REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10693223
Ana Beatriz Alves Lopes1
Thalita de Lima Sousa2
Eduardo Teixeira da Silva3
Fyama da Silva Miranda4
Barbara Marianna Passos Pereira5
Luana Carvalho de Sousa6
Nailson Duarte Cruz7
Maíra da Silva Santos Costa8
Keith Suelen Moura Lopes9
Romário Alencar Silva10
Gabriel de Sousa Nascimento11
Pedro Pereira de Carvalho Sá Junior12
Camila Souza Gomes13
Eduarda de Moura Oliveira14
Ildjane Teixeira Morais da Luz15
RESUMO
A pele é o maior órgão do corpo humano, diversas são as alterações que podem acometer esse órgão, resultando na descontinuidade provocando as feridas, que podem ser causadas por qualquer tipo de trauma físico, químico, isquêmico, mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica. A Enfermagem desenvolve um trabalho crucial no tratamento e prevenção de lesões, devendo o enfermeiro avaliar a lesão e prescrever o tratamento mais adequado, além de orientar e supervisionar a equipe de enfermagem na execução do curativo. Objetivou – se descrever o processo de aplicação de técnicas realizadas pela equipe de enfermagem na prevenção e tratamento de Lesão por pressão em pacientes hospitalizados. O presente estudo foi realizado a partir da revisão bibliográfica de artigos científicos relacionados ao assunto, foram utilizadas resoluções do Conselho Federal de Enfermagem, e artigos encontrados nas plataformas Pubmed, SciELO, PLOS e Google Scholar, totalizando 32 referencias que se apresentaram com grande relevância, no período de 20 de abril a 7 de maio de 2019. Sendo empregados os seguintes descritores: “Enfermagem”, “Assistência”, “Lesões por pressão”. Através da revisão de literatura, observou – se que a Úlcera por Pressão (UP) é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea, relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. Em consequência disso, os cuidados com as lesões exigem assistência interdisciplinar, conhecimento específico, habilidade técnica, portanto o tratamento ao paciente com lesão deve ser sistematizado, pautada em protocolo, que contemple avaliação clínica, diagnóstico precoce, planejamento de tratamento, implementação do plano de cuidados, evolução e reavaliação das condutas e tratamento, educação em saúde para a equipe bem como para os pacientes e acompanhantes e cuidadores. Por fim, concluiu – se que o desenvolvimento de Lesões por pressão (LPP), é um evento de grande preocupação na atenção hospitalar, sua prevenção e tratamento são de responsabilidade de toda a equipe de enfermagem. O tratamento dessas lesões, depende da correta avaliação, classificação e mais ainda da aplicação de medidas preventivas. Em suma, com a realização de medidas eficientes de prevenção e tratamento, é possível evitar o sofrimento físico e psíquico, que tal quadro pode causar ao paciente, pois tais medidas proporcionaram, uma assistência mais humanizada e adequada.
Palavras–chave: Enfermagem. Assistência. Lesão por pressão.
INTRODUÇÃO
A pele é o maior órgão do corpo humano, responsável pela termorregulação e proteção, agindo como uma barreira física, entre o corpo e o meio ambiente. Diversas são as alterações que podem acometer esse órgão, resultando na descontinuidade provocando as feridas. Em maior ou em menor extensão, são causadas por qualquer tipo de trauma físico, químico, isquêmico, mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica (MITTAG et al, 2017; BLANES, 2004).
Por muito tempo, buscou-se apenas a cicatrização das feridas em menor tempo possível, porém com o passar dos anos os conhecimentos acerca das feridas/lesões foram evoluindo e com o avanço da química, descobriram-se compostos como o iodo e o cloro que foram utilizados para a limpeza de materiais e da pele nos séculos XVIII e XIX. Hoje pretende-se interferir na biologia molecular, abordando síntese de substancias envolvidas nos fenômenos cicatriciais. Em decorrência do avanço tecnológico houve uma evolução quanto aos produtos e métodos utilizados na área da estomatologia, agora tratar uma ferida não é somente promover a cicatrização, é preciso aprofundar-se, conhecer a causa, tratar as comorbidades que podem promover a evolução da lesão instalada ou o surgimento de uma nova (FAVRETO et al, 2017).
As lesões por pressão, atingem milhares de pessoas, principalmente pacientes hospitalizados, acamados, o que se configura com um grande problema de saúde, pois pode acarretar desconforto físico e emocional, debilitando ainda mais o paciente, bem como, um custo aumentado do tratamento, necessidade de cuidados intensivos, tempo de internação prolongado, potencial risco de complicações adicionais, e consequentemente, maior índice de morbimortalidade (SANDERS et al, 2012).
A Enfermagem desenvolve uma grande responsabilidade no tratamento e prevenção de lesões, devendo o enfermeiro avaliar a lesão e prescrever o tratamento mais adequado, além de orientar e supervisionar a equipe de enfermagem na execução do curativo. A prática de cuidados a pessoas com feridas é uma especialidade dentro da enfermagem, reconhecida pela Sociedade
Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (SOBEND) e Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST) e, ao mesmo tempo é um desafio que requer conhecimento específico, habilidades e abordagem holística, busca de novos conhecimentos para fundamentar essa prática (BRITO et al, 2013).
Portanto o presente trabalho tem como objetivo descrever o processo de aplicação de técnicas realizadas pela equipe de enfermagem na prevenção e tratamento de úlceras por pressão em pacientes hospitalizados.
METODOLOGIA
O presente estudo foi realizado a partir da revisão bibliográfica de artigos científicos relacionados ao assunto. Para levantamento de dados teóricos, foram utilizadas resoluções do Conselho Federal de Enfermagem, e artigos encontrados através das plataformas Pubmed, Scientific Eletronic Library On-line (SciELO), revistas eletrônicas especializadas, como a Public Library of Science (PLOS) e Google Scholar, no período de 20 de abril a 7 de maio do corrente ano. Para captação de publicações científicas, foram empregados os seguintes descritores: “Lesões por Pressão”, “Assistência de enfermagem ao paciente com lesão”, “úlceras por pressão”. Com base no levantamento feito nas várias fontes, efetuou-se a seleção do material utilizando para a construção do presente artigo, trinta e duas referências, que se apresentaram com grande relevância para a construção do presente artigo.
REVISÃO DE LITERATURA
Características e Definições das Lesões/Úlceras por Pressão.
A pele é o maior órgão do corpo humano, representando 16% do peso corporal, e é constituída por duas camadas germinativas. A ectoderme origina a epiderme, que é o revestimento mais externo formado por várias camadas de células, sem vascularização, com a função de proteção a mesoderme dá origem à derme, que é a camada intermediária na qual se situam os vasos, nervos e anexos cutâneos. Na continuidade da derme, a hipoderme ou subcutâneo, com a função principal de depósito nutritivo de reserva, serve de união com os órgãos adjacentes (MITTAG et al, 2017).
Por ser um sistema sofisticado, a pele envolve processos físico-químicos bastante elaborados, principalmente quando é submetida à ação de agressores externos. Seu papel se estende além das propriedades de revestimento e proteção do corpo. Ela possui uma relação singular com os demais órgãos e está integrada aos sistemas de maneira que permite o equilíbrio dinâmico de todo o organismo e o equilíbrio deste com o ambiente externo (BARBOSA, 2011).
A Úlcera por Pressão (UP) é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea, relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato (LOBATO et al, 2017).
As úlceras por pressão são lesões decorrentes da isquemia gerada pela compressão extrínseca e prolongada da pele, tecidos adjacentes e ossos, constituindo um problema relevante no cenário de atenção à saúde. As proeminências ósseas são os locais mais acometidos e pacientes com idade avançada e criticamente enfermos são os mais afetados (LUZ et al,2010).
O diagnóstico das lesões é clínico e geralmente não oferece grandes dificuldades e o principal ponto do tratamento é a mudança periódica de decúbito, com alívio da pressão no local da lesão (PEDRO et al, 2015).
Os profissionais, ao terem conhecimento sobre os fatores de risco que levam ao desenvolvimento de LPP, devem assumir a avaliação diária dos pacientes em sua prática clínica, com o objetivo de programar medidas preventivas que sejam eficazes, principalmente no que diz respeito à mudança de decúbito naqueles pacientes com imobilidade, tendo em vista que a imobilização prolongada é apontada como um dos fatores de risco que tem maior contribuição para o desenvolvimento de lesões por pressão (RODRIGUES, 2018).
A susceptibilidade, gravidade e prevalência de UP podem ser avaliadas por instrumentos desenvolvidos que proporcionam avaliação de risco, como a Escala de Braden-Q (EB-Q), e que possam primeiramente orientar, além de direcionar e otimizar recursos humanos e materiais para prevenção dessas lesões, reduzir a carga de trabalho dos profissionais e o custo no tratamento (VOCCI et al, 2016).
Os enfermeiros exercem importante papel no tratamento das lesões cutâneas e devem estar sempre em busca de novos conhecimentos, desafiando seu conhecimento técnico científico. Porém, muitas vezes encontram dificuldades para identificar a fase correta da cicatrização e confundem as características normais e anormais associadas a esse processo (FAFRETO et al, 2017).
Partindo deste pressuposto nota-se uma necessidade de se conhecer as características e fases destas alterações, para um cuidar de qualidade.
Quadro 1 – Classificação das lesões por pressão
Quanto à localização das úlceras, os achados corroboram estudos nacionais e internacionais, nos quais há predomínio das úlceras na região sacral, trocanteriana e calcânea, consideradas locais de apoio quando o paciente está em decúbito dorsal ou lateral (BORGHARDT et al, 2016).
Imagem 1 – Pontos com maior incidência de Úlceras por Pressão
Fonte:http://papodefisioterapeutaa.blogspot.com/2016/02/ulceras-de-decubito.html (2016)
O gerenciamento de risco, atividade prevista na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, assume papel preponderante, pois a segurança do paciente no tratamento se refere às iniciativas que visam prevenir e reduzir eventos adversos decorrentes do cuidado à saúde, a fim de prevenir esses eventos que podem causar danos, tais como as lesões por pressão (FAFRETO et al, 2017).
Atuação do Profissional de Enfermagem na Prevenção de Lesões/Úlceras por pressão.
De acordo com Favreto et al (2017) as lesões por pressão (LP) devem ser trabalhadas visando a sua prevenção, visto que é um fator mais importante e mais acessível que o tratamento, pois possui um menor custo de aplicação e oferece menor risco para o paciente, como de infeção, dentre outros acometimentos.
Em razão disso, este processo deve ser prestado através de uma equipe multidisciplinar integrada, buscando a evolução e a qualidade dos resultados. Dessa forma, é imprescindível que os profissionais responsáveis pela prestação desse tipo de assistência, sejam capacitados no âmbito educacional, sendo conhecedores da definição, causa e fatores de risco para o desenvolvimento das lesões por pressão.
Para mais, Goulart et al (2008) relata que a prestação de cuidados com as alterações da pele está intrinsecamente relacionada as atividades de prevenção, agindo através da avaliação e identificação da gravidade em que o paciente se encontra, se alto risco ou não, além de outras medidas, como o cuidado com a higiene e a mudança de decúbito, deambulação precoce, ingestão líquida, movimentação passiva dos membros, dentre outras.
Ademais, Rolim, et al (2013) fomenta que a negligencia do profissional cuidador com o paciente pode resultar em consequências graves, como óbitos ou sequelas permanentes, colaborando para o aumento do custo do cuidado e o tempo de permanência hospitalar. Já em contrapartida, quando as atividades de prevenção ocorrem de maneira adequada, há uma recuperação do paciente em um menor período de tempo, diminuindo o período de hospitalização e estabelecendo a regularização do processo saúde-doença.
Assim, Mittag (2017) explana que as atividades de prevenção e cuidado com lesões por pressão devem ser realizadas não somente por um profissional, mas por toda a equipe multidisciplinar e interdisciplinar responsável por ele, para que o paciente seja avaliado de maneira holística, e que através desta análise haja a elaboração de um plano de cuidados específicos de acordo com as necessidades individuais. Dentro desse contexto, faz – se necessário que os profissionais responsáveis por este cuidado tenham uma visão organizacional e que valorize a prevenção, além de serem capacitados a trabalharem em equipe, e conhecedores da temática tratada.
“O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) prevê a implantação de Núcleos de Segurança do Paciente em todos os serviços de saúde do país e a obrigatoriedade de notificação dos eventos adversos nestas instituições” (BRASIL, 2013).
Segundo Raduenz et al (2010) e a ANVISA (2013), as lesões cutaneomucosas estão intimamente ligadas ao tipo de cuidado que está sendo prestado ao paciente. Ou seja, os profissionais deixam de realizar os mecanismos que garantem a segurança do paciente, visto que, a perda da integridade cutaneomucosa torna – se um dos principais fatores relacionados a porta de entrada para os microrganismos, resultando em complicações clínicas e períodos prolongados de hospitalização.
Já Mittag (2017) narra a avaliação e o tratamento de uma ferida como responsabilidade principal da Enfermagem, em razão disso, é de grande valia que os profissionais atuantes nestes cuidados tenham conhecimentos prévios sobre os fatores de risco, a fisiologia, a anatomia e as etapas do processo de cicatrização. Para Rolim (2013) e Moreira (2009) estes critérios são indeclináveis durante o processo de avaliação, diagnóstico e delegação das ações a serem realizadas na prevenção e tratamento da ferida ou lesão por pressão.
Em consequência disso, é importante frisar sobre a utilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) dentro do cuidado voltado para a prevenção e o tratamento de lesões por pressões, pois os procedimentos devem ser planejados de maneira dinâmica, com facilidade de adequação a situação de cada paciente e executados de acordo com as evoluções científicas e tecnológicas relacionadas ao cuidado com estes acometimentos.
Domansky et al (2012) salienta sobre a urgência do uso de estratégias voltadas para ações preventivas, corretivas ou de minimização dos fatores de risco. Dentre estas, cita – se a aplicação de escalas de avaliação de risco e de medidas preventivas personalizadas, que deverão ser aplicadas pela equipe de saúde. Em se tratando das ações a serem prestadas as quais estão relacionas a outros fatores de risco, clarifica – se sobre os cuidados com a nutrição do paciente, pois o desequilíbrio nutricional, geralmente o emagrecimento, pode ser fator predisponente para o desenvolvimento de lesões por pressão, visto que, através desse fator, ocorre a diminuição da tolerância dos tecidos a exposição da pele. Além disso, o déficit proteico desencadeia a redução da proliferação de fibroblastos, da síntese de colágeno e da angiogênese, responsáveis pela manutenção dos tecidos conjuntivos.
Na opinião de Aquino et al (2012) o monitoramento constante da pele é considerado mais uma medida preventiva de extrema importância, pois segundo estes autores, quando equipe realiza este fator de maneira eficaz, há uma diminuição dos distúrbios na integridade tissular. Outrossim, deve – se manter sempre a pele limpa e seca, pois a umidade é responsável pela regulação da temperatura corpórea, e evitar o contato com urina e fezes, para prevenir a ocorrência de LPP e dermatite associada à incontinência. A aplicação de pomadas e a higienização devem ser intensificadas quando o paciente faz uso de fraldas, já que são os cuidados simples que protegem a pele da maceração.
Domansky et al (2012) denota também, sobre a importância da hidratação da pele seca, e do alívio da pressão, que é realizado através da mudança de decúbito e o uso de colchões específicos. Por fim, Goulart et al (2008) corrobora a importância da prevenção das lesões por pressão, uma vez que, o tratamento deste acometimento só pode ser realizado de maneira adequada se a identificação e avaliação do grau da lesão for realizado corretamente.
Além disso, o autor também afirma que é muito mais vantajoso evitar as lesões por pressão através dos mecanismos apresentados no decorrer do presente tópico, do que tratá-las, devido às más consequências ocasionadas pelas LPPs. Dessa forma, faz – se necessário que os profissionais responsáveis por estes cuidados se sensibilizem com a problemática, levem à risca os protocolos de mudança e decúbito, e adotem medidas preventivas como monitorizar o grau de risco, incidência e prevalência, pois utilizando desses meios é possível evitar os grandes gastos com materiais para curativos especiais.
A Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) desenvolveu um protocolo assistencial multiprofissional voltado para a prevenção e o tratamento de lesões por pressão, estabelecendo medidas de prevenção que devem ser tomadas pela equipe multiprofissional e de enfermagem de acordo com a avaliação do risco do desenvolvimento de úlceras através da utilização da escala de Braden.
Quadro 2 – Plano de trabalho multiprofissional.
Fonte:http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/0/Protocolo+Preven%2B%C2%BA%2B%C3%BAo+e+tratamento+de+LPP+7.pdf/33eeb7da-aa00-464c-add3-2ff627d6d6f6, (2018)
Assistência de Enfermagem ao paciente com Lesão por pressão (LPP)
Os cuidados com as lesões exigem assistência interdisciplinar, conhecimento específico, habilidade técnica, portanto o tratamento ao paciente com lesão deve ser sistematizado, pautada em protocolo, que contemple avaliação clínica, diagnóstico precoce, planejamento de tratamento, implementação do plano de cuidados, evolução e reavaliação das condutas e tratamento, educação em saúde para a equipe bem como para os pacientes e acompanhantes e cuidadores (FAVRETO et al, 2017).
A Resolução COFEN n°0567/2018 dispõe sobre a atuação da equipe de Enfermagem no cuidado aos pacientes com feridas, segundo esse regulamento, é função do Enfermeiro “Avaliar, prescrever e executar curativos em todos os tipos de feridas em pacientes sob seus cuidados, além de coordenar e supervisionar a equipe de enfermagem na prevenção e cuidado de pessoas com feridas”. Função do técnico de enfermagem: “Realizar curativo de feridas sob prescrição do enfermeiro; auxiliar o enfermeiro nos curativos”, entre outros (BRASIL, 2018).
De acordo com Favreto et al (2017), o enfermeiro deve ter amplo conhecimento sobre a temática, de forma que propicie um melhor tratamento para o cliente, promovendo uma melhor qualidade de vida, menor tempo de internação e menor custo financeiro e consequentemente propiciando maior conforto ao paciente. Devendo o enfermeiro sempre estar em busca de novos conhecimentos.
De acordo com o Protocolo de Prevenção e Tratamento de Lesão por Pressão da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH, 2018), a primeira etapa para o tratamento da lesão por pressão é a Avaliação, que deve-se iniciar no momento das trocas de curativos, uma avaliação equivocada, pode piorar o quadro do paciente, além de elevar o custo e o tempo de tratamento, devendo ser avaliadas quanto as suas características (estadiamento; tipo de tecido; exsudato; espaço morto; bordas) e da pele adjacente, tamanho (largura e comprimento) e profundidade em centímetros, localização e evidencia de infecção.
O tratamento da LPP deve ser implementado em conjunto com as medidas preventivas. A abordagem para o tratamento da úlcera por pressão, deve incluir: Medidas para a redução ou eliminação dos fatores desencadeantes; Optimização do estado geral e nutricional do doente; Tratamento local (conservador ou cirúrgico). O tratamento local inclui: Desbridamento, limpeza, revestimento e em algumas vezes a utilização e cirurgia reparadora será necessário (EBSERH, 2018).
O desbridamento do tecido é importante para a promoção da cicatrização bem como na prevenção da infecção secundária. O desbridamento pode ser feito de diversas formas, será avaliado o mais pertinente (LUZ et al, 2010).
Segundo Luz et al (2010) podemos citar: Desbridamento cirúrgico cortante: Procedimento simples e rápido, realizado com bisturi ou tesoura e anestesia adequada. Desbridamento enzimático: Aplicação tópica de enzimas proteolíticas como colagenase, fibrinolisina e deoxirribonuclease, que irão remover o tecido necrótico. Desbridamento mecânico: Método não seletivo realizado com curativos de gaze úmidos ou secos, irrigação e lavagem em jato. Desbridamento autolítico: Método que emprega curativos interativos úmidos (hidrogel, alginato, hidrofilme e hidrocoloide) que promovem a liquefação das crostas e a formação de tecido de granulação. Desbridamento biocirúrgico: Método que envolve a aplicação de larvas de mosca Phaenicia sericata e Lucilia sericata cultivadas em laboratório e que produzem enzimas que degradam o tecido necrótico sem lesar o tecido sadio.
A limpeza deve ser realizada com solução salina (soro fisiológico), ou com a utilização de antissépticos locais, dentre eles: peróxido de hidrogénio, soluto de hipoclorito, iodopuvidona, clorohexidina e o ácido acético, porém o seu uso deve ser limitados a úlceras que não cicatrizam, com sinais evidentes de infecção, em indivíduos imunodeprimidos, e por um período curto até que os sinais de infecção sejam reduzidos e o leito ulceroso esteja limpo, sendo os agentes de primeira escolha a iodopuvidona e a clorohexidina (ROCHA et al, 2006).
De acordo com Rocha et al(2006), a cobertura deve ser biocompatível, estéril e impermeável reduzindo a transmissão de vapor de água e criando um micro-ambiente húmido, que demonstrou promover a re-epitelização e o desbridamento autolítico, reduzindo a contaminação bacteriana e a dor, sendo favorável para os processos cicatriciais, fácil aplicação e remoção .
Para Rocha et al (2006) e Luz et al (2010), os revestimentos mais utilizados são:
Hidrofilme: Usado em úlceras superficiais (Grau I/II), pouco exsudativas; protecção de áreas de alto risco; como revestimento secundário.
Hidrogel: úlceras pouco exsudativas, com tecido necrótico (desbridamento autolítico).
Hidrocolóide: úlceras ligeira-moderadamente exsudativas (Grau II/III), com tecido necrótico (desbridamento autolítico).
Alginado: úlceras altamente exsudativas (Grau II/-IV), úlceras cavitadas ou com trajectos fistulosos. Pode ser utilizado em úlceras infectadas desde que já tenha sido iniciada antibioterapia sistémica e se utilize um revestimento secundário semi-oclusivo.
Hidrofibra: úlceras altamente exsudativas (Grau II/-IV), úlceras cavitadas.
Espuma de Poliuretano: úlceras moderadamente exsudativas (Grau II/-III), úlceras cavitadas.
Ácido Graxo Essencial (AGE): -Áreas hiperemiadas, com pouca exposição ao cisalhamento/fricção.
Papaína 10%: Área com necrose úmida, sem sangramento.
Gaze com solução Salina: úlceras moderadamente exsudativas (Grau II-IVI), úlceras infectadas, preenchimento de cavidades.
O prognóstico do quadro de LPP do paciente, pode ser bom, se realizado uma assistência adequada, o processo de tratamento depende de toda a equipe de enfermagem, que todos estejam comprometidos com o cuidado do paciente.
CONCLUSÃO
O desenvolvimento de Lesões por pressão (LPP), é um evento de grande preocupação na atenção hospitalar, são problemas que trazem consigo dor, desconforto, maior tempo de internação e gastos elevados. Sua prevenção e tratamento são de responsabilidade de toda a equipe de enfermagem. O comprometimento desses profissionais, é um fator crucial no que diz respeito a prevenção e tratamento.
O tratamento dessas lesões, depende da correta avaliação, classificação e mais ainda da aplicação de medidas preventivas. Portanto é de extrema importância que o enfermeiro e toda a equipe de enfermagem, tenham conhecimento científico e técnico acerca do processo de prevenção e tratamento, buscando sempre aperfeiçoar-se acerca da temática, faz-se necessário, portanto que os enfermeiros das instituições hospitalares implementem protocolos de avaliação de risco para LPP e de tratamento visando melhorar a qualidade da assistência prestada, contribuindo assim para uma melhor condição de vida.
Em suma, com a realização de medidas eficientes de prevenção e tratamento, é possível evitar o sofrimento físico e psíquico, que tal quadro pode causar ao paciente, pois tais medidas proporcionaram, uma assistência mais humanizada e adequada.
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[1] Bacharel em Enfermagem (Faculdade FACIMP|WYDEN) – E-mail: anabeatrizlopes1@hotmail.com