos atribuíram o baixo poder preditivo do ROX Index ao rápido agravamento da insuficiência respiratória em pacientes idosos. Já em nossas análises, percebemos um perfil de pacientes que compreende uma faixa etária geral de 56,7±14, sendo que destes, os com idade ≥70 anos apresentarammaiores chances de ocorrência de falha do CNAF. Dessa forma, destacamos a importância e o potencial da avaliação ROX Index para auxiliar na tomada de decisões prognósticas. Nosso estudo demonstra e compara importantes resultados sobre o perfil de pacientes em ambos os grupos: os que realizaram a posição prona acordada e os que não toleraram o posicionamento. Sendo assim, os benefícios demonstrados na utilização da CNAF associada à prona acordada, foram evidenciados pela melhora dos resultados nos exames laboratoriais de biomarcadores inflamatórios, além de redução da lesão pulmonar auto infligida pelo paciente, prevenção do risco de intubação, menor tempo em uso de CNAF, e diminuição dos índices de mortalidade, podendo caracterizar um tratamento efetivo aos pacientes críticos admitidos na UTI.
O presente estudo apresentou algumas limitações que devem ser mencionadas. Em primeiro lugar, foi um estudo de coorte retrospectivo, isto é, usamos nossos dados retrospectivos, sendo que estes podem representar um afastamento dos dados que estariam disponíveis para tal comparação em um estudo randomizado controlado. Em segundo lugar, sendo um estudo de coorte, o conjunto de dados sofre com potencial viés de seleção, bem como propensão a risco de perda de dados coletados durante a análise estatística. Em terceiro lugar, o estudo foi conduzido em um único centro, embora tendo recrutado um elevado número de pacientes, sabemos que o viés de seleção não pode ser excluído e os resultados devem ser interpretados cuidadosamente. Em quarto lugar, não identificamos a duração ideal em tempo (horas) do posicionamento em prona acordada. Sendo assim, não podemos concluir se existe uma duração específica da posição prona para, através deste dado, conseguir analisar benefícios aos resultados. No entanto, o mesmo apresenta diversos pontos fortes, visto que identificamos a necessidade da pronação acordada associada à CNAF em um dos grupos, como demonstrada através das variáveis avaliadas em nosso estudo, sendo que esta é claramente benéfica perante os resultados obtidos, principalmente no fator preditivo de diminuição do risco de intubação e melhora nos índices de mortalidade. Além disso, a avaliação realizada através do Rox Index demonstrou ser preditor independente para evidenciar risco de intubação.
CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A CNAF associada à prona acordada demonstrou que a intubação orotraqueal e as taxas de mortalidade podem ser reduzidas. Secundariamente, a ferramenta de avaliação Rox Index mostrou-se importante para predizer risco de intubação. Verificamos, ainda, que o tempo de internação de UTI e hospitalar foi relativamente baixo, caracterizando a evolução clínica dos pacientes críticos durante este período de internação. Acreditamos que estudos futuros devem ter como objetivo determinar estratégias para melhorar a tolerabilidade e avaliar a duração ideal da posição prona acordada.
Tabela 1 – Características da amostra conforme posição prona acordada(n=300)
Abreviaturas: IMC: índice de massa corporal, HAS: hipertensão arterial sistêmica, CNAF: cânula nasal de alto fluxo, pH: potencial Hidrogeniônico, PCO2: pressão parcial de gás carbônico, PO2: Pressão parcial de oxigênio, HCO3: bicarbonato, SaO2: saturação arterial de oxigênio, PCR: proteína C reativa, LDH: lactato desidrogenase, SAPS: Fisiologia Aguda Simplificada, VMI: ventilação mecânica invasiva, UTI: unidade de terapia intensiva
Tabela 2 – Predição de sucesso da CNAF em relação à necessidade de ventilação mecânica (n=300)
a Variáveis inseridas no modelo multivariado, quando p<0,2. HR= Hazard ratio; Análise de Regressão Proporcional de Cox; Resultado estatisticamente significativo ao nível de p<0,05.
Tabela 3 – Predição de sucesso da CNAF em relação à mortalidade (n=300)
a Variáveis inseridas no modelo multivariado, quando p<0,2. HR= Hazard ratio Análise de Regressão Proporcional de Cox; Resultado estatisticamente significativo ao nível de p<0,05.
Figura 1 – Associação entre a tolerância ou intolerância a posição prona e necessidade de VMI nos pacientes que realizaram a CNAF associada.
Figura 2 – Associação entre a tolerância ou intolerância a posição prona e sobrevida nos pacientes que realizaram a CNAF associada.
Figura 3 – Curva de Kaplan-Meier da necessidade de ventilação mecânica invasiva dos pacientes críticos em uso de terapia de CNAF com base na tolerância a posição prona (n=300).
Figura 4 – Curva de Kaplan-Meier da sobrevida dos pacientes críticos em uso de terapia de CNAF com base na tolerância a posição prona (n=300).
REFERÊNCIAS
1. Li J., Fink, JB , Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. The European Respiratory Journal 2020; 55(5), 2000892. https://doi.org/10.1183/13993003.00892-2020.
2. Rali AS, Nunna, K, Howard C, Herlihy JP, & Guntupalli, K. High-flow nasal cannula oxygenation revisited in COVID-19. Cardiac Failure Review 2020. https://doi.org/10.15420/cfr.2020.06.
3. Vogelsinger H, Halank M, Braun S, Wilkens H, Geiser T, Ott S, Stucki A et al. Efficacy and safety of nasal high-flow oxygen in COPD patients. BMC Pulmonary Medicine 2017; 17(1), 143.
4. Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy devices. Respir Care 2019; 64(6):735-742. doi: 10.4187/respcare.06718. PMID: 31110041.
5 Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults. Journal of Intensive Care 2015; 3(1), 15. https://doi.org/10.1186/s40560-015-0084-5.
6. Panadero C, Abad-Fernández A, Rio-Ramirez MT, Acosta Gutierrez CM, Calderon-Alcala M, Lopez-Riolobos C, et al. High-flow nasal cannula for acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to COVID-19. Multidiscip Respir Med. 2020 Sep 16;15(1):693. doi: 10.4081/mrm.2020.693. PMID: 32983456; PMCID: PMC7512942.
7. Ni YN, Luo, J, Yu H, Liu D, Liang BM, Yao R, Liang ZA. Can high-flow nasal cannula reduce the rate of reintubation in adult patients after extubation? A meta- analysis. BMC Pulmonary Medicine 2017; 17(1), 142. https://doi.org/10.1186/s12890-017-0491-6.
8. Loh NW, Tan Y, Taculod J, Gorospe B, Teope AS, Somani J, Tan A. The impact of high-flow nasal cannula (HFNC) on coughing distance: implications on its use during the novel coronavirus disease outbreak. Canadian journal of anaesthesia = Journal Canadien d’Anesthesie 2020; 67(7), 893–894. https://doi.org/10.1007/s12630-020-01634-3.
9. Nasa P, Azoulay E, Khanna AK, et al. Declarações de consenso de especialistas para o manejo da insuficiência respiratória aguda relacionada à COVID-19 usando um método Delphi . Crit Care 2021; 25 ( 1 ):106. doi: 10.1186/s13054-021-03491-y.
10. Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo . Eur Respira J. 2002; 20 ( 4 ):1017-1028. doi: 10.1183/09031936.02.00401702.
11. Lee JM, Bae W, Lee YJ, Cho YJ. A eficácia e a segurança da ventilação posicional prona na síndrome do desconforto respiratório agudo: meta-análise atualizada em nível de estudo de 11 ensaios clínicos randomizados . Crit Care Med. 2014; 42 ( 5 ):1252-1262. doi: 10.1097/CCM.0000000000000122.
12. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Grupo de Estudos PROSEVA. Posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo grave . N Engl J Med. 2013; 368 (23):2159-2168. doi: 10.1056/NEJMoa1214103.
13. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. A posição prona melhora a oxigenação em pacientes não intubados com respiração espontânea com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica: um estudo retrospectivo. J Crit Care 2015; 30 ( 6 ):1390-1394. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.07.008.
14. Ding L, Wang L, Ma W, He H. Eficácia e segurança da posição prona precoce combinada com CNAF ou VNI em SDRA moderada a grave: um estudo de coorte prospectivo multicêntrico . Crit Care 2020; 24 (1):28. doi: 10.1186/s13054-020- 2738-5.
15. Qian ET, Gatto CL, Amusina O, Dear ML, Hiser W, Buie R, Kripalani S, et al. Vanderbilt Learning Healthcare System Platform Investigators. Assessment of awake prone positioning in hospitalized adults with COVID-19: a nonrandomized controlled trial. JAMA Intern Med. 2022 Jun 1;182(6):612-621. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.1070. PMID: 35435937; PMCID: PMC9016608.
16. Ferrando C, Mellado-Artigas R, Gea A, et al. Rede Espanhola de UTI COVID-19. A posição prona acordada não reduz o risco de intubação em pacientes com COVID-19 tratados com oxigenoterapia nasal de alto fluxo: um estudo de coorte ajustado multicêntrico. Crit Care 2020; 24 ( 1 ):597. doi: 10.1186/s13054-020-03314-6.
17. Ponnapa Reddy M, Subramaniam A, Afroz A, et al . Crit Care Med. 2021; 49 (10):e1001-e1014. doi: 10.1097/CCM.0000000000005086.
18. Venus K, Munshi L, Fralick M. Posicionamento prono para pacientes com insuficiência respiratória hipóxica relacionada ao COVID-19 . CMAJ 2020; 192 (47):E1532-E1537. doi: 10.1503/cmaj.201201.
19. Weatherald J, Parhar KKS, Al Duhailib Z, Chu DK, Granholm A, Solverson K, et al. Efficacy of awake prone positioning in patients with covid-19 related hypoxemic respiratory failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2022 Dec 7;379:e071966. doi: 10.1136/bmj-2022- 071966. PMID: 36740866; PMCID: PMC9727649.
20. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, Perez Y, Pavlov I, McNicholas B, et al. Awake Prone Positioning Meta-Trial Group. Awake prone positioning for COVID- 19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial. Lancet Respir Med. 2021 Dec;9(12):1387-1395. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00356-8. Epub 2021 Aug 20. PMID: 34425070; PMCID: PMC8378833.
21. Chandel A, Patolia S, Brown AW, Collins AC, Sahjwani D, Khangoora V, et al. High-flow nasal cannula therapy in COVID-19: using the ROX Index to predict success. Respir Care 2021;66(6):909-919.doi:10.4187/respcare.08631.Epub 2020 Dec 16. PMID: 33328179.22.
22. Kim JH, Baek AR, Lee SI, Kim WY, Na YS, Lee BY, et al. ROX Index and SpO2/FiO2 ratio for predicting high-flow nasal cannula failure in hypoxemic COVID-19 patients: a multicenter retrospective study. PLoS One. 2022 May 12;17(5):e0268431. doi: 10.1371/journal.pone.0268431. PMID: 35551328; PMCID: PMC9098056.
1Fisioterapeuta Líder e responsável técnica UTI Adulto Hospital Tacchini- Bento Gonçalves, RS, Brasil. Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto- ASSOBRAFIR. Especialicação em Fisioterapia em Cardiorrespiratória. Mestra em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre(UFCSPA). Docente UNIFTEC- Campus Bento Gonçalves-RS.
Contribuições para o artigo: Pesquisa bibliográfica, coleta de dados, desenho do estudo, análise de dados, preparação no manuscrito.
Autora Correspondente: Email- mw.renata4986@gmail.com
2Docente do curso de medicina da Universidade Católica de Pelotas-UCPel.
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto- ASSOBRAFIR, Doutor em Ciências Pneumológicas – UFRGS, Pós Doc. pela Faculdade Medicina da Universidade de São Paulo-USP. Contribuições para o artigo: análise de dados e revisão do manuscrito.
3Docente do curso de Fisioterapia na empresa ULBRA. Mestre em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), na linha de pesquisa de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica. Contribuições para o artigo: análise de dados.
4Fisioterapeuta Hospital Tacchini-Bento Gonçalves, RS, Brasil. Especialização em terapia intensiva. Contribuições para o artigo: coleta de dados.
5Fisioterapeuta Hospital Tacchini-Bento Gonçalves, RS, Brasil. Especialização em terapia intensiva adulto- UCS. Contribuições para o artigo: coleta de dados.
6Fisioterapeuta líder UTI Neonatal e Pediátrica do Hospital Tacchini-Bento Gonçalves, RS, Brasil. Pós graduada e especialista em Fisioterapia em Unidade de Terapia Neonatal e Pediátrica. Mestra em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre(UFCSPA). Contribuições para o artigo: coleta de dados.
7Docente do Curso de Fisioterapia Bacharelado- UNICNEC-BG. Mestre em Envelhecimento Humano pela Universidade de Passo Fundo-RS, Especialista em terapia intensiva adulto e cardiorrespiratória- ASSOBRAFIR, Pós graduação em Fisioterapia cardiorrespiratória- Instituto de cardiologia -RS. Doutorando em ciência da reabilitação (UFCSPA). Contribuições para o artigo: coleta de dados.
8Docente da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA . graduação em Medicina pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA (1995) e Doutorado em Medicina (Pneumologia) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2004). Contribuições para o artigo: desenho do estudo, análise de dados, preparação no manuscrito, revisão do manuscrito.